Prélèvements sanguins par ponction veineuse(2)

La loi prévoit que cette activité s'adresse aux : Infirmières Infirmières auxiliaires CEPI Technologistes médicaux Externes en SI

Notes de révision

Modification de l'image sur l'ordre de prélèvement des tubes et modification de l'information sur le tube de rejet, dans la section généralités, le 2012-10-22.
Modification de l'information sur l'asepsie de la peau le 22 mai 2014.

Définition(s)

Procédure permettant de prélever du sang veineux pour des fins d'analyse.

Objectif(s) de soins

• Obtenir un spécimen de sang.

 Indications

• Ordonnance médicale pour prélèvements sanguins
  • ordonnance collective
  • ordonnance individuelle
• Application de protocole nécessitant des analyses sanguines.

Généralités

Nos garrots et barillets sont réutilisables, il est important de bien les nettoyer entre chaque usagers. Pour les usagers en isolement, le matériel est laissé dans la chambre.

Principes d'asepsie et de sécurité

• Lavage des mains avant et après un prélèvement sanguin
• Le port des gants est recommandé pour tout prélèvement sanguin 
  • les gants agissent comme barrière pour protéger le soignant lors d'un risque de contact avec les liquides de l'organisme
  • enlever les gants et les jeter entre chaque usager
• Le barillet est à usage unique et doit être jeté après chaque prélèvement (APIC, 2002; OSHA, 2002; Weinstein & Shannon, 2002) 
  • le sang, par aérosolisation, peut contaminer l'intérieur du barillet (APIC, 2002; Weinstein & Shannon, 2002) (voir l'onglet «outils» pour de la documentation complémentaire)
• Il existe des barillets réutilisables sur le marché (tel que ''Pronto'' ou ''Autodrop''), mais la terminologie ''sécuritaire'' ne s'applique pas pour ce type de produit
  • ce produit a été conçu dans les années 90 pour l'éjection rapide de l'aiguille à prélèvement, le but était de permettre à l'utilisateur d'éviter de dévisser l'aiguille
  • un barillet à usage unique devient ''sécuritaire'' parce qu'il protège l'utilisateur d'une piqûre éventuelle causée par l'aiguille qui perce le tube à prélèvement
  • vérifier auprès du fabricant si le modèle de barillet utilisé dans l'établissement est réutilisable ou à usage unique
  • si le produit réutilisable est utilisé, la compagnie BD recommande la technique de désinfection suivante après chaque utilisation du dispositif Vacutainer^® Pronto^™ :
    • tremper 5 minutes dans une solution d’eau chlorée à 10% (1 : 10)  
    • agiter 5 minutes dans un bain à ultrasons contenant la solution d'eau chlorée à 10%
    • rincer à l'eau claire
    • égoutter et laisser sécher à l'air
      • cette procédure peut être utilisée pour 10 cycles de nettoyage sans altérer la performance du produit
      • jeter le barillet s'il est visiblement souillé de sang et/ou s'il est endommagé ou défectueux
      • déterminer le nombre de barillets et le volume de solution appropriés pour accomplir la décontamination
      • le barillet devrait être inspecté après chaque trempage en déclenchant le mécanisme d’ouverture (bouton vert) pour s’assurer de son bon fonctionnement
      • l’autoclavage ou l’usage d’une solution d’eau chlorée à 100% affectera la performance du barillet
      • suivre la méthode de désinfection de l'établissement
• Une nouvelle aiguille est utilisée pour chaque ponction
  • s'il y a échec de la ponction, changer l'aiguille ou le microperfuseur avant de ponctionner dans un autre site veineux
  • ne pas recapuchonner l'aiguille 
  • activer le devis sécuritaire s'il y a lieu
  • disposer de l'aiguille souillée dans un contenant pour déchets coupants (idem pour aiguilles sécuritaires)
• Les composantes du matériel à prélèvement sanguin doivent répondre aux normes de sécurité afin de protéger le personnel soignant des piqûres accidentelles
  • il est fortement recommandé d'utiliser des dispositifs sécuritaires (aiguilles, microperfuseurs, etc.)
• Utiliser un garrot sans latex, à usage unique et le jeter après une utilisation (garrot jetable)
• Si vous utilisez un garrot non jetable, le nettoyer quotidiennement avec de l'alcool 70 % et le changer fréquemment
• Laver les garrots en fibre dans une eau savonneuse à 60°C. Il est suggéré d'ajouter une solution comprenant 10 % d'eau de javel à l'eau de lavage (OPTMQ, 2006)
• Déposer les tubes à la verticale dans un support à tubes de prélèvement ou dans un contenant vide
  • afin d'éviter le bris des tubes
  • afin de conserver le spécimen dans une position optimale
• Chaque tube est identifié selon le système utilisé par l'établissement et le laboratoire
• Après deux ou trois tentatives infructueuses pour trouver une veine, demander l'aide d'une autre professionnelle habilitée
• Consulter la Méthode Prévention des infections lors de techniques intraveineuses et la Méthode Précautions d'isolement pour les précautions standards pour toutes les ponctions veineuses et non seulement en présence de sang potentiellement contaminé
  • si isolement, respecter les précautions additionnelles et les directives de l'établissement.

Nettoyage et asepsie de la peau

Choix de l'antiseptique

• Pour l'hémoculture
• Aseptiser la peau avec un tampon d'alcool 70 % 
  • l'utilisation d'un autre antiseptique n'est pas contre-indiquée lorsqu'utilisé selon les directives du fabricant 
• Temps d'application :
  • l'activité bactéricide de l'alcool est immédiate
  • agirait selon son plein potentiel après 30 secondes
  • cesse d'agir lorsque sec (aucune activité rémanente) 
  • appliquer avec friction pour un minimum de 30 secondes (Alexander et al. (INS, 2010)) 
• Méthode d'application
  • appliquer par friction pendant un minimum de 30 secondes (Alexander et al. (INS, 2010)) 
    • dans les documents consultés, le tampon d'alcool est également utilisé selon la méthode d'application suivante :
      • application par mouvements circulaires à partir du site de ponction (ou d'injection) vers la périphérie (OPTMQ, 2006)
• Temps de séchage
  • laisser sécher à l'air complètement (Alexander et al. (INS, 2010) ; INS, 2011b).

Directives générales à respecter lors de l'asepsie de la peau 

• S'assurer que l'usager n'est pas allergique à l'antiseptique utilisé
  • vérifier si la réaction cutanée est due à une allergie ou à une mauvaise utilisation du produit
    • temps de séchage non respecté, surapplication du produit, etc.
• Une solution antiseptique contenue dans un emballage à usage unique devrait être utilisée
• Nettoyer le site avec de l'eau et du savon avant l'application de la solution antiseptique s'il est visiblement souillé
• Appliquer l'antiseptique selon les directives du fabricant en respectant la surface indiquée sur l'emballage
  • application généralement suggérée
    • appliquer avec friction et mouvements de va-et-vient pendant un minimum de 30 secondes 
    • povidone-iodine : appliquer par cercles concentriques à partir du site de ponction vers la périphérie
• Aseptiser une surface couvrant 5 à 8 cm autour du site de ponction
• Laisser l'antiseptique sécher complètement en respectant les directives du fabricant
  • ne pas souffler, ventiler ni essuyer le site à la suite de l'application de l'antiseptique
  • le temps de séchage doit être minimalement de 30 secondes (Alexander et al., 2010) et peut aller jusqu'à 3 minutes selon la solution utilisée 
• Ne pas toucher la surface aseptisée avec les mains ou avec les gants non stériles
  • mettre des gants stériles avant de toucher au site aseptisé
  • reprendre l'aseptisation au complet si le site a été touché avec les mains ou avec du matériel non stérile. 

Équipement pour la ponction

• L'aiguille pour un prélèvement sanguin est de calibre 20G ou 21G
  • permet un flot sanguin adéquat pour remplir le tube de prélèvement
  • une aiguille de petit calibre peut causer l'hémolyse et l'activation plaquettaire et des facteurs de la coagulation
• L'aiguille 22G est utilisée pour les veines plus difficiles à ponctionner
• L'aiguille 23G ou 24G sera utilisée pour les nourrissons et les enfants
• Le microperfuseur (papillon) est utilisé seulement s'il est impossible d'utiliser une aiguille, si le réseau veineux est difficile à ponctionner, ou en pédiatrie, étant donné le risque d'hémolyse du prélèvement avec ce type de dispositif
  • une longueur de 7 pouces est utilisée pour les prélèvements réguliers
  • une longueur de 12 pouces est utilisée pour l'hémoculture
• Les tubes de prélèvement sont conçus pour prélever un volume de sang déterminé (pression sous vide)
  • laisser le tube en place jusqu'au moment où la pression du tube s'exhausse et l'écoulement du sang s'arrête
    • permet le respect du rapport sang/anticoagulant
  • doivent être choisis selon l'analyse
    • bouteille pour hémoculture
    • tube pour les épreuves de coagulation, citrate de sodium (bouchon bleu)
    • tube pour sérum avec un activateur de caillot, avec ou sans gel (bouchon jaune (doré), rouge, rouge marbré)
    • tube avec de l'héparine, avec ou sans gel (bouchon vert, vert pâle ou vert marbré noir)
    • tube avec EDTA (bouchon lavande, rose, mauve, violet, perle)
    • tube avec un inhibiteur de la glycolyse, de l'oxalate de potassium, fluorure de sodium (bouchon gris)
    • tube avec citrate de sodium pour analyses de la sédimentation (noir)
  • respecter l'ordre de prélèvement des tubes afin d'éviter une contamination croisée par les différents additifs contenus dans les tubes qui pourraient fausser les résultats des analyses

• un tube de rejet doit être prélevé dans les situations suivantes : 
  • lorsqu’une unité de prélèvement à ailettes (papillon) est utilisée pour la ponction veineuse et que le premier tube prélevé est destiné à la coagulation
  • lorsque le premier tube prélevé est destiné à une analyse de TCA d’un patient traité à l’héparine non fractionnée ou pour toute autre analyse spécialisée de coagulation

• Respecter la date d'expiration sur l'emballage de l'aiguille et sur le tube de prélèvement
  • jusqu'à la fin du mois inscrit
  • pas de garantie de la performance après la date d'expiration
  • il peut y avoir une détérioration de l'additif dans les tubes et l'aspiration peut être moins efficace
  • la gaine de l'aiguille à prélèvement (vacutainer) devient plus rigide
• Si le prélèvement est fait avec une seringue, utiliser un dispositif de transfert de sang pour conserver l'intégrité de l'échantillon
• Le garrot est souple, plat et sans latex
• Le barillet correspond à la taille des tubes de prélèvement
  • certains fabricants offrent des barillets munis d'un mécanisme de sécurité intégré qui permet de dégager l'aiguille sans la manipuler
  • d'autres fabricants offrent des barillets avec aiguilles sécuritaires intégrées et jetables après usage
    • il n'y a donc pas de manipulation pour libérer l'aiguille.

Choix du site de ponction

• Choisir une veine assez grosse, bien apparente et dont le trajet est relativement droit
• Le pli du coude (veine médiane cubitale) est généralement l'endroit idéal pour prélever des échantillons de sang, car la veine y est plus grosse et accessible
• Les veines de l'avant-bras sont ensuite privilégiées
  • veine céphalique
  • veine basilique
    • dernier choix re : proximité de l'artère brachiale
  • veine antébrachiale (ou veine médiane de l'avant-bras)
• Puis les veines superficielles de la main et du poignet

• Chez le nourrisson, on privilégie les veines de la face dorsale de la main ou du pied, et les veines du cuir chevelu
• Chez l'enfant, on privilégie le pli du coude (veine médiane ou céphalique ou basilique), l'avant-bras et le dessus de la main.  Le dessus du pied peut aussi être utilisé
  • Pour les technologistes médicaux : une ordonnance médicale est requise pour effectuer un prélèvement aux chevilles ou aux pieds.
    • Règles de pratique OPTMQ (9.9) et CLSI H3-A6
• Chez les personnes âgées les veines sont plus en superficie et requiert un angle d'insertion plus faible
  • avant de ponctionner, stabiliser la veine en appliquant une traction sous le site de ponction
  • introduire l'aiguille directement sur le dessus de la veine stabilisée
• Éviter d'utiliser le bras avec une perfusion intraveineuse afin de ne pas diluer l'échantillon de sang. S'il n'y a pas d'autres sites de ponction disponibles, prélever dans une autre veine située en-dessous du point de pefusion (ex. perfusion dans une veine de l'avant-bras, ponction dans une veine du dos de la main)
  • arrêter le soluté au moins 2 minutes avant le prélèvement
  • inscrire sur la requête ou informer le laboratoire que l'échantillon a été prélevé sur un bras ayant une perfusion afin d'éviter la diffusion d'un résultat faussé
    • il est recommandé de choisir une autre veine située en-dessous du point de perfusion et de cesser la perfusion pendant 2 minutes avant de procéder à la ponction veineuse afin d'éviter de fausser les résultats d'analyses (dilution du spécimen avec le soluté perfusé) (OPTMQ, Prélèvement de sang par ponction veineuse pour fins d'analyse, Sixième édition, Règles de pratique, p. 23)
• Chez les personnes âgées, les veines sont souvent sclérosées; il faut donc agir avec précaution et éviter d'appliquer un garrot trop serré afin de réduire les risques de rupture de la veine
• Lors de prélèvements répétés, commencer à l'extrémité distale de la veine de façon à la protéger pour les ponctions subséquentes qui seront faites plus haut sur celle-ci

Ne pas faire de ponction : dans un membre porteur d'une fistule artérioveineuse afin d'éviter l'occlusion de la fistule communication entre une artère et une veine, soit congénitale, soit produite par une chirurgie pour permettre un accès dans les cas d'hémodialyse dans un membre avec un cathéter d'hémodialyse ou un cathéter veineux central dans une cicatrice, un hématome, une brûlure, un oedème, un site de perfusion infiltré ou une veine endommagée afin d'éviter des résultats erronés dans un membre paralysé ou opéré ou fracturé si soupçon de phlébite ou membre porteur d'une phlébite si présence d'un greffon ne pas prélever dans un cathéter de perfusion intraveineuse Éviter aussi de piquer dans les membres inférieurs surtout chez les personnes âgées à cause du risque de thrombophlébite Éviter de ponctionner dans les veines du côté d'une mastectomie et du côté d'une résection ganglionnaire la lymphostase est un risque accru d'infection les résultats peuvent être affectés Il n'est pas recommandé de faire des prélèvements de sang (risque de fausser les résultats) à partir d'une ligne intraveineuse (soluté) à partir d'un cathéter intraveineux pour administration intermittente (bouchon membrane) à partir d'un cathéter veineux central