Diabète et chaleur : maintenir sa glycémie en été

Vacances, j’oublie tout ? Pas si vite !
Si chaleur et soleil font rêver, la période est aussi propice au déséquilibre de la glycémie chez les personnes diabétiques.
Zoom sur les conseils qui vous aideront à passer un été serein.

Diabétiques en été : des personnes plus à risque

Prenons une plage un jour d’été.
Le soleil darde ses rayons sur le sable, il fait beau, il fait chaud. Une scène idyllique, en somme. Prudence, cependant, si vous êtes diabétique.
La chaleur peut en effet déséquilibrer votre glycémie, c’est-à-dire votre taux de sucre dans le sang… dans un sens ou dans l'autre.
Elle constitue en effet un stress pour l'organisme, ce qui peut augmenter le taux de sucre dans le sang.
Mais en cas de chaleur, le corps réagit mieux à l'insuline, ce qui peut au contraire diminuer la glycémie !

Les périodes de fortes chaleurs ont donc tendance à générer une glycémie tantôt trop élevée, tantôt trop basse.

Les personnes âgées diabétiques et la chaleur

Risque n°1 pour elles : la déshydratation.
Trois éléments la rendent à la fois plus probable et plus dangereuse pour les personnes diabétiques et âgées :

• Elles ressentent moins la soif.

• Elles sont plus fragiles et donc davantage affectées par la chaleur de manière générale, surtout en présence du diabète et des maladies qui ont tendance à l'accompagner (maladies cardiovasculaires, hypertension…).

• Si leur diabète n’est pas correctement maîtrisé, leur glycémie peut être plus élevée.
  Or l’hyperglycémie est un facteur supplémentaire de déshydratation.

Les personnes diabétiques traitées par insuline pendant l'été

Elles éprouvent en général plus de difficultés à équilibrer le taux de sucre dans leur sang.
Ce n'est que partiellement dû à la température. En effet, pendant les vacances ou quand il fait chaud, nous modifions souvent notre régime alimentaire ou notre activité physique. Ce qui entraîne automatiquement une modification de la glycémie.

Chez les personnes diabétiques qui ne sont pas traitées par insuline, l’effet de la chaleur est moins prononcé.
Leur glycémie sera généralement un peu plus élevée.

 

Maintenir votre glycémie malgré la chaleur en 5 conseils

L'été peut tout de même être serein.
Mettez toutes les chances de votre côté pour que votre diabète reste équilibré :

• De l’eau, de l’eau et encore de l’eau.
  Buvez beaucoup pour éviter d’être déshydraté et de déséquilibrer davantage votre diabète.
  Votre boisson de prédilection : l’eau.
  Evitez jus de fruits sucrés, café et alcool.

• Gardez votre glycémie à l’œil.
  Si vous pratiquez des tests de glycémie capillaires (à partir de gouttes de sang issues du bout des doigts), intensifiez le rythme de vos contrôles.

• Protégez vos cartouches d’insuline.
  Idéalement, elles doivent être conservées à l’ombre et au frais (entre 2 et 6 °C).
  Veillez cependant à ce qu’elles ne gèlent pas ! Leur efficacité en serait affectée.
  La bonne alternative : rangez-les dans le bac à légumes de votre réfrigérateur.
  En avion, prenez-les à bord.
  Si vous partez en voiture, évitez la boîte à gants et la plage arrière.

• Du soleil mais pas trop !
  Evitez les expositions prolongées au soleil et à la chaleur.
  Si vous pratiquez une activité physique, préférez les salles climatisées.

• Attention aussi aux coups de chaleur !
  Ils se manifestent généralement par des symptômes tels que transpiration excessive, pâleur, fatigue, vertiges, mal de tête, nausée ou vomissements.
  Si vous en êtes atteint(e), rendez-vous dans un endroit tempéré, buvez de l’eau et faites appel à un médecin.

• Du sucre à portée de main.
  Vous pourrez de la sorte parer à une éventuelle hypoglycémie.
  Un trop faible taux de sucre dans le sang peut en effet engendrer des malaises chez les personnes diabétiques.
  Pour y faire face, il est conseillé d’ingérer des boissons ou aliments sucrés.

Afinitor, nouvel espoir contre certains cancers du sein

Le groupe pharmaceutique suisse Novartis a annoncé aujourd'hui qu'il a reçu le feu vert des autorités européennes pour la commercialisation du médicament Afinitor contre le cancer du sein hormonodépendant résistant aux traitements conventionnels.

Les cancers du sein hormonorésistants

Les hormones (estrogène ou progestérone) favorisent la croissance d'environ deux tiers des cancers du sein. La stratégie thérapeutique consiste alors à priver la tumeur de ces hormones. Dans le cas d'une sensibilité aux estrogènes, les hormonothérapies bloquent alors leurs effets ou réduisent leur taux. Les deux principales classes de médicaments les plus utilisés actuellement sont les inhibiteurs d'aromatase et les anti-oestrogènes :

• Les inhibiteurs de l'aromatase (anastrozole, létrozole et exémestane) diminuent la quantité d'estrogènes produite et aident à ralentir ou inverse la croissance de la tumeur.
• Les anti-oestrogènes sont de deux types : les SERMs (tamoxifène…).et les anti-oestrogènes purs (fulvestrant).

Mais de nombreuses patientes (et une grande majorité de celles qui ont vu leur cancer se propager à d'autres organes - métastases) développent une résistance à ces traitements. Dans ce cas, les choix s'orientent vers une autre classe d'hormonothérapie ou une chimiothérapie, avec des résultats limités.

La voie mTor au secours des cancers du sein hormonorésistants

La Commission européenne a autorisé l'usage d'un nouveau médicament en combinaison avec un autre médicament, l'Exemestane pour traiter les femmes postménopausées atteintes d'un cancer du sein avancé à récepteur hormonal positif (HR+) progressant malgré le traitement classique.

L'évérolimus (Afinitor ®) est un inhibiteur sélectif de mTOR (mammalian target of rapamycin -cible de la rapamycine chez les mammifères) dont l'activité est connue comme étant dérégulée dans de nombreux cas de cancers humains. En bloquant cette protéine, l'évérolimus empêche la division cellulaire et réduit l'alimentation en sang des cellules cancéreuses. Il est aujourd'hui employé pour bloquer des stratégies mises en place par la cellule cancéreuse pour résister aux traitements conventionnels. Ce mécanisme a déjà prouvé son efficacité face au rénal avancé (cancer du rein qui a commencé à se propager) et aux tumeurs neuroendocrines du pancréas à un stade avancé, pour lesquels il a une autorisation de mise sur le marché au niveau européen.
Son autorisation de mise sur le marché pour les cancers du sein hormonodépendants à un stade avancé progressant sous traitement avec un inhibiteur de l'aromatase est basé sur une étude menée par le laboratoire auprès de 724 patientes. Le traitement avec l'Afinitor en combinaison avec l'Exemestane double la période durant laquelle la maladie n'a pas progressé (survie sans progression) passant de 7,8 mois à 3,2 mois pour un traitement au seul Exemestane.
"Le traitement avec l'Afinitor apporte aux femmes une nouvelle option dans la bataille contre le cancer du sein au stade avancé", a estimé Hervé Hoppenot, président de la division oncologie de Novartis, cité dans un communiqué. "En renforçant la thérapie endocrinienne, Afinitor rallonge significativement la période sans progression de la tumeur des femmes atteintes d'un cancer du sein avancé à récepteur hormonal positif", a souligné Jose Baselga, du Massachusetts General Hospital qui a co-dirigé l'étude.
Cette annonce intervient après le feu vert, le 20 juillet, de l'Agence américaine des médicaments (FDA) pour l'Afinitor dans la même indication.
Selon Novartis, quelque 220 000 femmes sont diagnostiquées chaque année au niveau mondial avec le cancer du sein HR+ au stade avancé, la forme la plus courante de cette maladie.

Soleil et cancer, des liens contradictoires

Le soleil est-il bon ou mauvais pour les cancers ?

La réponse n’est pas si simple…

Le soleil est anticancer

L’exposition au soleil déclenche la fabrication de vitamine D au niveau de la peau.
Or, cette vitamine possède un effet anticancer reconnu. La population française est pourtant en déficit chronique de vitamine D.
Alors, faut-il s’exposer davantage au soleil, pour prévenir les cancers ou éviter une récidive ?

• On sait qu’un supplément de 1200 unités internationales de vitamine D diminue de 75 % le risque de cancer, notamment du sein, de la prostate, du côlon ou du poumon.

• Et les femmes qui ont un taux élevé de vitamine D meurent beaucoup moins de récidives des cancers du sein.

Il suffit de s’exposer au soleil en maillot de bain pendant 20 minutes pour obtenir environ 10 000 unités de vitamine D, soit la dose suffisante pour une semaine.

Le soleil est cancérigène

Si une petite dose de soleil est très bénéfique contre les cancers, une forte dose est nettement moins conseillée.
En effet, notre peau, première cible des effets du soleil, est agressée par les UV. Et au fil du temps, une peau trop exposée finit par fabriquer des cellules cancéreuses.

Ce risque de cancer de la peau est augmenté chez les personnes à peau très blanche, car elle est plus fragile.

Notons que 20 minutes d’exposition au soleil par semaine suffit pour entraîner la fabrication de suffisamment de vitamine D, mais cela ne permet pas de bronzer. Et tant mieux car le bronzage est déjà une réaction de défense contre l’agression des rayons.

Le soleil et la radiothérapie anticancer

La radiothérapie externe consiste à envoyer des rayons sur la zone de la tumeur pour détruire les cellules cancéreuses. Mais ces rayons doivent auparavant traverser la peau. Cette zone de peau, proche de la tumeur, se fragilise sous l’effet des rayons de la radiothérapie.

Après un traitement par radiothérapie, il est donc déconseillé de s’exposer au soleil pendant au moins un an.

Si l’on s’expose, le risque est une réaction ressemblant à un coup de soleil, voire une brûlure importante pouvant être à l’origine de séquelles. La zone fragilisée doit donc être protégée par des vêtements si l’on est dehors.
Après un an, il faut observer comment réagit la peau. Elle peut rester très fragile ou progressivement, se régénérer et permettre d’aller au soleil.

La première année, il est conseillé d’éviter de rester longtemps au soleil, et de se protéger par une crème à fort indice. En effet, toutes les radiothérapies ne sont pas comparables en intensité et en agressivité sur la peau.

 

Le soleil et la chimiothérapie anticancer

Les effets du soleil et de la chimio 
Les chimiothérapies sont très diverses et adaptées à chaque type de cancer. Aussi la réponse n’est pas forcément la même pour tous et il est fortement conseillé de poser des questions précises au cancérologue qui connaît bien les chimiothérapies qu’il utilise.
Faites-le car ce serait dommage de vous priver du plaisir du soleil alors que votre traitement n’entraîne pas de problèmes !

• Globalement, certains médicaments sont photosensibilisants : pendant qu’on les prend, le risque de coup de soleil est augmenté parce que la peau devient hyper réactive.

• D’autres médicaments sont « hyper pigmentants » : ils augmentent l’effet bronzage, la peau fonce en couleur. Les taches à peine visibles peuvent devenir très sombres.

• Le soleil peut aussi déclencher une éruption de boutons qui ressemble un peu à de l’acné (mais qui n’en est pas).

Comment prévenir les problèmes liés au soleil ? Il faut simplement éviter de s’exposer au soleil. Ou se couvrir en cas de promenade au soleil, et couvrir le corps, les bras, mais aussi la tête et le visage par un chapeau, et utiliser d’excellentes lunettes de soleil pour protéger aussi les yeux des UV.

Le temps de prothrombine revisité 70 ans après

Résumé

Le temps de prothrombine, décrit par Armand Quick en 1935, reste le test le plus pratiqué dans le domaine de l’hémostase. La diversité des origines et la pureté du facteur tissulaire contenu dans les réactifs de thromboplastine, ainsi que la composition des phospholipides, expliquent les différences de sensibilité aux déficits factoriels observées. L’expression des résultats du test chez les patients non anticoagulés varie selon les endroits où le test est effectué. Pour le suivi des traitements par des antivitamines K, les efforts de standardisation ont abouti à l’introduction de l’International Normalized Ratio (INR), permettant ainsi de diminuer les différences entre thromboplastines. Il est à espérer qu’il en sera de même pour l’harmonisation des résultats des patients souffrant d’atteintes hépatiques.

Introduction

Le temps de Quick figure parmi les tests les plus réalisés dans le monde. Il explore la voie dite extrinsèque de la coagulation dans laquelle interviennent les facteurs VII, V, X et la prothrombine. La qualification historique d’extrinsèque provient du fait que la réaction était initiée avec un extrait tissulaire, appelée « thromboplastine » par opposition à la voie « intrinsèque » dans laquelle tous les éléments se trouvent dans le sang et les vaisseaux. On le trouve également sous la dénomination « temps de prothrombine » (TP) car à l’époque de sa création par Armand Quick (1935) celui-ci pensait que seule la prothrombine et le fibrinogène intervenaient dans le test (les facteurs V, VII et X furent identifiés plus tard). Bien que plus correcte du point de vue de la nomenclature, la dénomination « temps de thromboplastine » ne s’est jamais imposée.

Test

La thromboplastine utilisée dans le TP est constituée d’une protéine transmembranaire, le facteur tissulaire, et de phospholipides. Elle est extraite principalement de cerveau (lapin, bœuf) ou de placenta humain et elle est ensuite enrichie en phospholipides et en calcium. Le facteur tissulaire est également disponible sous forme de protéine recombinante (humaine ou animale).

La thromboplastine ajoutée au plasma (citraté pour chélater une grande partie du calcium) va se lier au facteur VII (ainsi qu’aux traces de facteur VII activé, FVIIa). Le complexe ainsi formé va activer le facteur X en facteur Xa. Le FXa a deux fonctions principales : d’une part il active le facteur VII en FVIIa, ce qui va augmenter la quantité de FXa présente par rétroaction positive et d’autre part il active la prothrombine en thrombine. L’activation de la prothrombine se fait par l’intermédiaire d’un complexe, appelé prothrombinase, comprenant le FXa, les phospholipides et le calcium apportés par le réactif de thromboplastine ainsi qu’un cofacteur sans activité enzymatique, le facteur V. La thrombine ainsi générée transforme le fibrinogène en fibrine (figure 1). Le temps de coagulation est le délai qui s’écoule entre l’adjonction de la thromboplastine et la formation du caillot. Il est en général de l’ordre de 10 à 11 secondes chez les sujets normaux.

Figure 1
Schéma illustrant les différentes réactions de la voie extrinsèque de la coagulation
PL : phospholipides ; Ca++ : calcium ionisé.

Expression des résultats du temps de prothrombine

L’expression des résultats du TP varie en fonction des régions. Dans les pays anglo-saxons, le TP est exprimé généralement en secondes, correspondant au temps de coagulation du patient ou dans le rapport [temps de coagulation du patient/temps de coagulation du plasma de référence]. Dans la plupart des pays européens, le résultat du TP est exprimé en pour cent : le temps de coagulation obtenu est rapporté sur une courbe de calibration obtenue en diluant le plasma de référence (proche de 100%) et en mesurant le temps de coagulation de ces dilutions. Une approche introduite récemment consiste à établir cette courbe de calibration à partir d’un set de plasmas calibrés en pour cent par le fabricant de la thromboplastine. Les deux méthodes présentent des inconvénients. Vu la diversité des thromboplastines présentes sur le marché et leurs différences (origine de l’espèce, extraites ou recombinantes, composition des phospholipides, force ionique, etc.), les thromboplastines présentent des sensibilités différentes aux déficiences factorielles et aux facteurs partiellement décarboxylés induits par l’ingestion d’antivitamine K.1 De ce fait, pour un même patient et un même plasma de référence, les temps de coagulation obtenus avec différentes thromboplastines vont varier. La méthode en pour cent est également sujette aux contraintes exposées ci-dessus. De plus, elle introduit un biais supplémentaire dans la mesure où dans la courbe de calibration tous les facteurs, ainsi que le fibrinogène, sont dilués d’un même taux alors que ce n’est en général pas le cas chez les patients. Dès lors, pour toutes les raisons exposées ci-dessus, les résultats obtenus avec différents réactifs ne sont pas semblables quel que soit leur mode d’expression.

International normalized ratio (INR)

Cette différence de résultats selon la méthode et le réactif utilisés s’est révélée particulièrement délicate pour les patients sous traitement par des antivitamines K dans la mesure où leur traitement est ajusté avec le résultat du TP : les intervalles thérapeutiques, exprimés en secondes ou en pour cent, varient en effet d’un réactif à l’autre. Sous l’égide de l’OMS, un système de calibration des réactifs de TP a été développé afin de diminuer les différences dans les résultats observés.2 Les réactifs commerciaux ont été comparés à l’une des quatre thromboplastines de référence de l’OMS en fonction de leur origine (humaine, lapin, bovine, combinée) à l’aide de 20 sujets normaux et de 60 plasmas de patients sous anticoagulation orale stable. Un Indice de Sensibilité International (ISI) a été obtenu pour chaque thromboplastine commerciale. Cet ISI permet de calculer un International Normalized Ratio (INR) calculé à partir du temps de coagulation du patient, de celui du plasma de référence et de l’ISI. C’est la raison pour laquelle les résultats des TP de patients sous anticoagulation orale sont exprimés exclusivement en INR et non plus en pour cent ou en secondes. Le système de l’INR est loin d’être parfait mais il représente une avancée majeure dans la sécurité des traitements par anticoagulants oraux. Par exemple, pour une thromboplastine donnée, l’ISI peut dépendre en partie du coagulomètre utilisé. Dès lors, pour chaque thromboplastine du fabricant (et pour chaque lot de celle-ci), un ISI spécifique à ses appareils est généralement fourni. Alternativement, il est possible également de se procurer des sets de plasmas calibrateurs dont la valeur en INR est fournie par le fabricant pour une thromboplastine et un coagulomètre donné. De plus, il faut tenir compte de la variation interindividuelle : pour une même intensité d’anticoagulation, les taux relatifs des facteurs vitamino-K dépendants actifs varient en effet d’un individu à un autre. En outre, les facteurs (FVII, FX et prothrombine) décarboxylés ou partiellement carboxylés induits par le traitement présentent une réactivité qui diffère en fonction de la thromboplastine utilisée. Lors des enquêtes de qualité externes, les résultats sont groupés par type de thromboplastine pour tenir compte de ces différences que le système d’harmonisation ISI/INR ne parvient pas à éliminer.

Malgré les limites de cette harmonisation, l’INR représente un progrès majeur.

Temps de prothrombine et déficits en facteurs

En l’absence de traitement par les antivitamines K, un allongement du TP indique un déficit acquis3,4 ou héréditaire dans un ou plusieurs facteurs de la voie extrinsèque (FV, FVII, FX, prothrombine) ou un taux de fibrinogène inférieur à 0,8 g/l. Pour les raisons décrites plus haut, le retentissement de ce(s) déficit(s) sur le temps de coagulation est fonction de la thromboplastine utilisée. Une étude récente a montré que la concentration relative en phosphatidylsérine dans le mélange utilisé pour la recalcification du facteur tissulaire jouait un rôle important dans la sensibilité aux déficits factoriels, particulièrement pour la prothrombine et le facteur VII.5 Des thromboplastines ayant un ISI similaire peuvent différer dans la sensibilité aux déficits factoriels.

Utilisation dutemps de prothrombine dans les scores cliniques

L’utilisation du TP dans les scores cliniques se heurte aux problèmes déjà discutés plus haut : les différents modes d’expression du résultat et la sensibilité des thromboplastines aux déficits en facteurs. Dans la formule originale du score MELD (Model for End-Stage Liver Disease), le résultat du TP était introduit en secondes. Plusieurs groupes ont cherché à déterminer quel mode d’expression (secondes, rapport patient/référence, pour cent, INR) pouvait atténuer les différences de sensibilité entre les thromboplastines. Une étude française parue en 1998 montrait que le pour cent était la solution la moins mauvaise.6 L’INR n’est pas applicable dans ce cas particulier car les déficits induits par les antivitamines K sont très différents de ceux rencontrés dans les atteintes hépatiques. En particulier, le taux de facteur V est très élevé chez les patients sous antivitamine K alors que dans les atteintes hépatiques il peut être très bas. En outre, les facteurs partiellement carboxylés et non carboxylés affectent de façon diverse les thromboplastines en fonction de leur origine. Deux études récentes, parues dans le même numéro d’Hepatology, ont abordé le problème par une voie novatrice, calquée sur le modèle théorique de l’INR.7,8 A l’aide de plasmas de patients présentant une atteinte hépatique, de plasmas d’individus sains et des thromboplastines de référence de l’OMS, un ISI « hépatique » (ISIMELD) a été déterminé pour une dizaine de thromboplastines commerciales. A l’aide de celui-ci, il est désormais possible de calculer un INRMELD et d’utiliser la formule du score avec toutes ces thromboplastines. Il est souhaitable que les fabricants de thromboplastines fournissent un ISIMELD en même temps qu’un ISIAVK. Il est intéressant de noter que pour les thromboplastines d’origine humaine, recombinantes ou non, les valeurs des deux ISI sont très proches (tableau 1).

Tableau 1
Comparaison entre les valeurs d’ISI obtenues par calibration contre la thromboplastine internationale de référence avec des patients sous traitement par antivitamines K (AVK) et des patients avec insuffisance hépatique (MELD)

Réactif Source ISIAVK ISIMELD Recombiplastin* Humaine, recombinante 0,87 0,95 Recombiplastin** Humaine, recombinante 0,83 0,85 Thrombotest* Bovine, cerveau 0,88 0,93 Innovin* Humaine, recombinante 0,94 0,85 Thromborel S* Humaine, placenta 0,98 0,84 Thromborel S** Humaine, placenta 1,11 0,87 Simplastin Excel S** Lapin, cerveau 1,05 0,70 Neoplastin plus* Lapin, cerveau 1,30 0,84 PT HS* Lapin, cerveau 1,46 1,03 Simplastin Excel** Lapin, cerveau 1,54 0,94 Neoplastin CI** Lapin, cerveau 1,67 0,98 Simplastin Excel* Lapin, cerveau 1,77 1,14 *Valeurs provenant de la réf.7 ; **Valeurs provenant de la réf.8. L’utilisation de différents coagulomètres et de lots d’une même thromboplastine explique les différences dans les ISIAVK.

Variables préanalytiques entre le prélèvement et le laboratoire

Les prélèvements sanguins destinés aux tests d’hémostase doivent être anticoagulés avec une solution de citrate de sodium dans un rapport de 1 à 9. La chélation du calcium par le citrate empêche la coagulation de se produire parce que cet ion est indispensable à certaines réactions enzymatiques aboutissant à la formation de la thrombine. L’EDTA ou l’oxalate ne sont pas utilisables parce que la concentration résiduelle en calcium est trop faible pour garantir la stabilité des facteurs V et VIII. Dans le commerce, on trouve des tubes de prélèvement contenant deux concentrations différentes de citrate, 0,109 ou 0,129 mol/l. L’International Society on Thrombosis and Haemostasis recommande l’utilisation du citrate 0,109 mol/l.9 Certaines études ont montré que les échantillons prélevés avec du citrate 0,129 mol/l avaient des INR plus élevés que ceux prélevés avec du citrate 0,109 mol/l avec certaines thromboplastines. La concentration en citrate peut donc avoir une influence sur la valeur de l’ISI.

Les tubes de prélèvement doivent être remplis complètement, avec une tolérance de -10%. Les réactifs utilisés pour les tests d’hémostase contiennent du calcium afin d’antagoniser l’effet du citrate. Lorsque le tube est mal rempli, la concentration du citrate dans le plasma est trop grande par rapport au calcium ajouté par les réactifs. Ce manque de calcium induit un prolongement des temps de coagulation. De plus, le rapport (volume de citrate/volume de plasma) n’est pas respecté, ce qui induit une dilution trop importante du plasma. Pour ces deux raisons, il convient également d’adapter le volume de citrate dès que la valeur de l’hématocrite est égale ou supérieure à 55%.

Le délai entre le prélèvement et la réalisation du test est un élément important. Le facteur V étant labile, ce délai ne doit pas dépasser quatre heures, l’échantillon devant être conservé à température ambiante afin d’éviter l’activation du facteur VII au froid. Ce délai peut être porté à huit heures pour les patients sous anticoagulation orale dans l’intervalle thérapeutique : chez ces patients le taux de facteur V est généralement supérieur à 100% et les éléments qui déterminent le temps de coagulation sont les taux de facteurs VII, X et la prothrombine.

Conclusion

Le temps de prothrombine demeure le test d’hémostase le plus pratiqué. Les réactifs de thromboplastine ont évolué en fonction des connaissances accumulées sur la structure et les fonctions du facteur tissulaire. Il subsiste cependant le problème de la grande diversité des thromboplastines disponibles dans le commerce et l’absence d’une méthode uniforme d’expression des résultats. Il faut souligner les grands efforts d’harmonisation qui ont conduit à l’établissement de l’INR et à sa généralisation à travers le monde. Il est à souhaiter que la variante hépatique de l’ISI connaisse le même développement.

Diesel ou aspartame ?

Décidément, on vit une époque dangereuse. Après avoir appris que les boissons énergisantes pouvaient être fatales (si elles sont prises avec de l’alcool dans un cadre festif…) nous apprenons maintenant que l’aspartame ne l’est plus, mais qu’il faudrait encore faire des études.

Dans le même temps, l’OMS nous informe que les gaz d’échappement des véhicules diesel sont cancérigènes. Ils tueraient en France 10 à 20.000 personnes chaque année, mais cela ne fait pas très peur.

Tout cela soulève la question de la hiérarchisation des risques et de la discussion des priorités d’une politique de santé publique efficace.

• Faut-il avoir peur de l’aspartam ou du sucre ?
• Peur des boissons énergisantes ou de l’alcool ? Savoir relativiser
• Avoir peur des vrais dangers

Faut-il avoir peur de l’aspartam ou du sucre ?

L'Agence de sécurité sanitaire de l'alimentation (Anses) vient de conclure en l’innocuité de l’aspartame, cet édulcorant de synthèse que l’on utilise dans le monde depuis plus de 40 ans sans qu’aucun mort ne soit à déplorer. Pourtant, l’aspartame fait peur et suscite chaque année de nouvelles études dont de nombreuses souris font les frais.

S’agissant des femmes enceintes, elles peuvent sans danger prendre de l’aspartame, confirme l’Anses, tout en précisant l’importance de limiter les boissons sucrées. Tout est là, car c’est bien au sucre qu’il faut comparer l’aspartame, cet édulcorant ayant vocation à le remplacer. Et là, il n’y a pas photo. Une trop grande consommation de sucre est à l’origine de l’épidémie de diabète que nous observons partout dans le monde, le diabète étant directement responsable de plus de 10.000 décès chaque année en France.

Le véritable score de dangerosité de l’aspartam est donc le suivant : Aspartam : 0 / Sucre : 10.000 !

Peur des boissons énergisantes ou de l’alcool ? Savoir relativiser

Avec la même logique nous pouvons estimer que le danger des boissons énergisantes est quasiment nul, comparé à celui de l’alcool avec quoi il ne faut pas les mélanger (ou les substituer).

Le véritable score de dangerosité des boissons énergisantes est donc : Boissons énergisantes : 0 / Alcool : 45.000 !

Maintenant, c’est au diesel de faire parler de lui et là nous avons affaire à un vrai serial killer avec entre 10.000 à 20.000 morts par an depuis plusieurs dizaines d’années.

Pour le coup, le diesel ne faisait pas très peur en France et nous avons soutenu une priorité unique au monde de production de véhicules diesel.

Le score de dangerosité des gaz émanant du diesel est donc : Voitures électriques : 0 / Voitures diesel 15.000 !

L'aspartame : bon ou néfaste?

L'aspartame demeure l'un des additifs alimentaires les plus controversés au monde. Ses détracteurs l'accuseraient d'être la cause de nombreux maux : migraines, allergies, sclérose en plaque, cancers, troubles neurologiques, crises d'épilepsie, prise de poids... Mais qu'en est-il au juste?

Ce qu'est l'aspartame

L'aspartame est un édulcorant non-calorique qui un pouvoir 200 fois plus sucrant que le sucre. Conservé dans des liquides chauffés à plus de 30 degrés, il perd son pouvoir sucrant. C'est la raison pour laquelle, on ne peut s'en servir lors de la cuisson d'aliments. Consommé de façon raisonnable (à moins de 40 mg/kg de poids corporel par jour), l'aspartame n'aurait pas d'effets indésirables, assure Santé Canada. Pourtant, des études publiées en 2005 démontraient le contraire...

Les études

La réalité, c'est que des études ont bel et bien été réalisées dans le passé sur des animaux de laboratoire et nombreuses sont celles qui ont établi un lien entre l'ingestion d'aspartame et certaines maladies. C'est notamment le cas de la Fondation européenne Ramazzini qui, en 2005, a informé le public des résultats d'une étude effectuée sur les rats entre 1997 et 1999. Ses conclusions : l'aspartame pourrait provoquer le cancer. L'autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA), qui regroupe des chercheurs indépendants, a pris les résultats au sérieux et demandé à la Fondation des données plus complètes. Toutefois, à la lumière de l'analyse de ces données et après avoir décortiqué les résultats d'autres études, l'EFSA a conclu qu'il n'y avait pas raison de réviser l'avis scientifique et ainsi d'interdire l'utilisation d'aspartame dans les aliments.
Mais...
Cette étude a toutefois démontré une incidence, faible, mais présente de tumeurs malignes observées sur les nerfs périphériques des animaux nourris à l'aspartame en grande quantité. Encore une fois, ici, rien selon les scientifiques ne prouve l'évidence du lien entre la consommation d'aspartame et l'apparition de ces tumeurs malignes...
Les données regorgent d'études concluantes, contredites toutefois par d'autres études effectuées depuis des décennies. Difficile de se faire une idée claire. On doit donc se fier aux conclusions de nos représentants dans le domaine de la santé, organismes et agences gouvernementaux officiels. Au Canada, les additifs alimentaires comme l'aspartame sont soumis à des contrôles et avant d'en autoriser l'utilisation, des représentants de Santé Canada ont évalué un éventail détaillé d'épreuves toxicologiques auxquelles on avait soumis des animaux de laboratoire. D'ailleurs, plus de 90 pays, dont les États-Unis, des pays de l'Union européenne, l'Australie et la Nouvelle-Zélande ont aussi étudié l'aspartame et l'ont jugé sans danger pour la consommation humaine.

Le méthanol

Environ 10 % de l'aspartame se dégrade en méthanol, substance qui représente une certaine toxicité pour l'être humain. Il est donc craint par les consommateurs. Il semblerait toutefois que la dose toxique doit être 100 fois plus élevée que celle produite par l'aspartame contenu dans une boisson légère. Or, selon Santé Canada, les consommateurs reçoivent moins de méthanol quand ils ingèrent de l'aspartame que lorsqu'ils consomment certains fruits et légumes. À titre d'exemple, un jus de tomates produirait environ six fois plus de méthanol qu'une tasse de boisson gazeuse contenant de l'aspartame. Le méthanol alimentaire ne s'accumule pas dans le corps, mais est plutôt métabolisé, par les voies du métabolisme normal.

Encore des doutes?

Études, contre-études, encore d'autres nouvelles études... C'est à s'y perdre totalement. On se demande quand on nous apprendra, finalement, que tels ou tels produits jugés inoffensifs sont finalement mauvais pour notre santé. Se fier à notre gros bon sens est, à mon avis, la meilleure des idées.
Pour s'y retrouver, pourquoi ne pas arrêter nos choix sur des valeurs sûres et consommer des produits qui se rapprochent le plus possible de la nature. Si vous désirez perdre du poids, consommez de l'eau au lieu des boissons sucrées ou sans sucre, mangez des fruits comme dessert à la place de desserts sucrés sans sucre et réduisez vos portions au lieu de consommer des produits sans gras qui sont souvent plus sucrés. La nature se trompe rarement! Fiez-vous à elle!

Avoir peur des vrais dangers

Ces quelques chiffres parlent d’eux-mêmes et devraient nous amener à réfléchir à la façon de communiquer et de prendre des décisions. Ils nous permettent de comprendre quels sont les vrais dangers, ceux dont il faut avoir peur et ceux dont on peut sourire.
Ces chiffres devraient vraiment guider notre politique de santé publique, car ils correspondent tous à des morts évitables.
Rappelons-les :

1. Tabac : 70.000
2. Alcool : 45.000
3. Diesel : 15.000
4. Sucre : 10.000
5. Route : 4.000
6. Grippe : 2.000
7. Hépatite B : 1.500
8. Cancer du col : 1.000

A contrario, ces chiffres nous montrent qu’il n’est pas justifié d’avoir peur des substituts nicotiniques, des boissons énergisantes, de l’aspartame, du vaccin contre la grippe et de celui contre l’hépatite B ou contre le papilloma virus (virus responsable des cancers du col). Ne nous trompons pas de peurs. Ne nous trompons pas de politique de santé publique.

Mélanome : êtes-vous à risque ? Comment examiner votre peau ?

Le mélanome est un cancer de la peau très dangereux et qui en cesse de progresser en France et en Europe. Or, 90% des mélanomes peuvent être guéris, s'ils sont dépistés tôt. Savoir si l'on est à risque, savoir reconnaître les premiers signes d'un cancer de la peau, se méfier du soleil, se faire suivre par un dermatologue sont donc 4 facteurs importants pour se protéger du cancer de la peau.

• Avez-vous des facteurs de risque du mélanome ?
• Comment protéger sa peau du mélanome ?
• Comment examiner sa peau pour dépister un cancer de la peau ?
• Faites-vous régulièrement suivre par un dermatologue

Avez-vous des facteurs de risque du mélanome ?

Au cours de sa vie, 1 européen sur 6 développera un cancer de la peau. Il s’agit donc d’un cancer très fréquent, dont une des formes, le mélanome, est particulièrement agressive.

Les facteurs de risque du cancer de la peau sont les suivants :

• Peau claire et/ou qui brûle facilement.
• Exposition fréquente au soleil, que ce soit pour le travail ou les loisirs.
• Exposition à un soleil intense, même sur de courtes périodes (vacances).
• Antécédents de coups de soleil graves pendant l’enfance.
• Fréquentation des bancs solaires.
• Antécédents de cancers de la peau dans la famille.
• Antécédent de greffe d’organe.
• Présence de plus de 50 grains de beauté.
• Plus de 50 ans.

Néanmoins, le cancer de la peau touche parfois des personnes qui ne répondent à aucun de ces critères... Le dépistage du cancer de la peau est donc utile chez tout le monde !

Comment protéger sa peau du mélanome ?

• Pensez à protéger au maximum les petits du soleil car c’est dans l’enfance que la peau "encaisse" le plus.
• Aux heures d’ensoleillement maximum (entre 11h et 16h), mettez-vous à l’ombre ou restez à l’intérieur.
• Protégez systématiquement votre peau et vos yeux (chapeau, t-shirt, lunettes solaires).
• Appliquez une crème solaire avec un indice de protection élevé (30 ou plus) toutes les 2 heures.
• Evitez à tout prix les coups de soleil, signe que votre peau est en danger !
• Dites adieu au solarium.

Comment examiner sa peau pour dépister un cancer de la peau ?

Chaque année en France, 100.000 nouveaux cas de cancer de la peau dont 7.000 mélanomes sont diagnostiqués. Le mélanome est le cancer de la peau le plus dangereux. Mais dépisté et traité précocement, on guérit 90% des cas…

Quatre types de lésions doivent attirer l’attention :

• Les kératoses actiniques.
• Les carcinomes basocellulaires.
• Les carcinomes spinocellulaires.
• Et les mélanomes, qui sont les plus dangereux.

Un grain de beauté aux contours irréguliers, asymétrique, multicolore et de plus de 6 mm de diamètre doit attirer l’attention.
Tout changement de forme, de taille ou de couleur d’une tache cutanée doit également alerter. Des exemples de taches suspectes sont disponibles sur le site d'Euromelanoma.
N’hésitez pas à vous livrer régulièrement à un auto-examen en regardant attentivement votre peau :

• Chez les hommes, le cancer de la peau se développe majoritairement au niveau du tronc.
• Chez les femmes, le tronc et les jambes sont les zones les plus à risque.

Un cancer de la peau peut se développer n’importe où !

Examinez donc attentivement les replis (aisselles, dessous des seins) et les zones moins accessibles de votre corps (dos, fesses, arrière des jambes) à l’aide d’un miroir.

Faites-vous régulièrement suivre par un dermatologue

Si vous avez des grains de beauté, ou au moindre doute, n'oubliez pas de vous faire suivre régulièrement par un dermatologue.
Et si vous êtes une personne à risque de cancer de la peau, n'hésitez pas à consulter tous les ans.
Votre dermatologue examinera votre peau, suivra les grains de beauté à risque, et vous conseillera pour mieux vous protéger.

En savoir plus sur le cancer de la peau et le mélanome : - Syndicat national des dermatologues et vénéréologues
- Site Euromelanoma
- Le forum e-sante.fr sur les cancers de la peau

Le Lithium Citrate

Comment ce médicament agit-il ? Quels sont ses effets ?
Le citrate de lithium appartient à la classe des médicaments appelés antimaniaques. Le lithium s'utilise pour traiter les épisodes maniaques du trouble bipolaire. Les personnes atteintes du trouble bipolaire l'utilisent aussi pour prévenir les épisodes maniaques ou en réduire la fréquence. Il agit en modifiant l'équilibre de certaines substances chimiques qui existent naturellement dans le cerveau.
Le lithium commence à agir en 5 à 7 jours, mais il est possible qu'il mette jusqu'à 3 semaines pour maîtriser les symptômes maniaques (par ex. l'insomnie, le manque de discernement, l'hyperactivité, les sentiments de grandeur, l'agressivité et parfois l'hostilité).
Il se pourrait que votre médecin ait suggéré ce médicament contre une affection qui ne figure pas dans cet article d'information sur les médicaments. En outre, certaines formes de ce médicament pourraient ne pas être utilisées pour tous les troubles mentionnés dans cet article. Si vous n'en avez pas encore discuté avec votre médecin, ou si vous avez des doutes sur les raisons pour lesquelles vous prenez ce médicament, consultez-le. Ne cessez pas de prendre ce médicament sans avoir consulté votre médecin au préalable.
Ne donnez pas ce médicament à quiconque, même à quelqu'un qui souffre des mêmes symptômes que les vôtres. Ce médicament pourrait être nuisible aux personnes pour lesquelles il n'a pas été prescrit.
Comment doit-on employer ce médicament ?
La dose initiale habituelle pour le traitement de la manie varie entre 600 et 1800 mg répartis en 3 prises égales par jour. On peut commencer à prendre une dose plus faible selon la situation dans laquelle se trouve la personne qui prend médicament. On vise habituellement à ce que la dose de lithium permette de maintenir un certain taux de lithium dans la circulation sanguine. On a recours à des analyses de laboratoire pour surveiller les concentrations sanguines. Une fois que la bonne dose a été déterminée, le médicament peut habituellement se prendre en une seule dose quotidienne. Cette dose pourrait être plus faible que le total des 3 doses individuelles prises chaque jour.
Plusieurs facteurs peuvent entrer en ligne de compte pour déterminer la dose dont une personne a besoin : son poids, son état de santé et la prise d'autres médicaments. Si votre médecin a recommandé une dose autre que celles indiquées ici, ne modifiez pas la manière de prendre le médicament sans le consulter au préalable.
Il est important d'utiliser ce médicament conformément aux indications de votre médecin. Si vous oubliez une dose, prenez le médicament dès que vous constatez l'omission et reprenez la suite du traitement aussitôt que possible. S'il est presque temps de votre prochaine dose, ne vous souciez pas de la dose omise et reprenez le schéma posologique usuel. N'utilisez pas une double dose pour compenser l'omission d'une dose. Si vous hésitez sur la conduite à tenir après avoir omis une dose, demandez conseil à votre médecin ou à un pharmacien.
Conservez ce médicament à la température ambiante, à l'abri de la lumière et de l'humidité et hors de la portée des enfants. Évitez le gel.
Ne jetez pas de médicaments dans les eaux usées (par ex. pas dans l'évier ni dans la cuvette des cabinets) ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien comment vous débarrasser des médicaments inutilisés ou périmés.

Sous quelles formes ce médicament se présente-t-il ?
Chaque dose de 5 mL de sirop à saveur de cerise contient 8 mmol d'ion lithium (approximativement équivalent à 300 mg de carbonate de lithium). Ingrédients non médicinaux : parahydroxybenzoate d'alcool, arôme artificiel de cerise, acide citrique, glycérine, méthylparabène, propylèneglycol, propylparabène, hydroxyde de sodium, acide chlorhydrique pour équilibrer le pH, et sorbitol.

Dans quels cas ce médicament est-il déconseillé ?
Le citrate de lithium ne devrait pas s'employer dans les circonstances ci-après :
• une allergie au citrate de lithium ou à l'un des ingrédients du médicament,
• un état d'affaiblissement grave,
• une grave déshydratation,
• un faible taux de sodium sanguin ou un trouble n'exigeant qu'un faible apport de sodium,
• une grave affection des reins ou une grave maladie cardiaque,
• des lésions cérébrales.
Quels sont les effets secondaires possibles de ce médicament ?
Beaucoup de médicaments peuvent provoquer des effets secondaires. Un effet secondaire est une réponse indésirable à un médicament lorsqu'il est pris à des doses normales. Il peut être léger ou grave, temporaire ou permanent. Les effets secondaires énumérés ci-après ne sont pas ressentis par toutes les personnes qui prennent ce médicament. Si les effets secondaires vous inquiètent, discutez des risques et des bienfaits de ce médicament avec votre médecin.
Au moins 1 % des personnes prenant ce médicament ont signalé les effets secondaires ci-après. Un grand nombre de ces effets secondaires peuvent être pris en charge et quelques-uns peuvent disparaître d'eux-mêmes avec le temps.
Consultez votre médecin si vous ressentez ces effets secondaires et s'ils sont graves ou gênants. Votre pharmacien peut être en mesure de vous donner des conseils sur la conduite à tenir si ces effets secondaires apparaissent.
• des étourdissements,
• une sécheresse de la bouche,
• de la fatigue,
• une chute des cheveux,
• une fréquence accrue de l'émission de l'urine, ou la perte du contrôle de la vessie,
• une soif accrue,
• une légère désorientation,
• une légère nausée,
• une faiblesse musculaire,
• un léger tremblement des mains,
• des cheveux clairsemés,
• une perte de poids.
La plupart des effets secondaires figurant ci-après ne surviennent pas très souvent, mais ils pourraient cependant engendrer de graves problèmes si vous ne consultez pas votre médecin ou si vous ne recevez pas des soins médicaux.
Renseignez-vous auprès de votre médecin au plus tôt si l'un des effets secondaires ci-après se manifeste :
• une vision floue,
• de la confusion, une mémoire médiocre ou de la léthargie,
• une difficulté respiratoire (surtout durant le travail ardu ou les exercices),
• des réflexes exagérés,
• une somnolence accrue,
• une désorientation accrue,
• une syncope,
• des battements de cœur rapides ou lents,
• un pouls irrégulier,
• une baisse de la pression artérielle,
• des contractions musculaires,
• des problèmes de contrôle musculaire ou de coordination,
• un tintement dans les oreilles,
• de la raideur dans les bras ou les jambes,
• une fatigue ou une faiblesse inaccoutumée,
• un gain de poids.
Cessez de prendre le médicament et sollicitez immédiatement des soins médicaux s'il se produit une réponse comme :
• des convulsions (crises épileptiques),
• de la diarrhée,
• une douleur oculaire,
• des mouvements rapides et involontaires de l'œil,
• une faiblesse musculaire,
• un trouble de l'élocution,
• des vomissements.
Certaines personnes peuvent ressentir des effets secondaires autres que ceux énumérés. Consultez votre médecin si vous remarquez un symptôme qui vous inquiète pendant que vous prenez ce médicament.
Existe-t-il d'autres précautions d'emploi ou mises en garde ?
Avant d'employer un médicament, ne manquez pas d'informer votre médecin des troubles médicaux ou des allergies que vous pourriez avoir, des médicaments que vous utilisez et de tout autre fait important au sujet de votre santé. Les femmes devraient mentionner si elles sont enceintes ou si elles allaitent. Ces facteurs pourraient avoir une influence sur la façon dont vous devriez employer ce médicament.
Somnolence ou vigilance réduite : il se peut que le lithium affecte certaines habiletés mentales ou physiques. Évitez de conduire un véhicule, de faire fonctionner des machines ou d'accomplir d'autres activités qui exigent de la vigilance et de la coordination jusqu'au moment où vous aurez déterminé l'effet de ce médicament sur vos capacités de réaction mentale.
Apport liquidien et régime alimentaire : les liquides et le sel influent directement sur le taux de lithium sanguin, il importe donc de suivre un régime alimentaire normal qui fournit un apport adéquat en sel et en liquides (2 500 mL à 3 000 mL). Évitez d'apporter des changements susceptibles de trop modifier votre apport en sel et en liquides. Discuter avec votre médecin pour savoir quel apport en liquide et en sel vous conviendrait.
Maladie cardiaque : les personnes atteintes d'une maladie cardiaque devraient discuter avec leur médecin de la façon dont ce médicament pourrait influer sur leur affection, comment leur affection pourrait influer sur l'administration et l'efficacité de ce médicament, et de la pertinence d'une surveillance médicale spécifique. Les personnes atteintes de maladies cardiaques importantes ne doivent pas prendre du citrate de lithium (référez-vous à la section « Dans quels cas ce médicament est-il déconseillé ? »).
Affection du rein : les personnes atteintes d'une maladie rénale devraient discuter avec leur médecin de la façon dont ce médicament pourrait influer sur leur affection, comment leur affection pourrait influer sur l'administration et l'efficacité de ce médicament, et de la pertinence d'une surveillance médicale spécifique. Le traitement à long terme par le lithium est fréquemment associé à une réduction de la fonction rénale, et à des symptômes comme une grande soif, des émissions d'urine abondantes et un gain de poids. Si vous ressentez l'un de ces symptômes, prenez contact avec votre médecin.
Analyses de laboratoire : les effets secondaires sont étroitement associés au taux de lithium sanguin. Certains effets secondaires peuvent se produire à des doses proches de la dose normale nécessaire à une réponse adéquate de votre organisme. Vous devrez probablement passer régulièrement des analyses sanguines pendant que vous prendrez ce médicament pour permettre à votre médecin de contrôler le taux sanguin de lithium.
Arrêt du médicament : n'abandonnez pas le traitement sans consulter votre médecin au préalable. L'arrêt soudain du médicament peut provoquer un épisode maniaque ou d'autres symptômes de sevrage.
Affections de la thyroïde : les personnes atteintes d'une maladie de la thyroïde devraient discuter avec leur médecin de la façon dont ce médicament pourrait influer sur leur affection, comment leur affection pourrait influer sur l'administration et l'efficacité de ce médicament, et de la pertinence d'une surveillance médicale spécifique. Le traitement à long terme par le lithium est parfois associé à des excroissances de la thyroïde. Si votre cou est enflé, communiquez avec votre médecin.
Grossesse : ce médicament ne devrait pas s'utiliser durant la grossesse à moins que les bienfaits priment les risques. Si une grossesse advient pendant que vous utilisez ce médicament, prenez contact avec votre médecin immédiatement.
Allaitement : ce médicament passe dans le lait maternel. Si vous prenez ce médicament pendant que vous allaitez, votre bébé pourrait en ressentir les effets. Consultez votre médecin pour savoir si vous devriez continuer l'allaitement.
Enfants : ni l'innocuité ni l'efficacité de ce médicament n'a été établie en ce qui concerne les enfants âgés de moins de 12 ans.
Aînés : les aînés sont plus susceptibles de subir les effets secondaires de ce médicament et il serait probablement préférable qu'ils en prennent de plus faibles doses même si leur taux de lithium sanguin est normal.
D'autres agents peuvent-ils interagir avec ce médicament ?
Il pourrait se produire une interaction entre le citrate de lithium et l'un des agents ci-après :
• les inhibiteurs ECA (par ex. l'énalapril, le ramipril),
• l'acétazolamide,
• les antagonistes de l'angiotensine II (par ex. le losartan, le telmisartan),
• les antagonistes du calcium (par ex. le diltiazem, le vérapamil),
• la carbamazépine,
• le célécoxib,
• les diurétiques (par ex. l'hydrochlorothiazide),
• le diazépam,
• l'halopéridol,
• les iodures (par ex. l'iode, l'iodure de potassium),
• le méthyldopa,
• le métronidazole,
• les inhibiteurs de la MAO (par ex. la phénelzine), • les AINS (par ex. le naproxène, l'ibuprofène),
• les phénothiazines (par ex. la chlorpromazine),
• la phénytoïne,
• le propranolol,
• le bicarbonate de sodium,
• le chlorure de sodium,
• les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine ou ISRS (par ex. la fluoxétine, la fluvoxamine, la sertraline),
• les tétracyclines (par ex. la doxycycline, la tétracycline),
• la théophylline (par ex. l'aminophylline, l'oxtriphylline, la théophylline),
• les antidépresseurs tricycliques (par ex. l'amitriptyline, la clomipramine, la nortriptyline),
Si vous prenez l'un de ces médicaments, consultez votre médecin ou un pharmacien. Dans votre cas, votre médecin peut vous demander de :
• cesser la prise de l'un des médicaments,
• remplacer l'un des médicaments par un autre,
• modifier la manière dont vous prenez l'un des médicaments, ou les deux,
• ne rien changer du tout.
L'interférence d'un médicament avec un autre n'entraîne pas toujours l'interruption de la prise de l'un d'eux. Demandez à votre médecin quelle est la conduite à tenir en cas d'interactions médicamenteuses.
D'autres médicaments que ceux énumérés précédemment peuvent interagir avec ce médicament. Signalez à votre médecin tout ce que vous prenez, qu'il s'agisse de médicaments sur ordonnance ou en vente libre et de remèdes à base de plantes médicinales. N'oubliez pas de mentionner tout supplément que vous absorbez. Si vous consommez de la caféine, de l'alcool, de la nicotine ou des drogues illicites, vous devriez en avertir votre médecin prescripteur puisque ces substances peuvent modifier l'action de nombreux médicaments.

La transfusion

Bilan pré-transfusionnel

Règles générales

Données de base

http://www.youtube.com/watch?v=hL1I_a6JrnE&feature=player_detailpage#t=0s

Toute transfusion nécessite au minimum

• un groupage sanguin ABO Rhésus Standard valide (= 2 déterminations)
• une RAI dont le délai maximal de validité est de 3 jours

Les situations imposant la transfusion de Concentrés Erythrocytaires Phénotypés sont nombreuses, parfois imprévisibles, et le phénotypage érythrocytaire du patient est irréalisable après transfusion; en conséquence

• quand une transfusion est prévue, il parait cohérent de réaliser ce phénotypage a priori, systématiquement avant toute transfusion
• la nature du phénotypage à réaliser ( Rhésus-Kell simple ou étendu à d'autres systèmes) est déterminée par les Responsables du Laboratoire d'Immuno-Hématologie en fonction des antécédents médicaux, transfusionnels et obstétricaux du (de la) patient(e) communiqués par le Prescripteur

Le groupage sanguin systématique d'un patient lors d'une hospitalisation n'est pas une obligation légale.
La réalisation de sérologies virales pré-transfusionnelles est nécessaire et indispensable (Circulaires du 01. 10. 1996 et du 09.04.1998) :

• tant pour la sécurité du Personnel Soignant que pour la détermination de la responsabilité de l'acte transfusionnel dans la constatation d'une séro-positivité ultérieure
• elle est soumise, pour la sérologie HIV, à l'accord préalable du patient

En pratique

La circulaire N°DGS/DHOS/SD3/2006/11 du 11 janvier 2006 ne rend plus obligatoires les prélèvements de sérologie en pré et post transfusion.
Les prélèvements doivent être accompagnés de :

• tous les documents transfusionnels en possession du patient
• une feuille de renseignements cliniques (pré-imprimée) précisant les antécédents médicaux (d'intérêt transfusionnel), transfusionnels et obstétricaux.

Tout Patient hospitalisé doit recevoir 2 notes écrites d'information

• la première lui précisant que, s'il doit être transfusé au cours de son séjour, un bilan biologique pré-transfusionnel sera réalisé, comportant Groupage sanguin, Phénotypage érythrocytaire, RAI, Sérologies virales (Hépatites, HIV, ... ) dont les résultats lui seront remis.
  note qu'il signera pour attester qu'il en a pris connaissance, en cas de refus de la sérologie HIV, celle-ci ne sera pas réalisée mais l'établissement transfusionnel sera prévenu afin de conserver un prélèvement en sérothèque.

• la seconde l'informant des risques actuels de la thérapeutique transfusionnelle (Circulaire du 09.04. 1998).

Le bilan pré-transfusionnel sera réalisé :

• à l'entrée s'il s'agit d'une hospitalisation pour :
  • pathologie hémorragipare
  • acte chirurgical à risque hémorragique
  • exploration invasive
  • ou radiologie interventionnelle
    N.B.: les RAI seront à refaire dans le délai légal (validité de 3 jours) si la transfusion est réalisée au-delà de ce délai
• de façon non systématique et sur prescription médicale dans les autres cas

Patients entrant par les Urgences

• l'ensemble du bilan Pré-transfusionnel et l'information au Patient (si possible, compte-tenu de l'état de conscience) sont réalisés aux Urgences en cas :
  • de passage direct au bloc opératoire
  • ou de geste invasif immédiat potentiellement hémorragique
• dans tous les autres cas nécessitant un bilan pré-transfusionnel

La première détermination du groupage est prélevée aux Urgences (sauf si le patient a, en sa possession, une carte de groupe valide, faisant objet de première détermination),

le reste du bilan pré-transfusionnel et l'information au Patient sont à réaliser dans le Service d'Hospitalisation où le Patient est accueilli.

Patients ayant le bilan en externe (consultation pré-anesthésique ou chirurgicale)

• la première détermination de groupe (+ RAI) est à prescrire par le Médecin consultant
• la seconde détermination (+ phénotypage et RAI) ainsi que les sérologies pré-transfusionnel les seront réalisées lors de l'hospitalisation
• si le Consultant juge nécessaire de réaliser ces examens au préalable, il se chargera de l'information pré-transfusionnelle et du recueil de l'accord du Patient.

N.B.: dans ce cas, un contrôle du groupage sanguin restera à réaliser lors de l'hospitalisation.

Indications des PSL

Nature des concentrés érythrocytaires (CE) à transfuser

Données de base:

L'acte transfusionnel comporte des risques potentiels, notamment infectieux et immunologiques, pouvant être prévenus par l'utilisation de produits qualifiés (phénotypés, compatibilisés, CMV négatifs .... ) ou transformés (déplasmatisés, irradiés, ... )

L'allo-immunisation concerne aussi bien les anticorps anti-érythrocytaires que les anticorps anti-leucocytaires ou anti-plaquettaires ( +++ anti-HLA ) dont l'apparition, le plus souvent, précède et prépare celle des anticorps anti-érythrocytaires. L'utilisation systématique (depuis le 01.04.98) de CE déleucocytés a pour but de limiter l'apparition de ces anticorps anti-leuco-plaquettes

L'allo-immunisation est plus fréquente chez certains sujets : femmes, sujets jeunes, sujets-porteurs de certaines pathologies ( cirrhoses, maladies auto-immunes, ... ), d'où l'intérêt de l'utilisation maximale de CE phénotypés

Les conséquences de l'allo-immunisation sont plus graves chez certains sujets comme la fillette ou la femme jeune ( avenir obstétrical ) ou les patients en attente de greffe

La définition du polytransfusé varie selon le contexte où il est envisagé. S'agissant de la prévention de l'allo-immunisation, doit être considéré comme tel tout malade ayant déjà reçu du sang et appelé à en recevoir de nouveau

Pour mémoire :

• La congélation décongélation permet une élimination optimale des contaminants plasmatiques et cellulaires; cependant, c'est une méthode lourde et coûteuse, à réserver à des indications précises en accord avec l'ETS
• L'irradiation des produits sanguins a pour but la prévention de la RGCH (Réaction du Greffon Contre l'Hôte)

L'établissement de protocoles transfusionnels est, par essence, schématique et, en dehors des cas parfaitement standardisés, l'attitude transfusionnelle est à définir avec l'Établissement de Transfusion Sanguine.

En pratique :

Dans tous les cas, la compatibilité ABO Rhésus standard doit être, si possible, respectée (voir en Annexe les Règles de Compatibilité).

Des CE Phénotypés dans les systèmes Rhésus et KeIl doivent être utilisés systématiquement dans les cas suivants :

• Enfants (de moins de 16 ans)
• Femmes avant la ménopause
• Sujets ayant déjà un allo-anticorps (érythrocytaire ou leuco-plaquettaire)
• Patients porteurs d'une cirrhose ou d'une pathologie auto-immune.

Des CE Phénotypés Etendus (Rhésus, Keil, Duffy, Kidd, MNSs ... ) en cas de

• Sujets ayant plusieurs allo-anticorps
• Sujets porteurs d'hémopathie source de transfusions itératives
• Patients en attente de greffe (le protocole transfusionnel étant, dans ce cas, à discuter avec l'Equipe en charge de la greffe).

Des CE compatibilisés (à partir de CE obligatoirement Phénotypés) doivent obligatoirement être utilisés (en dehors de l'urgence vitale) pour les :

• Sujets ayant 1 ou plusieurs allo-anticorps
• Femmes en cours de grossesse
• Sujets polytransfusés,

Le délai de validité d'une compatibilité est, comme pour la RAI, de 3jours.

La quantité de produits sanguins à transfuser est à déterminer essentiellement sur la clinique et non sur la biologie,

A titre indicatif, chez un adulte en état d'équilibre, la transfusion d'un CE remonte l'Hématocrite d'environ 3% l'Hémoglobine d'environ 1 g / 100 Ml

Ceci fait apparaître que (sauf association avec des techniques d'autotransfusion) la transfusion d'un CE unique est le plus souvent, illogique

Des CE déplasmatisés (lavés ou décongelés) doivent être utilisés dans 2 circonstances

• déficit complet en IgA
• Maladie de Marchiafava Micheli (HNP)

Des CE congelés/décongelés sont nécessaires pour :

• les phénotypes érythrocytaires rares ou certains patients poly- immunisés (indications posées par l'ETS)
• les patients porteurs d'Ac anti-HPA1 et/ou ATCD de Purpura Thrombopénique Post-transfusionnel (élimination des plaquettes

Des CE irradiés sont à utiliser :

• chez certains patients greffés (voir protocole du centre de greffe)
• en cas de transfusion intra-familiale

Des CE CMV (-) seront utilisés chez les immunodéprimés CMV (-)

Les CE doivent être réchauffés: chez les patients porteurs d'une anémie hémolytique avec agglutinines froides et en cas de transfusion massive.

Nature des concentrés plaquettaires à transfuser

Données de base:

Les concentrés plaquettaires sont des produits à courte durée de conservation (< 55 jours)
Les plaquettes peuvent être obtenues :

• à partir d'un don de sang total → Concentré Plaquettaire Standard = CPS (> 0,5.1011 plaquettes par unité)
• par thrombaphérèse  → Concentré Plaquettaire d'Aphérèse = CPA (> 2.1011 plaquettes par unité)

La posologie moyenne quotidienne est de 1 CPS pour 7 à 10 kg de poids; à adapter selon le contexte clinique.

Règles immunologiques :

La compatibilité ABO et Rhésus D doit, en règle, être respectée; néanmoins:

• des plaquettes Rhésus D+ peuvent être administrées à un receveur Rhésus négatif sous couvert de l'injection de γglobulines anti-D
• des plaquettes ABO incompatibles sont éventuellement utilisables, sous réserve :
  • d'une faible contamination érythrocytaire (volume de GR < 5 ml)
  • de la sélection de donneurs sans hémolysines anti-A ou anti-B (sans "αH" ou "βH")
  • de l'utilisation d'une autre voie d'abord en cas de transfusion simultanée de concentrés érythrocytaires

• l'allo-immunisation anti-HLA est un problème majeur des transfusions plaquettaires, lié au nombre d'unités reçues. Les moyens de prévention sont par ordre d'efficacité (et de complexité ! ) croissant :
• la déleucocytation (maintenant systématique)
• la limitation du nombre de donneurs (utilisation de CPA)
• l'utilisation de CPA antigéno-identiques, voire antigéno-compatibles

• La présence chez le receveur d'anticorps anti-érythrocytaires requiert, dans l'idéal, l'utilisation de concentrés provenant de donneurs phénotypiquement identiques en GR (chez l'enfant ++)
• la présence chez le receveur d'anticorps anti-HPA1 impose le recours à des concentrés plaquettaires HPA1 négatifs (rares = moins de 3 % des donneurs).

Les règles de transformation ou de qualification édictées pour les Concentrés érythrocytaires s'appliquent également aux unités plaquettaires.

En pratique:

• Les difficultés aiguës d'approvisionnement ( nombre et sélection des donneurs nécessaires, courte durée de conservation ... ) et la multiplicité des circonstances cliniques rendent illusoire l'établissement de protocoles transfusionnels schématiques et intangibles.
  Chaque indication transfusionnelle en concentrés plaquettaires sera à discuter avec l'Établissement de Transfusion Sanguine
• En cas de transfusion de plaquettes Rhésus D+ à un receveur Rhésus négatif , il faut impérativement injecter une dose IV de gammaglobulines anti- D dans les 3 heures suivant la transfusion

Si des plaquettes ABO incompatibles doivent être utilisées ( ce qui est à éviter ) :

• bien vérifier la faible contamination, érythrocytaire (couleur de la poche) et l'absence d'hémolysines anti-A ou anti-B ("αH" ou "αH")
• utiliser une autre voie d'abord, sur le, membre controlatéral, en cas de transfusion simultanée de concentrés érythrocytaires (ou, bien sûr, changer de tubulure en cas de transfusions séquentielles)

Nature du plasma frais congelé à transfuser

Données de base

Les PFC délivrés sont sécurisés au plan viral, soit par quarantaine, soit par viro-atténuation

Ce ne sont pas des solutés de remplissage. La justification de l'utilisation du PFC est liée aux facteurs de coagulation qu'il contient. Ceci conditionne des règles strictes tant en ce qui concerne la prescription que les modalités de décongélation et d'utilisation après décongélation

La compatibilité ABO doit être respectée dans la mesure du possible. notamment en cas de transfusion massive. En, matière de PFC, cela consiste à ne pas apporter au receveur les Anticorps correspondants à ses Antigènes ABO (voir en annexe les Règles de compatibilité).

En pratique

Les indications sont limitées et doivent impérativement et légalement être précisées sur la prescription : ces indications sont :

• les coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation
• les hémorragies aiguës avec déficit global des facteurs de coagulation
• les déficits complexes rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles :
• pour les autres indications, la prescription doit être discutée entre l'Établissement de Transfusion Sanguine et le Prescripteur

Le PFC est délivré décongelé par l'Établissement de Transfusion Sanguine (la décongélation est obtenue en 20 à 30 mn)

Ce PFC doit au mieux être transfusé dans les 3 heures pour préserver l'intégrité des facteurs de coagulation les plus labiles et impérativement dans les 6 heures suivant la décongélation. En conséquence.. la prescription doit comporter, impérativement et légalement, la date et l'heure souhaitées pour la délivrance de ce produit.

En aucun cas, un PFC décongelé ne doit être recongelé.

Patient	Phén. Dél.	Compat.	Déplasm.	Congel.	CMV-	Irradiés	Réchauff.
Enfant (âge < 16 ans)	+
Femme susceptible de procréer	+
RAI positive	+	+
Ac anti leuco plaquettes	+
ATCD de réactions type frisson hyperthermie	+
> 2 CE en moins de 10 jours	+
> 1 transfusion de plaquettes de pool en moins de 10 jours	+
> 10 CE sans notion de délai	+
Cirrhose	+
Pathologie auto immune	+
Sujet jeune + patho auto immune	+
Sujet jeune + hémopathie source de transfusion itératives	+
Attente de greffe	+				+	+
Déficit complet en IgA			+
Hémoglobinurie nocturne paroxystique			+
Phénotypes érythrocytaires rares				+
Ac anti-HPA1 (plaquettes) et / ou ATCD de purpura thrombopénique post-transfusionnel				+
Immunodéprimé CMV -					+
Femme enceinte	+	+			+
Anémie à agglutinines froides							+
Transfusion massive							+

Cas particuliers

Nouveau né et nourrisson < 3 mois

• Le bilan pré-transfusionnel comporte :
• groupage ABO Rh et phénotype de l'enfant
• Coombs direct chez l'enfant
• groupage ABO Rh et phénotype de la mère
• RAI chez la mère

Transfuser uniquement du sang "frais", prélevé depuis moins de 5 jours, phénotypé et déleucocyté

Le choix du groupe ABO à transfuser fait intervenir celui de la mère

Des CE O sans hémolysine anti-A ou anti-B constituent dans tous les cas la solution de sécurité, obligatoire en cas de Maladie Hémolytique du Nouveau-né

On peut utiliser des CE isogroupes (avec l'enfant) en cas d' absence chez la mère d'Ac actifs contre les GR du NN.

L'urgence vitale

Données de base

Les règles exposées précédemment, tant en ce qui concerne le bilan pré- transfusionnel que la nature des produits à transfuser, ne peuvent être transgressées que lorsque l'urgence de la thérapeutique transfusionnelle n'en permet pas la réalisation matérielle.

L'urgence vitale peut être définie comme toute situation ou le temps nécessaire pour réaliser l'ensemble des examens immuno-hématologiques pré-transfusionnels légaux (soit environ 90 mn) et / ou pour sélectionner les Produits Sanguins Labiles les mieux adaptés entraînerait un retard à la thérapeutique transfusionnelle mettant en jeu la vie du malade.

Le degré d'urgence conditionnera les examens pré-transfusionnels réalisables et la sélection des PSL

Il est à noter que le groupage sanguin ABO Rhésus pouvant être effectué en 5 mn, il sera pratiquement toujours possible de transfuser du sang isogroupe (et non systématiquement du O Rh négatif).

Les autres examens (phénotypage érythrocytaire + RAI) seront réalisés avant la distribution des PSL , si le degré d'urgence le permet ultérieurement dans les autres cas.

En pratique:

1. Faire l'ensemble des prélèvements habituels, avec les bons de demande et les prescriptions de produits sanguins, renseignés "a minima".
2. Prévenir l'ETS en précisant le degré d'urgence.
3. Faire parvenir les prélèvements et les prescriptions par le coursier qui repartira avec les Produits Sanguins Labiles prescrits.

La transfusion autologue

La Transfusion Autologue Programmée (TAP)

Après avoir éliminé une contre-indication résultant d'un risque pour le malade

• pathologie infectieuse latente ou patente (dentaire, urinaire, digestive ... )
• pathologie cardiaque (angor instable, crise angineuse dans les 8 jours précédents, rétrécissement aortique serré, cardiopathie cyanogène)
• artériopathie cérébrale occlusive sévère
• anémie avec une hémoglobine inférieure à 11 g / dl

L'Anesthésiste ou le Chirurgien prescrit la TAP sur une ordonnance datée comportant

• l'identification du service demandeur, le nom du médecin prescripteur avec sa signature - le nom patronymique, le nom marital, les prénoms et date de naissance du patient, le sexe et le poids du patient
• le nombre souhaité de produits sanguins
• la date, la nature et le lieu de l'intervention.

Les antécédents et les traitements suivis par le patient seront précisés par le prescripteur.

Le prescripteur doit demander le bilan biologique suivant

NFS-Plaquettes, AgHBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs, Ac anti-HIV, Ac anti-HCV et Ac anti-HTLV Seront exclus des protocoles de TAP les patients dont le résultat de dépistage d'un des marqueurs est positif ( est tolérée la positivité des Ac anti-HBc s'il y a présence simultanée d'Ac anti-HBs).

Le patient doit donner son consentement éclairé après avoir été informé à l'aide d'une fiche d'information. standardisée :

• des modalités : en pratique 1 don de sang par semaine (maximum 5 dons), le dernier ayant lieu 1 semaine avant l'intervention
• des avantages et des inconvénients de la TAP.
  En cas de patient mineur, les 2 titulaires de l'autorité parentale signent un consentement libre et éclairé. Le prescripteur doit notifier au médecin de l'ETS que la fiche d'information a bien été remise au patient.

La TAP nécessite, comme la transfusion homologue, le contrôle ultime au lit du malade et la traçabilité des PSL transfusés.

La Transfusion Autologue Péri-Opératoire :

Cf la Circulaire n° 97/57 du 31 janvier 1997, en Annexe.

Réalisation pratique des transfusions

Prévisions et prescriptions

Données de base

La prévision est un document nominatif, précisant la nature et la quantité de PSL à tenir à disposition en stock à l'ETS pour le patient à une date donnée
Les renseignements à fournir sont indiqués sur le document pré-établi
Il est à noter qu'il est très utile, pour répondre aux besoins transfusionnels généraux de noter sur ce document les coordonnées des proches du patient susceptibles d'être contactés pour un don de sang.

La prescription de PSL est une prescription médicale nominative pour délivrance et utilisation immédiate d'un PSL (celui-ci ne devant, en aucun cas, être stocké à l'Etablissement de Soins - cf chapitre suivant-)
Pour chaque type de PSL, la prescription doit légalement comporter un certain nombre de renseignements qui sont rappelés sur les ordonnances pré-établies correspondantes
Les PFC étant délivrés décongelés, la prescription doit être faite au moment de l'utilisation effective ou préciser l'heure exacte d'utilisation

La décongélation "ad hoc" d'un PFC demande 20 à 30 minutes.

En pratique

• Prévision
  Tout geste programmé comportant une possibilité ou une probabilité de transfusion doit faire l'objet d'une prévision
  Celle-ci doit parvenir à l'ETS le plus tôt possible, au minimum 24 H avant le geste
  Elle doit être établie sur le document pré-imprimé qui comporte les renseignements importants
  En n'oubliant pas de signaler les personnes susceptibles d'être contactées pour un don de sang.
• Prescription
  Elle doit être faite sur l' ordonnance pré-imprimée comportant les mentions légales obligatoires à indiquer pour chaque type de PSL et, notamment pour les PFC l'heure exacte d'utilisation
  Elle doit être accompagnée d'un document de groupage sanguin (carte de groupe ou dossier transfusionnel) et, pour les concentrés érythrocytaires et plaquettaires, d'une RAI valide ou des prélèvements permettant de les réaliser

Elle doit impérativement porter le Nom et la Signature du Médecin Prescripteur

Aucune délivrance de PSL ne sera réalisée en l'absence d'une ordonnance pré- établie portant le nom et la signature d'un médecin
En cas d'envoi de la prescription par Fax, prévenir par téléphone de l'envoi de ce Fax et faire parvenir l'original à l'ETS pour la délivrance
La prescription téléphonique est illégale et ne peut être prise en compte
Un exemplaire de la prescription doit être conservé dans la pochette transfusionnelle du patient.

Transport et conditions de conservation des produits en attente de transfusion à l'établissement de soins

Données de base

• Tout PSL doit être transporte et conserve dans des conditions précises et contrôlées, notamment de température. Ces conditions sont propres à chaque type de produit et conditionnent l'efficacité et la sécurité de la transfusion.
  Ainsi, par exemple, des plaquettes non conservées à température ambiante et sous agitation permanente ne sont plus fonctionnelles
• Aucun stock de PSL n'est autorisé dans l'Établissement de Soins : tout produit distribué doit être transfusé ou retourné à l'ETS dans un délai maximal de 6 heures
• Les conteneurs de transport des Produits Sanguins sont à réserver exclusivement au transport de ces produits
• Dans les Blocs opératoires, équipés de systèmes de conservation aux normes, ce délai peut être augmenté en fonction de la durée de l'intervention
• Aucun PSL provenant d'un autre ETS ou d'un autre Établissement de Soins ne peut être transfusé à un patient hospitalisé dans un autre hôpital.

En pratique

Les Concentrés Érythrocytaires

• doivent être transportés et conservés à une température constamment comprise
  entre +2°C et +8°C (contrôlée par indicateurs de température)
• le transport doit être réalisé exclusivement dans les conteneurs isothermes ROUGES prévus à cet usage ; aucun autre produit ne doit être transporté dans ces conteneurs
• la transfusion doit être réalisée dès l'arrivée du produit dans l'Unité de Soins ;
  les produits non immédiatement transfusés (par exemple, second CE d'un épisode transfusionnel) doivent être transférés dans un réfrigérateur du service (zone à +4°C, réservée à cet usage).

PFC et Plaquettes

• doivent être transportés dans les conteneurs isothermes JAUNES prévus à cet usage, aucun autre produit ne doit être transporté dans ces conteneurs
• ils doivent être transfusés dès l'arrivée dans l'Unité de Soins,

Contrôle ultime au lit du malade

Données de base

La Transfusion Sanguine est un acte médical qui engage la responsabilité,

• du médecin qui la prescrit
• de celui qui l'effectue
• et des personnes agissant sous leur direction.

Le contrôle des compatibilités au lit du Malade est effectué :

• par le Médecin
• ou, par délégation, par l'Infirmier sous la responsabilité directe du Médecin réalisant la transfusion.

Ce contrôle de la compatibilité du sang du receveur et du sang à injecter est obligatoire et doit être réalisé à chaque acte transfusionnel.

En pratique:

Avant toute transfusion, le contrôle des compatibilités au lit du Malade est indispensable. Il comporte :

• pour toute transfusion d'un Produit Sanguin Labile, quel qu'il soit, le contrôle attentif de la concordance entre:
  
  • l'identité du Receveur et les Nom, Prénom et Date de naissance portés sur la carte de groupe sanguin (ou le dossier transfusionnel)
  • les groupes sanguins mentionnés sur cette carte , l'étiquette de l'unité de sang à transfuser et le bon d'attribution
• pour les transfusions de Concentrés Erythrocytaires, une Vérification Ultime au lit du Malade qui:
  se fait :
  
  • par contrôle des groupes ABO
  • du Receveur
  • de chaque Concentré Erythrocytaire qui lui est destiné

au moyen de la méthode de Beth-Vincent ( mise en contact des globules rouges à tester avec des sérums-tests anti-A et anti-B )
utilisant :

• pour le contrôle du sang de la poche, les "tubulures soudées" prévues à cet usage
• pour le contrôle du sang du Receveur :
  
  • soit les premières gouttes sortant de l'aiguille IV
  • soit du sang prélevé par piqûre du doigt ou de l'oreille

Ces contrôles doivent être effectués sur la Carte de Contrôle Pré-transfusionnel et de Suivi transfusionnel

• lorsque la transfusion est terminée et en l'absence de problème : la partie gauche de cette carte sera détachée et jetée la partie droite sera adressée à l'ETS pour confirmation de la transfusion (voir chapitre "Suivi transfusionnel")
• en cas d'incident ou d'accident éventuellement imputable à la transfusion, la totalité de la carte est à renvoyer le plus rapidement possible à l'ETS (voir chapitre "Incidents et accidents transfusionnels").

L'acte transfusionnel

Données de base

• La distribution des PSL est nominative : elle sélectionne le produit le mieux adapté pour un Receveur donné, et uniquement celui-ci
• Les dérivés sanguins labiles peuvent réagir soit entre eux, soit avec d'autres solutés
• Tout PSL peut comporter des agrégats cellulaires ou protéiques imposant systématiquement l'usage d' une tubulure avec filtre
• Le débit de la transfusion est à adapter au patient et au type de produit; à titre indicatif le temps de passage d'une poche est :
  • pour les CE - de 1 H à 3H
  • pour les PFC: de 1/2 H à 2 H
  • pour l'équivalent de 10 Unités Plaquettaires: de 1/2 H à 1 H
• Malgré la multiplication, nécessaire, des contrôles, toute transfusion de PSL comporte un risque d'incident voire d'accident immédiat ou secondaire imposant une stricte surveillance du Receveur (cf chapitres "Suivi" et "Incidents transfusionnels").

En pratique:

• La distribution des PSL est nominative:
• les produits distribués ne doivent en aucun cas être transfusés à un autre patient
• si, par exceptionnel, du fait d'une faute lors du contrôle ultime au lit du malade (cf chapitre correspondant), une erreur de destinataire se produisait, il faut immédiatement
  • 1 : arrêter la transfusion
  • 2 : prévenir l'ETS, en indiquant:
• le type et le numéro du produit en cause
• les coordonnées du Destinataire du produit et celles du Receveur accidentel
• Les PSL doivent être transfusés sur une voie d'abord exclusive :
  ils ne doivent pas être mélangés avec d'autres solutés ni entre eux
• Tout PSL impose une tubulure avec filtre ("transfuseur", délivré en même temps que le produit)
• Le débit de la transfusion est à préciser par le prescripteur en fonction du type de produit et de l'état clinique du Patient
• Sauf urgence vitale, il est fortement recommandé de transfuser le Patient pendant les périodes de la journée où sont présents sur place :
  
  • un médecin du service et un médecin de l'ETS
• Les poches sont à conserver quelques heures après la fin de la transfusion.

Suivi transfusionnel

Données de base

La sécurité du Receveur repose, entre autres, sur une stricte observance des règles d'hémovigilance et de traçabilité
Le suivi transfusionnel immédiat, secondaire et différé en est un élément-clé

• tant pour sa sécurité immédiate: surveillance + + + en cours de transfusion, notamment lors des premières minutes, ...
• que pour son avenir transfusionnel (et/ou obstétrical chez la femme en période d'activité génitale)

La loi nous fait obligation:

• d'informer tout Patient ayant reçu des PSL qu'il a été transfusé
• d' assurer le suivi, notamment sérologique, de tout Patient transfusé

Il ne faut pas oublier, dans le Compte-rendu d'Hospitalisation, d'informer le Médecin Traitant et le Médecin Correspondant que leur Patient a été transfusé
Le devenir de tout produit sanguin distribué doit impérativement être connu de l'ETS

En pratique

Le suivi transfusionnel comporte 3 temps

Immédiat

• Vérification de l'absence de complication immédiate (cf. chapitre "Incidents et Accidents Transfusionnels"). Il est recommandé de conserver au minimum 2h les poches vides de PSL après la transfusion
• Confirmation du devenir du PSL distribué (cf. chapitre Traçabilité)
  sur la Carte de suivi de l'acte transfusionnel pour les C. Erythrocytaires
  le Feuillet annexé au Bon d'attribution pour les PFC et les Plaquettes
• précisant:
  
  • soit confirmation de transfusion
  • soit indication de "Produit rendu" si le PSL n'est pas transfusé et reste conforme pour une nouvelle distribution
  • soit indication de "Produit accidenté" (poche à retourner à l'ETS) dans tous les cas où le PSL est impropre à la transfusion (préciser)
• Ce(s) document(s) est(sont) à renvoyer à l'ETS dans les 24 Heures
• Le Bon d'attribution ainsi qu'un exemplaire de la prescription sont à archiver dans le dossier transfusionnel du Patient.

Secondaire

• Vérification clinique et/ou biologique de l'efficacité de la transfusion: si le bénéfice attendu, compte-tenu du contexte clinique, n'est pas obtenu - transfusion inefficace - prévenir l'ETS
• Vérification de l'absence de complication transfusionnelle retardée, (ictère retardé, .)
• Contrôle des RAI au 10 ème jour
• Lors de la sortie de leurs patients, les Services Cliniques doivent s'assurer que leur fiche transfusionnelle soit entièrement complétée (notamment « Retour » ou « Confirmation » des deniers PSL transfusés) = RENVOI SYSTÉMATIQUE à I'ETS de la fiche transfusionnelle des patients ayant reçu des PSL lors de leur hospitalisation.

Différé

• Vérification de l'absence de complication transfusionnelle à long terme, notamment virale
• Les Services Cliniques doivent prendre le réflexe de faire suivre une copie des résultats de ce bilan vers l'ETS qui les enregistre dans son fichier informatique.
• Tout Patient ayant été transfusé avec des PSL durant son séjour doit obligatoirement recevoir à sa sortie :
• Une lettre l'informant qu'il a été transfusé et la nature des PSL qu'il a reçus. En outre, pour les anciens donneurs de sang, le fait d'avoir été transfusés les exclut dorénavant du don du sang
• Une ordonnance pour un contrôle des RAI à 10 jours ou le résultat de ces RAI si elles ont été effectuées en cours d'hospitalisation
• Une ordonnance pour le contrôle des transaminases et des sérologies (HIV, Hépatites B et C), 4 à 6 mois plus tard

Ces 3 documents pré-imprimés se trouvent, sous forme de liasse, dans le Dossier Transfusionnel (rouge) ainsi qu'un Accusé de Réception, à faire signer au Patient lors de la remise de ces documents.

Incidents et accidents transfusionnels

Conduite à tenir

Données de base

• Le plus souvent, les accidents hémolytiques ou infectieux graves surviennent dès le début de la transfusion, d'où l'importance d'une surveillance particulièrement vigilante du malade pendant les premières minutes de la transfusion
• Rappel des principaux signes cliniques précoces évoquant un accident transfusionnel :

Exprimés par le malade

sensation de malaise,
agitation
oppression thoracique
sensation de chaleur de la face et/ou dans la veine d'injection
nausées
douleurs lombaires (++ accident hémolytique)
douleurs abdominales (++ accident infectieux)

Objectifs

rougeur de la face, puis pâleur cyanique
chute tensionnelle
tachycardie
dyspnée avec polypnée
frissons
hyperthermie : souvent liés à une immunisation anti-leuco- plaquettaire, ils peuvent cependant inaugurer un accident hémolytique ou infectieux grave (surtout s'ils surviennent précocement)
syndrome hémorragique diffus = souvent seul signe per-opératoire (avec la chute tensionnelle)
vomissements
diarrhée
plus tardivement, hémoglobinurie, puis anurie

• Un érythème, un prurit, une urticaire feront évoquer un accident allergique pouvant aller (rarement) jusqu'au choc anaphylactique
• D'autres accidents graves sont de survenue plus tardive au cours de la transfusion (30 à 60 mn) comme l'OAP de surcharge ou lésionnel
• Une incompatibilité érythrocytaire peut ne se manifester que par des signes retardés, tels que:
  transfusion inefficace
  ictère dans la semaine suivant la transfusion
• De même que certaines complications infectieuses (paludisme, CMV, EBV) :
  syndrome fébrile, syndrome mononucléosique,....

En pratique

Devant tout signe faisant suspecter un accident transfusionnel, il faut :

Immédiatement

• Arrêter la transfusion, en gardant la voie d'abord
• Contacter le médecin prescripteur et, si nécessaire, le réanimateur pour mise en route du traitement
• Prélever:
  • 1 tube sec
  • 1 tube sur EDTA (bouchon rouge) 1 tube sur citrate (bouchon vert) 1 hémoculture
• Prévenir l'ETS (Poste 3466) et lui faire parvenir
  la poche de sang avec le perfuseur (qui, après contrôle, sera transmise par l'ETS au Laboratoire de Microbiologie), en sac plastique, dans un conteneur maintenant la température à +4°C
  e carton de contrôle ultime
  le tube sec et le tube sur EDTA (pour bilan immuno-hématologique : RAI, Coombs direct ... )
• Faire parvenir :
  • l'hémoculture au Laboratoire de Microbiologie
  • le tube sur citrate au Laboratoire d'Hématologie (pour bilan de CIVD).

Secondairement

• Prélever une seconde hémoculture, 1 heure après la première
• Compléter, si nécessaire, le bilan diagnostique (recherche d'hémoglobinémie, d'hémoglobinurie, .... )
• Quel que soit le degré de gravité de l'incident ou de l'accident transfusionnel :
  remplir la fiche de déclaration d'incident ou accident transfusionnel (= FIT)
• adresser le premier feuillet à l'ETS
• conserver le second dans le dossier du Patient
• informer, dans les 8 heures suivant l'incident ou l'accident, le Correspondant d'Hémovigilance de l'ES ou de l'ETS.

Traçabilité et retour des produits

Données de base

• La traçabilité est l'ensemble des procédures permettant d'établir le lien entre l'origine d'un PSL et son destinataire, tout en assurant le respect de l'anonymat du don

• Le lien Donneur, → PSL distribué est de la responsabilité de l'ETS
• Le lien PSL distribué → Receveur est de celle de l'Établissement de Soins.

En pratique

Confirmation de transfusion ou de retour du PSL distribué:

pour les Concentrés Érythrocytaires, ceci est à faire sur la Carte de suivi de l'acte transfusionnel :

• soit confirmation de transfusion, en indiquant :
  confirmation de l'identité du Receveur
  identification du Produit par son N° (étiquette ou, à défaut, manuscrit)
  vérification ultime du groupe ABO
  date et heure de la transfusion
  commentaires
  identification de la personne ayant réalisé la vérification ultime et la transfusion
• soit indication de "'Produit rendu" si le CE n'est pas transfusé et que les conditions adéquates de transport et de conservation ont constamment été respectées, la poche étant rendue dans un délai maximal de 6 heures après distribution (sauf convention spéciale dans les blocs opératoires)
• soit indication de ",Produit accidenté" (poche à. retourner à l'ETS) dans tous les cas où le PSL est impropre à la transfusion (préciser la cause).

pour les Concentrés Plaquettaires ou les PFC, cette confirmation est à faire sur le feuillet annexé au Bon d'attribution:

• soit confirmation de transfusion, en indiquant-
  identification du Produit par son N° (étiquette ou, à défaut, manuscrit) sous le libellé du produit
  date et heure de la transfusion et identification de la personne ayant réalisé la transfusion dans la case "nom de l'Infirmière"
  commentaires
  confirmation de l'identité du Receveur
• soit indication de "'Produit accidenté" (poche à retourner à l'ETS) dans tous les cas où le PSL n'a pas été transfusé. Les conditions adéquates de conservation de ces produits à l'Établissement de Soins ne pouvant pas être assurées, il ne peut donc pas y avoir de "Produit rendu" pour les Concentrés Plaquettaires et les PFC.

Le document de traçabilité (Carte de Suivi Transfusionnel et/ou feuillet annexé au Bon d'attribution ) est à renvoyer à l'ETS dans les 24 Heures.

Le Bon d'attribution est à archiver dans le dossier du Patient (avec le dossier transfusionnel).

Annexes

Bases immunologiques de la transfusion

Les systèmes de groupes sanguins sont définis par la présence (ou l'absence) d'antigènes à la surface (= membrane) des globules rouges.
Si un sujet ne possède pas un antigène à la surface de ses globules rouges et qu'on introduit dans sa circulation des globules rouges porteurs de cet antigène (par transfusion, par passage d'hématies fotales dans la circulation maternelle), il va pouvoir fabriquer un anticorps dirigé spécifiquement contre lui ( = allo-immunisation).
Cette allo-immunisation est plus fréquente dans certains systèmes comme, notamment, le système Rhésus qui comporte de nombreux antigènes, dont les plus fréquemment en cause sont les antigènes D ("Rhésus standard"), C, c, E et e, et le système Kell.
Le système ABO a une importance transfusionnelle particulière dans la mesure, notamment, où l'absence de l'antigène A et/ou de l'antigène B entraîne constamment et naturellement la présence du ou des anticorps correspondants( = anticorps naturels réguliers).

Sujet de groupe	Antigène globulaire	Anticorps sériques
A	A	anti-B
B	B	anti-A
O	-	anti-A et anti-B
AB	AB	-

L'incompatibilité érythrocytaire résulte de la rencontre d'un antigène de la membrane érythrocytaire avec son anticorps spécifique. Elle entraîne la destruction du globule rouge- c'est l'accident hémolytique.
La situation majeure d'incompatibilité est la rencontre d"un anticorps présent dans le sérum du receveur avec l'antigène correspondant porté par les globules rouges du donneur.
Le plus souvent, l'introduction d'anticorps présents dans le plasma du donneur chez un receveur dont les hématies portent l'antigène correspondant est une situation de conflit mineur, non réellement dangereuse, les anticorps étant généralement captés par les antigènes tissulaires et solubles du receveur avant d'atteindre leur cible érythrocytaire.
Il existe cependant des exceptions comme la présence, chez le donneur, d'anticorps anti- A et/ou anti-B non plus naturels mais immuns aux puissantes propriétés hémolysantes. La recherche de ces "hémolysines" est systématique sur tous les dons de sang : leur présence entraîne la mention ISOGROUPE sur ces dérivés sanguins qui ne doivent être transfusés qu'à des receveurs du même groupe ABO.
Le principe de la sécurité transfusionnelle immunologique est double:

1. interdire la rencontre d'un antigène avec son anticorps spécifique, notamment antigène du donneur - anticorps du receveur
2. prévenir l'apparition d'anticorps d'allo-immunisation en n'introduisant pas, chez le receveur, un ou des antigènes qu'il ne possède pas.

Concentrés erythrocytaires

Règles de base : Respecter la compatibilité ABO et Rhésus standard. Ne jamais transfuser à un malade un antigène contre lequel il possède l'anticorpsLes règles de compatibilité ABO peuvent être résumées de la manière suivante:

Sur 100 personnes prises au hasard, il y a:
43% de "O"
45% de "A"
9% de "B"
3% de "AB"

En pratique:

Malade du groupe	Donner du	Ou à défaut du
O	O
A	A	O ne portant pas la mention isogroupe
B	B	O ne portant pas la mention isogroupe
AB	AB	O (ou A ou B) ne portant pas la mention isogroupe

N.B.: La mention "ISOGROUPE" signifie "de même groupe sanguin"

• les dérivés sanguins étiquetés "ISOGROUPE" (CE, PFC, Unités plaquettaires) ne doivent être transfusés qu'à des malades du même groupe sanguin (ici, dans le système ABO) car ils contiennent des anticorps anti-A et/ou anti-B hémolysants, dangereux chez les receveurs A et/ou B
• ceux-ci représentent environ 5% des dérivés sanguins.

Dans le système Rhésus Standard (D)

• Malade Rh D Positif (85% des cas) → transfuser en Rh Positif.
  N.B.: il est possible de transfuser du sang Rh D - à un malade Rh D + (en l'absence, bien sûr, d'incompatibilité dans un autre système), mais ceci est, en règle générale, illogique, compte-tenu de la rareté de ce produit qui est le seul à pouvoir être utilisé chez un receveur Rh D -
• Malade Rh D Négatif (15% des cas) → transfuser impérativement en Rh D Négatif. En cas d'urgence et en l'absence de CE Rh D Négatif, contacter le Médecin Transfuseur d'Astreinte, sachant que:
  • la présence chez le receveur d'un Ac anti-D interdit tout passage de produit Rh D+ (règle de base)
  • et que l'utilisation de gamma-globulines anti-D ne permet, en aucun cas, de prévenir l'éventuelle immunisation d'un receveur Rh D - lors de la transfusion de Concentrés Erythrocytaires Rh D+.

Concentrés Globulaires Phénotypés

• Outre les règles de compatibilité ABO et Rhésus Standard, certains patients déjà immunisés ou à fort risque d'immunisation doivent recevoir des CE identiques dans d'autres systèmes de groupes, soit au moins Rhésus (antigènes D, C/c, E/e) et Kell et éventuellement d'autre(s) système(s)
• De plus, les CE phénotypés doivent être COMPATIBILISES chez les malades ayant déjà 1 Anticorps.

N.B.

• Les Anticorps les plus fréquents sont : (outre l'anti-D = 14,4%)
  l'Ac anti-E ( = 9,4%), imposant des Concentrés "ee"
  l'Ac anti-K (anti-Kell = 8,6%), imposant des Concentrés "K(-)"
  l'Ac anti-C ( = 5,5%), imposant des Concentrés "cc"
  l'Ac anti-c( = 2,7 %), imposant des Concentrés "CC".
• Si le phénotype n'est pas réalisable chez le malade (par exemple, patient transfusé avant son arrivée), sachant que:
  94% des sujets sont Kell négatif ( "K(-)")
  74% des sujets sont "ee" et moins de 2% sont "EE"
  l'utilisation de Concentrés Erythrocytaires "ee K(-)", chez un malade non phénotypé, a 3 chances sur 4 de satisfaire la demande.

Plasma frais congelé (sécurisé ou viro-atténué)

Règles de compatibilité ABO pour le plasma

Unités plaquettaires

Les Concentrés Plaquettaires peuvent être contaminés par des Globules Rouges
Respecter si possible la Compatibilité ABO et Rhésus

Malade du groupe	Donner du	Ou à défaut du
O	O
A	A	O ne portant pas la mention isogroupe
B	B	O ne portant pas la mention isogroupe
AB	AB	O (ou A ou B) ne portant pas la mention isogroupe

*Très difficile, compte-tenu de la rareté de ces groupes et du nombre moyen d'Unités Plaquettaires nécessaires pour une transfusion chez un adulte ( 1 Unité pour 7 à 10 kg de poids)
Si un malade Rhésus Négatif reçoit des Unités Plaquettaires Rhésus Positif : il faut lui passer une ampoule de Gammaglobulines anti-D, en IV, juste après la transfusion de Plaquettes.

Prévention de l'allo-immunisation anti-HLA

Les Globules Blancs et les Plaquettes contenus dans les Concentrés Erythrocytaires (CE) et les Unités Plaquettaires (UP) peuvent induire une immunisation anti-HLA, source d'incidents ou accidents transfusionnels, d'inefficacité transfusionnelle (notamment plaquettaire) et faisant "le lit" des allo-immunisations anti-érythrocytaires.
La prévention de cette allo-immunisation repose sur l'utilisation de CE et UP déleucocytés (obligatoires depuis le 1er avril 1998).