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26 juin 2013

Etats confusionnels (confusion mentale)

Confusion mentaleDéfinition

La confusion mentale est un symptôme fréquent, qui peut survenir à tout âge, mais qui est assez délicat à définir car il peut prêter… à confusion.
En effet, une personne, à l'esprit embrouillé, à l'expression hachée ou décousue, et dont le discours semble avoir perdu toute logique, peut être qualifiée de « confuse ». Il ne s'agit pas pour autant de confusion mentale, car il s'ajoute à ces signes décrits précédemment la notion de conscience altérée ou de perte de rapport avec le réel. Il s'agit donc d'un état pathologique qui témoigne d'une certaine altération de la conscience.
Cette confusion peut s'accompagner d'autres signes comme une sorte d'hébétude, une perte des notions du temps et de l'espace, et des troubles du comportements. On parle alors de syndrome confusionnel".
La confusion mentale est un état pathologique caractérisé par une désorganisation de tous les processus psychiques. Elle représente un trouble neuropsychologique aigu très fréquent. Elle traduit un dysfonctionnement global du système nerveux central.
La confusion mentale se traduit par :
- Un trouble de l'attention ;
- Une désorientation temporospatiale ;
- Une perturbation des opérations intellectuelles complexes ;
- Sans déficit majeur et prédominant d'une fonction corticale supérieure.
Il s'agit le plus souvent d'un état aigu, réversible avec le trouble qui l'a fait naître, mais parfois il s'agit d'un mode de début d'une affection non réversible.

Causes et facteurs de risque

Les causes sont multiples et parfois difficiles à mettre en évidence.
Causes neurologiques:
- Syndrome méningé ;
- Hypertension intracrânienne ;
- Déficit cortical, notamment dans les lésions de l'hémisphère mineur ;
- Crises épileptiques.
- Tumeur cérébrale dans l'hémisphère mineur (hypertension intracrânienne ou épilepsie)
Causes psychiatriques :
- Psychose puerpérale ;
- Psychose maniaco-dépressive ;
- Bouffée aiguë délirante ;
- Modalité réactionnelle du vieillard à toutes agressions.
Autres causes:
- Vasculaires : hémorragie méningée, hématomes sous-duraux, ramollissement localisé de l'hémisphère mineur...
- Infectieuses : méningite, méningo-encéphalite, septicémies, maladie de Creutzfeld-Jakob ;
- Carence en vitamine B1 ;
- Sevrage brutal lors d'intoxication prolongée (alcool, hypnotiques, toxicomanogènes, atropiniques chez le Parkinsonien) ;
- Métaboliques : hypoglycémie, acidose diabétique, hyponatrémie, hypercalcémie, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique, encéphalopathie anoxique, porphyrie aiguë intermittente...
- Intoxications : métaux lourds (bismuth, plomb), psychotropes (hypnotiques, tranquillisants, antidépresseurs, psychoanaleptiques, toxicomanogènes), atropiniques ...
- Endocriniennes : crise Basedowienne, insuffisance surrénale aiguë, hyperparathyroïdie...
- Traumatismes

Les signes de la maladie

Dès l'inspection le diagnostic peut être évoqué sur l'aspect du patient. Le visage paraît hébété. La mimique peut être pauvre et en tout cas elle est désadaptée par rapport à la situation. Parfois, elle exprime l'angoisse que ressent le patient. Les mouvements sont variables en intensité, mais paraissent sans but, incohérents. La tenue vestimentaire est négligée, sale, débraillée, traduisant l'inattention et le désintérêt que lui porte le patient. Les propos spontanés sont sans rapport avec la réalité.
L'examen neuropsychologique (examen des fonctions supérieures) constate de multiples déficits dont aucun n'est spécifique mais dont l'association est évocatrice :
- La vigilance du sujet est normale ;
- L'attention soutenue est déficitaire ;
- Les ordres simples sont exécutés s'ils sont proposés un par un mais le malade échoue s'ils sont proposés simultanément ;
- Le sujet est désorienté dans le temps et dans l'espace ;
- La remémoration des faits récents, et à un moindre degré des faits anciens, est perturbée ;
- La fixation des événements au cours du syndrome de confusion mentale est aussi très mauvaise ;
- La perte des contraintes sociales.
Les opérations intellectuelles complexes sont déficitaires :
- Le calcul (surtout les soustractions) ;
- La compréhension et la critique des histoires absurdes ;
- La réalisation des séries répétitives...
L'étude du langage ne montre pas d'aphasie mais il existe :
- Un manque du mot ;
- Quelques paraphrasies ;
- Une écriture perturbée ;
- Des troubles de la compréhension...
Il n'existe pas d'apraxie idéatoire mais la réalisation des gestes complexes, l'imitation des gestes sur ordre, la représentation spatiale peuvent être perturbées. Il n'y a pas d'agnosie franche mais le patient peut faire des erreurs de latéralisation, se tromper dans la désignation des parties du corps ou des doigts ou encore présenter un déficit dans l'analyse des images complexes.
D'autres symptômes font également partie de la confusion mentale :
- L'anxiété parfois ;
- Le délire onirique avec hallucinations.
D'autres symptômes généraux sont souvent associés :
- Céphalées ;
- Troubles du sommeil ;
- Troubles sphinctériens ;
- Troubles du comportement alimentaire et sexuel ;
- Déshydratation...

 

Diagnostic différentiel

Des aspects trompeurs peuvent faire porter à tort le diagnostic de confusion mentale :
Dans d'autres déficits neuropsychologiques
- Les troubles importants de la compréhension tels qu'on les voit dans les aphasies de Wernicke où il existe aussi une anosognosie ;
- Les troubles amnésiques soit aigus et transitoires de l'ictus amnésique, soit irréversibles du syndrome de Korsakoff ;
- La détérioration mentale des déments quelle qu'en soit l'origine lorsque manque l'anamnèse.
Dans certains états psychiatriques :
- Les bouffées délirantes lorsque le délire et les hallucinations sont minimes ou non extériorisées par le patient ;
- Les états maniaques ou l'excitation et la fuite des idées peuvent être trompeurs ;
- Les paroxysmes anxieux ;
- Les formes sévères de dépression.

Traitement

Il faut traiter la cause de la confusion mentale tout en mettant en oeuvre un traitement symptomatique :
- Conservation de l'équilibre hydro-électrolytique ;
- Traitement de l'anxiété : isolement, anxiolytiques, neuroleptiques...

Les différents stades

  • Cette altération peut être légère : difficulté pour la personne à organiser ses idées, à mémoriser ce qu'on lui dit, perte des notions de temps et d'espace. Elle semble égarée, tout événement ou dialogue la plonge dans la perplexité. Elle ne peut ni s'orienter, ni comprendre ce qui se passe, alors que son intelligence est conservée. La personne toutefois reste consciente, et est capable d'effectuer des gestes simples. En revanche, cette perte des rapports au réel rend la communication très difficile.
  • L'altération peut être plus profonde, avec un état de somnolence plus ou moins marqué : hébétude, torpeur, obnubilation. La personne peut alors n'avoir aucun discours articulé, elle peut baver, et perdre ses urines. Cet état peut s'accompagné de visions délirantes ou d'hallucinations terrifiantes.
  • Lorsque la confusion mentale est très profonde, on peut parler d'état limite avec le coma au cours duquel il y a une véritable perte de conscience.

Les causes

Chez l'adulte

Chez l'enfant

Traitement

Les confusions mentales brutales sont des urgences. Elles entraînent obligatoirement une hospitalisation, à la fois pour soigner la cause et pour traiter les désordres qui peuvent s'ensuivre (suites d'alitement prolongé).
Lorsque la cause peut être déterminée et soignée, la confusion disparaît, le plus souvent sans la moindre séquelle.

8 juin 2013

ESBL (« bêtalactamases à spectre élargi » ou BLSE)

Résumé


Les bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) engendrent une résistance à la majorité des bêtalactamines. Leur apparition dans les bactéries Gram négatif et leur dissémination coïncident avec l’utilisation d’antibiotiques à large spectre tels que les céphalosporines et les quinolones. Les bactéries productrices de BLSE peuvent occasionner des infections hospitalières et communautaires. Les carbapénèmes restent les molécules de premier choix pour le traitement des infections par les bactéries productrices de BLSE. L’utilisation rationnelle des antibiotiques pourrait contribuer à ralentir la dissémination des bactéries productrices de BLSE.

Introduction

Les entérobactéries sont les causes les plus fréquentes d’infections communautaires ou nosocomiales. Elles sont généralement traitées par des bêtalactamines, donc les pénicillines, les céphalosporines à large spectre et les carbapénèmes (imipénem, méropénem, ertapénem), ou encore les fluoroquinolones. Au cours des deux dernières décennies, on observe une augmentation importante de la résistance des entérobactéries à ces antibiotiques, en particulier Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae.
Peu après la découverte en Grèce, dans les années 60, de la première bêtalactamase TEM qui hydrolyse l’ampicilline et les céphalosporines de première génération et est transmise par un plasmide chez Escherichia coli, celui-ci s’est rapidement et mondialement répandu dans d’autres entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae et Neisseria gonorrhoeae. Par la suite, de nombreux antibiotiques bêtalactamines ont été développés et leur utilisation à large échelle a entraîné le développement de nouvelles bêtalactamases neutralisant ces nouveaux antibiotiques, un vrai cercle vicieux. La résistance aux antibiotiques bêtalactamines a continué d’augmenter à cause de leur utilisation appropriée ou excessive chez l’homme, mais aussi à cause de leur utilisation démesurée dans les élevages d’animaux à consommation nutritive.Définition des bêtalactamases à spectre élargi
Les bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) sont une grande famille très hétérogène d’enzymes bactériennes découverte dans les années 80 en France, puis en Allemagne. Elles sont induites soit par des plasmides (fréquent), soit par la mutation du génome naturel chez Klebsiella spp, codant pour une bêtalactamase SHV. Les deux mécanismes confèrent aux bactéries touchées la capacité d’hydrolyser une grande variété de pénicillines et de céphalosporines. La majorité des BLSE sont le résultat de mutations génétiques de bêtalactamases naturelles, en particulier de TEM-1, TEM-2 et SHV-1. Elles sont très actives contre les pénicillines et moyennement actives contre les céphalosporines de première génération. Les mutations génétiques à l’origine des BLSE élargissent le spectre de ces enzymes et touchent également les céphalosporines de troisième génération (ceftazidime et céfotaxime) et les monobactames (aztréonam). Les bactéries produisant une BLSE n’hydrolysent pas les céphamycines (céfoxitine) ni les carbapénèmes (imipénem) et elles sont inhibées par l’acide clavulanique, le tazobactam et le sulbactam, les inhibiteurs classiques de bêtalactamases. La présence de BLSE est fréquemment associée à la résistance aux fluoroquinolones.3
Pratiquement tous les germes Gram négatif possèdent un gène chromosomique qui code pour une céphalosporinase, en général de faible expression et sans hydrolyser efficacement les céphalosporines. Mais les Enterobacter, Serratia et Citrobacter produisent des céphalosporinases inductibles, pas faciles à détecter au laboratoire. Sous traitement aux céphalosporines, ces germes peuvent donc développer une résistance (inductible) à toutes les céphalosporines et elles ne sont pas inhibées par l’acide clavulanique (tableau 1). Elles restent cependant sensibles aux carbapénèmes.

Tableau 1 : Prinicpales bêtalactamases et leurs inhibiteurs
C1G : céphalosporine de première génération ; C3G : céphalosporine de troisième génération ; EDTA : acide éthylène diamine tétra acétique.


L’augmentation du taux d’infections par des bactéries munies de BLSE a pour conséquence un risque élevé d’échec clinique lors des traitements empiriques avec les céphalosporines ou les quinolones. Le laboratoire de microbiologie joue, par sa connaissance et sa capacité de reconnaître et de communiquer la présence des différentes classes de bêtalactamases, un rôle clé pour le clinicien ou l’infectiologue afin d’assurer le succès thérapeutique grâce à un traitement approprié.

Rappel des mécanismes de résistance des entérobactéries

Les entérobactéries sont soit naturellement sensibles aux bêtalactamines (exemple : Escherichia coli), soit elles sont naturellement résistantes (exemple : les klebsiella sont toujours résistantes à l’ampicilline), soit elles ont une résistance acquise. Celle-ci peut être introduite par une mutation chromosomique (plutôt rare) ou par l’acquisition de matériel génétique, par exemple sous forme d’un plasmide (plutôt fréquent). De manière générale, les entérobactéries utilisent différents mécanismes pour développer une résistance aux antibiotiques : il peut s’agir de troubles de perméabilité pour les antibiotiques, ce qui empêche la pénétration de l’antibiotique dans la bactérie, de systèmes d’efflux qui permettent d’évacuer les antibiotiques qui auraient pénétré dans la bactérie, ou de modification de la cible bactérienne de l’antibiotique (exemples : les sites de liaison des pénicillines, les penicillin binding proteins (PBP), ce qui empêche la fabrication de la paroi de la bactérie ou la modification de la gyrase pour les quinolones). Mais le plus fréquemment, il s’agit d’enzymes détruisant les bêtalactamines, les bêtalactamases.

Classification/détection des bêtalactamases à spectre élargi au laboratoire

Au laboratoire de microbiologie, deux approches sont possibles pour la détection de BLSE : 1 ) la détection phénotypique qui évalue la capacité de l’enzyme à hydrolyser certaines céphalosporines et la capacité de l’acide clavulanique à contrecarrer cette hydrolyse et 2) la méthode génotypique qui est basée sur l’amplification génomique par PCR des gènes responsables de la production des BLSE. La détection phénotypique est utilisée en routine. Elle repose sur le choix des bêtalactamines testées, leur disposition dans l’antibiogramme classique par disque diffusion, l’observation des diamètres de zone d’inhibition, les synergies ou antagonismes entre certains antibiotiques permettent de décrire des phénotypes et d’en déduire les mécanismes de résistance précis. Basées sur les classifications structurale d’Ambler ou fonctionnelle de Bush, on distingue différentes classes d’enzymes inactivatrices selon le type de bêtalactamines principalement touchées et selon les substances qui inhibent les enzymes concernées (tableau 1).3 Les laboratoires de recherche ont décrit les plasmides et les gènes contenant de l’ADN qui codent individuellement ou de manière combinée pour ces mécanismes de résistance, donc des génotypes. A cause de la complexité des plasmides et leur ADN codant pour des bêtalactamases (plus de 200 différentes bêtalactamases sont connues à l’heure actuelle), le génotypage n’est pas réalisable en milieu diagnostique, car les techniques sont trop longues et trop onéreuses. Sur le plan épidémiologique, le génotypage permet cependant de suivre avec précision la circulation des bactéries productrices de BLSE et les plasmides circulants.4

Épidémiologie

Les BLSE sont retrouvées essentiellement dans la famille des entérobactéries, principalement Escherichia coli et Klebsiella, plus rarement Serratia, Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus, Salmonella, Shigella ou des bactéries Gram négatif non fermentatives comme Pseudomonas, Acinetobacter et d’autres.
Depuis la première découverte de bactéries productrices de BLSE, on observe une augmentation du nombre de patients colonisés et du nombre d’infections à ces germes, ainsi qu’une très grande hétérogénéité de ces enzymes avec une nomenclature complexe (tableau 1).
5 Les BLSE type TEM et SHV ont été décrites en premier dans le milieu hospitalier, en particulier chez Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli et d’autres entérobactéries. Indépendamment, en milieu communautaire, ce sont les BLSE type CTX qui sont apparues dans E. coli, liées à des infections urinaires. Au cours des dernières années, on a observé une circulation des souches entre les milieux hospitalier et communautaire (figure 1). Il est clairement établi que le développement et la propagation de BLSE sont liés à l’utilisation des bêtalactamines, que la colonisation du tube digestif joue un rôle important, mais le mode de transmission n’est pas clairement établi (contact cutané, consommation d’aliments ?).
 
Répartition géographique et circulation des différents sous-types de bêtalactamases à spectre élargi

La complexité des BLSE expose le laboratoire de bactériologie à des difficultés diagnostiques importantes, qu’on arrive à gérer grâce à différentes techniques microbiologiques, la formation postgraduée et des logiciels facilitant l’interprétation des observations. La prévalence des BLSE varie selon les régions et les institutions. Elles sont les plus élevées en Europe méditerranéenne (> 20%) et en Amérique du Sud en comparaison à l’Europe du Nord et aux Etats-Unis (< 5%). En Suisse, en 2008, on estime à 3,3% le taux de prévalence de souches de E.coli BLSE communautaires et à 4,6 % le taux des E. coli BLSE hospitaliers. Dans une étude espagnole, l’incidence d’infection a été estimée à 2,2 cas/100 000 personnes/an. Les facteurs de risque favorisant une colonisation ou une infection à BLSE sont résumés dans le tableau 2


Tableau 2 : Facteurs de risque pour la colonisation/infection par des bactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi

Aspects cliniques

En milieu communautaire, les BLSE occasionnent le plus fréquemment des infections des voies urinaires (cystites, pyélonéphrites) compliquées parfois de bactériémies comme par exemple lors de procédures invasives comme les biopsies de prostate.
En milieu hospitalier, on peut observer des infections du site chirurgical, des pneumonies nosocomiales, des infections de cathéter. Plusieurs études ont montré que chez les patients avec une infection à BLSE, on observait une mortalité plus élevée, un séjour hospitalier de plus longue durée, un coût plus élevé, et un taux de guérison plus faible.

Traitement des infections à bêtalactamases à spectre élargi

Il n’existe pas d’études randomisées contrôlées pour le traitement d’infections à BLSE. Les recommandations sont basées sur des revues de littérature de petites séries de cas traités avec différents antibiotiques, surtout dans des situations d’épidémies hospitalières. On ne sait pas si ces résultats sont applicables pour d’autres types de BLSE et d’autres situations cliniques, en particulier dans le milieu communautaire. Pourtant, le choix d’une antibiothérapie, tenant compte des données microbiologiques, est essentiel : la mortalité est plus élevée si la mise en route d’un traitement efficace est retardée ou s’il est inactif sur les BLSE. Les recommandations de traitement actuelles sont basées sur une revue de littérature concernant 85 patients infectés par K. pneumoniae à BLSE.8,9
Les traitements par les carbapénèmes (imipénem, méro-pénem, ertapénem) sont grevés de la mortalité la plus basse. L’ertapénem pourrait constituer une bonne option thérapeutique car il permet l’administration i.v. à raison d’une fois par jour, avec la possibilité d’un traitement ambulatoire ou à domicile selon l’état et l’évolution cliniques. Mais l’utilisation des carbapénèmes, en présence de BLSE, favorise aussi l’émergence d’autres enzymes, les métallo-bêtalactamases qui hydrolysent les carbapénèmes et les rendent inefficaces. Les traitements avec les céphalosporines de troisième et quatrième générations (céfotaxime, ceftazidime, ceftriaxone, ou céfépime) ont des taux d’échecs élevés, même si, in vitro, les germes testés semblent être sensibles à ces antibiotiques. Par conséquence et en présence d’une BLSE, le laboratoire rend un résultat résistant pour ces souches. Sous traitement de pipéracilline/tazobactam de nombreux échecs ont été observés. Son utilisation est déconseillée. Concernant le co-trimoxazole et la ciprofloxacine, on observe des taux de résistances variables de 40-60% selon les pays.
Le traitement optimal en présence d’une carbapénémase est inconnu. En leur présence, ni les carbapénèmes, ni les inhibiteurs de bêtalactamases ne peuvent être utilisés. Ces germes sont souvent aussi résistants aux aminoglycosides, et aux fluoroquinolones. Actuellement, on recommande la tigécycline, bien que les expériences cliniques prometteuses soient encore rares. On est même revenu à d’anciens antibiotiques en proposant les polymyxines (co-listine) peu utilisés en clinique à cause de leur néphrotoxicité. En cas d’infection urinaire, la nitrofurantoïne ou la fosfomycine peuvent être utiles.
7

Prévention et contrôle de l’infection

En milieu hospitalier, le diagnostic de la colonisation par BLSE s’effectue par un frottis du périnée, inguinal ou anal, vu le probable réservoir digestif de ce germe. Les indications à la recherche d’une BLSE en milieu hospitalier ne sont pas clairement établies, mais elle est certainement utile dans des situations d’épidémies hospitalières ou chez des patients fragiles ayant subi plusieurs antibiothérapies préalables. En milieu communautaire, il n’y a aucune indication à effectuer des frottis de dépistage.
En présence d’un patient colonisé par un germe producteur de BLSE, il est recommandé de mettre en place des mesures d’isolement, type contact et chambre individuelle, afin d’éviter des transmissions nosocomiales. Il n’existe pas de schémas de décolonisation reconnus pour les patients colonisés. La meilleure prévention pour ce type de germes reste la prescription rationnelle d’antibiotiques à large spectre visant à diminuer la pression de sélection pouvant favoriser l’émergence de bactéries productrices de BLSE.

Conclusions

L’émergence croissante des bactéries productrices de BLSE est liée à l’utilisation des antibiotiques à large spectre. Leur implication dans les infections nosocomiales et communautaires nécessite une vigilance clinique, microbiologique et thérapeutique vu leur profil de résistance particulier aux antibiotiques. Les techniques du laboratoire de bactériologie permettent de détecter en routine la présence de BLSE. Dans ce cas, le laboratoire adapte les résultats de l’antibiogramme obtenu in vitro afin d’éviter de donner des résultats faussement sensibles. L’utilisation appropriée des antibiotiques en pratique clinique reste le moyen le plus efficace pour diminuer la dissémination des bactéries productrices de BLSE.



Implications pratiques
> L’émergence et la dissémination des bêtalactamases à spectre élargi sont liées à l’utilisation des antibiotiques à large spectre
> Elles confèrent une résistance à la majorité des bêtalactamines
> Leur implication tant dans les infections communautaires que hospitalières souligne la nécessité d’une vigilance clinique et microbiologique accrue afin d’optimaliser la prise en charge des patients

6 juin 2013

Encéphalopathie hépatique

Définition 

L'encéphalopathie est l'atteinte globale de l’encéphale.

Généralités 

Il s’agit de la partie du système nerveux contenu dans la boîte crânienne et comprenant le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral : segment supérieur de la moelle épinière.
Cet organe assure le contrôle de l’ensemble de l’organisme. 

Causes 

Les causes d'encéphalopathie sont multiples : 

Symptômes 

  • Ralentissement des idées.
  • Confusion.
  • Agitation.
  • Délire.
  • Convulsions.
  • Epilepsie.

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Encéphalopathie hépatique chez le patient atteint de cirrhose : nouveautés et recommandations pratiques

Résumé

L’encéphalopathie hépatique lors de cirrhose peut se présenter sous plusieurs formes, les plus fréquentes étant l’encéphalopathie minime et épisodique. A part les troubles de l’état de vigilance, d’autres formes cliniques existent pour lesquelles des examens complémentaires sont utiles au diagnostic. La prise en charge vise à corriger les facteurs ayant occasionné un épisode d’encéphalopathie, et à en prévenir la récidive. Les traitements agissent essentiellement sur la flore intestinale, mais des substances agissent aussi efficacement sur le foie et le cerveau. Si les symptômes d’encéphalopathie hépatique sont mal contrôlés par le traitement médical, une transplantation hépatique peut être envisage.

Introduction

Généralités

L’encéphalopathie hépatique (EH) est une complication majeure de la cirrhose, avec un impact pronostique et socioéconomique pouvant représenter une indication à la transplantation hépatique. Faire le diagnostic d’une EH oriente la prise en charge et permet d’améliorer les manifestations cliniques par un traitement médical. Dans la majorité des cas, les symptômes sont contrôlés par l’éviction de situations pouvant précipiter une EH et par la prescription de substances agissant essentiellement sur la flore intestinale. Du fait des diverses formes cliniques que peut prendre l’EH, une classification a été proposée,1 présentée dans le tableau 1. Dans cet article, nous nous limiterons à la prise en charge de l’EH de type C associée à la cirrhose en rappelant les diverses présentations cliniques, décrivant les aspects diagnostiques, et établissant des recommandations pour la prise en charge de cette affection fréquente.




 


Rappel physiopathologique

L’EH résulte de l’exposition du système nerveux central à des substances neurotoxiques pour la plupart issues du tube digestif, favorisée par l’insuffisance hépatique et la collatéralisation portosystémique (figure 1).2 L’ammoniaque qui joue un rôle central dans l’EH est produite par divers organes (rein, muscle), mais surtout par l’activité uréase des bactéries coliques et le métabolisme de la glutamine dans l’intestin grêle. L’ammoniaque passe la barrière hémato-encéphalique, a un effet neurotoxique direct et crée un déséquilibre osmotique consécutif à son métabolisme accru au sein des astrocytes, altérant ainsi la neurotransmission cérébrale. D’autres mécanismes sont impliqués comme la production endogène de substances apparentées aux benzodiazépines,3 un état inflammatoire intracérébral ou une surcharge en manganèse.4




 

Schéma illustrant les principaux mécanismes physiopathologiques à l’origine d’une encéphalopathie hépatique (EH) lors de cirrhose

Présentation clinique

Les manifestations cliniques les plus fréquentes de l’EH sont représentées par des altérations de l’état de vigilance (tableau 2). Des troubles du comportement, parfois à connotation psychiatrique, ne sont pas rares, de même que des altérations motrices évoquant un syndrome parkinsonien.5 L’astérixis (flapping tremor) se distingue du tremblement parkinsonien et peut se voir lors d’autres encéphalopathies métaboliques (respiratoire, urémie). Une épilepsie, des signes neurologiques focaux, une paraparésie sur myélopathie porto-cave ou encore une dégénérescence cérébrale pseudo-wilsonienne sont exceptionnels et restent des diagnostics d’exclusion. Finalement, une altération du rythme nycthéméral se manifestant par des difficultés d’endormissement est fréquente (environ 50% 6) et rapportée dès les stades précoces d’EH.




 

 Stades cliniques de l’encéphalopathie hépatique (EH)

Diagnostic

Il n’existe pas de test ayant une sensibilité et une spécificité suffisantes pour poser avec certitude un diagnostic d’EH. Celui-ci est suspecté chez un patient porteur d’une maladie chronique du foie associée à des signes de collatéralisation portosystémique, qu’ils soient cliniques (caput medusae), endoscopiques (varices œsogastriques) ou radiologiques (collatérales abdominales), et ce après avoir raisonnablement exclu toutes autres causes. Le tableau 3 rappelle le diagnostic différentiel à évoquer devant des troubles de l’état de conscience chez un patient atteint de cirrhose.






Tableau 3 : Diagnostic différentiel à évoquer devant un trouble de l’état de vigilance chez un patient atteint de cirrhose
Intoxication médicamenteuse/alcoolique Processus expansif intracrânien Etat infectieux (systémique, méningo-encéphalite) Crise épileptique Encéphalopathie de Gayet-Wernicke Encéphalopathie portosystémique Autres encéphalopathies métaboliques (rénale, respiratoire) Encéphalopathie vasculaire

Les examens diagnostiques à disposition sont décrits dans le tableau 4. L’examen clinique cherche à détecter des troubles de l’état de vigilance, une perte de tonus des muscles extenseurs des mains lors d’extension des bras, mains relevées et doigts écartés (astérixis), et d’éventuels signes parkinsoniens (rigidité et de bradykinésie). Il est recommandé de rechercher une EH minime (anciennement subclinique) plus particulièrement dans certaines situations (tableau 5), notamment en raison du risque d’accident de la circulation.7 Dans cette situation, l’examen neurologique étant par définition normal, on emploie une batterie de tests psychométriques dont les résultats sont comparés à ceux d’une population contrôle appariée pour le sexe, l’âge et le niveau d’éducation. Les tests neurophysiologiques sont plus objectifs et non influencés par des phénomènes d’apprentissage, mais sans corrélation parfaite avec les signes neurologiques.




 


Tableau 4 : Examens complémentaires à disposition pour le diagnostic d’encéphalopathie hépatique (EH)
EEG : électroencéphalogramme ; IRM : imagerie par résonance magnétique.





Tableau 5 : Situations cliniques lors de cirrhose devant faire rechercher une encéphalopathie hépatique (EH)




L’imagerie abdominale souvent pratiquée chez ces patients permet de visualiser d’éventuelles collatérales (shunt spléno-rénal, varices œsogastriques, collatérales rétropéritonéales) pouvant favoriser une EH, alors que l’imagerie cérébrale a essentiellement pour but d’exclure d’autres diagnostics (tableau 3). La mise en évidence à l’IRM cérébrale d’une hyperintensité en T1 au niveau des noyaux gris centraux décrite chez une majorité de patients atteints de cirrhose est consécutive à des dépôts tissulaires de manganèse 4 sur intoxication endogène. Sans relation avec les symptômes neurocognitifs de l’EH, ces hyperintensités prédominantes dans le pallidum sont corrélées à l’intensité de signes parkinsoniens.8
Il est courant de doser l’ammoniaque dans le sang veineux lors de cirrhose, afin de déterminer la présence ou non d’une EH. Or, l’élévation de l’ammoniémie veineuse chez ces patients résulte de l’insuffisance hépatique et de la collatéralisation portosystémique, avec un recouvrement important (overlap) des valeurs selon les stades cliniques de l’EH. Ce recouvrement est moindre avec un dosage artériel qui n’est que peu pratiqué pour des raisons évidentes. Alors qu’une hyperammoniémie veineuse provoquée par voie orale après une charge protéique prédit la survenue d’épisodes ultérieurs d’EH,9 nous sommes en train d’évaluer la valeur d’un test similaire mesurant l’ammoniémie dans le sang capillarisé (lobe de l’oreille) à l’aide d’une technique de mesure rapide par bandelettes réactives au lit du malade.

Prise en charge

La prise en charge de patients atteints d’EH vise à améliorer les symptômes neurologiques et la qualité de vie en identifiant et corrigeant les facteurs précipitants, le plus souvent par le biais d’une réduction de la charge ammoniagénique du tube digestif. Evaluer l’efficacité de traitements de l’EH est difficile à cause de la nature fluctuante des manifestations cliniques et de leur amélioration parfois avec la seule prise en charge médicale standard. Néanmoins, à la lueur des données récentes de la littérature et de la pratique quotidienne, nous sommes en mesure d’effectuer quelques recommandations de traitements agissant sur les organes cibles (figure 2).








Encéphalopathie hépatique de type C épisodique

Il s’agit de la situation la plus fréquente. Le tabelau 6 donne des recommandations de prise en charge. Un état de confusion justifie une hospitalisation. Dans un contexte d’hémorragie digestive, la réduction du temps de contact du sang avec la lumière digestive peut être atteinte tant pas un agent osmotique non spécifique (par exemple polyéthylène glycol) que par des disaccharides par voie orale. Si l’état de conscience est trop altéré, l’administration de disaccharides en lavement est efficace (par exemple 400 ml de lactitol dans un grand lavement, à répéter au besoin). La réduction des apports protéiques, longtemps préconisée lors d’épisodes d’EH, est inutile et risque d’aggraver l’état nutritionnel déjà précaire de ces patients.10 Donner une prophylaxie médicamenteuse après la mise en place d’un TIPS (shunt intrahépatique par voie transjugulaire) pour prévenir une EH n’est pas indiquée.11







Tableau 6 : Propositions de prise en charge de l’encéphalopathie hépatique (EH)
TIPS : shunt intra-hépatique par voie transjugulaire ; OA : ornithine-aspartate.

 

Un état infectieux (liquide d’ascite, foyer pulmonaire, infection urinaire) doit être activement recherché, car la fièvre est souvent absente. S’il n’y a pas d’infection documentée et si l’EH persiste après avoir recherché d’autres causes, il est courant d’initier une antibiothérapie à large spectre (quinolones, céphalosporines) pendant quelques jours qui tend à améliorer rapidement les symptômes.
Les antibiotiques ont un rôle important pour prévenir la récidive d’épisodes d’EH quand l’administration de disaccharides ne suffit pas ou est mal supportée. La néomycine n’est plus commercialisée car démontrée neurotoxique. Nous utilisons régulièrement le métronidazole à faible dose (1 à 2 x 250 mg PO/jour en alternance) dont la prescription à long terme (au-delà d’une année) peut être poursuivie sans risque majeur de polyneuropathie (expérience personnelle), mais qui peut être associée à un effet «antabuse» lors de consommation d’alcool. Un autre antibiotique, la rifaximine, encore non disponible en Suisse, s’avère très efficace pour prévenir des épisodes d’EH. Une étude prospective randomisée contrôlée portant sur près de 300 patients (dont la majorité prenaient des disaccharides) a démontré une diminution de plus de 50% de survenue d’épisodes d’EH sur une période de deux ans en l’absence d’effets secondaires graves.12
Si la combinaison de disaccharides et d’antibiotiques n’a pas l’effet escompté, on peut rechercher une éventuelle carence en zinc, élément impliqué dans le métabolisme protéique, dont la substitution peut être associée à un bénéfice clinique.

Encéphalopathie hépatique de type C persistante

Cette forme assez rare d’EH survient essentiellement chez des patients porteurs de gros shunts portosystémiques (naturels ou consécutifs à la mise en place d’un TIPS ou d’un shunt porto-cave chirurgical), et qui développent de façon itérative des épisodes d’EH sans facteurs précipitants clairement identifiables. Le traitement de disaccharides et d’antibiotiques étant souvent insuffisant, des conseils diététiques sont utiles (protéines végétales plutôt qu’animales), la possibilité d’une embolisation radiologique d’un gros shunt devrait être évoquée, et la transplantation hépatique envisagée. Si celle-ci est réalisée, la régression des signes neurologiques peut être incomplète dans les formes graves d’EH.
On peut optimiser le traitement médicamenteux par du L-ornithine-L-aspartate, un complexe d’acides aminés par voie orale qui stimule le métabolisme intrahépatocytaire de l’urée et diminue l’ammoniémie (figure 2). Le bénéfice clinique a été établi chez des patients avec des stades I à II d’EH,13 et nous avons observé plusieurs cas d’amélioration tout à fait nette chez des patients avec une EH de type C invalidante, insuffisamment contrôlée par une association disaccharides-antibiotiques. Ce médicament est disponible sur ordonnance mais n’est pas remboursé par l’assurance de base. Le prix d’un mois de traitement (Hepa-Merz sachet à 5 gr, 3 x 1 à 2 sachets par jour) se situe aux alentours de Fr 200.– à Fr 400.–.

Encéphalopathie hépatique de type C minime

Cette forme d’EH lors de cirrhose est sous-évaluée, se situant entre 50 et 80%, et elle affecte considérablement la qualité de vie. Le bénéfice des disaccharides est établi sur la base d’une étude portant sur 90 patients, dont 67% remplissaient les critères d’une EH minime, et montrant qu’un traitement de lactulose (30-60 ml visant à obtenir deux à trois selles molles par jour) sur une période de trois mois améliorait les troubles cognitifs et la qualité de vie par rapport à l’absence de traitement.14
Les sédatifs et somnifères sont contre-indiqués chez les patients atteints de cirrhose,6 alors que les troubles du sommeil sont fréquents. Se basant sur la dérégulation du rythme veille-sommeil en partie consécutive à une neurotransmission histaminergique H1 cérébrale altérée bien décrite dans la cirrhose, un traitement antihistaminergique a été testé sur un groupe de 35 patients.15 L’hydroxyzine (25 mg au coucher), mais pas le placebo, améliorait significativement la qualité du sommeil et corrigeait partiellement l’inversion du rythme nycthéméral mesuré par actigraphie.

Conclusion

L’EH affecte la qualité de vie des patients atteints de cirrhose, les expose à des risques dans leur vie quotidienne, et peut être une indication à une transplantation hépatique. En dehors de la présentation classique d’un trouble de l’état de vigilance, il existe des manifestations soit inhabituelles, soit difficiles à diagnostiquer sans faire appel à des examens spécialisés. En l’absence de test spécifique de l’EH, il faut exclure d’autres causes aux symptômes et nuancer la valeur de l’ammoniémie qui demeure un test assez imprécis.
La prise en charge de l’EH comporte l’identification et l’éviction du facteur précipitant, et la prévention d’épisodes ultérieurs par le biais de disaccharides non absorbables (lactulose, lactitol), éventuellement associés à des antibiotiques. Le risque d’induire une EH après la mise en place d’un TIPS doit être considéré. La candidature à une transplantation hépatique devrait être évoquée devant une EH mal contrôlée par le traitement médical. ■

Implications pratiques

> Faire le diagnostic d’une encéphalopathie hépatique oriente la prise en charge et permet d’améliorer les symptômes
> Le diagnostic d’encéphalopathie hépatique est parfois difficile, le dosage de l’ammoniémie étant un test imparfait
> Le traitement médical agit sur la flore intestinale et sur des organes cibles comme le foie et le cerveau
> Une encéphalopathie hépatique mal contrôlée est une indication à la transplantation de foie

5 juin 2013

L'encéphalopathie

Définition 

L'encéphalopathie est l'atteinte globale de l’encéphale.

Généralités 

Il s’agit de la partie du système nerveux contenu dans la boîte crânienne et comprenant le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral : segment supérieur de la moelle épinière.
Cet organe assure le contrôle de l’ensemble de l’organisme. 

Causes 

Les causes d'encéphalopathie sont multiples : 

Symptômes 

  • Ralentissement des idées.
  • Confusion.
  • Agitation.
  • Délire.
  • Convulsions.
  • Epilepsie.


Encéphalopathie hépatique chez le patient atteint de cirrhose : nouveautés et recommandations pratiques

 

Résumé

L’encéphalopathie hépatique lors de cirrhose peut se présenter sous plusieurs formes, les plus fréquentes étant l’encéphalopathie minime et épisodique. A part les troubles de l’état de vigilance, d’autres formes cliniques existent pour lesquelles des examens complémentaires sont utiles au diagnostic. La prise en charge vise à corriger les facteurs ayant occasionné un épisode d’encéphalopathie, et à en prévenir la récidive. Les traitements agissent essentiellement sur la flore intestinale, mais des substances agissent aussi efficacement sur le foie et le cerveau. Si les symptômes d’encéphalopathie hépatique sont mal contrôlés par le traitement médical, une transplantation hépatique peut être envisage.
 

Introduction

Généralités

L’encéphalopathie hépatique (EH) est une complication majeure de la cirrhose, avec un impact pronostique et socioéconomique pouvant représenter une indication à la transplantation hépatique. Faire le diagnostic d’une EH oriente la prise en charge et permet d’améliorer les manifestations cliniques par un traitement médical. Dans la majorité des cas, les symptômes sont contrôlés par l’éviction de situations pouvant précipiter une EH et par la prescription de substances agissant essentiellement sur la flore intestinale. Du fait des diverses formes cliniques que peut prendre l’EH, une classification a été proposée,1 présentée dans le tableau 1. Dans cet article, nous nous limiterons à la prise en charge de l’EH de type C associée à la cirrhose en rappelant les diverses présentations cliniques, décrivant les aspects diagnostiques, et établissant des recommandations pour la prise en charge de cette affection fréquente.




 




Rappel physiopathologique

L’EH résulte de l’exposition du système nerveux central à des substances neurotoxiques pour la plupart issues du tube digestif, favorisée par l’insuffisance hépatique et la collatéralisation portosystémique (figure 1).2 L’ammoniaque qui joue un rôle central dans l’EH est produite par divers organes (rein, muscle), mais surtout par l’activité uréase des bactéries coliques et le métabolisme de la glutamine dans l’intestin grêle. L’ammoniaque passe la barrière hémato-encéphalique, a un effet neurotoxique direct et crée un déséquilibre osmotique consécutif à son métabolisme accru au sein des astrocytes, altérant ainsi la neurotransmission cérébrale. D’autres mécanismes sont impliqués comme la production endogène de substances apparentées aux benzodiazépines,3 un état inflammatoire intracérébral ou une surcharge en manganèse.4




 

Schéma illustrant les principaux mécanismes physiopathologiques à l’origine d’une encéphalopathie hépatique (EH) lors de cirrhose


Présentation clinique

Les manifestations cliniques les plus fréquentes de l’EH sont représentées par des altérations de l’état de vigilance (tableau 2). Des troubles du comportement, parfois à connotation psychiatrique, ne sont pas rares, de même que des altérations motrices évoquant un syndrome parkinsonien.5 L’astérixis (flapping tremor) se distingue du tremblement parkinsonien et peut se voir lors d’autres encéphalopathies métaboliques (respiratoire, urémie). Une épilepsie, des signes neurologiques focaux, une paraparésie sur myélopathie porto-cave ou encore une dégénérescence cérébrale pseudo-wilsonienne sont exceptionnels et restent des diagnostics d’exclusion. Finalement, une altération du rythme nycthéméral se manifestant par des difficultés d’endormissement est fréquente (environ 50% 6) et rapportée dès les stades précoces d’EH.




 



 Stades cliniques de l’encéphalopathie hépatique (EH)

Diagnostic

Il n’existe pas de test ayant une sensibilité et une spécificité suffisantes pour poser avec certitude un diagnostic d’EH. Celui-ci est suspecté chez un patient porteur d’une maladie chronique du foie associée à des signes de collatéralisation portosystémique, qu’ils soient cliniques (caput medusae), endoscopiques (varices œsogastriques) ou radiologiques (collatérales abdominales), et ce après avoir raisonnablement exclu toutes autres causes. Le tableau 3 rappelle le diagnostic différentiel à évoquer devant des troubles de l’état de conscience chez un patient atteint de cirrhose.






Tableau 3 : Diagnostic différentiel à évoquer devant un trouble de l’état de vigilance chez un patient atteint de cirrhose
Intoxication médicamenteuse/alcoolique Processus expansif intracrânien Etat infectieux (systémique, méningo-encéphalite) Crise épileptique Encéphalopathie de Gayet-Wernicke Encéphalopathie portosystémique Autres encéphalopathies métaboliques (rénale, respiratoire) Encéphalopathie vasculaire


 



Les examens diagnostiques à disposition sont décrits dans le tableau 4. L’examen clinique cherche à détecter des troubles de l’état de vigilance, une perte de tonus des muscles extenseurs des mains lors d’extension des bras, mains relevées et doigts écartés (astérixis), et d’éventuels signes parkinsoniens (rigidité et de bradykinésie). Il est recommandé de rechercher une EH minime (anciennement subclinique) plus particulièrement dans certaines situations (tableau 5), notamment en raison du risque d’accident de la circulation.7 Dans cette situation, l’examen neurologique étant par définition normal, on emploie une batterie de tests psychométriques dont les résultats sont comparés à ceux d’une population contrôle appariée pour le sexe, l’âge et le niveau d’éducation. Les tests neurophysiologiques sont plus objectifs et non influencés par des phénomènes d’apprentissage, mais sans corrélation parfaite avec les signes neurologiques.




 


Tableau 4 : Examens complémentaires à disposition pour le diagnostic d’encéphalopathie hépatique (EH)
EEG : électroencéphalogramme ; IRM : imagerie par résonance magnétique.






Tableau 5 : Situations cliniques lors de cirrhose devant faire rechercher une encéphalopathie hépatique (EH)







L’imagerie abdominale souvent pratiquée chez ces patients permet de visualiser d’éventuelles collatérales (shunt spléno-rénal, varices œsogastriques, collatérales rétropéritonéales) pouvant favoriser une EH, alors que l’imagerie cérébrale a essentiellement pour but d’exclure d’autres diagnostics (tableau 3). La mise en évidence à l’IRM cérébrale d’une hyperintensité en T1 au niveau des noyaux gris centraux décrite chez une majorité de patients atteints de cirrhose est consécutive à des dépôts tissulaires de manganèse 4 sur intoxication endogène. Sans relation avec les symptômes neurocognitifs de l’EH, ces hyperintensités prédominantes dans le pallidum sont corrélées à l’intensité de signes parkinsoniens.8
Il est courant de doser l’ammoniaque dans le sang veineux lors de cirrhose, afin de déterminer la présence ou non d’une EH. Or, l’élévation de l’ammoniémie veineuse chez ces patients résulte de l’insuffisance hépatique et de la collatéralisation portosystémique, avec un recouvrement important (overlap) des valeurs selon les stades cliniques de l’EH. Ce recouvrement est moindre avec un dosage artériel qui n’est que peu pratiqué pour des raisons évidentes. Alors qu’une hyperammoniémie veineuse provoquée par voie orale après une charge protéique prédit la survenue d’épisodes ultérieurs d’EH,9 nous sommes en train d’évaluer la valeur d’un test similaire mesurant l’ammoniémie dans le sang capillarisé (lobe de l’oreille) à l’aide d’une technique de mesure rapide par bandelettes réactives au lit du malade.

Prise en charge

La prise en charge de patients atteints d’EH vise à améliorer les symptômes neurologiques et la qualité de vie en identifiant et corrigeant les facteurs précipitants, le plus souvent par le biais d’une réduction de la charge ammoniagénique du tube digestif. Evaluer l’efficacité de traitements de l’EH est difficile à cause de la nature fluctuante des manifestations cliniques et de leur amélioration parfois avec la seule prise en charge médicale standard. Néanmoins, à la lueur des données récentes de la littérature et de la pratique quotidienne, nous sommes en mesure d’effectuer quelques recommandations de traitements agissant sur les organes cibles (figure 2).




 






Encéphalopathie hépatique de type C épisodique

Il s’agit de la situation la plus fréquente. Le tabelau 6 donne des recommandations de prise en charge. Un état de confusion justifie une hospitalisation. Dans un contexte d’hémorragie digestive, la réduction du temps de contact du sang avec la lumière digestive peut être atteinte tant pas un agent osmotique non spécifique (par exemple polyéthylène glycol) que par des disaccharides par voie orale. Si l’état de conscience est trop altéré, l’administration de disaccharides en lavement est efficace (par exemple 400 ml de lactitol dans un grand lavement, à répéter au besoin). La réduction des apports protéiques, longtemps préconisée lors d’épisodes d’EH, est inutile et risque d’aggraver l’état nutritionnel déjà précaire de ces patients.10 Donner une prophylaxie médicamenteuse après la mise en place d’un TIPS (shunt intrahépatique par voie transjugulaire) pour prévenir une EH n’est pas indiquée.11







Tableau 6 : Propositions de prise en charge de l’encéphalopathie hépatique (EH)
TIPS : shunt intra-hépatique par voie transjugulaire ; OA : ornithine-aspartate.





Un état infectieux (liquide d’ascite, foyer pulmonaire, infection urinaire) doit être activement recherché, car la fièvre est souvent absente. S’il n’y a pas d’infection documentée et si l’EH persiste après avoir recherché d’autres causes, il est courant d’initier une antibiothérapie à large spectre (quinolones, céphalosporines) pendant quelques jours qui tend à améliorer rapidement les symptômes.
Les antibiotiques ont un rôle important pour prévenir la récidive d’épisodes d’EH quand l’administration de disaccharides ne suffit pas ou est mal supportée. La néomycine n’est plus commercialisée car démontrée neurotoxique. Nous utilisons régulièrement le métronidazole à faible dose (1 à 2 x 250 mg PO/jour en alternance) dont la prescription à long terme (au-delà d’une année) peut être poursuivie sans risque majeur de polyneuropathie (expérience personnelle), mais qui peut être associée à un effet «antabuse» lors de consommation d’alcool. Un autre antibiotique, la rifaximine, encore non disponible en Suisse, s’avère très efficace pour prévenir des épisodes d’EH. Une étude prospective randomisée contrôlée portant sur près de 300 patients (dont la majorité prenaient des disaccharides) a démontré une diminution de plus de 50% de survenue d’épisodes d’EH sur une période de deux ans en l’absence d’effets secondaires graves.12
Si la combinaison de disaccharides et d’antibiotiques n’a pas l’effet escompté, on peut rechercher une éventuelle carence en zinc, élément impliqué dans le métabolisme protéique, dont la substitution peut être associée à un bénéfice clinique.

Encéphalopathie hépatique de type C persistante

Cette forme assez rare d’EH survient essentiellement chez des patients porteurs de gros shunts portosystémiques (naturels ou consécutifs à la mise en place d’un TIPS ou d’un shunt porto-cave chirurgical), et qui développent de façon itérative des épisodes d’EH sans facteurs précipitants clairement identifiables. Le traitement de disaccharides et d’antibiotiques étant souvent insuffisant, des conseils diététiques sont utiles (protéines végétales plutôt qu’animales), la possibilité d’une embolisation radiologique d’un gros shunt devrait être évoquée, et la transplantation hépatique envisagée. Si celle-ci est réalisée, la régression des signes neurologiques peut être incomplète dans les formes graves d’EH.
On peut optimiser le traitement médicamenteux par du L-ornithine-L-aspartate, un complexe d’acides aminés par voie orale qui stimule le métabolisme intrahépatocytaire de l’urée et diminue l’ammoniémie (figure 2). Le bénéfice clinique a été établi chez des patients avec des stades I à II d’EH,13 et nous avons observé plusieurs cas d’amélioration tout à fait nette chez des patients avec une EH de type C invalidante, insuffisamment contrôlée par une association disaccharides-antibiotiques. Ce médicament est disponible sur ordonnance mais n’est pas remboursé par l’assurance de base. Le prix d’un mois de traitement (Hepa-Merz sachet à 5 gr, 3 x 1 à 2 sachets par jour) se situe aux alentours de Fr 200.– à Fr 400.–.

Encéphalopathie hépatique de type C minime

Cette forme d’EH lors de cirrhose est sous-évaluée, se situant entre 50 et 80%, et elle affecte considérablement la qualité de vie. Le bénéfice des disaccharides est établi sur la base d’une étude portant sur 90 patients, dont 67% remplissaient les critères d’une EH minime, et montrant qu’un traitement de lactulose (30-60 ml visant à obtenir deux à trois selles molles par jour) sur une période de trois mois améliorait les troubles cognitifs et la qualité de vie par rapport à l’absence de traitement.14
Les sédatifs et somnifères sont contre-indiqués chez les patients atteints de cirrhose,6 alors que les troubles du sommeil sont fréquents. Se basant sur la dérégulation du rythme veille-sommeil en partie consécutive à une neurotransmission histaminergique H1 cérébrale altérée bien décrite dans la cirrhose, un traitement antihistaminergique a été testé sur un groupe de 35 patients.15 L’hydroxyzine (25 mg au coucher), mais pas le placebo, améliorait significativement la qualité du sommeil et corrigeait partiellement l’inversion du rythme nycthéméral mesuré par actigraphie.

Conclusion

L’EH affecte la qualité de vie des patients atteints de cirrhose, les expose à des risques dans leur vie quotidienne, et peut être une indication à une transplantation hépatique. En dehors de la présentation classique d’un trouble de l’état de vigilance, il existe des manifestations soit inhabituelles, soit difficiles à diagnostiquer sans faire appel à des examens spécialisés. En l’absence de test spécifique de l’EH, il faut exclure d’autres causes aux symptômes et nuancer la valeur de l’ammoniémie qui demeure un test assez imprécis.
La prise en charge de l’EH comporte l’identification et l’éviction du facteur précipitant, et la prévention d’épisodes ultérieurs par le biais de disaccharides non absorbables (lactulose, lactitol), éventuellement associés à des antibiotiques. Le risque d’induire une EH après la mise en place d’un TIPS doit être considéré. La candidature à une transplantation hépatique devrait être évoquée devant une EH mal contrôlée par le traitement médical. ■

Implications pratiques

> Faire le diagnostic d’une encéphalopathie hépatique oriente la prise en charge et permet d’améliorer les symptômes
> Le diagnostic d’encéphalopathie hépatique est parfois difficile, le dosage de l’ammoniémie étant un test imparfait
> Le traitement médical agit sur la flore intestinale et sur des organes cibles comme le foie et le cerveau
> Une encéphalopathie hépatique mal contrôlée est une indication à la transplantation de foie

Etats confusionnels (confusion mentale)

Confusion mentaleDéfinition

La confusion mentale est un symptôme fréquent, qui peut survenir à tout âge, mais qui est assez délicat à définir car il peut prêter… à confusion.
En effet, une personne, à l'esprit embrouillé, à l'expression hachée ou décousue, et dont le discours semble avoir perdu toute logique, peut être qualifiée de « confuse ». Il ne s'agit pas pour autant de confusion mentale, car il s'ajoute à ces signes décrits précédemment la notion de conscience altérée ou de perte de rapport avec le réel. Il s'agit donc d'un état pathologique qui témoigne d'une certaine altération de la conscience.
Cette confusion peut s'accompagner d'autres signes comme une sorte d'hébétude, une perte des notions du temps et de l'espace, et des troubles du comportements. On parle alors de syndrome confusionnel".
La confusion mentale est un état pathologique caractérisé par une désorganisation de tous les processus psychiques. Elle représente un trouble neuropsychologique aigu très fréquent. Elle traduit un dysfonctionnement global du système nerveux central.
La confusion mentale se traduit par :
- Un trouble de l'attention ;
- Une désorientation temporospatiale ;
- Une perturbation des opérations intellectuelles complexes ;
- Sans déficit majeur et prédominant d'une fonction corticale supérieure.
Il s'agit le plus souvent d'un état aigu, réversible avec le trouble qui l'a fait naître, mais parfois il s'agit d'un mode de début d'une affection non réversible.

Causes et facteurs de risque

Les causes sont multiples et parfois difficiles à mettre en évidence.
Causes neurologiques:
- Syndrome méningé ;
- Hypertension intracrânienne ;
- Déficit cortical, notamment dans les lésions de l'hémisphère mineur ;
- Crises épileptiques.
- Tumeur cérébrale dans l'hémisphère mineur (hypertension intracrânienne ou épilepsie)
Causes psychiatriques :
- Psychose puerpérale ;
- Psychose maniaco-dépressive ;
- Bouffée aiguë délirante ;
- Modalité réactionnelle du vieillard à toutes agressions.
Autres causes:
- Vasculaires : hémorragie méningée, hématomes sous-duraux, ramollissement localisé de l'hémisphère mineur...
- Infectieuses : méningite, méningo-encéphalite, septicémies, maladie de Creutzfeld-Jakob ;
- Carence en vitamine B1 ;
- Sevrage brutal lors d'intoxication prolongée (alcool, hypnotiques, toxicomanogènes, atropiniques chez le Parkinsonien) ;
- Métaboliques : hypoglycémie, acidose diabétique, hyponatrémie, hypercalcémie, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique, encéphalopathie anoxique, porphyrie aiguë intermittente...
- Intoxications : métaux lourds (bismuth, plomb), psychotropes (hypnotiques, tranquillisants, antidépresseurs, psychoanaleptiques, toxicomanogènes), atropiniques ...
- Endocriniennes : crise Basedowienne, insuffisance surrénale aiguë, hyperparathyroïdie...
- Traumatismes

Les signes de la maladie

Dès l'inspection le diagnostic peut être évoqué sur l'aspect du patient. Le visage paraît hébété. La mimique peut être pauvre et en tout cas elle est désadaptée par rapport à la situation. Parfois, elle exprime l'angoisse que ressent le patient. Les mouvements sont variables en intensité, mais paraissent sans but, incohérents. La tenue vestimentaire est négligée, sale, débraillée, traduisant l'inattention et le désintérêt que lui porte le patient. Les propos spontanés sont sans rapport avec la réalité.
L'examen neuropsychologique (examen des fonctions supérieures) constate de multiples déficits dont aucun n'est spécifique mais dont l'association est évocatrice :
- La vigilance du sujet est normale ;
- L'attention soutenue est déficitaire ;
- Les ordres simples sont exécutés s'ils sont proposés un par un mais le malade échoue s'ils sont proposés simultanément ;
- Le sujet est désorienté dans le temps et dans l'espace ;
- La remémoration des faits récents, et à un moindre degré des faits anciens, est perturbée ;
- La fixation des événements au cours du syndrome de confusion mentale est aussi très mauvaise ;
- La perte des contraintes sociales.
Les opérations intellectuelles complexes sont déficitaires :
- Le calcul (surtout les soustractions) ;
- La compréhension et la critique des histoires absurdes ;
- La réalisation des séries répétitives...
L'étude du langage ne montre pas d'aphasie mais il existe :
- Un manque du mot ;
- Quelques paraphrasies ;
- Une écriture perturbée ;
- Des troubles de la compréhension...
Il n'existe pas d'apraxie idéatoire mais la réalisation des gestes complexes, l'imitation des gestes sur ordre, la représentation spatiale peuvent être perturbées. Il n'y a pas d'agnosie franche mais le patient peut faire des erreurs de latéralisation, se tromper dans la désignation des parties du corps ou des doigts ou encore présenter un déficit dans l'analyse des images complexes.
D'autres symptômes font également partie de la confusion mentale :
- L'anxiété parfois ;
- Le délire onirique avec hallucinations.
D'autres symptômes généraux sont souvent associés :
- Céphalées ;
- Troubles du sommeil ;
- Troubles sphinctériens ;
- Troubles du comportement alimentaire et sexuel ;
- Déshydratation...

 

Diagnostic différentiel

Des aspects trompeurs peuvent faire porter à tort le diagnostic de confusion mentale :
Dans d'autres déficits neuropsychologiques
- Les troubles importants de la compréhension tels qu'on les voit dans les aphasies de Wernicke où il existe aussi une anosognosie ;
- Les troubles amnésiques soit aigus et transitoires de l'ictus amnésique, soit irréversibles du syndrome de Korsakoff ;
- La détérioration mentale des déments quelle qu'en soit l'origine lorsque manque l'anamnèse.
Dans certains états psychiatriques :
- Les bouffées délirantes lorsque le délire et les hallucinations sont minimes ou non extériorisées par le patient ;
- Les états maniaques ou l'excitation et la fuite des idées peuvent être trompeurs ;
- Les paroxysmes anxieux ;
- Les formes sévères de dépression.

Traitement

Il faut traiter la cause de la confusion mentale tout en mettant en oeuvre un traitement symptomatique :
- Conservation de l'équilibre hydro-électrolytique ;
- Traitement de l'anxiété : isolement, anxiolytiques, neuroleptiques...

Les différents stades

  • Cette altération peut être légère : difficulté pour la personne à organiser ses idées, à mémoriser ce qu'on lui dit, perte des notions de temps et d'espace. Elle semble égarée, tout événement ou dialogue la plonge dans la perplexité. Elle ne peut ni s'orienter, ni comprendre ce qui se passe, alors que son intelligence est conservée. La personne toutefois reste consciente, et est capable d'effectuer des gestes simples. En revanche, cette perte des rapports au réel rend la communication très difficile.
  • L'altération peut être plus profonde, avec un état de somnolence plus ou moins marqué : hébétude, torpeur, obnubilation. La personne peut alors n'avoir aucun discours articulé, elle peut baver, et perdre ses urines. Cet état peut s'accompagné de visions délirantes ou d'hallucinations terrifiantes.
  • Lorsque la confusion mentale est très profonde, on peut parler d'état limite avec le coma au cours duquel il y a une véritable perte de conscience.

Les causes

Chez l'adulte

Chez l'enfant

Traitement

Les confusions mentales brutales sont des urgences. Elles entraînent obligatoirement une hospitalisation, à la fois pour soigner la cause et pour traiter les désordres qui peuvent s'ensuivre (suites d'alitement prolongé).
Lorsque la cause peut être déterminée et soignée, la confusion disparaît, le plus souvent sans la moindre séquelle.

ESBL (« bêtalactamases à spectre élargi » ou BLSE)

Résumé


Les bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) engendrent une résistance à la majorité des bêtalactamines. Leur apparition dans les bactéries Gram négatif et leur dissémination coïncident avec l’utilisation d’antibiotiques à large spectre tels que les céphalosporines et les quinolones. Les bactéries productrices de BLSE peuvent occasionner des infections hospitalières et communautaires. Les carbapénèmes restent les molécules de premier choix pour le traitement des infections par les bactéries productrices de BLSE. L’utilisation rationnelle des antibiotiques pourrait contribuer à ralentir la dissémination des bactéries productrices de BLSE.

Introduction

Les entérobactéries sont les causes les plus fréquentes d’infections communautaires ou nosocomiales. Elles sont généralement traitées par des bêtalactamines, donc les pénicillines, les céphalosporines à large spectre et les carbapénèmes (imipénem, méropénem, ertapénem), ou encore les fluoroquinolones. Au cours des deux dernières décennies, on observe une augmentation importante de la résistance des entérobactéries à ces antibiotiques, en particulier Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae.
Peu après la découverte en Grèce, dans les années 60, de la première bêtalactamase TEM qui hydrolyse l’ampicilline et les céphalosporines de première génération et est transmise par un plasmide chez Escherichia coli, celui-ci s’est rapidement et mondialement répandu dans d’autres entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae et Neisseria gonorrhoeae. Par la suite, de nombreux antibiotiques bêtalactamines ont été développés et leur utilisation à large échelle a entraîné le développement de nouvelles bêtalactamases neutralisant ces nouveaux antibiotiques, un vrai cercle vicieux. La résistance aux antibiotiques bêtalactamines a continué d’augmenter à cause de leur utilisation appropriée ou excessive chez l’homme, mais aussi à cause de leur utilisation démesurée dans les élevages d’animaux à consommation nutritive.Définition des bêtalactamases à spectre élargi
Les bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) sont une grande famille très hétérogène d’enzymes bactériennes découverte dans les années 80 en France, puis en Allemagne. Elles sont induites soit par des plasmides (fréquent), soit par la mutation du génome naturel chez Klebsiella spp, codant pour une bêtalactamase SHV. Les deux mécanismes confèrent aux bactéries touchées la capacité d’hydrolyser une grande variété de pénicillines et de céphalosporines. La majorité des BLSE sont le résultat de mutations génétiques de bêtalactamases naturelles, en particulier de TEM-1, TEM-2 et SHV-1. Elles sont très actives contre les pénicillines et moyennement actives contre les céphalosporines de première génération. Les mutations génétiques à l’origine des BLSE élargissent le spectre de ces enzymes et touchent également les céphalosporines de troisième génération (ceftazidime et céfotaxime) et les monobactames (aztréonam). Les bactéries produisant une BLSE n’hydrolysent pas les céphamycines (céfoxitine) ni les carbapénèmes (imipénem) et elles sont inhibées par l’acide clavulanique, le tazobactam et le sulbactam, les inhibiteurs classiques de bêtalactamases. La présence de BLSE est fréquemment associée à la résistance aux fluoroquinolones.3
Pratiquement tous les germes Gram négatif possèdent un gène chromosomique qui code pour une céphalosporinase, en général de faible expression et sans hydrolyser efficacement les céphalosporines. Mais les Enterobacter, Serratia et Citrobacter produisent des céphalosporinases inductibles, pas faciles à détecter au laboratoire. Sous traitement aux céphalosporines, ces germes peuvent donc développer une résistance (inductible) à toutes les céphalosporines et elles ne sont pas inhibées par l’acide clavulanique (tableau 1). Elles restent cependant sensibles aux carbapénèmes.

Tableau 1 : Prinicpales bêtalactamases et leurs inhibiteurs
C1G : céphalosporine de première génération ; C3G : céphalosporine de troisième génération ; EDTA : acide éthylène diamine tétra acétique.


L’augmentation du taux d’infections par des bactéries munies de BLSE a pour conséquence un risque élevé d’échec clinique lors des traitements empiriques avec les céphalosporines ou les quinolones. Le laboratoire de microbiologie joue, par sa connaissance et sa capacité de reconnaître et de communiquer la présence des différentes classes de bêtalactamases, un rôle clé pour le clinicien ou l’infectiologue afin d’assurer le succès thérapeutique grâce à un traitement approprié.

Rappel des mécanismes de résistance des entérobactéries

Les entérobactéries sont soit naturellement sensibles aux bêtalactamines (exemple : Escherichia coli), soit elles sont naturellement résistantes (exemple : les klebsiella sont toujours résistantes à l’ampicilline), soit elles ont une résistance acquise. Celle-ci peut être introduite par une mutation chromosomique (plutôt rare) ou par l’acquisition de matériel génétique, par exemple sous forme d’un plasmide (plutôt fréquent). De manière générale, les entérobactéries utilisent différents mécanismes pour développer une résistance aux antibiotiques : il peut s’agir de troubles de perméabilité pour les antibiotiques, ce qui empêche la pénétration de l’antibiotique dans la bactérie, de systèmes d’efflux qui permettent d’évacuer les antibiotiques qui auraient pénétré dans la bactérie, ou de modification de la cible bactérienne de l’antibiotique (exemples : les sites de liaison des pénicillines, les penicillin binding proteins (PBP), ce qui empêche la fabrication de la paroi de la bactérie ou la modification de la gyrase pour les quinolones). Mais le plus fréquemment, il s’agit d’enzymes détruisant les bêtalactamines, les bêtalactamases.

Classification/détection des bêtalactamases à spectre élargi au laboratoire

Au laboratoire de microbiologie, deux approches sont possibles pour la détection de BLSE : 1 ) la détection phénotypique qui évalue la capacité de l’enzyme à hydrolyser certaines céphalosporines et la capacité de l’acide clavulanique à contrecarrer cette hydrolyse et 2) la méthode génotypique qui est basée sur l’amplification génomique par PCR des gènes responsables de la production des BLSE. La détection phénotypique est utilisée en routine. Elle repose sur le choix des bêtalactamines testées, leur disposition dans l’antibiogramme classique par disque diffusion, l’observation des diamètres de zone d’inhibition, les synergies ou antagonismes entre certains antibiotiques permettent de décrire des phénotypes et d’en déduire les mécanismes de résistance précis. Basées sur les classifications structurale d’Ambler ou fonctionnelle de Bush, on distingue différentes classes d’enzymes inactivatrices selon le type de bêtalactamines principalement touchées et selon les substances qui inhibent les enzymes concernées (tableau 1).3 Les laboratoires de recherche ont décrit les plasmides et les gènes contenant de l’ADN qui codent individuellement ou de manière combinée pour ces mécanismes de résistance, donc des génotypes. A cause de la complexité des plasmides et leur ADN codant pour des bêtalactamases (plus de 200 différentes bêtalactamases sont connues à l’heure actuelle), le génotypage n’est pas réalisable en milieu diagnostique, car les techniques sont trop longues et trop onéreuses. Sur le plan épidémiologique, le génotypage permet cependant de suivre avec précision la circulation des bactéries productrices de BLSE et les plasmides circulants.4

Épidémiologie

Les BLSE sont retrouvées essentiellement dans la famille des entérobactéries, principalement Escherichia coli et Klebsiella, plus rarement Serratia, Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus, Salmonella, Shigella ou des bactéries Gram négatif non fermentatives comme Pseudomonas, Acinetobacter et d’autres.
Depuis la première découverte de bactéries productrices de BLSE, on observe une augmentation du nombre de patients colonisés et du nombre d’infections à ces germes, ainsi qu’une très grande hétérogénéité de ces enzymes avec une nomenclature complexe (tableau 1).
5 Les BLSE type TEM et SHV ont été décrites en premier dans le milieu hospitalier, en particulier chez Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli et d’autres entérobactéries. Indépendamment, en milieu communautaire, ce sont les BLSE type CTX qui sont apparues dans E. coli, liées à des infections urinaires. Au cours des dernières années, on a observé une circulation des souches entre les milieux hospitalier et communautaire (figure 1). Il est clairement établi que le développement et la propagation de BLSE sont liés à l’utilisation des bêtalactamines, que la colonisation du tube digestif joue un rôle important, mais le mode de transmission n’est pas clairement établi (contact cutané, consommation d’aliments ?).
 
Répartition géographique et circulation des différents sous-types de bêtalactamases à spectre élargi

La complexité des BLSE expose le laboratoire de bactériologie à des difficultés diagnostiques importantes, qu’on arrive à gérer grâce à différentes techniques microbiologiques, la formation postgraduée et des logiciels facilitant l’interprétation des observations. La prévalence des BLSE varie selon les régions et les institutions. Elles sont les plus élevées en Europe méditerranéenne (> 20%) et en Amérique du Sud en comparaison à l’Europe du Nord et aux Etats-Unis (< 5%). En Suisse, en 2008, on estime à 3,3% le taux de prévalence de souches de E.coli BLSE communautaires et à 4,6 % le taux des E. coli BLSE hospitaliers. Dans une étude espagnole, l’incidence d’infection a été estimée à 2,2 cas/100 000 personnes/an. Les facteurs de risque favorisant une colonisation ou une infection à BLSE sont résumés dans le tableau 2


Tableau 2 : Facteurs de risque pour la colonisation/infection par des bactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi

Aspects cliniques

En milieu communautaire, les BLSE occasionnent le plus fréquemment des infections des voies urinaires (cystites, pyélonéphrites) compliquées parfois de bactériémies comme par exemple lors de procédures invasives comme les biopsies de prostate.
En milieu hospitalier, on peut observer des infections du site chirurgical, des pneumonies nosocomiales, des infections de cathéter. Plusieurs études ont montré que chez les patients avec une infection à BLSE, on observait une mortalité plus élevée, un séjour hospitalier de plus longue durée, un coût plus élevé, et un taux de guérison plus faible.

Traitement des infections à bêtalactamases à spectre élargi

Il n’existe pas d’études randomisées contrôlées pour le traitement d’infections à BLSE. Les recommandations sont basées sur des revues de littérature de petites séries de cas traités avec différents antibiotiques, surtout dans des situations d’épidémies hospitalières. On ne sait pas si ces résultats sont applicables pour d’autres types de BLSE et d’autres situations cliniques, en particulier dans le milieu communautaire. Pourtant, le choix d’une antibiothérapie, tenant compte des données microbiologiques, est essentiel : la mortalité est plus élevée si la mise en route d’un traitement efficace est retardée ou s’il est inactif sur les BLSE. Les recommandations de traitement actuelles sont basées sur une revue de littérature concernant 85 patients infectés par K. pneumoniae à BLSE.8,9
Les traitements par les carbapénèmes (imipénem, méro-pénem, ertapénem) sont grevés de la mortalité la plus basse. L’ertapénem pourrait constituer une bonne option thérapeutique car il permet l’administration i.v. à raison d’une fois par jour, avec la possibilité d’un traitement ambulatoire ou à domicile selon l’état et l’évolution cliniques. Mais l’utilisation des carbapénèmes, en présence de BLSE, favorise aussi l’émergence d’autres enzymes, les métallo-bêtalactamases qui hydrolysent les carbapénèmes et les rendent inefficaces. Les traitements avec les céphalosporines de troisième et quatrième générations (céfotaxime, ceftazidime, ceftriaxone, ou céfépime) ont des taux d’échecs élevés, même si, in vitro, les germes testés semblent être sensibles à ces antibiotiques. Par conséquence et en présence d’une BLSE, le laboratoire rend un résultat résistant pour ces souches. Sous traitement de pipéracilline/tazobactam de nombreux échecs ont été observés. Son utilisation est déconseillée. Concernant le co-trimoxazole et la ciprofloxacine, on observe des taux de résistances variables de 40-60% selon les pays.
Le traitement optimal en présence d’une carbapénémase est inconnu. En leur présence, ni les carbapénèmes, ni les inhibiteurs de bêtalactamases ne peuvent être utilisés. Ces germes sont souvent aussi résistants aux aminoglycosides, et aux fluoroquinolones. Actuellement, on recommande la tigécycline, bien que les expériences cliniques prometteuses soient encore rares. On est même revenu à d’anciens antibiotiques en proposant les polymyxines (co-listine) peu utilisés en clinique à cause de leur néphrotoxicité. En cas d’infection urinaire, la nitrofurantoïne ou la fosfomycine peuvent être utiles.
7

Prévention et contrôle de l’infection

En milieu hospitalier, le diagnostic de la colonisation par BLSE s’effectue par un frottis du périnée, inguinal ou anal, vu le probable réservoir digestif de ce germe. Les indications à la recherche d’une BLSE en milieu hospitalier ne sont pas clairement établies, mais elle est certainement utile dans des situations d’épidémies hospitalières ou chez des patients fragiles ayant subi plusieurs antibiothérapies préalables. En milieu communautaire, il n’y a aucune indication à effectuer des frottis de dépistage.
En présence d’un patient colonisé par un germe producteur de BLSE, il est recommandé de mettre en place des mesures d’isolement, type contact et chambre individuelle, afin d’éviter des transmissions nosocomiales. Il n’existe pas de schémas de décolonisation reconnus pour les patients colonisés. La meilleure prévention pour ce type de germes reste la prescription rationnelle d’antibiotiques à large spectre visant à diminuer la pression de sélection pouvant favoriser l’émergence de bactéries productrices de BLSE.

Conclusions

L’émergence croissante des bactéries productrices de BLSE est liée à l’utilisation des antibiotiques à large spectre. Leur implication dans les infections nosocomiales et communautaires nécessite une vigilance clinique, microbiologique et thérapeutique vu leur profil de résistance particulier aux antibiotiques. Les techniques du laboratoire de bactériologie permettent de détecter en routine la présence de BLSE. Dans ce cas, le laboratoire adapte les résultats de l’antibiogramme obtenu in vitro afin d’éviter de donner des résultats faussement sensibles. L’utilisation appropriée des antibiotiques en pratique clinique reste le moyen le plus efficace pour diminuer la dissémination des bactéries productrices de BLSE.



Implications pratiques
> L’émergence et la dissémination des bêtalactamases à spectre élargi sont liées à l’utilisation des antibiotiques à large spectre
> Elles confèrent une résistance à la majorité des bêtalactamines
> Leur implication tant dans les infections communautaires que hospitalières souligne la nécessité d’une vigilance clinique et microbiologique accrue afin d’optimaliser la prise en charge des patients

Encéphalopathie hépatique

Définition 

L'encéphalopathie est l'atteinte globale de l’encéphale.

Généralités 

Il s’agit de la partie du système nerveux contenu dans la boîte crânienne et comprenant le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral : segment supérieur de la moelle épinière.
Cet organe assure le contrôle de l’ensemble de l’organisme. 

Causes 

Les causes d'encéphalopathie sont multiples : 

Symptômes 

  • Ralentissement des idées.
  • Confusion.
  • Agitation.
  • Délire.
  • Convulsions.
  • Epilepsie.

À lire aussi

Encéphalopathie hépatique chez le patient atteint de cirrhose : nouveautés et recommandations pratiques

Résumé

L’encéphalopathie hépatique lors de cirrhose peut se présenter sous plusieurs formes, les plus fréquentes étant l’encéphalopathie minime et épisodique. A part les troubles de l’état de vigilance, d’autres formes cliniques existent pour lesquelles des examens complémentaires sont utiles au diagnostic. La prise en charge vise à corriger les facteurs ayant occasionné un épisode d’encéphalopathie, et à en prévenir la récidive. Les traitements agissent essentiellement sur la flore intestinale, mais des substances agissent aussi efficacement sur le foie et le cerveau. Si les symptômes d’encéphalopathie hépatique sont mal contrôlés par le traitement médical, une transplantation hépatique peut être envisage.

Introduction

Généralités

L’encéphalopathie hépatique (EH) est une complication majeure de la cirrhose, avec un impact pronostique et socioéconomique pouvant représenter une indication à la transplantation hépatique. Faire le diagnostic d’une EH oriente la prise en charge et permet d’améliorer les manifestations cliniques par un traitement médical. Dans la majorité des cas, les symptômes sont contrôlés par l’éviction de situations pouvant précipiter une EH et par la prescription de substances agissant essentiellement sur la flore intestinale. Du fait des diverses formes cliniques que peut prendre l’EH, une classification a été proposée,1 présentée dans le tableau 1. Dans cet article, nous nous limiterons à la prise en charge de l’EH de type C associée à la cirrhose en rappelant les diverses présentations cliniques, décrivant les aspects diagnostiques, et établissant des recommandations pour la prise en charge de cette affection fréquente.




 


Rappel physiopathologique

L’EH résulte de l’exposition du système nerveux central à des substances neurotoxiques pour la plupart issues du tube digestif, favorisée par l’insuffisance hépatique et la collatéralisation portosystémique (figure 1).2 L’ammoniaque qui joue un rôle central dans l’EH est produite par divers organes (rein, muscle), mais surtout par l’activité uréase des bactéries coliques et le métabolisme de la glutamine dans l’intestin grêle. L’ammoniaque passe la barrière hémato-encéphalique, a un effet neurotoxique direct et crée un déséquilibre osmotique consécutif à son métabolisme accru au sein des astrocytes, altérant ainsi la neurotransmission cérébrale. D’autres mécanismes sont impliqués comme la production endogène de substances apparentées aux benzodiazépines,3 un état inflammatoire intracérébral ou une surcharge en manganèse.4




 

Schéma illustrant les principaux mécanismes physiopathologiques à l’origine d’une encéphalopathie hépatique (EH) lors de cirrhose

Présentation clinique

Les manifestations cliniques les plus fréquentes de l’EH sont représentées par des altérations de l’état de vigilance (tableau 2). Des troubles du comportement, parfois à connotation psychiatrique, ne sont pas rares, de même que des altérations motrices évoquant un syndrome parkinsonien.5 L’astérixis (flapping tremor) se distingue du tremblement parkinsonien et peut se voir lors d’autres encéphalopathies métaboliques (respiratoire, urémie). Une épilepsie, des signes neurologiques focaux, une paraparésie sur myélopathie porto-cave ou encore une dégénérescence cérébrale pseudo-wilsonienne sont exceptionnels et restent des diagnostics d’exclusion. Finalement, une altération du rythme nycthéméral se manifestant par des difficultés d’endormissement est fréquente (environ 50% 6) et rapportée dès les stades précoces d’EH.




 

 Stades cliniques de l’encéphalopathie hépatique (EH)

Diagnostic

Il n’existe pas de test ayant une sensibilité et une spécificité suffisantes pour poser avec certitude un diagnostic d’EH. Celui-ci est suspecté chez un patient porteur d’une maladie chronique du foie associée à des signes de collatéralisation portosystémique, qu’ils soient cliniques (caput medusae), endoscopiques (varices œsogastriques) ou radiologiques (collatérales abdominales), et ce après avoir raisonnablement exclu toutes autres causes. Le tableau 3 rappelle le diagnostic différentiel à évoquer devant des troubles de l’état de conscience chez un patient atteint de cirrhose.






Tableau 3 : Diagnostic différentiel à évoquer devant un trouble de l’état de vigilance chez un patient atteint de cirrhose
Intoxication médicamenteuse/alcoolique Processus expansif intracrânien Etat infectieux (systémique, méningo-encéphalite) Crise épileptique Encéphalopathie de Gayet-Wernicke Encéphalopathie portosystémique Autres encéphalopathies métaboliques (rénale, respiratoire) Encéphalopathie vasculaire

Les examens diagnostiques à disposition sont décrits dans le tableau 4. L’examen clinique cherche à détecter des troubles de l’état de vigilance, une perte de tonus des muscles extenseurs des mains lors d’extension des bras, mains relevées et doigts écartés (astérixis), et d’éventuels signes parkinsoniens (rigidité et de bradykinésie). Il est recommandé de rechercher une EH minime (anciennement subclinique) plus particulièrement dans certaines situations (tableau 5), notamment en raison du risque d’accident de la circulation.7 Dans cette situation, l’examen neurologique étant par définition normal, on emploie une batterie de tests psychométriques dont les résultats sont comparés à ceux d’une population contrôle appariée pour le sexe, l’âge et le niveau d’éducation. Les tests neurophysiologiques sont plus objectifs et non influencés par des phénomènes d’apprentissage, mais sans corrélation parfaite avec les signes neurologiques.




 


Tableau 4 : Examens complémentaires à disposition pour le diagnostic d’encéphalopathie hépatique (EH)
EEG : électroencéphalogramme ; IRM : imagerie par résonance magnétique.





Tableau 5 : Situations cliniques lors de cirrhose devant faire rechercher une encéphalopathie hépatique (EH)




L’imagerie abdominale souvent pratiquée chez ces patients permet de visualiser d’éventuelles collatérales (shunt spléno-rénal, varices œsogastriques, collatérales rétropéritonéales) pouvant favoriser une EH, alors que l’imagerie cérébrale a essentiellement pour but d’exclure d’autres diagnostics (tableau 3). La mise en évidence à l’IRM cérébrale d’une hyperintensité en T1 au niveau des noyaux gris centraux décrite chez une majorité de patients atteints de cirrhose est consécutive à des dépôts tissulaires de manganèse 4 sur intoxication endogène. Sans relation avec les symptômes neurocognitifs de l’EH, ces hyperintensités prédominantes dans le pallidum sont corrélées à l’intensité de signes parkinsoniens.8
Il est courant de doser l’ammoniaque dans le sang veineux lors de cirrhose, afin de déterminer la présence ou non d’une EH. Or, l’élévation de l’ammoniémie veineuse chez ces patients résulte de l’insuffisance hépatique et de la collatéralisation portosystémique, avec un recouvrement important (overlap) des valeurs selon les stades cliniques de l’EH. Ce recouvrement est moindre avec un dosage artériel qui n’est que peu pratiqué pour des raisons évidentes. Alors qu’une hyperammoniémie veineuse provoquée par voie orale après une charge protéique prédit la survenue d’épisodes ultérieurs d’EH,9 nous sommes en train d’évaluer la valeur d’un test similaire mesurant l’ammoniémie dans le sang capillarisé (lobe de l’oreille) à l’aide d’une technique de mesure rapide par bandelettes réactives au lit du malade.

Prise en charge

La prise en charge de patients atteints d’EH vise à améliorer les symptômes neurologiques et la qualité de vie en identifiant et corrigeant les facteurs précipitants, le plus souvent par le biais d’une réduction de la charge ammoniagénique du tube digestif. Evaluer l’efficacité de traitements de l’EH est difficile à cause de la nature fluctuante des manifestations cliniques et de leur amélioration parfois avec la seule prise en charge médicale standard. Néanmoins, à la lueur des données récentes de la littérature et de la pratique quotidienne, nous sommes en mesure d’effectuer quelques recommandations de traitements agissant sur les organes cibles (figure 2).








Encéphalopathie hépatique de type C épisodique

Il s’agit de la situation la plus fréquente. Le tabelau 6 donne des recommandations de prise en charge. Un état de confusion justifie une hospitalisation. Dans un contexte d’hémorragie digestive, la réduction du temps de contact du sang avec la lumière digestive peut être atteinte tant pas un agent osmotique non spécifique (par exemple polyéthylène glycol) que par des disaccharides par voie orale. Si l’état de conscience est trop altéré, l’administration de disaccharides en lavement est efficace (par exemple 400 ml de lactitol dans un grand lavement, à répéter au besoin). La réduction des apports protéiques, longtemps préconisée lors d’épisodes d’EH, est inutile et risque d’aggraver l’état nutritionnel déjà précaire de ces patients.10 Donner une prophylaxie médicamenteuse après la mise en place d’un TIPS (shunt intrahépatique par voie transjugulaire) pour prévenir une EH n’est pas indiquée.11







Tableau 6 : Propositions de prise en charge de l’encéphalopathie hépatique (EH)
TIPS : shunt intra-hépatique par voie transjugulaire ; OA : ornithine-aspartate.

 

Un état infectieux (liquide d’ascite, foyer pulmonaire, infection urinaire) doit être activement recherché, car la fièvre est souvent absente. S’il n’y a pas d’infection documentée et si l’EH persiste après avoir recherché d’autres causes, il est courant d’initier une antibiothérapie à large spectre (quinolones, céphalosporines) pendant quelques jours qui tend à améliorer rapidement les symptômes.
Les antibiotiques ont un rôle important pour prévenir la récidive d’épisodes d’EH quand l’administration de disaccharides ne suffit pas ou est mal supportée. La néomycine n’est plus commercialisée car démontrée neurotoxique. Nous utilisons régulièrement le métronidazole à faible dose (1 à 2 x 250 mg PO/jour en alternance) dont la prescription à long terme (au-delà d’une année) peut être poursuivie sans risque majeur de polyneuropathie (expérience personnelle), mais qui peut être associée à un effet «antabuse» lors de consommation d’alcool. Un autre antibiotique, la rifaximine, encore non disponible en Suisse, s’avère très efficace pour prévenir des épisodes d’EH. Une étude prospective randomisée contrôlée portant sur près de 300 patients (dont la majorité prenaient des disaccharides) a démontré une diminution de plus de 50% de survenue d’épisodes d’EH sur une période de deux ans en l’absence d’effets secondaires graves.12
Si la combinaison de disaccharides et d’antibiotiques n’a pas l’effet escompté, on peut rechercher une éventuelle carence en zinc, élément impliqué dans le métabolisme protéique, dont la substitution peut être associée à un bénéfice clinique.

Encéphalopathie hépatique de type C persistante

Cette forme assez rare d’EH survient essentiellement chez des patients porteurs de gros shunts portosystémiques (naturels ou consécutifs à la mise en place d’un TIPS ou d’un shunt porto-cave chirurgical), et qui développent de façon itérative des épisodes d’EH sans facteurs précipitants clairement identifiables. Le traitement de disaccharides et d’antibiotiques étant souvent insuffisant, des conseils diététiques sont utiles (protéines végétales plutôt qu’animales), la possibilité d’une embolisation radiologique d’un gros shunt devrait être évoquée, et la transplantation hépatique envisagée. Si celle-ci est réalisée, la régression des signes neurologiques peut être incomplète dans les formes graves d’EH.
On peut optimiser le traitement médicamenteux par du L-ornithine-L-aspartate, un complexe d’acides aminés par voie orale qui stimule le métabolisme intrahépatocytaire de l’urée et diminue l’ammoniémie (figure 2). Le bénéfice clinique a été établi chez des patients avec des stades I à II d’EH,13 et nous avons observé plusieurs cas d’amélioration tout à fait nette chez des patients avec une EH de type C invalidante, insuffisamment contrôlée par une association disaccharides-antibiotiques. Ce médicament est disponible sur ordonnance mais n’est pas remboursé par l’assurance de base. Le prix d’un mois de traitement (Hepa-Merz sachet à 5 gr, 3 x 1 à 2 sachets par jour) se situe aux alentours de Fr 200.– à Fr 400.–.

Encéphalopathie hépatique de type C minime

Cette forme d’EH lors de cirrhose est sous-évaluée, se situant entre 50 et 80%, et elle affecte considérablement la qualité de vie. Le bénéfice des disaccharides est établi sur la base d’une étude portant sur 90 patients, dont 67% remplissaient les critères d’une EH minime, et montrant qu’un traitement de lactulose (30-60 ml visant à obtenir deux à trois selles molles par jour) sur une période de trois mois améliorait les troubles cognitifs et la qualité de vie par rapport à l’absence de traitement.14
Les sédatifs et somnifères sont contre-indiqués chez les patients atteints de cirrhose,6 alors que les troubles du sommeil sont fréquents. Se basant sur la dérégulation du rythme veille-sommeil en partie consécutive à une neurotransmission histaminergique H1 cérébrale altérée bien décrite dans la cirrhose, un traitement antihistaminergique a été testé sur un groupe de 35 patients.15 L’hydroxyzine (25 mg au coucher), mais pas le placebo, améliorait significativement la qualité du sommeil et corrigeait partiellement l’inversion du rythme nycthéméral mesuré par actigraphie.

Conclusion

L’EH affecte la qualité de vie des patients atteints de cirrhose, les expose à des risques dans leur vie quotidienne, et peut être une indication à une transplantation hépatique. En dehors de la présentation classique d’un trouble de l’état de vigilance, il existe des manifestations soit inhabituelles, soit difficiles à diagnostiquer sans faire appel à des examens spécialisés. En l’absence de test spécifique de l’EH, il faut exclure d’autres causes aux symptômes et nuancer la valeur de l’ammoniémie qui demeure un test assez imprécis.
La prise en charge de l’EH comporte l’identification et l’éviction du facteur précipitant, et la prévention d’épisodes ultérieurs par le biais de disaccharides non absorbables (lactulose, lactitol), éventuellement associés à des antibiotiques. Le risque d’induire une EH après la mise en place d’un TIPS doit être considéré. La candidature à une transplantation hépatique devrait être évoquée devant une EH mal contrôlée par le traitement médical. ■

Implications pratiques

> Faire le diagnostic d’une encéphalopathie hépatique oriente la prise en charge et permet d’améliorer les symptômes
> Le diagnostic d’encéphalopathie hépatique est parfois difficile, le dosage de l’ammoniémie étant un test imparfait
> Le traitement médical agit sur la flore intestinale et sur des organes cibles comme le foie et le cerveau
> Une encéphalopathie hépatique mal contrôlée est une indication à la transplantation de foie

L'encéphalopathie

Définition 

L'encéphalopathie est l'atteinte globale de l’encéphale.

Généralités 

Il s’agit de la partie du système nerveux contenu dans la boîte crânienne et comprenant le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral : segment supérieur de la moelle épinière.
Cet organe assure le contrôle de l’ensemble de l’organisme. 

Causes 

Les causes d'encéphalopathie sont multiples : 

Symptômes 

  • Ralentissement des idées.
  • Confusion.
  • Agitation.
  • Délire.
  • Convulsions.
  • Epilepsie.


Encéphalopathie hépatique chez le patient atteint de cirrhose : nouveautés et recommandations pratiques

 

Résumé

L’encéphalopathie hépatique lors de cirrhose peut se présenter sous plusieurs formes, les plus fréquentes étant l’encéphalopathie minime et épisodique. A part les troubles de l’état de vigilance, d’autres formes cliniques existent pour lesquelles des examens complémentaires sont utiles au diagnostic. La prise en charge vise à corriger les facteurs ayant occasionné un épisode d’encéphalopathie, et à en prévenir la récidive. Les traitements agissent essentiellement sur la flore intestinale, mais des substances agissent aussi efficacement sur le foie et le cerveau. Si les symptômes d’encéphalopathie hépatique sont mal contrôlés par le traitement médical, une transplantation hépatique peut être envisage.
 

Introduction

Généralités

L’encéphalopathie hépatique (EH) est une complication majeure de la cirrhose, avec un impact pronostique et socioéconomique pouvant représenter une indication à la transplantation hépatique. Faire le diagnostic d’une EH oriente la prise en charge et permet d’améliorer les manifestations cliniques par un traitement médical. Dans la majorité des cas, les symptômes sont contrôlés par l’éviction de situations pouvant précipiter une EH et par la prescription de substances agissant essentiellement sur la flore intestinale. Du fait des diverses formes cliniques que peut prendre l’EH, une classification a été proposée,1 présentée dans le tableau 1. Dans cet article, nous nous limiterons à la prise en charge de l’EH de type C associée à la cirrhose en rappelant les diverses présentations cliniques, décrivant les aspects diagnostiques, et établissant des recommandations pour la prise en charge de cette affection fréquente.




 




Rappel physiopathologique

L’EH résulte de l’exposition du système nerveux central à des substances neurotoxiques pour la plupart issues du tube digestif, favorisée par l’insuffisance hépatique et la collatéralisation portosystémique (figure 1).2 L’ammoniaque qui joue un rôle central dans l’EH est produite par divers organes (rein, muscle), mais surtout par l’activité uréase des bactéries coliques et le métabolisme de la glutamine dans l’intestin grêle. L’ammoniaque passe la barrière hémato-encéphalique, a un effet neurotoxique direct et crée un déséquilibre osmotique consécutif à son métabolisme accru au sein des astrocytes, altérant ainsi la neurotransmission cérébrale. D’autres mécanismes sont impliqués comme la production endogène de substances apparentées aux benzodiazépines,3 un état inflammatoire intracérébral ou une surcharge en manganèse.4




 

Schéma illustrant les principaux mécanismes physiopathologiques à l’origine d’une encéphalopathie hépatique (EH) lors de cirrhose


Présentation clinique

Les manifestations cliniques les plus fréquentes de l’EH sont représentées par des altérations de l’état de vigilance (tableau 2). Des troubles du comportement, parfois à connotation psychiatrique, ne sont pas rares, de même que des altérations motrices évoquant un syndrome parkinsonien.5 L’astérixis (flapping tremor) se distingue du tremblement parkinsonien et peut se voir lors d’autres encéphalopathies métaboliques (respiratoire, urémie). Une épilepsie, des signes neurologiques focaux, une paraparésie sur myélopathie porto-cave ou encore une dégénérescence cérébrale pseudo-wilsonienne sont exceptionnels et restent des diagnostics d’exclusion. Finalement, une altération du rythme nycthéméral se manifestant par des difficultés d’endormissement est fréquente (environ 50% 6) et rapportée dès les stades précoces d’EH.




 



 Stades cliniques de l’encéphalopathie hépatique (EH)

Diagnostic

Il n’existe pas de test ayant une sensibilité et une spécificité suffisantes pour poser avec certitude un diagnostic d’EH. Celui-ci est suspecté chez un patient porteur d’une maladie chronique du foie associée à des signes de collatéralisation portosystémique, qu’ils soient cliniques (caput medusae), endoscopiques (varices œsogastriques) ou radiologiques (collatérales abdominales), et ce après avoir raisonnablement exclu toutes autres causes. Le tableau 3 rappelle le diagnostic différentiel à évoquer devant des troubles de l’état de conscience chez un patient atteint de cirrhose.






Tableau 3 : Diagnostic différentiel à évoquer devant un trouble de l’état de vigilance chez un patient atteint de cirrhose
Intoxication médicamenteuse/alcoolique Processus expansif intracrânien Etat infectieux (systémique, méningo-encéphalite) Crise épileptique Encéphalopathie de Gayet-Wernicke Encéphalopathie portosystémique Autres encéphalopathies métaboliques (rénale, respiratoire) Encéphalopathie vasculaire


 



Les examens diagnostiques à disposition sont décrits dans le tableau 4. L’examen clinique cherche à détecter des troubles de l’état de vigilance, une perte de tonus des muscles extenseurs des mains lors d’extension des bras, mains relevées et doigts écartés (astérixis), et d’éventuels signes parkinsoniens (rigidité et de bradykinésie). Il est recommandé de rechercher une EH minime (anciennement subclinique) plus particulièrement dans certaines situations (tableau 5), notamment en raison du risque d’accident de la circulation.7 Dans cette situation, l’examen neurologique étant par définition normal, on emploie une batterie de tests psychométriques dont les résultats sont comparés à ceux d’une population contrôle appariée pour le sexe, l’âge et le niveau d’éducation. Les tests neurophysiologiques sont plus objectifs et non influencés par des phénomènes d’apprentissage, mais sans corrélation parfaite avec les signes neurologiques.




 


Tableau 4 : Examens complémentaires à disposition pour le diagnostic d’encéphalopathie hépatique (EH)
EEG : électroencéphalogramme ; IRM : imagerie par résonance magnétique.






Tableau 5 : Situations cliniques lors de cirrhose devant faire rechercher une encéphalopathie hépatique (EH)







L’imagerie abdominale souvent pratiquée chez ces patients permet de visualiser d’éventuelles collatérales (shunt spléno-rénal, varices œsogastriques, collatérales rétropéritonéales) pouvant favoriser une EH, alors que l’imagerie cérébrale a essentiellement pour but d’exclure d’autres diagnostics (tableau 3). La mise en évidence à l’IRM cérébrale d’une hyperintensité en T1 au niveau des noyaux gris centraux décrite chez une majorité de patients atteints de cirrhose est consécutive à des dépôts tissulaires de manganèse 4 sur intoxication endogène. Sans relation avec les symptômes neurocognitifs de l’EH, ces hyperintensités prédominantes dans le pallidum sont corrélées à l’intensité de signes parkinsoniens.8
Il est courant de doser l’ammoniaque dans le sang veineux lors de cirrhose, afin de déterminer la présence ou non d’une EH. Or, l’élévation de l’ammoniémie veineuse chez ces patients résulte de l’insuffisance hépatique et de la collatéralisation portosystémique, avec un recouvrement important (overlap) des valeurs selon les stades cliniques de l’EH. Ce recouvrement est moindre avec un dosage artériel qui n’est que peu pratiqué pour des raisons évidentes. Alors qu’une hyperammoniémie veineuse provoquée par voie orale après une charge protéique prédit la survenue d’épisodes ultérieurs d’EH,9 nous sommes en train d’évaluer la valeur d’un test similaire mesurant l’ammoniémie dans le sang capillarisé (lobe de l’oreille) à l’aide d’une technique de mesure rapide par bandelettes réactives au lit du malade.

Prise en charge

La prise en charge de patients atteints d’EH vise à améliorer les symptômes neurologiques et la qualité de vie en identifiant et corrigeant les facteurs précipitants, le plus souvent par le biais d’une réduction de la charge ammoniagénique du tube digestif. Evaluer l’efficacité de traitements de l’EH est difficile à cause de la nature fluctuante des manifestations cliniques et de leur amélioration parfois avec la seule prise en charge médicale standard. Néanmoins, à la lueur des données récentes de la littérature et de la pratique quotidienne, nous sommes en mesure d’effectuer quelques recommandations de traitements agissant sur les organes cibles (figure 2).




 






Encéphalopathie hépatique de type C épisodique

Il s’agit de la situation la plus fréquente. Le tabelau 6 donne des recommandations de prise en charge. Un état de confusion justifie une hospitalisation. Dans un contexte d’hémorragie digestive, la réduction du temps de contact du sang avec la lumière digestive peut être atteinte tant pas un agent osmotique non spécifique (par exemple polyéthylène glycol) que par des disaccharides par voie orale. Si l’état de conscience est trop altéré, l’administration de disaccharides en lavement est efficace (par exemple 400 ml de lactitol dans un grand lavement, à répéter au besoin). La réduction des apports protéiques, longtemps préconisée lors d’épisodes d’EH, est inutile et risque d’aggraver l’état nutritionnel déjà précaire de ces patients.10 Donner une prophylaxie médicamenteuse après la mise en place d’un TIPS (shunt intrahépatique par voie transjugulaire) pour prévenir une EH n’est pas indiquée.11







Tableau 6 : Propositions de prise en charge de l’encéphalopathie hépatique (EH)
TIPS : shunt intra-hépatique par voie transjugulaire ; OA : ornithine-aspartate.





Un état infectieux (liquide d’ascite, foyer pulmonaire, infection urinaire) doit être activement recherché, car la fièvre est souvent absente. S’il n’y a pas d’infection documentée et si l’EH persiste après avoir recherché d’autres causes, il est courant d’initier une antibiothérapie à large spectre (quinolones, céphalosporines) pendant quelques jours qui tend à améliorer rapidement les symptômes.
Les antibiotiques ont un rôle important pour prévenir la récidive d’épisodes d’EH quand l’administration de disaccharides ne suffit pas ou est mal supportée. La néomycine n’est plus commercialisée car démontrée neurotoxique. Nous utilisons régulièrement le métronidazole à faible dose (1 à 2 x 250 mg PO/jour en alternance) dont la prescription à long terme (au-delà d’une année) peut être poursuivie sans risque majeur de polyneuropathie (expérience personnelle), mais qui peut être associée à un effet «antabuse» lors de consommation d’alcool. Un autre antibiotique, la rifaximine, encore non disponible en Suisse, s’avère très efficace pour prévenir des épisodes d’EH. Une étude prospective randomisée contrôlée portant sur près de 300 patients (dont la majorité prenaient des disaccharides) a démontré une diminution de plus de 50% de survenue d’épisodes d’EH sur une période de deux ans en l’absence d’effets secondaires graves.12
Si la combinaison de disaccharides et d’antibiotiques n’a pas l’effet escompté, on peut rechercher une éventuelle carence en zinc, élément impliqué dans le métabolisme protéique, dont la substitution peut être associée à un bénéfice clinique.

Encéphalopathie hépatique de type C persistante

Cette forme assez rare d’EH survient essentiellement chez des patients porteurs de gros shunts portosystémiques (naturels ou consécutifs à la mise en place d’un TIPS ou d’un shunt porto-cave chirurgical), et qui développent de façon itérative des épisodes d’EH sans facteurs précipitants clairement identifiables. Le traitement de disaccharides et d’antibiotiques étant souvent insuffisant, des conseils diététiques sont utiles (protéines végétales plutôt qu’animales), la possibilité d’une embolisation radiologique d’un gros shunt devrait être évoquée, et la transplantation hépatique envisagée. Si celle-ci est réalisée, la régression des signes neurologiques peut être incomplète dans les formes graves d’EH.
On peut optimiser le traitement médicamenteux par du L-ornithine-L-aspartate, un complexe d’acides aminés par voie orale qui stimule le métabolisme intrahépatocytaire de l’urée et diminue l’ammoniémie (figure 2). Le bénéfice clinique a été établi chez des patients avec des stades I à II d’EH,13 et nous avons observé plusieurs cas d’amélioration tout à fait nette chez des patients avec une EH de type C invalidante, insuffisamment contrôlée par une association disaccharides-antibiotiques. Ce médicament est disponible sur ordonnance mais n’est pas remboursé par l’assurance de base. Le prix d’un mois de traitement (Hepa-Merz sachet à 5 gr, 3 x 1 à 2 sachets par jour) se situe aux alentours de Fr 200.– à Fr 400.–.

Encéphalopathie hépatique de type C minime

Cette forme d’EH lors de cirrhose est sous-évaluée, se situant entre 50 et 80%, et elle affecte considérablement la qualité de vie. Le bénéfice des disaccharides est établi sur la base d’une étude portant sur 90 patients, dont 67% remplissaient les critères d’une EH minime, et montrant qu’un traitement de lactulose (30-60 ml visant à obtenir deux à trois selles molles par jour) sur une période de trois mois améliorait les troubles cognitifs et la qualité de vie par rapport à l’absence de traitement.14
Les sédatifs et somnifères sont contre-indiqués chez les patients atteints de cirrhose,6 alors que les troubles du sommeil sont fréquents. Se basant sur la dérégulation du rythme veille-sommeil en partie consécutive à une neurotransmission histaminergique H1 cérébrale altérée bien décrite dans la cirrhose, un traitement antihistaminergique a été testé sur un groupe de 35 patients.15 L’hydroxyzine (25 mg au coucher), mais pas le placebo, améliorait significativement la qualité du sommeil et corrigeait partiellement l’inversion du rythme nycthéméral mesuré par actigraphie.

Conclusion

L’EH affecte la qualité de vie des patients atteints de cirrhose, les expose à des risques dans leur vie quotidienne, et peut être une indication à une transplantation hépatique. En dehors de la présentation classique d’un trouble de l’état de vigilance, il existe des manifestations soit inhabituelles, soit difficiles à diagnostiquer sans faire appel à des examens spécialisés. En l’absence de test spécifique de l’EH, il faut exclure d’autres causes aux symptômes et nuancer la valeur de l’ammoniémie qui demeure un test assez imprécis.
La prise en charge de l’EH comporte l’identification et l’éviction du facteur précipitant, et la prévention d’épisodes ultérieurs par le biais de disaccharides non absorbables (lactulose, lactitol), éventuellement associés à des antibiotiques. Le risque d’induire une EH après la mise en place d’un TIPS doit être considéré. La candidature à une transplantation hépatique devrait être évoquée devant une EH mal contrôlée par le traitement médical. ■

Implications pratiques

> Faire le diagnostic d’une encéphalopathie hépatique oriente la prise en charge et permet d’améliorer les symptômes
> Le diagnostic d’encéphalopathie hépatique est parfois difficile, le dosage de l’ammoniémie étant un test imparfait
> Le traitement médical agit sur la flore intestinale et sur des organes cibles comme le foie et le cerveau
> Une encéphalopathie hépatique mal contrôlée est une indication à la transplantation de foie

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