Caillots sanguins (thrombose veineuse profonde, phlébite, thrombophlébite)

Description

Les caillots de sang sont des masses semi-solides et visqueuses composées de cellules sanguines. Leur formation est une réaction normale de l'organisme à la suite d'une lésion dans un vaisseau sanguin. Ils servent principalement à colmater la fuite et à prévenir l'hémorragie.

Toutefois, lorsqu'un caillot obstrue une artère (thrombus) et empêche ainsi la circulation du sang et de l'oxygène vers un organe, cela peut créer une lésion dans les tissus, c'est-à-dire un infarctus. De plus, lorsqu'un caillot de sang se détache (embolus) de la zone qu'il est censé protéger, d'autres organes peuvent être menacés.

Les caillots qui obstruent la circulation sanguine sont les principaux responsables de la plupart des accidents vasculaires cérébraux et crises cardiaques. Ils peuvent également endommager d'autres organes.

• Lorsqu'un caillot sanguin (thrombus) se forme dans au moins une des artères qui approvisionnent le cœur en sang, il obstrue la circulation sanguine dans une partie du muscle cardiaque, ce qui diminue ou interrompt l'oxygénation des cellules dans cette zone. Cela provoque la mort du muscle cardiaque dans la région atteinte, et une crise cardiaque se produit.
• Les caillots qui empêchent l'oxygénation du cerveau constituent la principale cause de l'accident vasculaire cérébral (AVC).
• Les caillots qui se forment dans les yeux peuvent provoquer une cécité soudaine.

Lorsqu'un caillot de sang (thrombus) cause une obstruction, on parle de thrombose. Une thrombose dans une veine est presque toujours associée à une phlébite (une inflammation dans la veine). La thrombophlébite désigne une inflammation dans une veine dans la zone où le caillot de sang s'est formé. La thrombophlébite est classifiée comme superficielle ou profonde. Autrement dit, la thrombose responsable de la thrombophlébite peut se produire soit dans une veine superficielle (en surface) ou dans une veine profonde (sous la surface).

La thrombophlébite est superficielle lorsque le caillot sanguin se forme dans une veine près de la surface de la peau, autrement dit une veine superficielle.

La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsque le caillot sanguin se forme dans une veine plus profonde et de plus gros calibre, par exemple les veines de la cuisse et de la partie inférieure de la jambe. La TVP est plus inquiétante que la thrombophlébite superficielle, car une partie du caillot peut se rompre et se rendre jusqu'aux poumons, provoquant ainsi une embolie pulmonaire. (Pour plus de renseignements sur les embolies pulmonaires, consultez la section « Symptômes et complications ». La thrombose veineuse profonde est plus fréquente chez les personnes de plus de 40 ans.

Causes

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (un AVC est causé par un caillot de sang qui bloque l'approvisionnement en sang du cerveau) peuvent être provoqués par un caillot de sang formé dans le cœur à la suite d'un trouble du rythme appelé fibrillation auriculaire.

La fibrillation auriculaire est une irrégularité des battements cardiaques (une arythmie) qui consiste en battements rapides et frémissants dans la cavité supérieure du cœur (l'oreillette). Ce pompage irrégulier risque de provoquer une accumulation de sang dans la cavité cardiaque et la formation de caillots qui peuvent ensuite atteindre le cerveau. Par ailleurs, un embolus peut également se former sur une valvule cardiaque artificielle ou après une crise cardiaque, ou encore à cause d'une maladie valvulaire ou d'une insuffisance cardiaque.

Le terme embolie cardiogène fait référence à un caillot qui se forme dans le cœur, puis migre vers le cerveau. Un accident vasculaire cérébral peut donc se produire chez une personne qui a subi une crise cardiaque. Le cœur qui a été endommagé par une crise cardiaque ne pompe pas le sang adéquatement, ce qui peut mener à la formation d'un caillot sanguin qui va migrer vers le cerveau. Les valvules cardiaques artificielles sont un terrain propice à la formation de caillots. Cependant, la prise de médicaments anticoagulants (qui éclaircissent le sang) aide à prévenir la formation de caillots.

Des caillots sanguins peuvent se former dans une artère rétrécie par l'athérosclérose, un phénomène communément appelé durcissement des artères. Après un certain temps, l'athérosclérose entraîne un épaississement et un durcissement des parois artérielles, et l'artère se rétrécit jusqu'à ce que la circulation sanguine soit réduite. Ces artères deviennent donc vulnérables aux lésions. Si elles se déchirent, un caillot peut se former, obstruant ainsi complètement l'artère déjà rétrécie et interrompant l'oxygénation d'une partie du cœur ou du cerveau.

Les troubles de la coagulation sanguine et les affections rares du sang provoquent aussi la formation de caillots, mais la cause de ce phénomène n'est pas toujours connue.

Chez certaines femmes, la prise d'un contraceptif oral (pilule anticonceptionnelle) peut accroître le risque de caillot de sang. Le risque est plus élevé chez les femmes de plus de 35 ans qui fument ou qui ont déjà eu un caillot sanguin.

Les causes de l'inflammation dans une veine superficielle sont diverses. L'une des causes courantes est un trauma ou une blessure, par exemple à cause de solutions ou de médicaments administrés par voie intraveineuse (c'est-à-dire dans une veine) à l'hôpital. Le fait de percer la veine pour administrer la solution ou le médicament peut provoquer une irritation. Par ailleurs, un coup sur une veine (par exemple une blessure causée par un accident d'automobile) déclenche une inflammation dans la région et provoque donc une douleur, une gêne, une rougeur et une enflure. Durant ce processus, l'afflux de sang dans la région blessée augmente et il se forme souvent un caillot de sang dans la partie irritée ou blessée de la veine. La thrombophlébite superficielle est un trouble désagréable, mais qui cause rarement des problèmes graves.

Parfois, la thrombophlébite est causée par une infection bactérienne dans une veine. En général, le coupable est une bactérie qui se trouve couramment sur la peau et qui porte le nom de staphylocoque.

Dans certains cas, la thrombophlébite survient sans raison évidente. Elle peut survenir dans une veine de la jambe chez la femme enceinte, chez les personnes qui ont des varices et chez certaines personnes qui ont un cancer abdominal (tout particulièrement un cancer du pancréas). Enfin, les femmes de plus de 35 ans qui fument et qui prennent un contraceptif oral (pilule anticonceptionnelle) sont exposées à un risque accru de caillot sanguin.

Une thrombose veineuse profonde survient lorsqu'un caillot sanguin se forme dans une veine profonde de la jambe ou du bassin. La TVP est souvent causée par :

• une station assise ou un alitement prolongés ;
• une intervention chirurgicale ou un traumatisme (en particulier une opération de la hanche, une opération gynécologique ou une opération cardiaque) ;
• des médicaments tels que les œstrogènes et les pilules contraceptives contenant des concentrations élevées en œstrogènes ;
• une blessure à la jambe ou une immobilisation à cause d'un plâtre servant à traiter une fracture.

Certains troubles héréditaires augmentent la probabilité de thrombose veineuse profonde. La circulation du sang dans les veines dépend de la contraction des muscles qui les entourent ; en cas d'inactivité, par exemple lors d'un repos au lit prolongé, le sang s'accumule à certains endroits et des caillots peuvent se former facilement.

Symptômes et Complications

Les caillots sanguins qui provoquent une crise cardiaque peuvent entraîner une douleur dans la poitrine (angine de poitrine) qui débute habituellement au centre de la poitrine, puis se déplace vers la mâchoire, le dos, le bras gauche et, à l'occasion, le bras droit. La douleur peut aussi être ressentie dans l'estomac, mais cela est moins courant.

La douleur causée par une crise cardiaque est habituellement intense, mais pas forcément. Certaines personnes ont des « crises cardiaques silencieuses » sans aucun symptôme. D'autres ont rapporté une sensation de mort imminente lorsque la crise cardiaque se produit. Elles éprouvent une sensation d'oppression dans la poitrine et souvent des battements cardiaques très forts. Le cœur peut s'accélérer et battre irrégulièrement. Un essoufflement ou une difficulté à respirer peuvent survenir, ainsi que des nausées ou des vomissements, un évanouissement ou un effondrement.

Les symptômes de la crise cardiaque peuvent être légèrement différents chez la femme et chez l'homme. En effet, les femmes ont plus souvent des nausées et elles ont moins souvent des sueurs. De plus, chez la femme, la douleur thoracique peut être moins marquée et, le plus souvent, elle s'étend au cou, à la mâchoire et au dos.

Les accidents vasculaires cérébraux causés par des caillots provoquent généralement des symptômes du côté opposé du corps par rapport à leur emplacement dans le cerveau. Cela peut provoquer une perte de sensibilité dans le visage, le bras ou la jambe d'un côté du corps, ou une perte de vision d'un seul côté. Si la partie gauche du cerveau est touchée, un trouble de la parole peut se manifester, de sorte que la personne peut être incapable de parler ou de comprendre les mots qu'elle entend. Les autres symptômes de l'accident vasculaire cérébral incluent une confusion, un mal de tête intense ou une perte soudaine de coordination ou d'équilibre.

Les signes d'un AVC doivent être pris au sérieux, même s'ils sont brefs ou apparemment insignifiants. Même si les symptômes disparaissent complètement après quelques minutes, il est important de demander une assistance médicale sur-le-champ.

Une inflammation dans une veine superficielle (en surface) - par exemple les veines du bras dans lesquelles on introduit un cathéter intraveineux ou d'où on prélève du sang - provoque une douleur et une sensation de gêne, mais cela n'est pas considéré comme grave. En effet, il est rare que les caillots sanguins qui se forment dans les veines superficielles se détachent pour être transportés par le sang, puis causer une obstruction (une thromboembolie) et des complications dans des organes tels que les poumons.

Dans le cas d'une thrombose veineuse profonde, le caillot sanguin dans la jambe peut provoquer une douleur, une enflure, une rougeur et de la chaleur. La jambe peut être douloureuse en station debout. Ce trouble touche habituellement une seule jambe. La thrombose veineuse profonde ne provoque aucun signe ni symptôme chez plusieurs personnes. Néanmoins, les symptômes classiques sont les suivants :

• une enflure et un durcissement des tissus ;
• une douleur ou une sensibilité au toucher dans la région d'une veine ;
• une douleur vive en cas de flexion du pied vers le haut ;
• une rougeur ;
• une sensation de chaleur dans la région atteinte ;
• un serrement douloureux et sourd dans le mollet, surtout à la marche ;
• une dilatation (un élargissement) des veines superficielles de la jambe.

La thrombose veineuse profonde peut entraîner des complications graves. Un caillot de sang qui s'est formé dans une veine plus grosse et plus profonde, par exemple une veine de la jambe, de l'abdomen ou du bassin, peut se détacher et devenir un embolus, c'est-à-dire voyager dans la veine. Cet embolus peut aller se loger dans les poumons, un trouble appelé embolie pulmonaire.

Étant donné qu'un caillot dans une veine profonde ne cause pas nécessairement des symptômes au début, le premier signe d'alarme peut se manifester après la rupture du caillot et son arrivée dans le poumon. Les symptômes de l'embolie pulmonaire (embolie dans le poumon) sont :

• l'essoufflement ;
• la douleur thoracique ;
• le crachat sanguinolent.

En présence de n'importe lequel de ces symptômes de l'embolie pulmonaire, il faut obtenir des soins médicaux sans tarder.

Diagnostic

Parmi les tests qui permettent de vérifier s'il y a un caillot sanguin, on peut citer :

• la tomodensitométrie (TDM) (technique spécialisée utilisant un ordinateur afin de combiner plusieurs images radiographiques et de donner une image détaillée d'une partie du corps, image qui est 100 fois plus claire qu'une radiographie ordinaire) ;
• l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ;
• l'échographie des veines de la jambe ou des artères de la tête et du cou
• l'angiographie et la phlébographie ;
• l'échocardiographie (échographie du cœur) ; ou encore
• l'électrocardiographie (ECG).

Certaines analyses sanguines spécifiques peuvent mettre en évidence une crise cardiaque récente.

On diagnostique habituellement la thrombophlébite superficielle grâce à ses symptômes. Le médecin vérifie les antécédents médicaux de la personne en la questionnant au sujet de ses symptômes et en procédant à un examen physique.

Dans le cas d'une thrombophlébite, une échographie des veines suspectes peut être faite pour confirmer le diagnostic. Puisque la douleur associée à la thrombose veineuse profonde ressemble beaucoup à une douleur musculaire, le médecin peut rechercher des signes d'enflure et de gonflement du mollet causés par une dilatation de la veine dans la jambe.

En général, le diagnostic de thrombose veineuse profonde est confirmé par une échographie de compression. Cet examen permet de détecter les différences dans les échos ou les sons émis par le sang en circulation, et il détecte facilement la présence d'un caillot de sang dans une veine profonde.

Traitement et Prévention

Des médicaments sont habituellement prescrits pour arrêter la progression de la TVP et empêcher le caillot sanguin de s'aggraver, de se détacher et de migrer vers les poumons. Si vous pensez avoir une thrombose veineuse profonde, obtenez des soins médicaux sans tarder.

Un anticoagulant tel que la warfarine* ou l'héparine est habituellement prescrit. La prise de ce médicament peut être prolongée pendant plusieurs mois après la détection du caillot sanguin. La plupart des personnes n'ont pas besoin d'être hospitalisées pour recevoir un traitement. En général, les personnes qui ont une thrombose veineuse profonde reprennent leurs activités habituelles en 2 ou 3 semaines.

Chez certaines personnes, un traitement de longue durée par la warfarine peut s'avérer nécessaire pour prévenir la formation de nouveaux caillots sanguins. Le médecin peut également recommander le port d'un bas de contention élastique pour prévenir la thrombose veineuse profonde. Les analgésiques permettent de soulager la douleur.

Dans le but d'atténuer une inflammation ou un malaise légers, il faut surélever la région touchée et appliquer des compresses chaudes et humides durant 15 à 20 minutes à divers moments de la journée. En cas de thrombophlébite superficielle, il est recommandé de pratiquer des activités telles que la marche. Si l'inflammation et les symptômes durent plus de un jour ou deux, ou encore si les symptômes s'aggravent, il faut consulter un médecin dès que possible.

Lorsque la thrombophlébite est causée par une infection, l'administration d'antibiotiques règle souvent le problème. Dans de rares cas, lorsque les antibiotiques ne parviennent pas à enrayer l'infection, l'ablation chirurgicale de la portion atteinte de la veine peut être nécessaire.

À titre préventif, il est recommandé d'éviter les longues périodes d'immobilité, par exemple durant un long voyage en automobile ou en avion, de marcher un peu et de s'étirer pendant quelques minutes toutes les heures environ. Si la situation le permet, il est conseillé d'élever les jambes plus haut que le cœur et, pour ceux qui ont déjà eu un caillot, de porter des bas de contention.

La prévention des caillots sanguins est la meilleure façon d'éviter les problèmes associés à la maladie cardiaque et à l'accident vasculaire cérébral. Il est important de réduire le tabagisme ou de cesser de fumer ainsi que de maîtriser l'hypertension artérielle. Un taux élevé de cholestérol constitue aussi un facteur de risque et peut faire l'objet d'un suivi médical. Enfin, un régime alimentaire sain et la pratique régulière d'exercice contribuent également à la réduction du risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral.

L'évolution de la phlébite

L'évolution normale

Dans la majorité des cas, les symptômes s'estompent avec le traitement et le caillot est éliminé peu à peu.

Les complications

Les risques de complications de la phlébitephlébite
Ou thrombophlébite. Formation d'un caillot dans un vaisseau sanguin. sont plus importants si le caillot se forme plus haut dans la jambe.

Les complications à court terme

• Les rechutes sont fréquentes en cas de traitement anticoagulant non adapté (dose insuffisante, durée trop brève).
• Une embolie pulmonaireembolie pulmonaire
  Oblitération brusque, partielle ou totale, de l'artère pulmonaire ou d'une de ses branches par un élément anormal qui est le plus souvent un caillot sanguin. peut survenir tant que le caillot persiste.

Les complications à moyen ou long terme

Une maladie post phlébitique peut apparaître. Elle se caractérise par :

• un oedème dur, permanent et douloureux ;
• des varices, dues à la déviation de la circulation veineuse profonde vers les veines superficiellesveines superficielles
  Vaisseau appartenant au réseau veineux superficiel (proche de la peau). ;
• des problèmes cutanés chroniques et récidivants, avec la formation d'ulcères.

L'embolie pulmonaireembolie pulmonaire
Oblitération brusque, partielle ou totale, de l'artère pulmonaire ou d'une de ses branches par un élément anormal qui est le plus souvent un caillot sanguin. est une urgence absolue

L'embolie pulmonaire apparaît lorsqu'une artère pulmonaire (artère transportant le sang du cœur aux poumons) ou l'une de ses branches est bouchée par un caillot de sang. Cette anomalie survient quand le caillot s'est détaché de la paroi d'une veine après une phlébitephlébite
Ou thrombophlébite. Formation d'un caillot dans un vaisseau sanguin. (en général au niveau des jambes) et remonte avec le sang veineux vers le cœur. Le cœur l'envoie alors vers les poumons, dans des artères de plus en plus petites, où il reste bloqué.
Selon la taille de l'artère pulmonaire bouchée et l'état cardiaque et respiratoire de la personne concernée, l'embolie pulmonaireembolie pulmonaire
Oblitération brusque, partielle ou totale, de l'artère pulmonaire ou d'une de ses branches par un élément anormal qui est le plus souvent un caillot sanguin. peut mettre en jeu le pronostic vital.

Vous avez une phlébitephlébite
Ou thrombophlébite. Formation d'un caillot dans un vaisseau sanguin. ? Vous devez appeler les secours d'urgence, le 15 depuis un téléphone fixe ou le 112 depuis un téléphone mobile si apparaissent :

• une respiration difficile avec essoufflement ;
• une accélération anormale du rythme cardiaque ;
• une douleur brutale dans la poitrine ;
• une sensation de malaise ou d'une perte de connaissance ;
• des crachats contenant du sang.

 

Suivi après prostatectomie radicale

Prostatectomie radicale par voie laparoscopique extrapéritonéale

Installation - (1/14)

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Le patient est installé en décubitus dorsal, les jambes légèrement écartées de manière à avoir accès éventuellement au rectum, les bras le long du corps.
Les deux bras sont protégés par des gouttières pour éviter l’appui direct de l’opérateur et des assistants sur ces bras.

Installation - (2/14)

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Il est sondé par une sonde hématuria charrière n°20, à double courant. Le champ opératoire est badigeonné à la Bétadine et s’étend du pubis jusqu’à la xiphoïde. (Figure 02).

Organisation du bloc opératoire - (3/14)

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L’opérateur se place à gauche du patient, l’aide (ou les aides) opératoire(s) à sa droite. L’infirmière de bloc opératoire (IBOD) est à la gauche de l’opérateur (Figure 03).

Organisation du bloc opératoir - (4/14)

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Au mieux 2 colonnes vidéo sont placées aux pieds du patient dans l’axe des jambes, au pire une seule colonne vidéo et son écran sont placés entre les 2 jambes (Figure 04).

 

Création de l'espace extra-péritonéale - (5/14)

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Une incision transversale de 3 à 4 cm est effectuée à 4 cm en dessous de l’ombilic.
L’aponévrose antérieure des muscles grands droits est mise à nue, puis elle est incisée transversalement de part et autre de la ligne médiane de manière à voir apparaître les fibres musculaires des muscles grands droits (Figure 05).

Création de l'espace extra-péritonéale - (6/14)

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Ceux-ci sont alors décollés et pris en masse pour faire apparaître l’aponévrose postérieure de ces muscles. Le doigt est alors glissé dans le début du décollement ainsi effectué, puis toujours au doigt, le décollement est poursuivi en direction du pubis de manière a effondrer l’arcade de Douglas de façon bilatérale, et latéralement en direction des épines iliaques antéro-supérieures (Figure 06 et 07 et 08).
La ligne blanche est alors sectionnée, cette section peut être poursuivi le plus bas possible en utilisant les ciseaux laparoscopiques monopôlaires.
L’espace ainsi créé comporte le péritoine, en arrière, protégé en haut par l’aponévrose postérieure des muscles grands droits, puis par l’arcade de Douglas et avant par les muscles grands droits.

Création de l'espace extra-péritonéal - (7/14)

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Les 2 premiers trocarts sont alors mis en place sous contrôle digital.
Le doigt charge en bloc le muscle grand droit de manière à éviter toute blessure épigastrique et un 1er trocart de 5 mm de diamètre est mis en place à mi-chemin entre l’incision initiale et l’épine iliaque antéro-supérieure, le plus souvent au niveau de la ligne réflexion aponévrotique des muscles grands droits.
De la même façon un trocart de 10 mm est mis en place à gauche à mi-chemin entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’incision initiale. A ce niveau est alors placé un trocart de 12 mm pour l’optique, trocart utilisant un anneau d’étanchéité ou « foam grip » pour éviter toute fuite de gaz.
Sous laparoscopie, l’espace de travail continue d’être créé.
La dissection se poursuit vers le pubis et la 1ère étape est de mettre à nu tout l’auvent pubien.

Création de l'espace extra-péritonéal - (8/14)

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Puis, l’on remonte progressivement latéralement jusqu’à la paroi abdominale qui doit être parfaitement bien visible, au dessus du cordon spermatique (Figure 09). Lors de cette étape, il est important de laisser le pédicule épigastrique plaqué en haut le long du muscle grand droit.
Le cordon étant mis à nu, le péritoine est repoussé vers le haut, de telle manière qu’est créée une logette, où sont parfaitement bien visibles les muscles de la paroi abdominale.

Cette situation est effectuée de façon bilatérale.

Mise en place des trocars (9/14)

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On place alors sous contrôle visuel laparoscopique les 2 derniers trocarts de 5 mm, environ 2 travers de doigt, en dehors de l’épine iliaque antéro-supérieure.
Cette zone correspond exactement à la logette qui aura été préalablement disséquée.
L’opérateur utilise alors les 2 trocarts de gauche, l’un de 5 mm, l’autre de 10 mm, avec une pince bipolaire dans la main gauche et une paire de ciseau monopolaire dans la main droite.
L’assistant utilise les 2 trocarts situés à droite de 5 mm, l’une pour une pince fenêtrée, main gauche, l’autre pour un aspirateur main droite.
(Figure 10)
La dissection de l’espace extrapéritonéal est alors complètement réalisée, visualisant la prostate, la vessie et les aponévroses pelviennes moyennes.

Dissection de l'apex - (10/14)

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L’apex de la prostate doit être parfaitement dégraissée, et la veine superficielle de la verge peut être coagulée à la pince bipolaire, puis sectionnée. Cette coagulation ne doit pas être effectuée à proximité de l’apex de la prostate, car cette veine à tendance à se rétracter, et si l’hémostase n’est pas effectuée de façon satisfaisante, il est difficile de parfaire cette hémostase au contact du plexus de Santorini. Une fois cette apex parfaitement dégraissé, l’aponévrose pelvienne moyenne est alors incisée de façon bilatérale, puis les muscles, les différentes fibres des muscles releveurs de l’anus sont repoussés latéralement mettant à nu l’apex prostatique. Les ligaments puboprostatiques sont alors coagulés est sectionnés en restant au ras du pubis. A ce stade, il n’est pas nécessaire d’effectuer une dissection complète de l’apex prostatique, celle-ci sera réalisée à la fin de l’intervention.
Le 6ème trocarts est alors placé au ras du pubis, puis un fil de Vicryl 0 est noué au niveau de col vésical.
Ce point tracté à l’aide d’une pince crocodile placée dans le trocart suspubien permet de suspendre et d’exposer le col vésical.
Le col vésical est alors disséqué à la pince bipolaire et au ciseau monopolaire, en commençant latéralement de manière à bien exposer la limite entre la vessie et la prostate.

Section du col vésical et incision du fascia de Denonvilliers - (11/14)

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La face antérieure du col est alors ouverte, permettant de visualiser la sonde vésicale.
Celle-ci est attrapée par la pince crocodile, de là est passée dans le trocart suspubien. Il est nécessaire pour cela d’attraper la sonde vésicale au niveau d’un des œilletons de cette sonde.
La prostate est alors tractée vers le haut à l’aide de cette sonde, une pince de Kelly ayant été mise en place au niveau de la verge pour faire contre appui.
La face postérieur du col vésical est ainsi exposée, puis incisée. Cette face postérieure est alors saisie à l’aide d’une pince fenêtrée courbe placée dans la main gauche de l’opérateur. La dissection de ce col est alors complétée de manière à trouver en arrière l’aponévrose de Denonvilliers, qui enferre les canaux déférents et les vésicules séminales.
Cette dissection est poursuivie latéralement afin de séparer complètement la vessie de la prostate, et d’exposer les pédicules prostatiques. Tout au long de son geste, l’assistant repousse la vessie vers le haut à l’aide d’une pince placée au niveau de son dôme et aspire les écoulements sanguins et urineux à l’aide de l’aspirateur placé dans le plan postérieur du col vésical.

Dissection des canaux déférents et des vésicules séminales - (12/14)

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Les feuillets postérieurs de l’aponévrose de Denonvilliers est alors incisée de manière a retrouver médialement les 2 canaux déférents puis latéralement les vésicules séminales. Les canaux déférents sont sectionnés après avoir été clipés, puis saisis, tractés vers le haut à l’aide de la pince crocodile placée dans le 6ème trocart, qui aura relâché la sonde vésicale, qui aura été retirée.
Puis latéralement les vésicules séminales sont alors disséquées, des clips étant placés au niveau du pédicule vasculaire séminale. Il est alors habituel de proscrire la coagulation bipolaire ou monopolaire, de manière à éviter toute lésion des bandelettes neurovasculaires qui sont situées en dehors des vésicules séminales.

Section des pédicules prostatiques et préservation nerveuse - (13/14) Les 4 éléments (canaux déférents, vésicules séminales) sont alors saisis par l’aide et tractés vers le haut exposant le feuillet postérieur de l’aponévrose de Denonvilliers qui est alors incisée transversalement de manière à mettre à nu la graisse prérectale. La dissection est alors poursuivie le plus en avant et en bas possible en arrière de la prostate. De part et d’autre, les pédicules vasculaires prostatiques sont alors clipés puis sectionnés (Figure 13). Préservation des bandelettes neurovasculaires, dissection de l’apex et section de l’urètre: (CLIP 05_apex et uretre) A ce stade, en réalisant une dissection au ras de la prostate, les 2 bandelettes neurovasculaires se détachent en l’absence de tout envahissement facilement, il peut être nécessaire alors de placer quelques clips, pour parfaire l’hémostase (Figure 14, 15 et 16). La prostate n’est alors plus maintenue que part son apex. La pince crocodile de l’aide placée dans le 6ème trocart, saisie alors de nouveau le nœud placé au niveau du col vésical ce qui permet de faire pivoter la prostate autour de son apex, l’exposant ainsi parfaitement. La dissection se poursuit autour de cet apex, l’aide protégeant les bandelettes neurovasculaires en les repoussant en dehors. Un Béniqué est alors placé dans l’urètre et abaissé vers le bas pour exposer parfaitement l’apex prostatique. Le plexus de Santorini est alors lié par 2 points de Vicryl 0, le 2ème point étant un point en X. L’aide tracte alors la prostate vers le haut de façon à mettre en tension l’apex prostatique, puis à l’aide des ciseaux monopolaire, le plexus de Santorini, est alors sectionné progressivement, et doucement de manière à mettre à nu l’urètre et les ailerons urétraux.

Anastomose urètrovésicale - (14/14)

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La face antérieure de l’urètre est alors sectionnée mettant à nu la sonde vésicale, puis les ailerons et la face postérieure de l’urètre sont alors sectionnés.
En s’aidant d’une pince passée en arrière de la prostate qui protège le rectum, les dernières attaches de la prostate par le muscle récto-urétral sont alors sectionnées.

La pièce de prostatectomie radicale est alors placée dans endobag, puis retiré à travers l’incision initiale sous ombilicale qui à ce moment peut être agrandie si la taille de la prostate est trop importante. Cette pièce est alors examinée afin de vérifier son intégrité, puis le trocart optique est replacé.
Pour réaliser l’anastomose urétrovésicale, l’opérateur utilise 2 porte-aiguille, placés dans les 2 trocarts de 10 mm gauche, et de 5 mm droit, placés à mi-chemin entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic. Cette méthode a été décrite par Van Velthoven.
Cette suture sera réalisée à l’aide d’un fil double aiguillée de Vicryl 3.0, aiguille 5/8ème .(Figure 17)
A l’aide d’une pince placée dans le trocart de 5 mm gauche, l’aide expose la face postérieure du col vésical, et un point en U placé de dehors en dedans à l’aide des 2 aiguilles, à ce niveau.
Puis on réalise l’anastomose urétrovésicale en plaçant dans un 1er temps 3 points de 6 H à 9 H à l’aide du porte-aiguille droit et de 6 H à 9 H à l’aide du porte-aiguille gauche, les points étant placés de dedans en dehors au niveau de l’urètre et de dehors en dedans au niveau de la vessie.
Pour charger suffisamment l’urètre, l’opérateur utilise la sonde vésicale en plaçant l’aiguille au contact de celle-ci qui est ensuite tractée à l’intérieure de l’urètre.
Il faudra prendre garde de ne pas prendre cette sonde vésicale dans le surjet anastomotique.
Puis les 2 fils sont tractés latéralement, de manière à parfaitement faire descendre la vessie au contact de l’urètre, une sonde vésicale, charrière 20, est alors placée dans la vessie, puis le surjet est terminé en réalisant des points en poursuivant le surjet sur la face antérieure de l’urètre et de la vessie. Ce surjet est alors noué.

Le but de la prostatectomie radicale est d’assurer le meilleur contrôle carcinologique tout en préservant la continence et si possible la puissance sexuelle.
Le suivi post-opératoire après l’intervention, de la même façon, tient au soucis de faire la part égale à la prise en charge du suivi carcinologique, du recouvrement de la continence d’une part, des érections d’autre part.

Suivi carcinologique

L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire fournit ces éléments pronostiques :
- Le stade pathologique (classification TNM 2002) décrit l’étendue de la tumeur, sa localisation au sein de la prostate, son caractère intra ou extra prostatique, et un éventuel envahissement des vésicules séminales.
- Les marges d’exérèse reflètent la qualité de l’exérèse réalisée. Il existe d’étroites intrications entre le stade pathologique et l’état des marges d’exérèse : plus la tumeur est extra prostatique, plus le risque de marges d’exérèse positive est élevé.
- Le score de Gleason est le reflet de la différenciation et de l’aggressivité tumorale. Il s’étend de de 2 à 10. Plus le score de Gleason est élevé, plus la tumeur est indifférenciée.
Le suivi carcinologique est fondé sur le taux de PSA pot-opératoire ; après chirurgie, il doit être inférieur à 0,2 ng/ml. Il est important que ces dosages soit réalisé dans le même laboratoire d’analyse biologique parce qu’il existe des variations de mesure entre les différents laboratoires.
En fonction de l’évolutivité de ce taux de PSA et des résultats de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire (stade pathologique, statut des marges d’exérèse, score de Gleason) peut être décidé un traitement complémentaire adjuvant radiothérapique, hormonal ou chimiothérapique.
Après traitement, la surveillance reposera toujours sur le taux de PSA, reflet du contrôle carcinologique.

La continence

La continence post-opératoire se rétablit progressivement après chirurgie : la préservation du sphincter urinaire, la durée de sondage, l’âge du patient sont les facteurs influençant le retour de la continence.
La réalisation de séances de rééducation sphinctérienne préopératoire est également un facteur important pour le rétablissement de la continence. Elle permet l’établissement d’une relation patient-kinésithérapeute, la reconnaissance du contrôle sphinctérien et si nécessaire une rééducation sphinctérienne post-opératoire plus facile et plus directe.
Après chirurgie, le retour de la continence est variable, la continence pouvant être acquise d’emblée comme pouvant nécessiter plusieurs mois avant de se rétablir.
En moyenne, la période d’un mois est la période après laquelle apparaissent les signes francs d’amélioration.
Les troubles de la continence sont avant tout d’origine sphinctérienne mais peuvent être également d’origine vésicale : ils s’expriment avant tout par des fuites urinaires, lors des efforts minimes ou importants, mais également par des impétuosités avec fuite. La continence nocturne est la première à apparaître.
Les troubles de la continence peuvent nécessiter le port de protection et régresser jusqu’à un an après l’intervention. Outre la kinésithérapie post-opératoire, si les troubles persistent, il peut être envisagé la mise en place d’un sphincter artificiel. D’autres alternatives sont actuellement développées dans le service comme la greffe de cellules sphinctériennes, mais ces travaux menés par le Docteur René Yiou sont encore du domaine de la recherche.

Puissance sexuelle

De nombreux facteurs ont été mis en évidence dans le retour de la puissance sexuelle :
- L’état des érections avant l’intervention. Il paraît évident que chez les patients ne présentant pas d’érections avant l’intervention, celles-ci ont peu de chances de réapparaître après chirurgie.
- L’âge du patient influence également le retour des érections. Un patient âgé de moins de 65 ans retrouvera plus facilement ses érections qu’un patient plus âgé.
- La préservation des bandelettes neuromusculaires est le facteur peropératoire le plus important. Dans les bandelettes qui cheminent de chaque côté de la prostate, circulent des nerfs impliqués dans la physiologie de l’érection. La préservation de ces bandelettes ne doit pas faire diminuer la qualité de l’exérèse chirurgicale et doit être envisager en fonction des données préopératoires (examen clinique, taux de PSA préopératoire, résultats des biopsies prostatiques, bilan radiologique) et des données peropératoires (facilité de préservation, adhérences…).
Le phénomène d’érection est un phénomène complexe, sous le contrôle de facteurs psychologiques, neurologiques, vasculaires et hormonaux. L’injection intraveineuse de prostaglandines permet de provoquer artificiellement des érections. Il a été démontré que la réalisation de telles injections à faible dose outre le côté psychologique en permettant la poursuite des rapports sexuels, permettait également l’oxygénation des tissus érectiles et favorisait le retour des érections naturelles.
En pratique, la prise en charge des troubles de l’érection s’effectue de la façon suivante :
- Réalisation d’injection bi hebdomadaire de prostaglandine intracaverneuse à faible dose, pour maintenir la fonction érectile, en moyenne pendant 3 à 6 mois, date à laquelle commencent à réapparaître les érections naturelles.
- Poursuite des injections intracaverneuses en association avec des drogues pro érectiles par voie orale, pour renforcer la qualité des érections naturelles pendant 6 à 12 mois.
- Arrêt des injections intracaverneuses et poursuite des médicaments par voie orale jusqu’à ce que la qualité des érections naturelles devienne satisfaisante pour obtenir des rapports sexuels sans médication.
Les érections peuvent revenir jusqu’à deux ans après l’intervention. Cette durée plus longue que pour la continence est due en particulier à la régénérescence lente des fibres nerveuse.

Prise en charge des patients

Une méthode originale a été développée dans le service pour évaluer les résultats de la prostatectomie radicale.
En effet, il a été démontré que la méthode des autoquestionnaires remplis par les patients était la méthode la plus objective pour évaluer les résultats fonctionnels. Ces questionnaires sont effectivement remplis en l’absence de toute influence médicale ou paramédicale. Ce suivi fonctionnel doit être poursuivi au moins pendant 2 ans, délai où la continsse est fixée et où peuvent encore réapparaître les érections. Ce suivi doit être également effectué de manière prospective.
Au moment de la pré hospitalisation, sont remis au patient des interrogatoires concernant sa continence et sa puissance sexuelle qu’il devra remplir avant l’intervention et 1 mois, 3mois, 6 mois, 1 an et 2 ans après l’intervention. Ces interrogatoires sont ensuite analysés par le Docteur Laurent Salomon laurent.salomon@hmn.ap-hop-paris.fr.
De la même façon, le patient sera revu par son chirurgien 1 mois, 3 mois, 6 mois, un an, puis de façon semestrielle les 3premières années après chirurgie avec un taux de PSA de contrôle. Au cours de ces consultations, le résultat du taux de PSA ainsi que les éventuels traitements associés, sont également transmis au Docteur Laurent Salomon pour analyse.

Résumé

Date	Bilan biologique	Continence	Erection	Evaluation
Préopératoire		Kinésithérapie périnéale		Pré-opératoire
Intervention chirurgicale
1 mois	ECBU, PSA	Kinésithérapie périnéale	Injection intracarverneuse	Interrogatoire 1 mois
3 mois	PSA		Injection intracarverneuse	Interrogatoire 3 mois
6 mois	PSA		Injection intracarverneuse + traitement oral	Interrogatoire 6 mois
1 an	PSA		Injection intracarverneuse + traitement oral	Interrogatoire 1 an
18 mois	PSA		Traitement oral	Interrogatoire 18 mois
2 ans	PSA		Traitement oral	Interrogatoire 2 ans
30 mois	PSA
3 ans	PSA
Suivi annuel	PSA

Au total

La prise en charge après prostatectomie radicale est triple : contrôle carcinologique, retour de la continence et des érections. Celle-ci s’effectue de manière plus « intensive » pendant les 2 premières années après la chirurgie puis devient semestrielle puis annuelle par la suite. Au sein du service d’urologie, le principal interlocuteur reste le chirurgien qui a pratiqué l’intervention mais d’autres interlocuteurs peuvent intervenir comme le Dr Salomon qui est responsable de l’évaluation des résultats et le Dr Yiou qui est chargé de la prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie radicale

Interrogatoire

Continence
Dans la journée
Combien de temps se passe en moyenne entre chaque fois où vous allez uriner ?

• Moins d’une heure
• De une à deux heures
• Plus de trois heures

Devez-vous vous précipiter aux toilettes pour uriner à cause d’un besoin pressant ?

• Jamais
• Parfois (moins d’une fois par jour)
• Souvent (plus d’une fois par jour)
• A chaque fois

Dans ce cas, pouvez-vous vous contenir jusqu’aux toilettes ?

• Toujours
• Le plus souvent
• Parfois
• Jamais

Perdez-vous les urines sans raison évidente et sans ressentir le besoin d’uriner ?

• Jamais
• Parfois (moins d’une fois par jour)
• Souvent (plus d’une fois par jour)
• A chaque fois

Est-ce à l’occasion de ?

• Non, je ne perds pas les urines
• Effort intense (activité sportive, port de valise ...)
• Effort modéré (monter les escaliers...)
• Effort minime (toux, rire…)

Portez-vous une protection dans vos sous-vêtements ?

• Jamais
• Par précaution
• Par nécessité
• Pas plus d’une protection par nuit
• Plus d’une protection par nuit

Durant la nuit
Combien de fois vous faut-il uriner la nuit ?

• Jamais
• Une fois
• Deux fois
• Plus de trois fois

Perdez-vous de l’urine pendant votre sommeil ?

• Jamais
• Parfois (moins d’une fois par semaine)
• Souvent (plus d’une fois par semaine)
• A chaque fois

Utilisez-vous des protections pendant la nuit ?

• Jamais
• Par précaution
• Par nécessité
• Pas plus d’une protection par nuit
• Plus d’une protection par nuit

Sexualité
Désirez-vous avoir des rapports sexuels ? oui/non
Avez-vous des rapports sexuels ? oui/non
Avez-vous des érections ?

• Oui, avec une rigidité normale
• Oui, avec une rigidité réduite mais permettant les rapports sexuels avec pénétration
• Oui, avec une rigidité réduite, ne permettant pas les rapports sexuels avec pénétration
• Non, aucune érection

Amélioration des troubles de la miction et de l’érection
Si vous avez présenté des troubles urinaires à type de perte d’urine, au bout de combien de temps après l’intervention chirurgicale, avez-vous constaté une amélioration ?
Je n’ai jamais eu de troubles urinaires

• 1 mois
• 3 mois
• 6 mois
• 1 an
• plus de 1 an
• pas d’amélioration

Si vous avez présenté des troubles de l’érection, au bout de combien de temps après l’intervention chirurgicale, avez-vous constaté une amélioration?

• Je n’ai jamais eu de troubles de l’érection
• 1 mois
• 3 mois
• 6 mois
• 1 an
• plus de 1 an
• pas d’amélioration

Qualité de vie
Vous venez d’expliquer comment vous urinez. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous seriez :

• Très satisfait
• Satisfait
• Plutôt satisfait
• Partagé (ni satisfait ni ennuyé)
• Plutôt ennuyé
• Ennuyé
• Très ennuyé

Vous venez d’expliquer quelles étaient les conséquences sur votre vie sexuelle. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous seriez :

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• Satisfait
• Plutôt satisfait
• Partagé (ni satisfait ni ennuyé)
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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

GENERALITES

1.   DEFINITION DE LA DOULEUR :

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle et/ou décrite en termes évoquant une telle lésion. »

        LA DOULEUR AIGUE :

   apparaît brutalement

   est un signe d’alarme utile au diagnostic

   est d’origine lésionnelle ( hypernociceptive)

   il faut en rechercher la cause

   s’accompagne d’une anxiété

   engendre des signes physiques

   la prise en charge est somatique

LA DOULEUR CHRONIQUE :

   présente depuis plus de 6 mois

   persiste après guérison du traumatisme ou de la lésion

   accompagne maladie chronique ou lésion définitive

   est une maladie à part entière

   est inutile et destructrice

   provoque dépression et lassitude

   la prise en charge est spécifique et pluridisciplinaire (somato-psycho-social)                                                              

2. MECANISMES GENERATEURS DE LA DOULEUR :

   Douleur par excès de nociception : douleur engendrée par une lésion tissulaire sans lésion nerveuse.

   Douleur neurogène : douleur engendrée par une lésion nerveuse périphérique ou centrale.

   Douleur psychogène : douleur engendrée par le dysfonctionnement du système neuro-psychique.

3. RECOMMANDATIONS :

1. L’évaluation du malade douloureux demande du temps.

2. L’évaluation du malade douloureux  implique un bilan étiologique en identifiant le mécanisme de la douleur. 

3. Il est indispensable de bien expliquer les instruments d’auto évaluation.

4. L’évaluation de la composante anxieuse ou dépressive de la douleur est    fondamentale.

5. Le malade douloureux doit être réévalué périodiquement.

6. Il convient de prévenir le retour de la douleur en anticipant.

7. Les échelles du soulagement de la douleur sont utiles pour le suivi.

8. Préférer l’administration orale selon un horaire fixe.

9. Adapter individuellement la dose efficace .

10. Eviter l’association de médicaments ayant le même mode d’action.

11.Ne pas prescrire en fonction des critères pronostics, mais en fonction de l’intensité de la douleur.

12.Le seuil de transformation de la sensation tactile en sensation douloureuse est le même chez tous les individus.

13. Le seuil de perception de la douleur en réponse d’un stimuli douloureux est le même chez tous les individus.

14. Le seuil de tolérance varie selon les individus .

15. « On ne traite pas une douleur mais un patient. »

BONNES PRATIQUES DE PRISE EN CHARGE

BONNES PRATIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

1.MESURE DE LA DOULEUR / fiche douleur  :

   E.V.A. : ( échelle visuelle analogique)

   1 à 4 : douleur faible.

   4 à 7 : douleur progressive.

   > 7 : douleur forte.

   Echelle verbale :

   douleur : absente, légère, modérée, intense.

   Soulagement : nul, faible, modéré, important, complet.

   Echelle comportementale de BOURREAU  :

2.   VOIES D’ADMINISTRATIONS / DELAI D’ACTION :

   IV : 10 minutes.

   Sous-cutanée : 20 minutes.

   Orale : 20 minutes à 2 heures / forme.

   Transdermique : 12 à 24 heures .

3.   les paliers :

   Palier 1 : EVA < 4 : non opioïdes .

   Palier 2:  4 > EVA < 7 : opioïdes faibles.

   Palier 3 : EVA > 7 : opioïdes forts .

                               

PALIER 1 : EVA < 4 – douleur faible                             

PARACETAMOL oral ( DAFALGAN , efferalgan) :

   1 g par prise

   prises espacées de 4 heures minimum

   dose maximale :        4 g/24 heures chez l’adulte ;

 60 mg/kg/24 heures chez l’enfant

PARALYOC (réservé aux urgences) en cas de jeun

PARACETAMOL suppositoires (80, 150, 300, 600)

PROTOCOLE PARACETAMOL injectable (PERFALGAN 500 et 1 g) :

   3 à 4 g par jour

   intervalle de 4 heures

AINS   (posologies adultes)

* PER OS             KETOPROFENE(BI-PROFENID 150) (300 mg par jour en 2 prises)

FLURBIPROFENE  (CEBUTID 50)   (300mg par jour)

ACIDE TIAPROFENIQUE 100 MG (SURGAM)   (100 à 200 mg 3 x par jour)

CELECOXIB 100 (CELEBREX)   (200 à 400 mg/jour)

DICLOFENAC  (VOLTARENE 50)   (100 à 200 mg par jour)

DICLOFENAC 100 MG LP (VOLTARENE)   (100 mg par jour)

NABUMETONE (NABUCOX 1g) 1 à 2 g par jour

IBUPROFENE FLACON 20 MG/ML (ADVIL) (cf protocole enfant)

NAPROXENE  550 MG(APRANAX)   (550 à 1100 mg en 2 prises pendant les repas)

INDOMETACINE (INDOCID 25 MG)   (100 à 200 mg par jour)

ACIDE NIFLUMIQUE(NIFLURIL 250)  (500 mg à 1 g par jour)

OXICAM 20 (FELDENE)   (20 à 40 mg par jour)

*SUPPOSITOIRES             MORNIFLUMATE (NIFLURIL 400 mg Enfants)

(400 mg pour 10 kg de poids)

MORNIFLUMATE (NIFLURIL 700 mg Adultes et enfants + de 12 ans) 700 à 1400 mg  par jour

KETOPROFENE 100 (PROFENID 100 MG)  

(100 à 300 mg par jour)

                                               OXICAM 20 MG Adultes (FELDENE)

(20mg par jour)

         *INJECTABLES                 KETOPROFENE 100 MG (PROFENID)

(100 à 300 mg par jour)

Association PARACETAMOL (PERFALGAN)-KETOPROFENE  (PROFENID)

PALIER 2 : 4 < EVA > 7 – douleur moyenne          

PARACETAMOL Codéiné (DAFALGAN Codéiné ou EFFERALGAN Codéiné) :

   3 à 6 comprimés par jour

   respecter la prise  toutes les 4 heures

   diminuer la dose de codéine chez le sujet âgé et chez l’insuffisant rénal en l’associant aux antalgiques du palier 1

ASSOCIATION PARACETAMOL 325 mg + TRAMADOL 37,5 mg (IXPRIM, ZALDIAR) (non référencée à ce jour)

● Adulte et chez l’enfant à partir de 12 ans

● 4 cp par jour

● Ne pas dépasser 8 cp

● Prises espacées d’au moins 6 heures

TRAMADOL PER OS (TOPALGIC - CONTRAMAL 50 mg, LP 100, LP 150, LP 200 mg) :

Adulte et à partir de 12 ans

   50 mg toutes les 6 heures

   si LP 1 gélule toutes les 12 heures

   ne pas dépasser 400 mg par jour

   toujours 2 gélules en première prise

TRAMADOL INJECTABLE (TOPALGIC  ou CONTRAMAL):

Adulte et à partir de 15 ans

   ampoules à 100 mg de 2 ml dans 10 ml de sérum physiologique IV lent 2 à 3 min

   ne pas dépasser 600 mg par jour

   peut être utilisé à la seringue électrique

CHLORYDRATE DE TRAMADOL BUVABLE 

Peut être utilisé chez l’enfant à partir de 3 ans

●      100 mg/ml flacon (1 flacon = 400 gouttes)(CONTRAMAL Buvable)

                            ●      3 à 4 prises par jour

●      1à 2 mg/kg par prise

CODEINE BUVABLE (CODENFAN)

                              Réservé à l’enfant à partir d’un an

                        ●       Sirop à 1mg/ml

                            ●       0,5 à 0,75 mg/kg 4 x par jour

●       dose à ne pas dépasser : 1 mg/kg par prise et 6 mg/kg par jour en 4 prises

RECOMMANDATIONS :

   ne pas associer à la nalbuphine

   prévenir et traiter la constipation

PALIER 3 : EVA > 7 – douleur sévère                       

PROTOCOLE NALBUPHINE injectable (NUBAIN):

   ampoules à 20 mg

posologie 0,2mg/kg/prise

   maximum 60mg par jour

   produit à effet plafond

   ne pas associer à un autre morphinique

SULFATE DE MORPHINE LI (ACTISKENAN 5, 10, 20, 30 mg )  :

   1 comprimé toutes les 4 heures

   maxi 6 comprimés par jour

   efficace au bout de 20 minutes

   si P > 66 kg , 20 mg par prise

   si P de 40 à 65 kg , 15 mg par prise

   si P < 40 kg , 10 mg par prise

   si âge > 70 ans , 10 mg par prise

SULFATE DE MORPHINE LP (SKENAN L.P.  10, 30, 60, 100, 200 mg ) :

   30 mg toutes les 12 heures

   adapter par palier de 10 mg x 2 puis par palier de 50 % de la dose initiale

   associer a actiskenan dans les 24 premières heures

   peut être mis dans la sonde gastrique

   si dose > à 1200 mg passer à la voie IV

OXYCODONE (OXYCONTIN LP 10, 20 , 40, 80 mg)

OXYCODONE Rapide (OXYNORM  LI 5, 10, 20 mg)

SULFATE DE MORPHINE SIROP A LIBERATION IMMEDIATE  5 mg/ml

l flacon de 30 ml avec pipette doseuse de 2 ml

l flacon de 90 ml avec pipette doseuse de 5 ml.

Modes d’administration :

l Réservé à l’adulte et à l’enfant de + de 6 mois. La dose journalière totale est généralement répartie en 6 prises, toutes les 4 heures.

lPeut être utilisé comme interdose en cas d’accès douloureux non contrôlé par un traitement de fond (morphine LP)

lPeut être utilisé dans sonde gastrique ou gastrostomie, rinçage de la sonde avec 30 ou 50 ml.

Posologie initiale :

l Chez l’adulte : posologie journalière de départ de 60 mg/ jour.

l Chez le sujet âgé : diminuer les doses par 2.

l Chez l’enfant : dose de départ de 1 mg/kg et par jour soit 0,15 mg/kg par prise.

l Chez l’insuffisant rénal : adapter à la fonction rénale.

FENTANYL  Transdermique (DUROGESIC 25, 50, 75, 100 µg / heure) :

l 25 µg tous les 3 jours

l adapter par palier de 25 µg tous les 3 jours puis 50% de la dose initiale

l associer à actiskénan dans les 48 premières heures

l ne pas associer à la Nalbuphine

CITRATE DE FENTANYL antalgique transmuqueux « sucette» (ACTIQ : 200µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1200 µg, 1600 µg) non référencé à ce jour

l Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant un traitement de fond morphinique.

l Initier le traitement avec du 200µg, frotter activement la « sucette » contre la muqueuse des joues pendant 15 min jusqu’à dissolution complète. Ne pas sucer, ne pas mâcher ou croquer le comprimé.

l Utiliser la dose efficace établie à un maximum de 4 unités par jour et si utilisation au delà de 4 unités par jour pendant plus de  4 jours, réévaluer le traitement de fond.

PROTOCOLE MORPHINE sous cutanée :

   en moyenne 10 mg  toutes les 4 à 6 heures

   action en 15 minutes pendant 3 à 4 heures

   si insuffisant  passer en IV continu 

RECOMMANDATIONS :

   possibilité d’associer perfalgan

   traiter la constipation

   traiter les nausées

   si patient naïf en morphine  pratiquer une titration avec actiskénan ou morphine injectable

   réévaluer régulièrement la douleur et rechercher la dose efficace. Si le malade souffre augmenter la dose

   ne pas associer les morphiniques à la nalbuphine

absence de limite supérieure de dose pour la morphine

PALIER 3 INSUFFISANT                             

FENTANYL seringue électrique : (réservé à la maternité)

   5 µg /kg /heure

PROTOCOLE SUFENTANIL seringue électrique:

PROTOCOLE MORPHINE IV :

PROTOCOLE MORPHINE POMPE avec ou sans PCA :

RECOMMANDATIONS :

   toujours associer O2

   antidote de la morphine : NALOXONE (NARCAN) ; 0,4 mg IV puis 0,1 mg IV toutes les minutes jusqu’à ventilation efficace

DOULEUR NEUROGENE   

CLONAZEPAM (RIVOTRIL) :           

   6 à 12 mg par jour ( 0,05 mg / kg / jour)

   posologie à atteindre progressivement

   préférer la prise nocturne

AMITRIPTYLINE (LAROXYL) :

   1 mg / kg / jour ( maxi 250 mg / jour)

   débuter à 25 mg le soir au coucher

   à augmenter par palier de 25 mg tous les 2 à 3 jours jusqu’à 75 mg

   à utiliser si note anxiodépressive

CARBAMAZEPINE (TEGRETOL) :

   de 200 à 1200 mg par jour

   en 2 prises pour le L.P. et 3 prises pour les autres formes

   débuter à 200 mg

   augmenter par palier de 100 mg tous les 2 jours

   indiqué dans les douleur paroxystiques et fulgurantes

GABAPENTINE (NEURONTIN) :

   1200 à 3600 mg par jour

   débuter à 400 mg

   augmenter par palier de 400 mg tous les 3 jours

   dose standard de 1800 mg  par jour

   en 3 prises

RECOMMANDATIONS :

   doses progressives

   délais pour juger de l’efficacité du traitement

   morphiniques peu efficaces aux doses usuelles

                                                                                                                

LES CO- ANALGESIQUES                         

1.    DOULEURS ABDOMINALES ET MANIFESTATIONS SPASMODIQUES DOULOUREUSES URINAIRES ET GYNECOLOGIQUES

= PHLOROGLUCINOL, TRIMETHYLPHLOROGLUCINOL (SPASFON)

      2. DOULEURS INFLAMMATOIRES :

   DICLOFENAC (VOLTARENE) : 50 mg x 3  pendant les repas

   NAPROXENE (APRANAX) : 550 à 1100 mg en 2 prises pendant les repas

   KETOPROFENE (PROFENID) : 100 à 200 mg en 2 injections

   CELECOXIB (CELEBREX) : 100 à 200 mg / jour

        3. DOULEURS OSSEUSES NEOPLASIQUES :

   ACIDE PAMIDRONIQUE (AREDIA) : 90 mg toutes les 3 semaines

   ACIDE ZOLEDRONIQUE (ZOMETA) : 4 mg toutes les 3 à 4 semaines

   CORTICOÏDES : 1 mg / kg

         4. LES MYORELAXANTS :

   TETRAZEPAM (MYOLASTAN) : 50 à 300 mg / jour

   BACLOFENE  (LIORESAL) : 5 à 75 mg / jour à dose progressive

   DANTROLENE (DANTRIUM Gélule à 25 et 100) débuter à 25 mg sans dépasser 400 mg

          5. ANXIOLITIQUES ET ANTIDEPRESSEURS:

   CLORAZEPATE DIPOTASSIQUE (TRANXENE CP 5 et 10 mg / 20 et 50 IV) : 20 à 200 mg / jour en 3 prises ou IV

   ALPRAZOLAM (XANAX) : 0,5 à 4 mg / jour en 2 ou 3  prises

   HYDROXYZINE (ATARAX) : 50 à 100 mg / jour en 3 prises

   AMITRIPTYLINE (LAROXYL) : 0,5 à 1 mg kg par jour per os, progressivement

   MIANSERINE (ATHYMIL) : 30 à 90 mg / jour, 1 à 2 prise le soir

   VENLAFAXINE (EFFEXOR L.P.) : 1 à 2 comprimés par jour   

6.    MELANGES EQUIMOLAIRES OXYGENE / PROTOXYDE D’AZOTE (MEOPA) :

         Chez l’enfant et chez l’adulte, pour une analgésie de surface, indication geste de courte durée inférieur à 30 min (ponction lombaire, myélogramme, ponction veineuse, petite chirurgie, drain, pansement, pansement d’escarre…).

                                      S’administre par inhalation.

7.     KETAMINE (KETALAR)

   dans la douleur aiguë :

Il agit par un effet anti-hyperalgésiant et non comme analgésique. C’est un antagoniste puissant du récepteur N-méthy-D-aspartate (NMDA).

Il peut être introduit à tout moment lors de l’anesthésie, cependant une dose 0,15 mg/kg injectée à l’induction réduit la douleur post opératoire et diminue la consommation d’antalgiques pendant 48 heures. Il peut être aussi injecté en salle de réveil à la dose de 0,5 mg/kg.

UTILISATION DES OPIOIDES           

1. LES ASSOCIATIONS ANTALGIQUES :

        Ne pas associer :  *  les opioïdes du palier 2 et 3

                                   *  les opioïdes du palier 3

    *  un antalgique de la colonne 1 et de la colonne 2.

COLONNE 1	COLONNE 2
NALBUPHINE (nubain)	SULFATE DE MORPHINE
	SUFENTANIL / FENTANYL
	OXYCODONE
	CODEINE
	FENTANYL Transdermique
	TRAMADOL
	REMIFENTANYL

2.EQUIVALENCE ANALGESIQUE : (ce sont les doses journalières)

1 morphine per os = ½ morphine sous cutanée = 1/3 morphine IV.

Morphine IV	Morphine SC	SKENAN	OXYCONTIN	FENTANYL T.C.
20 mg	30 mg	60 mg	30 mg	25 µg / heure
30 mg	45 mg	90 mg	45 mg	37,5 µg / heure
40 mg	60 mg	120 mg	60 mg	50  µg / heure
60 mg	90 mg	180 mg	90 mg	75 µg / heure

                                                                                                                                           

3. VOIE ORALE :

   débuter par 30 mg de SKENAN toutes les 12 heures.

   chez l’insuffisant rénal  ou > à  75 ans débuter à 10 mg.

   prescription systématique : l’entre dose d’ACTISKENAN est égale à 10 % de la dose quotidienne de SKENAN.

   EVA à la prise puis 1 heure après ; moduler en fonction de la douleur .

   A la 24éme heure : dose de base + entre doses = dose journalière.

   Passage à une autre voie d’administration si douleurs persistantes au delà de 1200 mg par jour ou si effets secondaires gênants.

4.   VOIE TRANSDERMIQUE :

   appliquer sur peau saine, sans pli, sans poil, propre et sèche.

   Changer le site à chaque application.

   A renouveler toutes les 72 heures.

   Ne pas exposer à une source de chaleur ( effet majoré ) .

   Débuter à 25 µg si vierge de morphine.

   Pour les patients sous morphine voir tableau de conversion.

   Prévoir des entre doses de MORPHINE ou d’ACTISKENAN (10% de la dose quotidienne) en cas de douleur pendant le traitement.

   Augmenter de 25 µg tous les 3 jours jusqu’à obtention d’une analgésie suffisante.

   Risque d’allergie.

EQUIVALENCE ANALGESIQUE ET ENTRE DOS

Morphine IV	Morphine SC	Morphine  orale SKENAN	FENTANYL Transdermique	Entre dose
20 mg	30 mg	60 mg	25 µg/heure pdt 72 heures	10 mg
30 mg	45 mg	90 mg		15 mg
40 mg	60 mg	120 mg	50 µg/heure pdt 72 heures	20 mg
60 mg	90 mg	180 mg	75 µg/heure pdt 72 heures	30 mg
70 mg	105 mg	210 mg	100 µg/heure pdt 72 heures	40 mg
90 mg	135 mg	270 mg	125 µg/heure pdt 72 heures	50 mg
110 mg	165 mg	330 mg	150 µg/heure pdt 72 heures	60 mg
130 mg	195 mg	390 mg	175 µg/heure pdt 72 heures	70 mg
150 mg	225 mg	450 mg	200 µg/heure pdt 72 heures	80 mg

   Les entre doses (suppléments) de morphine sont à adapter en fonction des doses journalières de morphine (voir tableau) .

    Minimum 2 heures, maximum 4 heures entre chaque bolus.

   Au delà de 3 à 4 entre doses par jour on augmentera la dose journalière de morphine de 50%.

5.   VOIE INTRAVEINEUSE :

Titration morphine

Présentation = ampoules de 10 mg = 1 ml

Posologie / Mode d'administration

Voie IV = dilution 10 mg dans 10 ml d’eau pour préparation injectable

● Titration progressive

Injection IV lente d'un bolus selon le poids, à moduler en fonction du terrain et de l’âge.

Poids < 60 kg : bolus = 2 mg = 2 ml

Poids > 60 kg : bolus = 3 mg = 3 ml

Délai de réévaluation de la douleur = 5 minutes tant que EVA ou EN > ou = 3 poursuivre la titration. Renouveler le bolus initial (2 à 3 mg selon le poids) jusqu'à obtention d'une EVA ou EN < 3 patient soulagé.

Après 5 bolus = nécessité d'une revalidation médicale pour poursuite

Après 10 bolus = dose d'alerte = reconsidérer le problème.

Relais après 2 heures = voie sous cutanée, per os ou IV : PCA.

● Titration pour un patient médical indemne de tout traitement morphinique ou pour un patient en fin d'intervention chirurgicale ou en salle de soins post interventionnelle.

   bolus de 0,1 mg/kg

   3 minutes après réévaluation de la douleur ; si non modification de l’ EVA réinjection de 2 mg de morphine.

   Réévaluation au bout de 3 minutes et réinjection d’un nouveau bolus si nécessaire jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante ( EVA < ou = 3 ).

   La dose initiale et les bolus de titration sont considérés comme la dose de base x 4 / 24 heures = dose journalière.

   La dose IV chez le patient déjà sous morphine est égale, à la moitié de la dose orale avec prescription de bolus en cas de persistance de la douleur

Cf dose équianalgésique

   Au bout de 24 heures on évalue la dose nécessaire (dose de base  + interdoses) et on réajuste la posologie.

6.    LES INTERDOSES :

   Par voie veineuse ou orale les entre doses (supplément) de morphine seront égales à 1/5éme ou à 1/10éme de la dose journalière ( minimum de 2 heures entre chaque bolus).

   Au delà de 3 à 4 interdoses par jour on augmentera la dose de morphine de 30 à 50% par 24 heures.

 MODIFICATION DE LA VOIE D’ADMINISTRATION :

   Relais morphine per os / injectable :

   si IV débuter 3 heures après la dernière prise orale

   si SC débuter immédiatement après la dernière prise orale

   Relais patch / injectable :

   enlever le patch ( il restera 50% du fentanyl à la 16éme heure )

   faire 10 mg de morphine SC

   relais IV : ¼ dose à H 8, ½ dose à H 16, dose totale à H 24

   Relais per os / patch :

   poser le patch et donner le dernier comprimé LP

   Relais injectable / per os :

   arrêter SE ou SC 3 heure après la prise orale

   respecter l’équi-analgésie

   Relais injectable / patch :

   garder le traitement antérieur 100% à H 12, 50% à H 24

   stop à H 72

7.   ROTATION DES OPIOIDES :

   si effets indésirables : confusion, hallucinations, myoclonies, nausées et vomissements persistants.

   si analgésie insuffisante . 

   prescription du nouvel opioïde à dose équi-analgésique :

60 mg de MORPHINE ORALE équivaut :

   à 25 µg/heure de DUROGESIC pdt 72 heures

   à 2 mg de SUBUTEX

   à 30 mg de NUBAIN

   à 30 mg de METHADONE                                                  

9. IDENTIFIER UN SURDOSAGE  MORPHINIQUE :                       

   Son délai d’apparition:

   5 à 10 minutes après IV

   1h30 après sous cutanée

   24 heures après LP, patch, injection périmédullaire

   Le trouble de la conscience :

   agitation ou confusion

   somnolence

   flapping trémor

   coma

   Le trouble respiratoire :

   bradypnée < à 6 cycles par minute

   pause respiratoire

   apnée

   Le myosis

le signaler immédiatement à un médecin

COMMENCER L’OXYGENOTHERAPIE

ANTIDOTE : NALOXONE 0,4 mg IV puis 0,1 mg toutes les minutes jusqu’à ventilation efficace .

PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES

PREVENIR ET TRAITER LES NAUSEES ET VOMISSEMENTS

METOCLOPRAMIDE (PRIMPERAN) :

   IV : au moins 10 mg 3 fois par jour

   Oral : au moins 1 comprimé 3 fois par jour

   Suspension buvable à 0,1 % adulte

   Suspension buvable à 2,6 mg/ml pour enfants et nourrissons (en gouttes)

METOPIMAZINE (VOGALENE) :

   1 à 2 suppositoires 3 fois par jour

HALOPERIDOL (HALDOL 2 mg/ml solution buvable) :

   5 mg 3 fois par jour ou 2 mg 6 à 8 fois par jour chez l’adulte

CHLORPROMAZINE (LARGACTIL gouttes solution buvable à 4 % ou comprimé à 25 ou solution injectable 25 mg) :

   25 mg 3 fois par jour

ONDANSETRON (ZOPHREN) :

   vomissements post opératoires : adultes 4 mg IV lente et enfants > à 2 ans 0,1 mg/kg IV lente jusqu’à un maximum de 4 mg

   vomissements induits par les traitements cytotoxiques : 8 mg IV lente en 30 min avant chimiothérapie ou radiothérapie

DROPERIDOL (DROLEPTAN) : 1 ml = 2,5 mg

Nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) :

* PREVENTION des NVOP induits par les morphiniques administrés en analgésie auto-contrôlée (PCA).

Dosage recommandé :

   Couplage dropéridol / morphine dans la même seringue dans un rapport 1 :20 :

(0,05 mg de dropéridol pour 1 mg de morphine, exemple : 2,5 mg de dropéridol (une ampoule de Droleptan IV) pour 50 mg de morphine

ou au maximum,

dans un rapport 1 :10

(0,1 mg de dropéridol pour 1 mg de morphine)

ou

   Bolus uniquelement de Droleptan avant la PCA : 0,625 mg à 1,25 mg (1/4 à ½ ampoule de Droleptan IV)

Dose maximale 2,5 mg (une ampoule Droleptan IV)

* Traitement des NVOP

● Chez les adultes

Dosage recommandé : 0,625 mg à 1,25 mg (1/4 à ½ ampoule de Droleptan IV) selon la technique de titration – Efficacité immédiate.

Dose maximale 2,5 mg (1 ampoule Droleptan IV)

● Chez les enfants

Dosage recommandé : 0,020 à 0,050 mg/kg (exemple pour un enfant de 25 kg : ¼ à ½ ampoule )

Dose maximale : 0,075 mg/kg

Contre-indications

   Hypersensibilité connue au dropéridol ou à l’un des composants du produit,

   Hypokaliémie connue,

   Connaissance d’un traitement en cours par un médicament entrainant une bradycardie, un ralentissement de la conduction intracardiaque, un allongement de l’intervalle QT,

   Syndrome dépressif sévère,

   Allaitement.

Ce médicament est généralement déconseillé dans les cas suivants :

* en association avec :

   Les médicaments donnant des torsades de pointes : antiarythmiques de classe I (quinidine, hydroquinidine, disopyramide, …), les antiarythmiques de classe III (amiodarone, sotalol, dofetilide, ibutilide, …)

   En cas d’éthylisme aigu.

RECOMMANDATIONS :

   métoclopramide en première intention

   si persistance des signes les autres

PREVENIR ET TRAITER LA CONSTIPATION

CONSEILS HYGIENODIETETIQUES :

   consultation de diététique

   fiches de régimes

   fiche pratique : info opioide malade en cancérologie adulte

LAXATIFS OSMOTIQUES

LACTULOSE (DUPHALAC ou IMPORTAL) : 3 sachets par jour

MACROGOL (TRANSIPEG ou FORLAX) : 1 à 2 sachets par jour de préférence en une seule prise le matin

MACROGOL (COLOPEG) :

   1 litre par 20 kg de poids

   pour évacuation rapide

HUILE DE PARAFFINE :

   à chaque repas

NORMACOL

Enfant lavement 60 ml, adulte lavement 130 ml

RECOMMANDATIONS :

   systématiquement à partir du palier 2

   éviter les laxatifs irritants

   possibilité d’associer ces laxatifs

   si constipation faire appel au diététicien

LES POMPES A MORPHINE                    

PCA : analgésie contrôlée par le patient

1. PRINCIPE

●       Autogestion du traitement antalgique par le patient en fonction de ses besoins

                            ●       Sous contrôle médical puisque le médecin programme :

   la dose bolus qui sera injectée chaque fois que le patient appuie sur le bouton poussoir

   la période réfractaire période pendant laquelle aucune dose supplémentaire de morphine ne sera injectée même si le patient appuie sur le bouton poussoir

   la dose en continue perfusée en permanence

2. INTERET

●       Maintien d’un taux plasmatique de morphine en plateau

●       Analgésie plus rapide et plus constante par rapport à la forme orale ou sous cutanée

●       Analgésie quasi immédiate

●       Suppression de l’attente du soin antalgique

3. MATERIEL

●       Pompe PCA

●       Matériel de ventilation et d’intubation

●       Feuille de surveillance spécifique

4. MODALITES D’ADMINISTRATION

●       Protocoles PCA

●       Appeler l’infirmière anesthésique de garde pour conseil