I. Introduction
II. Rappel anatomo-physiologique
Anatomie des glandes surrénales
Glandes situées au pôle supéro-interne
de chaque rein
4 cm de long sur 3 de large
4 à 6 g
Deux parties différentes sur le plan
embryologique, histologique et fonctionnel:
- la médullosurrénale, centrale.
- la corticosurrénale, périphérique.
ü Médullo-surrénales
Ø Physiologie des médullo-
surrénales
® Système sympathique
Deux constituants :
- le système nerveux
sympathique :(ganglions sympathiques et
neurones postganglionnaires) dont
le neuromédiateur est
la noradrénaline.
- les glandes médullosurrénales qui secrètent des catécholamines :adrénaline (80%), noradrénaline (16%), dopamine (4%)
La synthèse des catécholamines : cellules chromaffines
Effets physiologiques des catécholamines
- Les effets cardiovasculaires : Vaisseaux sanguins : vasoconstriction (a) ou vasodilation (b)
Coeur : augmentation de la fréquence et du débit cardiaques (b1) La combinaison explique l'action hypertensive.
- Les effets métaboliques : Effet lipolytique (b 1) Hyperglycémie par l'augmentation de la glycogénolyse (a, b)
de la néo-glucogenèse (a, b)
de la sécrétion du glucagon (b) et
diminution de la sécrétion d'insuline (a)
ü Cortico-surrénales
Ø Physiologie des corticosurrénales
La corticosurrénale :
Trois groupes d'hormones stéroïdes, avec des fonctions différentes :
- les minéralocorticoïdes : aldostérone (zone glomérulée)
- les glucocorticoïdes : cortisol (zone fasciculée)
- les androgènes surrénaliens : androstérone (zone réticulée)
qui circulent sous forme liée à des protéines spécifiques ou à l'albumine
CHOLESTEROL
Prégnélone
17ahydroxyprégnénolone
17ahydroxyprogestérone
11 désoxycortisol
Cortisol
Progestérone
11 désoxycorticostérone
Corticostérone
aldostérone
Régulation de la sécrétion cortico-surrénalienne :
Glucocorticoïdes et androgènes
Hypothalamus : sécrétion CRF
ACTH : libération de cortisol et androgènes
Rétro contrôle négatif (feed back)
III. Exploration des glandes surrénales
1 Exploration biologique
Les corticosurrénales secrètent trois groupes d’hormones stéroïdiennes :
— Glucocorticoïdes
— Minéralocorticoïdes
— Androgènes
Une exploration devra interroger chacun de ces trois groupes.
1.1 Exploration de la fonction glucocorticoïde
L’hormone secrétée : CORTISOL (compose F).
1.1.1 Exploration statique
— Taux de secrétion : 10 mg/m2/24 h : mesure délicate, ne peut pas être exécutée en routine.
— Urines : nécessité d’un recueil de 24 h, contrôlé par la mesure de la créatinine.
— Dosage du cortisol (F) libre (L) urinaire (U) (FLU) : <100 μg/24h : reflet précis de la secrétion du cortisol. — Plasma : dosage du cortisol : 100 μg/ (270 nmol) le matin à 8h. Ce dosage peut être couplé à celui de l’ACTH < 80 pg/ml. ACTH et cortisol varient parallèlement pendant les 24 h (cycle circadien) :
— D’où la nécessité de faire les prélèvements toujours à la même heure (entre 8 et 9h le matin).
— D’où l’intérêt parfois (Maladie de Cushing) d’apprécier l’évolution circadienne de ces paramètres. Prélèvement au minimum 9h, 15h, 19h, 24h, 5h. A minuit, le cortisol s’abaisse < 50 μg/l , ACTH < 10pg/ml. — A partir de taux de base, il est parfois possible d’obtenir le renseignement recherché :
— F bas, ACTH élevé = insuffisance surrénalienne périphérique.
— F bas, ACTH bas = Insuffisance corticotrope (à noter qu’un tel tableau est réalisé chaque jour à minuit). — F élevé ACTH bas = tumeur secrétante de la corticosurrénale.
— F élevé, ACTH élevé : interprétation impossible : il peut s’agir du simple effet du stress du prélèvement. 1.1.2 Epreuves dynamiques Elles sont le plus souvent nécessaires pour pouvoir affirmer un dysfonctionnement de l’axe corticotrope : 1. Appréciation directe au niveau de la surrénale : stimulation par l’ACTH — Indispensable pour pouvoir affirmer un déficit surrénalien.
— Mesure du F plasmatique avant et une heure après l’injection IM ou IV de 0,25 mg d’ACTH Alpha-1-24 de synthèse (test au SYNACTHENE immédiat). Elévation F > 200 μg/l.
— (Parfois, nécessité d’une stimulation prolongée : test au SYNACTHENE retard : une injection IM/jour pendant 1 à 3 jours avec recueil des urines des 24 h pour dosage du FLU.)
2. Appréciation de l’appareil de commande hypothalamo-hypophysaire
Mise en jeu des mécanismes de régulation par rétro-action.
— Stimulation par la métopirone
— Freinage par la dexamethasone (DXM), stéroïde de synthèse non reconnu par les dosages du cortisol plasmatique ou urinaire :
— Rapide (ou « minute ») : l’administration de 1mg de DXM à minuit bloque toute la phase de secrétion active de l’ACTH de la deuxième partie de la nuit. Par rapport au taux de F de contrôle (la veille à 8h), le lendemain le F doit s’être abaissé à moins de 20 μg/l, ce qui permet d’éliminer toute arrière pensée d’hypercorticisme.
— Faible : DXM 0,5 mg à 12, 18, 24, 06 h pendant deux jours. Dosage de F à 8 h avant et deux heures après la dernière prise de DXM. Epreuve plus complète mais ayant la même signification que la précédente. Absence de freinage = Syndrome de Cushing.
— Fort : 2 mg de DXM selon les mêmes horaires que pour le freinage faible.
— Freinage partiel ou complet = maladie de Cushing
— Freinage nul = tumeur surrénalienne ou syndrome paranéoplasique
— Le test au CRH seul ou avec adjonction de lysine vasopressine (LVP) et l’épreuve d’hypoglycémie à l’insuline, interrogent les divers niveaux de l’appareil hypothalamo-hypophysaire corticotrope
1.2 Exploration de la fonction minéralocorticoïde
Elle sera menée en fonction des actions de l’aldostérone sur le métabolisme hydrominéral = accroissement de la réabsorption tubulaire distale du sodium avec excrétion concomitante du potassium et en fonction des divers processus de régulation de la secrétion de l’aldostérone :
— Système rénine angiotensine
— ACTH
— Action directe des électrolytes sur la surrénale
En dehors des situations d’urgence, il est nécessaire que toute exploration de la fonction minéralocorticoïde soit effectuée dans des conditions de balance sodée connue et stable depuis au moins cinq jours.
1.2.1 Electrolytes
Mesure simultanée
— Dans le plasma : Na, K, Protides, Hématocrite
— Dans les urines : natriurèse des 24 heures.
• Na bas < 130 mmol/l • K élevé > 5,5 mmol/l
• Avec hémoconcentration et persistance d’une diurèse sodée > 20 mmol/24h, = indiquent une insuffisance en aldostérone
• Na élevé > 147 mmol/l
• K bas < 3 mmol/l (recherche de signes à l’ECG) • Avec éventuellement alcalose, = hypersecrétion de minéralocorticoïdes 1.2.2 Dosage hormonaux statiques en régime normosodé ·
Urinaires :
— Aldostérone : 20-40 nmol/24 h
— Tétrahydroaldostérone : 80-120 nmol/24h · Plasmatiques : Ø Aldostérone :
— Mesure le matin à jeun (cycle circadien)
— Décubitus dorsal strict depuis au moins une heure.
— Debout : multiplication par trois des valeurs couché. Ø Rénine plasmatique (RP) : La mesure simultanée de la RP est indispensable. En effet, la rénine est secrétée en fonction de la pression du sang de l’artère afférente du glomérule et de sa teneur en sodium. Elle permet la génération de l’angiotensine qui, elle-même, stimule la secrétion de l’aldostérone par la couche glomérulée de la corticosurrénale. — Rénine basse + aldostérone élevée :
— Rénine élevée + aldostérone élevée : hyperaldostéronisme secondaire
— Rénine élevée + aldostérone basse : hypoaldostéronisme primaire (insuffisance surrénale)
— Rénine basse + aldostérone basse : hypoaldostéronisme secondaire (rare) 1.2.3 Epreuves dynamiques
— Stimulation par l’ACTH Après injection intra-musculaire de 0,25 mg de SYNACTHENE le taux plasmatique de l’aldostérone s’élève de 3 à 5 fois au-dessus de son niveau de base, en 30 minutes. Cette épreuve permet d’éliminer rapidement l’hypothèse d’un déficit en minéralocorticoïdes.
— Stimulation par régime sans sel Après cinq jours à un régime apportant 0,3 mmol/kg de Na/jour, multiplication par 3 ou 4 des taux de base de l’aldostérone plasmatique ou urinaire par rapport au régime de contrôle (3 mmol/kg de Na/j). Un même effet de stimuation peut être obtenu par l’administration d’un diurétique (80 mg de Furosémide) avec mesure de l’aldostérone plasmatique trois heures après :
forte augmentation chez le sujet normal.
— Stimulation par l’orthostatisme Le passage de la position couchée à la position debout permet de juger de l’adaptation de la surrénale à son système de commande. Secrétion autonome de la glomérulée, adaptation de l’appareil vasculaire.
— Epreuve de freinage
— Freinage court : l’expansion volumique provoquée par la perfusion intraveineuse de 2 litres de Cl-Na à 9 p 1000 en quatre heures provoque un abaissement de l’aldostérone plasmatique.
— Freinage long : l’administration d’une forte dose de 9 Alpha-Fluorohydrocortisone (minéralo-corticoïde de synthèse puissant (400 μg/j/3j) provoque également, en l’absence de tumeur secrétant de l’aldostérone, un abaissement profond de ce stéroïde. L’état cardiovasculaire du malade devra être pris en compte avant la réalisation de ces deux dernières épreuves. En pratique, le test dynamique utilisé est le test à l’orthostatisme 1.3 Exploration de la lignée des androgènes Elle doit être explorée spécifiquement en cas de virilisation liée habituellement à un trouble de la biosynthèse des glucocorticoïdes (bloc de la 21-Hydroxylase).
— Urines La mesure des 17 Cétostéroïdes urinaires (17 CS) permet, avant la puberté et chez la femme, d’apprécier l’élimination des métabolites des différents androgènes surrénaux. Chez l’homme pubère, l’élimination des androgènes testiculaires s’y surajoute sans qu’on puisse faire la distinction
— Plasma Dosages directs de :
— Déhydroépiandrostérone (DHA) et sulfate de DHA
— Δ4-Androstenedione
— 17 OH progestérone (précurseur) La testostérone n’est pas secrétée par la surrénale, mais DHA et Δ4 se transforment partiellement en testostérone dans le foie : toute élévation de ces deux stéroïdes fera donc monter le taux de la testostérone. Cette élévation est difficilement appréciable chez l’homme. 2 Exploration morphologique L’exploration morphologique des surrénales n’est indiquée qu’après la mise en évidence d’anomalies biologiques Les surrénales peuvent être visualisées par :
1. la radiographie de l’abdomen sans préparation — Les surrénales ne sont visibles que si elles sont pathologiques et calcifiées
2. L’échographie
3. Le Scanner Les surrénales normales se situent en avant des pôles supérieurs des reins et ont une forme en accent circonflexe, avec 2 jambages fins.
4. L’IRM
5. La scintigraphie au 19 Nor Cholestérol marqué à l’iode, puisque le cholestérol est le précurseur de la stéroïdogénèse
— Après traitement au Lugol (iode froid) pour empêcher la thyroïde de fixer l’isotope.
— soit sans préparation (visualisation essentiellement de la zone fasciculée secrétant les glucocorticoïdes).
— soit après freinage de la zone fasciculée par la dexaméthasone lorsque l’on veut visualiser la zone glomérulée secrétant les minéralocorticoïdes. Normalement la fixation surrénalienne de l’isotope est bilatérale et symétrique.
— L’IS d’origine surrénale : insuffisance surrénale
— L’IS d’origine hypothalamo-hypophysaire : insuffisance corticotrope
1 Insuffisance surrénale
1.1 Insuffisance surrénale lente (maladie d’Addison)
1.1.1 Physiopathologie Les troubles cliniques et biologiques sont la conséquence du défaut des secrétions corticosurrénaliennes :
— L’insuffisance en aldostérone entraîne une perte sodée urinaire avec tendance à la deshydratation extracellulaire et à l’hyperhydratation intracellulaire par transfert de l’eau vers le secteur intracellulaire, une hyperkaliémie (échange Na/K au niveau du rein)
— L’insuffisance en cortisol est responsable de l’asthénie et de la tendance hypoglycémique (diminution des réserves glycogèniques du foie et du muscle)
— L’insuffisance en androgènes surrénaliens n’a aucune conséquence connue.
— L’élévation de l’ACTH est responsable de la mélanodermie.
1.1.2 Etiologies
— Tuberculose bilatérale des surrénales (maladie d’ADDISON classique) : étiologie devenue rare.
— Insuffisance surrénale auto-immune, plus fréquente, due à des anticorps antisurrénaux, qui peuvent disparaître du sérum après une longue évolution. Cette forme peut paraître isolée, ou s’associer à d’autres maladies auto- immunes, notamment maladies thyroïdiennes auto immunes (IS + myxoedème = syndrome de SCHMITT), diabète insulino dépendant, maladie de BIERMER, vitiligo, hypoparathyroïdie. Il en existe des formes familiales, associées à une moniliase.
— Métastases surrénaliennes bilatérales (poumons surtout)
— Blocs enzymatiques
— en 21 hydroxylase : déficit en aldostérone, en cortisol, hyperandrogénie
— en 11 hydroxylase : déficit en cortisol et en aldostérone mais accumulation de précurseurs (DOC) ayant une activité minéralo corticoïde, hyperandrogénie
— en 17α hydroxylase : déficit en cortisol, stéroïdes sexuels, accumulation des minéralocorticoïdes secrétés par la zone fasciculée (DOC) qui freinent la rénine et donc la secrétion d’aldostérone.
— Infiltration des surrénales par amylose, lésions mycosiques (histoplasmose, coccidiomycose)
— Adrénoleucodystrophie : maladie plus fréquente qu’on ne le pensait, se manifestant chez l’enfant ou l’adulte jeune de sexe mâle. Il s’agit d’une maladie génétique récessive liée à l’X entraînant une accumulation des acides gras à très longue chaîne et associant une atteinte de la substance blanche avec encéphalopathie, démyélinisation et une insuffisance surrénale. Dans quelques cas, l’insuffisance surrénale peut être le premier symptôme et ce diagnostic doit être systématiqument évoqué chez un sujet jeune de sexe masculin. La mutation responsable de l’affection est connue.
1.1.3 Signes cliniques Peu bruyants : le diagnostic est souvent tardif.
1. La mélanodermie Signe d’appel majeur, mais elle peut être modérée et ne pas attirer l’attention. Elle est de plus sans valeur chez les sujets normalement très pigmentés. Typiquement :
— Pigmentation brune voisine du hâle solaire, mais plus hétérogène, un peu « sale ».
— Prédomine aux régions normalement pigmentées : aréoles des seins, organes génitaux ; aux zones de frottement : coudes, ceinture ; aux zones exposées au soleil ; aux plis de flexion : face palmaire des mains, articulations inter-phalangiennes ; souligne les cicatrices.
— Atteint également les muqueuses : « taches ardoisées » de la face interne des joues, de la langue, des gencives, et les phanères : cheveux, ongles
2. L’asthénie
— Physique, souvent très profonde : type même de l’asthénie organique, à prédominance vespérale
— Psychique, — Sexuelle 3. L’hypotension artérielle Avec hypotension orthostatique et pouls peu frappé (« microsphygmie »), bas voltage ECG, petit coeur « en goutte ».
4. L’amaigrissement Constant, mais très progressif, il attire peu l’attention
5. Les troubles digestifs Absents dans les formes compensées, ou se résumant à une anorexie. La survenue de nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales annonce la décompensation aiguë.
1.1.4 Examens complémentaires 1. Conséquences du déficit hormonal
— Modifications de la formule sanguine : anémie normocytaire modérée, leuconeutropénie et surtout éosinophilie caractéristique.
— Augmentation de la natriurèse. Les modifications électrolytiques caractéristiques, hyponatrémie, hyperkaliémie sont mineures ou absentes dans les formes compensées, de même que l’hypercalcémie. Leur apparition annonce la décompensation aiguë.
— Tendance à l’hypoglycémie à jeun et courbe d’hyperglycémie provoquée plate.
— Opsiurie : retard à l’élimination de l’eau lors de l’épreuve de Robinson : en 4 heures l’eau ingérée doit normalement être entièrement éliminée (test devenu désuet).
2. Exploration hormonale
1. Dosages statiques
— Effondrement du cortisol plasmatique dosé à 8 heures
— Effondrement de l’aldostéronémie alors que la rénine est élevée
— Augmentation de l’ACTH plasmatique. Cette augmentation de l’ACTH alors que le cortisol est bas signe l’origine surrénale de l’insuffisance surrénale.
2. Tests dynamiques
— Test au Synacthène∗ immédiat : absence d’élévation du cortisol sous stimulation par 0,25 mg de synacthène IV ou IM (dosages à T0, T1/2h, T1h)
— Test au Synacthène retard∗ : pas d’élévation des composés urinaires (peu utilisé) 3. Enquête étiologique — Echographie, scanner des glandes surrénales à la recherche de calcifications en faveur de l’origine tuberculeuse ou mycosique, de masses pouvant témoigner de métastases (accessibles à la ponction) ; radiographie de thorax (séquelles de tuberculose).
— Recherche d’anticorps antisurrénaux. Leur absence n’élimine pas cependant l’origine auto-immune de l’affection.
— Dosage des acides gras à très longues chaîne lorsqu’on suspecte une adrénoleucocodystrophie.
— Les insuffisance surrénales des bloc enzymatiques incomplets à révélation tardive sont généralement purement biologiques et se manifestent dans un contexte particulier d’hyperandrogénie.
1.1.5 Traitement
1. Traitement symptomatique Il est simple : remplacement des stéroïdes manquants
— Glucocorticoïde : HYDROCORTISONE, 20 à 40 mg par jour en deux ou trois prises, matin et midi ou matin, midi et soir.
— Minéralocorticoïde : FLUDROCORTISONE∗ (9 alpha fluoro- hydrocortisone, disponible seulement dans les pharmacies centrales des hôpitaux) : 50 à 100 μg/j. L’acétate de DOCA (SYNCORTYL∗) utilisable seulement par voie intra musculaire (5 à 10 mg 2 fois par semaine) est peu employé. Le patient doit être averti :
— Du danger d’interrompre le traitement : il s’agit d’un traitement à vie
— Du danger du régime sans sel ou de la prises de médicaments responsables de pertes hydro sodées : diurétiques, laxatifs Il doit être muni d’hydrocortisone injectable à utiliser en cas de troubles digestifs et de suspension de l’alimentation orale, Il doit être muni d’une carte d’addisonnien, comportant le diagnostic, le traitement suivi, les coordonnées de son médecin. Surveillance du traitement
— Essentiellement clinique : poids, pression artérielle, sthénie, permettant de dépister un sur ou sous dosage — Ionogrammes sanguins et urinaire
— Eventuellement dosage de la rénine : sa normalité traduit la qualité de la compensation en minéralo corticoïdes. Il est rare que l’ACTH se normalise complètement, même lorsque la compensation en hydrocortisone est correcte. Etant donné la cinétique de l’hydrocortisone, les dosages du cortisol plasmatique sous traitement et du cortisol urinaire ne sont pas interprétables.
2. Traitement étiologique Lorsque l’IS est d’origine tuberculeuse, il est de mise d’instituer un traitement spécifique, bien que l’infection tuberculeuse précède en général de plusieurs années l’apparition de l’IS. Il ne faut cependant pas compter sur une guérison de la maladie surrénalienne.
1.2 Insuffisance surrénale aiguë Parfois révélatrice, c’est un accident grave et une urgence thérapeutique. L’essentiel est d’en faire le diagnostic, ce qui est parfois malaisé lorsque l’insuffisance surrénale n’est pas connue.
1.2.1 Circonstances étiologiques
1. Accident évolutif d’une insuffisance surrénale chronique
— cas le plus fréquent
— peut révéler la maladie : déclenchée par un stress : accident intercurrent, intervention chirurgicale etc.
— souvent conséquence d’une erreur thérapeutique :
— régime sans sel abusif, prise de diurétiques,
— non adaptation des doses au cours d’un stress, ou interruption du traitement
— sous traitement anticoagulant
— lors d’infection sévères, notamment septicémie à méningocoques (syndrome de Waterhouse-Frederichsen)
— dues à un traumatisme, une investigation radiologique vasculaire. 3. Au cours d’infections graves, par nécrose sans hémorragie
— des cas d’IS ont été rapportés au cours du SIDA
— septicémies à levures 4. Bloc enzymatique complet Le bloc enzymatique complet en 21 hydroxylase se révèle à la naissance par une insuffisance surrénale aiguë avec perte de sel (syndrome de Debré-Fibiger) et un pseudo hermaphrodisme chez la fille.
1.2.2 Tableau clinique
— Deshydratation extracellulaire majeure, avec collapsus cardio vasculaire, pli cutané
— Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales pouvant réaliser un tableau pseudo chirurgical, trompeur.
— Fièvre, d’origine centrale ou due à une infection surajoutée (qui peut être le facteur déclenchant) — Douleurs musculaires diffuses
— Troubles neuropsychiques : confusion, délire, obnubilation, coma.
1.2.3 Examens complémentaires
— Ionogramme sanguin, et urinaire si possible (sur échantillon) : hyponatrémie, hyperkaliémie, fuite sodée urinaire. — Glycémie basse, élévation de l’urée sanguine par insuffisance rénale fonctionnelle
— ECG pour juger du retentissement d’une hyperkaliémie
— Un prélèvement sanguin sera effectué pour dosage du cortisol, dont l’effondrement dans cette situation de stress viendra ultérieurement confirmer le diagnostic. Un test au Synacthène pourra être réalisé une fois la période aiguë passée. Il ne faut pas attendre le résultat des examens complémentaires pour traiter. Même en cas de doute, il ne faut pas hésiter à instituer la réanimation hydroélectrolytique et l’hormonothérapie : des erreurs par excès sont préférables à des erreurs par défaut.
1.2.4 Traitement Il doit être débuté dès le diagnostic suspecté, au domicile du malade si possible (injection IV ou IM de 100 mg d’hydrocortisone) puis poursuivi à l’hôpital, en USI. Il comporte :
1. Apport d’eau, de sucre, de sel
— 2 à 3 litres de sérum glucosé isotonique additionné de 9 g/l de NaCl pendant les deux premières heures (préférable au sérum salé isotonique car il faut apporter du glucose), sans adjonction de KCl. La quantité de liquide à apporter dans les 24 premières heures est de l’ordre de 6 à 8 litres.
— En cas de collapsus sévère : remplissage vasculaire par succédanés sanguins et amines pressives. 2. Traitement hormonal par voie parentérale
— Soit uniquement fortes doses d’hydrocortisone IV : 400 mg en perfusion continue par seringue électrique pour les 24 h, après un bolus IV de 100 mg : à ces doses, l’hydrocortisone a un pouvoir minéralocorticoïde, qu’il est inutile d’associer.
— Soit doses moins importantes d’hydrocortisone : 100 mg IM toutes les 6 heures (moins bonne résorption qu’en perfusion), après un bolus IV de 50 ou 100 mg, associées à du Syncortyl* (DOCA), 5 mg IM toutes les 12 heures 3. Recherche et traitement du facteur déclenchant, notamment infectieux 4. Surveillance
— Clinique : pouls, pression artérielle, diurèse, température, bases pulmonaires, ECG (recherche de signes d’hyperkaliémie).
2 Insuffisance corticotrope D’origine hypophysaire ou hypothalamique, elle est due à la carence en ACTH et ne comporte pas de déficit minéralocorticoïde, l’adostérone restant stimulée par la rénine. Il n’y a donc pas de risque d’insuffisance surrénale aigue.
2.1 Etiologies
— Toutes les causes d’insuffisance ante hypophysaire peuvent être retrouvées. Le déficit corticotrope s’associe généralement à des déficits plus ou moins marqués des autres lignées.
— Des insuffisances corticotropes isolées sont possibles dans les hypophysites auto-immunes, dues à des anticorps dirigés contre les cellules secrétant de l’ACTH. Il s’agit d’une pathologie rare, à l’inverse de :
— L’insuffisance corticotrope due à une corticothérapie au long cours est constante sous traitement, la prise de corticoïdes freinant l’axe corticotrope (il est inutile de doser le cortisol sous traitement corticoïde). Dans ces cas, l’insuffisance surrénale est masquée par des signes d’imprégnation cortisolique. Elle ne se manifeste que lors d’une agression, ou lorsque les doses de corticoïdes deviennent inférieures à 5 mg de prednisone/j (dose équivalente à 20 mg d’hydrocortisone). Elle se manifeste par une asthénie intense, une hyponatrémie de dilution (due à l’opsiurie créée par le déficit glucocorticoïde) qui peut être très importante, mais il n’y a pas d’hyperkaliémie ni de fuite sodée (pas de déficit minéralocorticoïde). Des précautions doivent donc être prises lors de l’arrêt d’une corticothérapie au long cours : remplacement par 20 mg d’hydrocortisone, vérification de la réactivité surrénalienne par le test au Synacthène* (la récupération des possibilités secrétoires de la surrénale est parallèle à celle de l’hypothalamo-hypophyse).
Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
2.2 Signes cliniques L’insuffisance corticotrope se manifeste essentiellement par une asthénie et se différencie de l’IS par l’absence de mélanodermie : au contraire le patient est pâle, dépigmenté. Selon les lignées atteintes, il existe également des signes témoignant d’un déficit gonadotrope, thyréotrope, somatotrope
2.3 Signes biologiques Il existe conjointement une diminution du cortisol à 8 h et un ACTH plasmatique normal ou diminué. Les surrénales ne répondent généralement pas au test au Synacthène ordinaire, car elles ont été longtemps mises au repos. Surtout, l’axe corticotrope ne répond pas au test à la Métopirone ou à l’hypoglycémie insulinique. Ces derniers tests peuvent être mal tolérés et doivent être pratiqués en milieu hospitalier.
V. L’hyperfonctionnement surrénalien :
Le Syndrome de Cushing (hypercorticisme) :
v Primitive (non dépendante de la sécrétion d’ACTH)
Ø Par atteinte surrénalienne unilatérale : · adénome surrénalien bénin dans 10% des cas. · corticosurrenalome malin dans 10% des cas.
Ø Par atteinte surrénalienne bilatérale : · dysplasie micronodulaire. · hyperplasie macro nodulaire. v Secondaire à une sécrétion anormale de l’ACTH :
Ø D’origine hypophysaire : c’est la maladie de CUSHING dans 70% des cas.
Ø Ectopique dans 10% des cas : C’est la sécrétion par une tumeur maligne d’une substance ayant une action comparable à celle de l’ACTH. · tumeur anaplasique à petites cellules. · carcinoïde bronchique.
B/diagnostic positif : il repose sur :
La clinique : Le tableau clinique résulte de l’impact de l’hypercortisolisme sur l’ensemble de l’organisme et il permet de reconnaître 09 ordres de symptômes :
1. l’obésité faciotronculaire acquise : C’est le signe le plus constant. Il s’agit d’une modification de la répartition des graisses avec une surcharge tronculaire et ceci survient en l’absence de modification des habitudes alimentaires et résiste à la restriction calorique. Cette obésité se traduit par : · un visage arrondi, lunaire avec hypertrophie des boules de BICHAT · il existe souvent une érythrose faciale, · un dépôt graisseux à la base de la nuque ; c’est la classique « bosse de bison », · un comblement des creux sus claviculaires, · et en fin un abdomen en besace.
2. l’effet catabolique protidique : Il se manifeste par :
· L’amyotrophie musculaire prédominant au niveau des racines et qui sera responsable de : § impossibilité de se relever d’une position assis sans l’aide des bras (c’est le signe de tabouret).
§ Elle peut être responsable aussi d’une fatigabilité à la marche et lors de la montée d’escaliers voire confiner le patient au lit.
· L’atrophie cutanée et du tissu conjonctif sous-cutanée : est responsable d’une lenteur à la cicatrisation retrouvée à l’interrogatoire. La peau au niveau de la face dorsale des mains est amincie en «feuille de papier à cigarette »);
· La fragilité cutanéo-capillaire est responsable d’hématomes pour des traumatismes minimes en particulier au point de veinoponction.
§ larges supérieures à 1 cm,
§ roses ou pourpres,
§ évolutives, elles sont dues à l’accumulation rapide des graisses associée à une atrophie du tissu sous cutané. · enfin, la peau du visage est érythrosique, avec des télangiectasies liées à l’atrophie de l’épiderme. 3. L’ostéoporose : sera responsable de : · douleurs osseuses surtout rachidiennes, · tassements vertébraux, · fractures spontanées.
4. Les troubles gonadiques :
· chez la femme : dominés par les troubles des règles à type de spanioménorrhée voir meme aménorrhée.
· chez l’homme : baisse du libido voir meme impuissance.
5. L’hypertension artérielle : Le plus souvent modérée, systholodiastolique (le cortisol a un effet mineralocorticoide donc entraîne une réabsorption du sodium et une fuite potassique).
6. Le diabète sucré : Il peut s’agir d’un simple trouble de la tolérance au glucose voir meme un diabète vrai non insulinodépendant.
7. L’hypercalciurie : Elle est quasi-constante et sera responsable de lithiases rénales et de coliques néphrétiques.
8. Le déficit immunitaire : Il s’accompagne de mycose cutanée et unguéale, de pityriasis versicolore.
9. Les troubles psychiatriques : Souvent à type d’insomnie (secondaire au taux élevé nocturne du cortisol) Aussi à type d’irritabilité, d’anxiété, de dépression avec des conduites suicidaires. Un tableau psychiatrique aigu à type de confusion mentale ou psychose hallucinatoire est rarement rencontré. Le bilan biologique hormonal : Ces perturbations biologiques viennent renforcer la suspicion clinique. v Intolérance aux hydrates de carbone et diabète sucré : ils sont secondaires à l’insulinorésistance engendrées par l’hypercortisolisme et sont associés à l’augmentation modérée du taux de triglycérides et de cholestérol. v La formule numération sanguine montre une polyglobulie et plus rarement peut objectiver une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles avec relative lymphopénie.
v Une hypokaliémie est rencontrée dans certaines causes d’hypercortisolisme (carcinomes surrénaux, sécrétion ectopique de corticotrophine) ou lorsque celui-ci est intense.
v Une hypercalciurie normocalcemique. Le bilan biologique hormonal : Le dosage du cortisol plasmatique : La concentration du cortisol plasmatique matinal (vers 8h) est maximale chez les sujets sains, est peu discriminante. La cortisolémie vespérale vers 20h est physiologiquement minimale, elle est par contre ici très discriminante supérieure à 100ng/ml nécessitant ainsi une hospitalisation. Le dosage du cortisol libre urinaire : La mesure du cortisol libre urinaire (CLU) des 24 h (fraction du cortisol excrété sans être métabolisé) est l’examen de choix qui permet d’apprécier la quantité de cortisol produit sur l’ensemble du nycthémère. Cet examen fondamental se heurte à 2 écueils principaux : *la difficulté d’un recueil adéquat des urines de 24 h.
– Il est indispensable d’expliquer précisément au patient les aspects pratiques du recueil et d’associer systématiquement le dosage de la créatininurie (constante permettant d’apprécier la qualité du recueil).
– Des recueils urinaires sur une durée plus limitée (urines de la nuit par exemple) ont été proposés ;
*les fluctuations spontanées de la sécrétion dans l’hypercortisolisme. Il est donc impératif de prélever les urines pendant plusieurs jours. Le dosage du cortisol salivaire : Il reflète la fraction libre plasmatique, il est plus fiable. Le test de freination rapide à la dexamethasone : C’est un test de dépistage, effectué en ambulatoire. Il consiste à prendre 1 mg de dexamethasone à minuit avec dosage du cortisol plasmatique le lendemain matin à 08 h. Chez le sujet normal, la cortisolémie s’abaisse en dessous de 50 ng/ml, ce qui élimine un syndrome de CUSHING Le test de freination à la dexamethasone à dose faible : Il reste un test de référence pour le diagnostic positif de l’hypercortisolisme. Le test consiste à donner 2 mg de dexamethasone par jour pendant deux jours ( une prise de 0.5 mg /6 heures) entraîne le deuxième jour d’administration , l’inhibition complète du cortisol plasmatique prélevé 02 heures après la dernière prise de dexamethasone. En cas de syndrome de CUSHING, le cortisol libre urinaire (CLU) reste anormalement élevé (supérieur à 5 mg/24h).
C/diagnostic étiologique : Le diagnostic étiologique est orienté par les données cliniques et biologiques et on distingue :
LES SYNDROMES DE CUSHING ACTH DEPENDANTS :
La maladie de CUSHING :
*les données cliniques : Il survient chez l’adulte jeune, le plus souvent chez la femme. Le tableau clinique est dominé par :
o -les signes d’hypercortisolisme avec une hypertension artérielle modérée. o -un hirsutisme modéré secondaire à une sécrétion concomitante d’androgènes.
o -une mélanodermie si TC est important.
o -exceptionnellement un syndrome tumoral crânien car il s’agit le plus souvent d’un micro adénome hypophysaire. Il associe lorsqu’il existe des céphalées frontales ou retro-orbitaires, des troubles visuels à type d’amputation bitemporale du champ visuel et une baisse de l’acuité visuelle.
*les données hormonales : Le dosage de l’ACTH : Il permet d’emblée de distinguer les syndromes de CUSHING qui dépendent ou non de l’ACTH. Donc :
v Si l’ACTH est supérieur à 15 pg /ml, il s’agit d’un hypercorticisme ACTH dépendant.
v Si l’ACTH est inférieur à 5 pg/ml, il s’agit d’un hypercorticisme non ACTH dépendant. Le test de freination à la dexamethasone à dose forte : Il consiste à administrer 8 mg de dexamethasone par jour pendant deux jours avec recueil de la cortisolémie et de la cortisolurie au cours du deuxième jour. Dans la maladie de CUSHING, la sécrétion d’ACTH n’est pas complètement autonomisée, elle reste freinage par de fortes doses de glucocorticoïdes. Le test à la métopirone : La métopirone bloque la 11-hydroxylase qui est une enzyme surrénalienne qui convertit le composé S en cortisol (composé S = 17 β OH progestérone), Il s’ensuit une baisse du cortisol et une augmentation de l’ACTH. Dans la maladie de CUSHING le test est explosif. Le test au CRH : Il consiste à stimuler l’ACTH par la CRH. On assistera à une élévation franche de l’ACTH et du cortisol. Le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs (qui drainent les sinus caverneux et donc l’hypophyse) : On dose l’ACTH dans les sinus et à la périphérie. L’ACTH est d’origine hypophysaire si le gradient de concentration est dans le sens sinus périphérie.
*les données radiologiques :
-la tomodensitométrie hypophysaire : Elle montre dans la moitie des cas un micro adénome hypophysaire. -l’imagerie par résonance magnétique nucléaire : Elle permet de visualiser le micro adénome plus nettement que la TDM. La sécrétion ectopique d’ACTH :
*les données cliniques : -un syndrome tumoral crânien au premier plan.
-un hypercortisolisme très intense, rapidement évolutif.
-parfois des signes de virilisation.
*les données biologiques :
-un taux ACTH très élevé.
-un test de freinage fort négatif.
-absence de réponse à la stimulation par la métopirone.
-le test CRH/ACTH est négatif.
*les données radiologiques : Les examens radiologiques sont guidés par l’orientation clinique :
v Télé thorax
v TDM thoracique
v TDM abdominale
v Scintigraphie à la somatostatine marquée.
LES SYNDROMES DE CUSHING ACTH6INDEPENDANTS :
*les surrénales secrètent du cortisol de façon autonome et donc freinent l’ACTH endogène.
*il s’agit habituellement d’une lésion unilatérale dont l’hyperactivité freine l’axe corticotrope et met au repos la surrénale controlatérale.
*on distingue : L’adénome surrénalien : Il représente 10% des causes de syndrome de CUSHING. Il s’agit d’une tumeur bénigne de petite taille. L’hypercortisolisme est d’évolution lente, souvent peu intense, sans signes d’hyperandrogénie, il s’agit d’une sécrétion exclusive de glucocorticoïdes. La TDM et l’IRM montrent une tumeur bien limitée et non invasive. La scintigraphie à l’iodocholéstérol montre une fixation élective homogène du coté de l’adénome avec extinction de la surrénale controlatérale. Le corticosurrenalome : Il est caractérisé par un hypercortisolisme intense et rapidement évolutif.
*Les données cliniques :
v Des signes d’hyperandrogénie, souvent au premier plan et très fréquent à type d’acnés, de séborrhée, hirsutisme, golfes frontaux, raucité de la voix, hypertrophie clitoridienne v Hypertension artérielle avec une alcalose hypokaliémique (secondaire à la sécrétion de minéralocorticoides). v tumeur souvent de grande taille, peut être palpable, l’altération de l’état général est habituelle.
*les données radiologiques :
v la TDM et l’IRM objectivent une masse surrénalienne invasive.
v Le bilan d’extension montre souvent la présence de métastases pulmonaires ou hépatiques. La polyadénomatose surrénalienne :
*les deux surrénales comportent de nombreux nodules et fonctionnent de façon autonome.
*cette polyadénomateuse peut être :
v Micronodulaire : c’est le syndrome de MEADOR d’origine génétique.
v Macro nodulaire : de pathogénie inconnue. D/le traitement :
v Les moyens :
Ø Le traitement médical :
o Les anticortisoliques de synthèse :
§ L’OP ‘DDD (mitotane) : C’est le médicament de choix. Elle agit par inhibition enzymatique entraînant une insuffisance surrénalienne qu’il faudra compenser. Les doses sont variables de 3 à 12 g/jour. Les effets indésirables peuvent être observés à type de troubles digestifs, élévation des enzymes hépatiques et d’hypercholestérolémie.
§ L’AMINOGLUTETHIMIDE (orimetène) : Il est d’efficacité rapide en bloquant la stéroidogenèse (en bloquant les hydroxylations). Les doses varient entre 0.5 et 2 g/j.
§ LE RU 846 : Il bloque les récepteurs aux glucocorticoïdes.
o LE KETOCONAZOLE (nizoral) : C’est un antifongique. Les doses varient entre 200 et 600 mg/jour voir meme 800mg/jour. Des effets secondaires sont observés essentiellement hépatiques à rechercher systématiquement.
Ø Le traitement chirurgical :
o Adénomectomie hypophysaire sélective par voie transphénoidale. o Surrénalectomie uni ou bilatérale, totale ou subtotale
o Ablation d’une tumeur à distance.
Ø La radiothérapie : Sous forme de cyclocobaltothérapie hypophysaire.
v Les indications :
Ø La maladie de CUSHING : · Microadénomectomie hypophysaire par voie transphénoidale : c’est le traitement de choix.
· Le traitement médical par une cure prolongée au moins six mois d’OP’DDD associé ou non à la radiothérapie hypophysaire peut donner de très bons résultats. · La surrénalectomie bilatérale totale ou sub-totale complétée par une radiothérapie pour prévenir le développement des adénomes corticotropes réactionnels ( syndrome de NELSON ).
Ø L’adénome surrénalien :
· Préparation médicale.
· Ablation de la tumeur.
· Hormonothérapie substitutive du fait de l’inertie de la surrénale controlatérale.
Ø En cas de carcinome :
· Traitement médical par l’OP’DDD avant et au décours de la chirurgie. · Surrénalectomie élargie unilatérale. Ø L’hypercortisolisme paranéoplasique :
· Traitement du cancer viscéral d’origine.
· Thérapeutique médicale par l’OP’DDD.
LES HYPERALDOSTÉRONISMES : C’est l’hypersécrétion d'aldostérone. On distingue les hyperaldostéronismes primitifs et secondaires. A/L'hyperaldostéronisme primaire :
v Définition : Encore appelé « syndrome de Conn », est très rare. Il affecte l'adulte jeune, plus volontiers la femme. C’est une hyper aldostéronémie indépendante du système rénine angiotensine. C’est une hyperaldosteronémie à rénine basse.
v signes cliniques :
Ø L’hypertension artérielle : Elle est constante, modérée le plus souvent mais peut être maligne.
Ø Les signes cliniques de l’hypokaliémie : Asthénie, faiblesse musculaire, crampes parfois paresthésie, Paralysie périodique, syndrome polyuro-polydipsique.
v Signes biologiques :
· Kaliémie < 3,5 mmol/l interprétable si arrêt de tout médicament a base de diurétique et sous régime normalement sodé et un IEC. · Aldosteronemie : très augmentée interprétable que si arrêt de tous traitement antihypertenseur pendant quelques semaines et sous régime normalement sodé (6-7 g Na cl/j) · Dosage de la rénine plasmatique : effondrée non réactivable par le test de l’orthostatisme, ce qui confirme le caractère primaire de l’hyperaldosteronémie.
v Signes radiologiques :
· Echo surrénalienne : visualise l’adénome si diamètre supérieur à 2 cm
· TDM surrénalien : visualise l’adénome dans 80% des cas.
· Scintigraphie l’iode cholestérol sous dexamethasone :
§ Si fixation unilatérale : Adénome de Conn
§ Si fixation bilatérale : hyperplasie bilatérale
v traitement :
· Adénome surrénalien : Le traitement est chirurgical : surrénalectomie unilatérale après correction de l’HTA et de l’hypokaliémie.
· Hyperplasie bilatérale des surrénales : Le traitement est médical : Spironolactone : Aldacton* 200-400mg/jour. C’est le traitement de choix mais il possède beaucoup d’effet secondaire, IEC…
· Carcinome : chirurgie : surrénalectomie avec chimiothérapie.
B /L'HYPERALDOSTÉRONISME SECONDAIRE :
v Définition : Il existe aussi des cas d'hyperaldostéronisme secondaire. Dans le cas d'une hémorragie, d'une déshydratation importante ou d'un excès de médicaments diurétiques, on observe une diminution du volume sanguin. Il y a alors, par réaction, augmentation de l'activité rénine plasmatique, augmentation de la sécrétion d'aldostérone qui retient l'eau et le sel. Quand la rétention d'eau et de sel ne suffit pas à restaurer le volume sanguin, il y a fuite d'eau du secteur vasculaire, d'où œdèmes. v signes cliniques : Le symptôme essentiel de cette maladie est l'hypertension artérielle. Elle s'accompagne de signes neuromusculaires avec une asthénie musculaire diffuse, permanente, prédominant le matin avec des crampes et des pseudo paralysies liées à la baisse du potassium dans le sang. On observe des troubles de la sensibilité (paresthésies) des extrémités pouvant aller jusqu'à des crises de tétanie, ainsi que des troubles du rythme cardiaque. Cette maladie s'accompagne souvent d'un syndrome polyuro-polydipsique modéré (2 à 4 litres/ 24 heures) qui nécessite de se lever plusieurs fois pendant la nuit (index, Diabète insipide). v signes biologiques : · Une hyperglycémie. · Les dosages hormonaux montrent une Aldosteronemie élevée. Ces dosages sont faits dans des conditions strictes : il faut arrêter un traitement antihypertenseur éventuel ainsi que la prise éventuelle de réglisse. Le régime est normalement salé. · Le scanner surrénalien est la première investigation à pratiquer. · Parfois, on a recours à la résonance magnétique. La scintigraphie à l'iodocholéstérol marqué à l'iode 131 peut montrer une hyperfixation unilatérale (en cas d'adénome) ou bilatérale (en cas d'hyperplasie). v Traitement : Le traitement des hyperaldostéronismes fait appel à la chirurgie dans le cas des adénomes. Il est également possible de faire un traitement médical en utilisant des diurétiques dits antialdostérones : ce sont les spironolactones comme l'Aldactone* et le Teriam*. En cas d'adénome ou de carcinome, la chirurgie est le traitement de choix. Pour l'adénome, la normalisation se fait dans les deux tiers des cas. Un traitement antihypertenseur est nécessaire dans le tiers restant.
L'HYPERANDROGÉNIE SURRÉNALIENNE : L'hyperandrogénie surrénalienne est un syndrome de virilisation résultant d'une production excessive d'androgènes surrénaliens. Cette maladie provient d'un déficit en enzymes entraînant une anomalie de la synthèse des hormones ou d'une tumeur. C'est une maladie génétique à transmission récessive
v Signes cliniques : L'hyperplasie congénitale des surrénales est la plus fréquente des affections endocriniennes de l'enfant. Elle est responsable d'anomalies différentes selon l'âge.
À LA NAISSANCE : On observe un syndrome de virilisation du fœtus féminin pendant la grossesse : il apparaît tôt dans la vie fœtale vers les 6 e-8 e semaines et il est d'autant plus important que l'hyperandrogénie est élevée. Il va de la simple hypertrophie du clitoris au pseudohermaphrodisme avec pénis, soudure des grandes lèvres formant un scrotum vide de tout testicule.
DANS L'ENFANCE : -Chez la fille : la soudure précoce des cartilages de conjugaison aboutit à un nanisme. La morphologie est masculine avec le développement d'une musculature androïde, acné, pilosité androïde, hirsutisme. La voix se modifie et devient grave. Le clitoris s'hypertrophie. Les fonctions intellectuelles ne sont pas touchées, ce qui entraîne un retentissement psychique important. - Chez le garçon : on observe un pseudo puberté précoce. Il y a accélération de la croissance puis une soudure prématurée des cartilages de conjugaison et donc nanisme. La pilosité pubienne se développe, la verge augmente de volume, contrastant avec l'absence de développement des testicules qui restent petits.
À LA PUBERTÉ :
- Chez la fille : il y a absence d'apparition des premières règles. Les organes génitaux restent petits.
- Chez le garçon : les testicules ne se développent pas.
v signes biologiques : Ils montrent des signes d'hyperandrogénie dans le sang et dans les urines, selon qu'il existe un déficit en 17, 21 et 11 bêta hydroxylase.
v Evolution : Elle est spontanée et grave par la perte de sel, l'absence de puberté vraie, le nanisme et les retentissements psychologiques.
v Traitement : Le traitement est substitutif par le cortisol dans les formes virilisantes (il bloque l'hypersécrétion d'ACTH) et par adjonction de minéralo-corticoïdes si nécessaire en cas de perte de sel. Il normalise les troubles cliniques et biologiques selon l'âge considéré.
- Dans l'enfance, le traitement ne pose aucun problème chez le garçon. Par contre, chez la fille, l'existence d'une morphologie masculine peut psychologiquement poser des problèmes.
- À la puberté ou à l'âge adulte, on prescrit de la dexamethasone (0,5 à 1 mg/j).
- En cas de perte de sels, on y adjoint du Florinef*.
Le PHEOCHROMOCYTOME : Le phéochromocytome est une tumeur généralement développée au dépend de la médullo-surrénale ; constituée de tissu chromaffine et qui sécrète en quantité excessive, de façon exclusive ou plus souvent associée ; les catécholamines (adrénaline et noradrénaline) ou leurs précurseurs ; la dopamine. Les phéochromocytomes sont malins dans 10% des cas L’hypersécrétion de catécholamines est responsable d’un syndrome clinique caractérisé par une HTA. le phéochromocytome représente cependant moins de 1% des causes d’HTA. Le phéochromocytome extra surrénalien dans 15% des cas ; abdominal, pelvien ou même sus diaphragmatique.
v signes cliniques :
· L’âge de révélation est de 40 ans sans prédominance de sexe ;
· HTA : reste le symptôme majeur, Permanent dans la moitié des cas.
Plus caractéristique sont les accès hypertensifs paroxystiques associés à d’autres signes qui dure quelques minutes à une demi-heure, elle peut être déclenché par un effort physique voire même mineur, une émotion ou une intervention chirurgicale.
· Les signes accompagnateurs :
§ Triade évocatrice : tachycardie, céphalées et sueurs profuses
§ Douleurs thoraciques angineuses ou angoissantes
§ Douleurs abdomino-lombaires ou des membres supérieurs
§ Parfois accident graves : * Œdème pulmonaire * AVC hémorragique. · Parfois la symptomatologie atypique :
§ Hypotension artérielle orthostatique.
§ Douleurs abdominales apparemment isolées et d’autant plus trompeuses que l’association du phéochromocytome à une lithiase biliaire est fréquente (20-30% des cas). § Diabète § Troubles du rythme cardiaque ; tachycardie et extrasystoles.
§ Complication de l’IVG, IDM, collapsus avec hypotension extrême à l’origine d’une mort subite.
§ Enfin le phéochromocytome peut être asymptomatique et correspondre à une forme tumorale non sécrétoire ou sécrétant de façon élective une hormone non hypertensive ; adrénaline ou dopamine. v signes biologiques :
Ø Non spécifiques :
· Hyperglycémie.
· Hypercholestérolémie.
· Hyperazotémie.
· Poluglobulie.
· Hyperleucocytose.
Ø Spécifiques :
· Dosage urinaire de l’acide vanyl mandélique : Il a une
bonne valeur d’orientation mais a perdu de son intérêt depuis la généralisation du dosage des dérivés méthoxylés urinaires.
· Dosage des dérivés méthoxylés urinaires (met adrénaline, normetadrénaline) : Des dérivés plus abondants et plus stables avec un taux supérieur à 2 mg : 24heures.
· Dosage des catécholamines libres urinaires : Réalisé sur les urines des 24 heures.
· Dosage des catécholamines plasmatiques : Par radio-immunologie.Le taux d’hormone libre est habituellement dix fois plus élevé que la normale.
· Le test à la clonidine : Garde son intérêt dans les formes où le taux de dérivés méthoxylés urinaires est à des valeurs limites ; l’injection de clonidine entraîne un abaissement des catécholamines plasmatiques dans l’HTA essentielle ; alors que ce taux de catécholamines reste inchangé dans le phéochromocytome.
v Signes radiologiques : Echographie : Garde son intérêt dans le repérage des tumeurs surrénaliennes. La TDM : met en évidence le phéochromocytome dans plus de 90% des cas,
l’injection vasculaire augmente les performances, elle permet aussi la mise en évidence de localisations bilatérales et ectopiques. IRM :
en phase d’évaluation et ses performances semblent supérieures à celle de la TDM ; le phéochromocytome se caractérise par un hypo signal par rapport au foie en premier temps et un hyper signal en deuxième temps. La scintigraphie à la MIBG : · La MIBG est électivement fixée et concentrée par le tissu adrénergique. ·
Elle est positive dans 90% des cas et permet de confirmer qu’une masse tumorale surrénalienne ou surtout extra surrénalienne correspond bien à un phéochromocytome avec une spécificité de 95-99%.
v Traitement : Il est chirurgical avec une stratégie thérapeutique comprenant une préparation médicale pré et per opératoire visant à bloquer la sécrétion des catécholamines ou en annuler leur effet.
Ø Buts : a) Ablation de la tumeur hyper sécrétante surrénalienne ou extra surrénalienne avec un maximum de sécurité opératoire b) Lutter contre les effets néfastes de l’hypersécrétion de catécholamines.
Ø Méthodes :
Ø Méthodes :
· Médicales : Elles visent à la préparation de l’intervention par
Inhibition des effets périphériques :
o Les alphas bloquants :
o Les bêtabloquants :
o Les inhibiteurs calciques · Chirurgicales : c’est l’ablation de la tumeur
VI. Conclusion : Malgré leur grande diversité, les maladies de la surrénale ont en commun certains points :
1. des manifestations cliniques souvent nombreuses, mais rarement spécifiques, rendant le rôle du clinicien à la fois essentiel, mais aussi délicat dans leur dépistage ;
2. le recours à des explorations biologiques de première ligne largement diffusées et accessibles, mais parfois aussi la nécessité d´explorations hormonales en centres spécialisés ;
3. la place importante prise
par la génétique ces dernières années pour un sous-groupe de ces maladies, comme l´hyperplasie congénitale des surrénales, certaines causes d´insuffisance surrénale ou certaines tumeurs (en particulier les phéochromocytomes, dont 25 % font partie d´un des syndromes de prédisposition génétique) ;
4. la nécessité d´une prise en charge au long cours, voire à vie, pour nombre de ces maladies. Ce dernier aspect nécessite souvent une éducation du patient, de ses proches et un dialogue régulier entre médecin traitant et spécialiste. Approche psychiatrique des atteintes surrénaliennes :
I. Introduction : Les perturbations de l’axe corticotrope sont sans aucun doute l’anomalie neuroendocrinienne la plus abondamment décrite en psychiatrie, et plus particulièrement au cours des épisodes dépressifs sévères où il a été mis en évidence, par la grande majorité des études, une hypersécrétion du cortisol.
II. L'insuffisance surrénale - maladie d'Addison : Les troubles psychiques sont fréquents à type d'anxiété, d'apathie, d'asthénie, parfois d'euphorie mais sont souvent au second plan par rapport au reste du tableau clinique : asthénie physique, psychique intense, douleurs à type d'arthralgies et myalgies, amaigrissement, hypotension et mélanodermie caractéristique.
Ø 1-Anxiété et troubles anxieux : L’anxiété est une émotion proche de la peur, qui existe chez tout être humain. Elle correspond à une nécessité permanente de s’adapter aux problèmes de la vie (anxiété dite « adaptative ») et aux interrogations que chaque individu porte sur le monde (anxiété dite « existentielle »). Ces deux formes d’anxiété sont humaines. L’anxiété peut cependant devenir une maladie qui associe différents symptômes (psychologiques, physiques, comportementaux) et entraîne une souffrance et une gêne importantes dans la vie quotidienne. Les symptômes anxieux retrouvés sont en règle générale : Des symptômes d’anxiété généralisée : un souci permanent, excessif et invalidant. Des attaques de panique : peur extrême, qui « jaillit » brutalement, sans facteur extérieur déclenchant, avec parfois l’impression que la mort est proche. Des symptômes obsessionnels compulsifs : peurs issues des idées de la personne, dont elle mesure pourtant elle-même le caractère absurde (par exemple, l’obsession des microbes ou de la saleté, du parfait alignement des tableaux sur un mur, de la vérification incessante de la fermeture des robinets…). Des phobies : peurs déclenchées par des objets ou des situations inoffensifs et extérieurs à la personne (par exemple, la phobie de la foule ou de l’ascenseur) Le traitement est celui de la cause ; Sauf pour les attaques de panique (réassurance du patient, benzodiazépine per os).
Ø 2-Apathie : Incapacité à être ému ou à réagir.
Ø 3-Asthénie : Physique. Psychique : sentiment d’incomplétude, fatigue quasi-permanente, une méticulosité, une impuissance à agir et une tendance à la spéculation intellectuelle. Sexuelle : une diminution du désir et des difficultés d'accomplissement de l'acte sexuel
Ø 4-Euphorie : Sentiment de bien-être. Disposition affective vers l’optimisme, la satisfaction.
Ø 5-Dépression III. Insuffisance surrénale aigue :
Ø Confusion : Les critères diagnostiques de syndrome confusionnel associent des troubles de la conscience, apparus brutalement (quelques minutes ou heures) caractérisés par une fluctuation importante, et une altération des fonctions supérieures touchant la mémoire et l’orientation temporo-spatiale. Dans la majorité des cas la fluctuation, alternant agitation et hypoactivité, rend le diagnostic facile. En revanche quand le patient reste calme le diagnostic peut être plus difficile notamment chez le patient âgé. En faveur d’une étiologie organique : onirisme, avec des hallucinations ou illusions, qui sont essentiellement visuelles ; le thème est non spécifique (souvent en rapport avec les préoccupations actuelles). Le délire onirique n’est pas systématisé. Absence d’idée d’influence ou de phénomène d’automatisme mental. En faveur d’une étiologie psychiatrique : polymorphisme des mécanismes délirants ; hallucinations auditives ; multiplicité des thèmes. Ø Bouffée délirante aigue.
IV. Adrénoleucodystrophie :
Ø Démence : On utilise le terme de démence pour désigner une détérioration progressive du fonctionnement mental entravant l’autonomie dans la vie quotidienne. Cette altération peut toucher les fonctions cognitives (ou fonctions intellectuelles : mémoire, attention, langage, gnosies, praxies, raisonnement, jugement…) et les fonctions non cognitives (personnalité, affects, régulation des conduites sociales…). La démence d’origine surrénalienne est potentiellement curable. En règle générale, un traitement substitutif par glucocorticoïdes est efficace pour corriger ces manifestations. Les différents troubles neuro-psychiques provoqués par les glucocorticostéroides utilisés dans le traitement de l’insuffisance surrénale :
Ø L’agitation.
Ø bouffées délirantes aiguës
Ø les attaques de panique
Ø dépression
Ø Les manies iatrogènes
Ø Confusion mentale
1-l’agitation : C’est un trouble non spécifique pouvant venir ponctuer le cours de toute maladie mentale ou alors pouvant être symptomatique d’un grand nombre d’affections organiques(notamment dans l’insuffisance surrénale aigue). Elle se définit par un excès d'activité ou de mouvements qui peuvent se traduire par des manifestations agressives plus ou moins importantes et constitue une urgence.
2-bouffée délirante aigue : Il s'agit d'une psychose délirante aiguë caractérisée par l'apparition brutale d'un délire non systématisé dont les thèmes et les mécanismes sont riches et polymorphes. Ce délire est vécu de façon intense, avec parfois des incidences médico-légales ou des troubles du comportement majeurs.
3-les attaques de panique : Les attaques de panique correspondent à la survenue brutale d’une sensation de peur intense qui s’accompagne de symptômes psychiques, physiques et comportementaux .Le diagnostic repose avant tout sur le caractère paroxystique de ces manifestations, avec une intensité maximale atteinte en quelques secondes ou quelques minutes, et surtout sur l’impression de perte de contrôle totale que ressentent les patients qui y sont confrontés. Les attaques de panique sont impressionnantes, mais leur évolution est toujours favorable. Le traitement par des antidépresseurs est efficace.
4-la dépression : Etat pathologique caractérisé par une humeur triste et douloureuse associée à une réduction de l’activité psychomotrice. La dépression entraîne un « ralentissement » dans tous les registres de la vie quotidienne : vie affective, fonctionnement intellectuel, forme physique, mécanismes vitaux et corporels. Ce « ralentissement » se décline en multiples symptômes qui persistent pendant une longue durée (au-delà de quinze jours). Les symptômes sont les suivants : Signes physiques : asthénie _ ralentissement général _ douleurs (céphalées, arthralgies, coliques,...) Vie affective : tristesse intense _ incapacité à éprouver du plaisir _ hypersensibilité émotionnelle _ impression d’abandon, d’inutilité, de solitude _ anxiété (peur sans cause évidente). Fonctionnement intellectuelle : ralentissement intellectuel _ diminution de l’attention, de la concentration et de la mémoire _ dévalorisation de soi et culpabilité _ pensées négatives (pessimisme) et des pensées autour de la mort. Mécanisme du corps : dégradation du sommeil (insomnie ou hypersomnie) _ altération de l’appétit (anorexie) _ dysfonction et désintérêt sexuel 5-les manies iatrogènes : Etat d’agitation caractérisé par une exaltation de l’humeur et surexcitation psychomotrice dû au traitement médicamenteux. Elle se traduit par une hyperréactivité, une accélération de la pensée, un flux intarissable de paroles, un sentiment d’euphorie, de puissance et d’infatigabilité, une tendance à la boulimie et à l’insomnie. La répercussion psychologique : Introduction : La progression de la psychologie a démontré la nécessité de se détacher de l’ancien concept « clivage corps psychisme » et insiste sur la nécessité de garder la notion de l’association du corps biologique et psychique face à tout problème et sur la nécessité de la mettre en considération lors de toute thérapeutique. En effet un bon état somatique permet un bon développement psychique et ainsi l’individu peut vivre en paix permanent avec lui-même et avec son entourage familial, aussi il peut s’insérer aisément dans ses relations sociales et professionnelles. Les facteurs pouvant influencer la réaction psychologique : L’age de la survenue de la maladie : L’angoisse ressentit n’est pas la même pour un enfant, un adolescent, un adulte ou bien un vieillard. Le niveau culturel : La réaction de l’entourage familial et social : La répercussion psychologique proprement dite : La Symptomatologie psychiatrique au cours de l’hypercortisolisme : Dans cette maladie, la gène psychologique est liée à l’apparition d’une asthénie physique et d’une défaillance sexuelle contrastant avec un aspect en bonne santé apparente à savoir la prise de poids et la rougeur du visage . Cette contradiction engendre au fond du malade de nombreux problèmes psychologiques pouvant aller d’un simple état de tristesse qui peut durer, s’intensifier, se compliquer de troubles anxieux avec ou sans attaques de panique, de troubles de la personnalité et voir même aboutir à un état dépressif, ou à un syndrome délirant avec illusions ou hallucinations (auditives et visuelles) et /ou confusionnel. Dans le cas des adénomes de l’hypophyse, la symptomatologie psychiatrique peut parfois précéder la découverte de la tumeur. La dépression : Elle a été mise en évidence chez trois quarts des patients souffrant d’un syndrome de Cushing, de ce fait elle a été associée au tableau clinique de la maladie. Il s’agit d’un syndrome dépressif caractérisé, réalisant dans certains cas un tableau de mélancolie ou de dépression psychotique, parfois infiltré d’une labilité de l’humeur prenant l’allure d’un état mixte. En revanche, les syndromes maniaques ou hypomaniaques sont exceptionnels, et se rencontrent plutôt chez des patients traités au long cours par de fortes doses de corticostéroïdes exogènes. Les difficultés de concentration et les déficits de la mémoire : Ces déficits mnésiques sont compatibles avec un dysfonctionnement hippocampique secondaire à l’hypercortisolémie qui est neurotoxique sur cette structure. En effet, il existe une corrélation entre la baisse du volume de l’hippocampe et la baisse des performances cognitives. La survenue d’états confuso-délirants est associée à des taux élevés de cortisol circulants, et se rencontrerait après une évolution assez longue de l’affection ou lors d’abus de corticostéroïdes. Il est à noter que ces symptômes psychiatriques peuvent régresser partiellement ou complètement après un traitement médical ou chirurgical. La Symptomatologie psychiatrique au cours de l’hypocortisolisme : La plupart des patients présentent des troubles mentaux discrets comme une apathie, une asthénie ou une irritabilité. La fatigabilité, l’insomnie et l’anorexie avec perte de poids sont d’ailleurs classiquement les signes d’appel de l’insuffisance surrénalienne. Lors de phases aiguës, un tableau psychotique ou confuso-onirique peut être observé. Un tableau dépressif typique avec une comorbidité anxieuse serait retrouvé chez près de la moitié des patients. En règle générale, un traitement substitutif par glucocorticoïdes est efficace pour corriger ces manifestations. La prise en charge : Le rôle du médecin : Le médecin généraliste doit rester l'acteur principal de cette prise en charge. Son action est essentielle dans la coordination et le suivi des actions thérapeutiques. Le médecin essayera de rassurer son patient, le mettre en sécurité, lui être disponible et sensible à la souffrance vécue par l’autre. C’est une relation d’attente et d’espérance mutuelle, de confiance inégalitaire et asymétrique. Le rôle de la psychothérapie : La psychothérapie de groupe : Elle a pour but d’extérioriser sa colère, sa peine et tout autre sentiment négatif faisant obstacle à la guérison du malade. La psychothérapie de soutien : Le rôle des psychothérapies de soutien est d'offrir une écoute au patient. On recherche lors des premiers entretiens à dresser le bilan des ressources psychiques disponibles. Le but de ces psychothérapies est de renforcer le Moi du patient afin que celui-ci affronte mieux les tensions auxquelles il est inévitablement soumis lors de ses affections. Le rôle des psychotropes : Les Anxiolytiques : Les anxiolytiques benzodiazépiniques, en administration aiguë et à doses élevées chez l’animal, stimulent l’axe HHS. Cependant, toutes les études, menées chez l’animal et chez l’homme, s’accordent pour trouver que les benzodiazépines inhibent l’activation de l’axe HHS déclenchée par le stress. Les anxiolytiques non benzodiazépiniques comme la buspirone, l’ipsaspirone, la gépirone et le flésinoxan sont tous des agonistes 5-HT1A. L’agoniste 5-HT1A stimule l’activité de l’axe HHS, mais leur activité anxiolytique peut s’expliquer par leur faculté d’inhiber la décharge des neurones sérotoninergiques. Les Antidépresseurs : *En administration aiguë Les antidépresseurs tricycliques stimulent l’axe HHS, qu’ils soient à action sérotoninergique dominante (comme la clomipramine) ou noradrénergique dominante (comme la désipramine). Cette action a aussi été démontrée pour les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ainsi que pour la fenfluramine. Ces effets pourraient mettre en jeu une stimulation des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A et/ou 5-HT2. *En administration chronique Les antidépresseurs tricycliques, les ISRS, la tianeptine, la kétansérine (un antagoniste 5-HT2), l’acide valproïque et le lithium auraient une action « sensibilisatrice » au niveau des récepteurs glucocorticoïdes (de type II), en accroissant l’ARNm, ce qui augmenterait la sensibilité au feed-back inhibiteur du cortisol des cellules impliquées directement ou indirectement dans la sécrétion du CRH, entraînant de ce fait une baisse de la synthèse et de la libération de CRH. Perspectives : La DHEA et son ester sulfaté (DHEA-S) sont produits majoritairement dans la zone réticulaire des glandes surrénales. Cependant, contrairement au cortisol et à l'aldostérone qui sont des produits terminaux, tous deux jouent un rôle de pro-hormones à partir desquelles sont synthétisés, dans les tissus périphériques, les androgènes et les œstrogènes. La DHEA circule à 95% sous sa forme sulfatée, mais toutes deux sont interconvertibles. DHEA et pathologies psychiatriques Par son action antagoniste sur les récepteurs GABAA et agoniste indirecte sur les récepteurs NMDA, la DHEA pourrait exercer un effet anxiolytique et antidépresseur. Deux études randomisées DHEA contre placebo ont été réalisées chez des patients dépressifs. Peu de sujets, soit vingt-deux et quinze, participaient à ces études dont la durée n'excédait pas six semaines. Les résultats mettent en évidence une amélioration des scores de dépression, quelle que soit la dose de DHEA administrée (30 à 450 mg/j). Des résultats comparables ont été obtenus chez des patients schizophrènes avec une amélioration des symptômes négatifs de la schizophrénie ainsi que des scores d'anxiété et de dépression. Ces conclusions plutôt optimistes doivent cependant faire face à certains cas rapportés de patients ayant présenté des épisodes de manie en cours de traitement de DHEA, bien qu'un rôle causal direct soit difficile à établir. Finalement, la majorité des études s'accorde à penser que la DHEA n'a pas d'effet sur la mémoire ou la cognition. DHEA et schizophrénie La schizophrénie est caractérisée par un large éventail de symptômes mentaux que les psychiatres classent en symptômes positifs et symptômes négatifs. Les positifs, qui incluent délire, pensées paranoïaques et hallucinations réagissent aux médicaments anti-psychotiques0 les négatifs qui comprennent l’émoussement des émotions, un repli sur soi-même et des troubles de fonction cognitive ne répondent souvent pas aux traitements médicamenteux. Les schizophrènes souffrent également d’anxiété et de dépression. Trente malades schizophrènes hospitalisés et malades depuis plus de deux ans ont reçu de façon aléatoire de la DHEA ou un placebo. La dose initiale de DHEA était de 25mg par jour et. Au bout de deux semaines, elle a été augmentée à 25mg deux fois par jour et, ensuite, à 50mg en deux prises quotidiennes. L’amélioration des symptômes négatifs était nettement très importante dans le groupe supplémenté que dans celui sous placebo. L’effet bénéfique de la DHEA était perceptible dés la troisième semaine et a duré jusqu’à la fin de l’étude. La dépression et l’anxiété ont été également nettement améliorées. Par contre. La DHEA n’avait aucun effet sur les symptômes positifs. ANNEXE : Tableau I. Critères diagnostiques de l'attaque de panique selon la classification DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual, 4ème révision). Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, durant laquelle au moins 4 des symptômes suivants se sont développés de façon brutale et ont atteint un pic d'intensité dans les 10 minutes : 1. Palpitations, sentiment de battement cardiaque ou accélération du rythme cardiaque 2. transpiration 3. tremblements ou secousses musculaires 4. sensations de "souffle coupé" ou d'étouffement 5. sensation d'étranglement 6. douleur ou gêne thoracique 7. nausée ou gêne abdominale 8. étourdissement, sensations d'instabilité ou d'évanouissement 9. déréalisation (sentiment d'irréalité) ou dépersonnalisation (sentiment d'être détaché de soi) 10. peur de perdre le contrôle ou de devenir fou 11. peur de mourir 12. paresthésies (sensations d'engourdissement ou de picotements) 13. bouffées de chaleur ou frissons Le stress Le stress est, pour certains auteurs, considéré comme faisant ou non partie des troubles psychosomatiques. La réaction de stress est la réponse à une sollicitation de l’environnement. Le stress normal ne dépasse pas les possibilités adaptatives du sujet. Il peut dans certains cas améliorer les performances. Le stress pathologique correspond à une rupture d’équilibre entre le sujet et son milieu, aboutissant à une désadaptation. Trois phases sont classiquement décrites : La phase d’alerte est dominée par l’hypervigilance : stimulation des processus intellectuels et physiologiques (notamment cardiovasculaires), par la sécrétion de noradrénaline et d’adrénaline activation du comportement, notamment l’anticipation de l’action et l’élaboration d’une stratégie de réponse La phase de lutte Elle correspond à l’adaptation de la stratégie de réponse pour recouvrer un nouvel équilibre avec l’environnement. Le système hypothalamo-hypophyso-cortico-surrénalien prend le relais de la réponse précédente. La phase de rupture Elle correspond à une phase de désorganisation avec désadaptation du sujet à son milieu. Les capacités adaptatives sont débordées, tant dans les registres physiques que psychiques.
Bibliographie : v Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau MA, et al. Dehydroepiandrosterone treatment of midlife dysthymia. Biol Psychiatry 1999 v Edition collective : psychiatrie 2006 v F.Duval : Encyclopédie médico-chirurgicale : endocrinologie et psychiatrie 2003 v Jérôme Bertherat : REVUE DU PRATICIEN du 15 mai 2008 v Michel Leporrier : le dictionnaire médical de la famille 1998 v Wolkowitz OM, Reus VI, Keebler A, et al. Double-blind treatment of major depression with dehydroepiandrosterone. Am J Psychiatry 1999 v Yves MORIN : Larousse médical 2002 v F. Duron & Coll. : Endocrinologie ENC 2006-2007
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