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16 févr. 2014

PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE ET RECOURS AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES

1. Considérations générales sur les antipsychotiques / neuroleptiques
En théorie, les neuroleptiques et les antipsychotiques sont prescrits pour soulager les états délirants ou psychotiques aigus, ainsi que les épisodes maniaques.  En pratique, ils le sont aussi, à faibles doses, pour traiter les syndromes de la Tourette, l'anxiété, l'agitation et l'agressivité.  Contrairement aux antidépresseurs, leur objectif est n'est pas d'augmenter, mais bien de diminuer l'activité d'un neurotransmetteur et en particulier celle de la dopamine. C'est un excès de dopamine dans certaines zones spécifiques du système nerveux central qui serait la cause la plus couramment admise aujourd'hui des symptômes schizophréniques. Il est à noter que certains neuroleptiques agissent également sur la sérotonine. 
Les antipsychotiques peuvent être classés en deux groupes, soit les neuroleptiques traditionnels et les nouveaux antipsychotiques. Les antipsychotiques traditionnels, introduits dans les années 1950, ont amélioré de façon considérable le traitement des psychoses, particulièrement le traitement des schizophrènes. En plus de calmer les patients agités et excités, ils modifient les symptômes positifs de la schizophrénie, incluant les hallucinations, les visions et les pensées désorganisées. La diminution de l'activité de la dopamine a aussi des effets sédatifs et apaisants. Jusqu'à tout récemment, ces médicaments constituaient la norme du traitement des troubles psychotiques chroniques, y compris de la schizophrénie.
Comme la dopamine régule aussi la pression artérielle et les mouvements du corps, on trouvera parmi les effets secondaires des neuroleptiques l'hypotension artérielle et/ou des troubles du mouvement (par exemple, la dyskinésie est un trouble caractérisé par des mouvements involontaires, essentiellement du visage, de la bouche, des lèvres et de langue).  Certaines molécules, telle la chlorpromazine (Largactil), ont de plus la propriété d’induire un état d’indifférence relative aux situations stressantes, ce que l’on nomme l'ataraxie, propriété partagée par tous les neuroleptiques traditionnels. Les individus en faisant l’expérience présentent un état de calme relativement désintéressé, une baisse de la réponse émotive, un manque d’initiative ainsi qu’un blocage des réponses stéréotypées et d’hyperactivité (par les agonistes de la dopamine).
L'importance de ces effets secondaires a stimulé, au cours des années 1980, la recherche de nouvelles molécules : les neuroleptiques dits «  atypiques », qui regroupent la clozapine (Clozaril), l’olanzapine (Zypreza), la rispéridone (Risperdal), la quétiapine (Seroquel) et le ziprasidone (Geodon).
2. Classification des antipsychotiques / neuroleptiques
Nous avons déjà dit que les antipsychotiques sont souvent classés en classiques (ou neuroleptiques) et atypiques. Or, il est aussi possible de classer les antipsychotiques selon leur puissance d’action ; les plus puissants étant ceux qui ont le plus d’affinités pour les récepteurs dopaminergiques D2 et ceux qui sont susceptibles de provoquer le plus d’effets extrapyramidaux.
  1. Les agents neuroleptiques de faible puissance qui incluent la chlorpromazine et la thioridazine (Largactil, Mellaril).
  2. Les agents neuroleptiques de puissance moyenne qui incluent la loxapine (Loxapac).
  3. Les agents neuroleptiques de forte puissance qui incluent la fluphenazine, l’haldopéridol, la pimozide  et le thiothixene (Moditen, Haldol, Orap, Navane).
Les antipsychotiques peuvent enfin être classés selon leur structure chimique. Même si elle risque d'être plus rébarbative pour les non-médecins, cette classification n'en demeure pas moins utilisée dans la littérature. Voilà pourquoi nous présenterons ces catégories de molécules en donnant des exemples de substances en faisant partie.
  1. Les phénothiazines. Il s'agit des substances antipsychotiques les plus anciennes. Ils comprennent des antipsychotiques puissants (fluphénazine : Moditen ; et trifluopérazine : Stelazine), mais aussi des antipsychotiques moins puissants (chlorpromazine : Largactil ; et thioridazine : Mellaril).
  2. Les butyrophénones, ex. : halopéridol (Haldol).
  3. Les thioxanthènes, ex. : flupenthixol (Fluanxol).
  4. Les diphenylbutylpipéridines, ex, : pimozide (Orap).
  5. Les dibenzodiazépines, ex. : clozapine (Clozaril).
  6. Les dibenzothiazépines, ex. : quiétiapine (Séroquel).
  7. Les thiénobenzodiazépines, ex. : olanzapine (Zyprexa).
  8. Les benzisoxazoles, ex. : rispéridone (Risperdal).
    3. Indications, efficacité et mécanismes d'action
    Psychoses aiguës, chroniques ou provoquées par une drogue : Dans le traitement à court et à long terme des psychoses aiguës et chroniques, les effets des antipsychotiques se manifestent par l'amélioration de l’humeur et des réponses émotionnelles, d'une atténuation des hallucinations et des perturbations cognitives (Léonard et Ben Amar, 2002). Les états psychotiques pouvant survenir au cours d’une dépression ou d’un état maniaque d’une maladie affective bipolaire sont aussi traités par les antipsychotiques. Dans les cas de manie, ces molécules ont la propriété de réduire l’agitation, les états d’excitabilité, l’agressivité, les idées de grandeur et les délires. Dans le traitement de la dépression psychotique, elles peuvent réduire l’agitation et les idées délirantes qui résistent aux autres traitements. Les antipsychotiques peuvent être aussi utilisés chez les toxicomanes, pour réduire les états de psychose toxique, induits par l’abus de psychotropes (stimulants et perturbateurs) ou le sevrage de certains dépresseurs du système nerveux central (alcool, sédatifs-hypnotiques, opiacés). Dans tous ces cas de sevrage, ils sont cependant difficiles à utiliser à cause de la propension aux convulsions qu’ils peuvent induire.
    Maladie de Gilles de la Tourette : Les neuroleptiques sont efficaces dans le traitement du syndrome de Gilles de la Tourette. En de tels cas, l’halopéridol (Haldol) et la pimozide (Orap) sont plus efficaces, produisant moins d’effets secondaires et permettant de diminuer l'ensemble des tics. De son côté, la risperidone (Risperdal) permet de diminuer plus spécifiquement la fréquence et la sévérité des tics moteurs et phoniques.
    Analgésique : Le pimozide (Orap) et la méthotriméprazine (Nozinan) peuvent être utilisés pour traiter certaines douleurs causées par le cancer.
    Antiémétique : Les antipsychotiques sont des antiémétiques puissants, à l’exception de la thioridazine (Mellaril). Ils peuvent être utilisés pour le traitement des nausées et des vomissements, mais leur usage est généralement limité aux cas où le dimenhydrinate (Gravol) n’est pas indiqué.
    Autres troubles : Les neuroleptiques peuvent être indiqués pour des troubles moins sévères que la psychose. Ainsi:
    • La thioridazine (Mellaril) est indiquée pour le traitement de l’anxiété, de la tension, des difficultés de concentration, de troubles du sommeil et de troubles du comportement tels l’agitation, l’hyperactivité ou l’agressivité chez l’enfant.
    • La trifluopérazine (Stelazine) est indiquée pour le traitement de l’anxiété.
    • L’halopéridol (Haldol) est aussi efficace dans le traitement de l’hyperactivité, de l’agitation et de la manie. Il peut être aussi utile pour le traitement du comportement agressif et agité chez les patients présentant un symptôme cérébral chronique et une arriération mentale.
    • La chlorpromazine (Largactil) peut être administrée afin de traiter le hoquet incontrôlable.
    • Mentionnons enfin que, selon Léonard et Ben-Amar (2002), les neuroleptiques sont malheureusement trop prescrits dans les cas de retards mentaux ou de troubles de développement.
    Les antipsychotiques sont liposolubles, ils traversent donc rapidement la barrière hémato-encéphalique. L’effet biologique des antipsychotiques dure souvent plus de 24 heures. On sait que pour atteindre une efficacité thérapeutique optimale, il faut parfois attendre jusqu’à six semaines après le début du traitement, et ce, même si ces substances se distribuent assez rapidement dans l’organisme. Il semble aussi que les antipsychotiques se retrouvent dans l’organisme très longtemps après l’arrêt du traitement. Baldessarini et Tarazi (2001; dans Léonard et Ben Amar, 2002) relèvent qu’ils ont pu détecter des métabolites dans l’urine de patients plusieurs mois après la cessation du traitement. Il faut donc en conclure que la corrélation entre les concentrations plasmiques des antipsychotiques et leur effet thérapeutique n’est pas encore clairement établi.
    Les mécanismes d'action précis des neuroleptiques (comme pour la plupart des psychotropes) n’ont pas été clairement établis à ce jour. Globalement, on sait que ces molécules bloquent les récepteurs dopaminergiques de nombreux sites cérébraux.  Sans trop de risques d'erreurs, il est donc possible de les qualifier d’antagonistes dopaminergiques.
    Les antipsychotiques ont une affinité particulière pour les récepteurs D2 de la dopamine. On croit généralement que les effets antipsychotiques résulteraient d’un blocage de ces récepteurs D2 dans le système limbique. Quant aux effets secondaires propres aux antipsychotiques, ils résulteraient d’un blocage des récepteurs D2 de la dopamine dans d’autres régions du cerveau.
    En plus des récepteurs de la dopamine, plusieurs antipsychotiques bloquent aussi les récepteurs cholinergiques, adrénergiques, sérotoninergiques ou histaminergiques, ce qui a pour effets d’entraîner d’autres effets secondaires comme : une hypotension posturale (ou orthostatique), une sécheresse de la bouche, une congestion nasale, une vision brouillée, de la tachycardie, de la constipation, de la rétention urinaire, une inhibition de l’éjaculation, de la sédation, de la somnolence ou des effets antihistaminiques. Les antipsychotiques atypiques engendrent des effets extrapyramidaux plus limités, mais ils entraînent plus souvent des troubles métaboliques (c'est-à-dire un gain de poids, une hypertriglycéridémie et une hyperglycémie) (Léonard et Ben Amar, 2002).
    4. Les neuroleptiques classiques / traditionnels
    Nom de la molécule
    Doses quotidiennes selon le CPS/Joffee et al., (2002)
    Dose de départ recommandée pour la psychose enfants
    Doses quotidiennes cibles recommandées pour la psychose enfants/ados
    Indications approuvées (Canada ou États-Unis)
    Chlorpromazine Largatil ®30 à 400 mgSchizophrénie
    Psychose maniaco-dépressive (phase maniaque)
    Troubles du comportement
    États confusionnels (pers. âgées)
    Flupenthixol Fluanxol ®Phase aiguë : 3 à 24 mg
    Phase d’entretien : 3 à 12 mg
    Enf. : 0,4 – 2 mg
    Ados : jusqu’à 3 mg (peut aller jusqu’à 12 mg chez certains patients)
    FluphénazineModiten ®Phase aiguë : 5 à 20 mg
    Phase d’entretien : 2,5 à 10 mg
    Troubles psychotiques non associés à la déficience mentale
    Halopéridol
    Haldol
    Apo-Haloperidol
    Novo-Peridol
    Phase aiguë: 12 à 20 mg/jour
    Phase d’entretien: 4 à 8 mg
    (parfois : 30 – 40 mg)
    3 – 12 ans : 0,5 mg pouvant être augmenté de 0,5 mg aux 5-7 jours (b.i.d. ou t.i.d.)0,05 – 0,15 mg/kg/jour
    Enf. : 1 – 4 mg
    Ados : 2 – 9 mg
    Troubles non-psychotiques :
    0,05 – 0,075 mg/kg/jour
    Doses au-dessus de 10 mg non-recommandées
    Manifestations psychose aiguë ou chronique (schizophrénie et états maniaques)
    Gilles de la Tourette
    Agressivité syndrome cérébral chronique
    LoxapineLoxapac®Phase aiguë : 20 à 250 mg
    Phase d’entretien : 20 à 60 m
    5 – 10 mg pouvant être augmenté de 10 mg/jour50 – 100 mgSchizophrénie
    Méthotrimé
    prazine
    Nozinan ®
    Apo-Methoprazine
    25 à 200 mg0,25 mg/kg/jour b.i.d. ou t.i.d. augmentation progressive< 12 ans : max. 40 mg Troubles psychotiques
    Troubles accompagnés d’anxiété, d’angoisse et de tension
    Sédatif
    Perphénazine
    Trilafon
    Apo-Perphenazine ®
    12 à 48 mgEnf. : 6 – 12 mg
    Ados : 12 – 22 mg
    Troubles psychotiques
    PimozideOrap ®Phase aiguë : 2 à 4 mg, augmentation progressive.
    Phase d’entretien : 4 à 12 mg
    0,05 mg/kg/jour pouvant être augmenté aux 3 jours jusqu’à 0,2 mg/kg/jour (10 mg/jour)1 – 5 mgSchizophrénie
    Pipotiazine
    Piportil L4
    Prochlorpérazine
    Stémétil
    Apo-Prochlorazine
    Nu-Prochlor
    Prométhazine
    Promazine
    Thiopropérazine
    Majeptil
    ThioridazineMellaril ®
    (Arrêt de la vente au Canada en septembre 2005)
    Phase aiguë : 50 à 800 mg
    Phase d’entretien : 75 à 400 mg
    1 – 5 ans : 1 mg/kg/jour
    > 5 ans : 75 – 100 mg
    Enf. : 100 – 250 mg
    Ados : 225 – 325 mg
    Anxiété, tension, agitation, affections psychosomatiques, troubles du sommeil
    Difficultés de concentration, troubles du comportement (agitation, hyperactivité, agressivité)
    Psychoses
    ThiothixèneNavane ®Phase aiguë : 5 à 10 mg, augmentation progressive.
    Phase d’entretien : maximum de 60 mg.
    0,26 mg/kg/jour
    Enf. : 4 – 7 mg
    Ados : 4 – 20 mg
    Schizophrénie
    Psychose
    Trifluopérazine Stelazine
    Apo-Trifluoperazine ®
    2 à 40 mg6 – 12 ans : 1 mg o.d. ou b.i.d. pouvant être augmenté graduellement6 – 12 ans : 2 – 10 mg
    Ados : 6 – 15 mg
    Anxiété
    Troubles psychotiques
    Zuclopenthixol
    Clopixol

    4.1 Effets des neuroleptiques sur le système nerveux central
    • Effets antipsychotiques : apaisement, réduction de l’agitation et de l’agressivité, atténuation des hallucinations, des idées délirantes et des perturbations cognitives.
    • Sédation : peut être mise à profit pour calmer et apaiser le sujet. La somnolence s’atténue généralement après une ou deux semaines de traitement.
    • Effets sur le sommeil : effets variables sur les phases de sommeil, tendent à normaliser les troubles du sommeil caractéristiques des psychoses.
    • Effets extrapyramidaux : dépression locomotrice, altération de la coordination de la motricité, troubles psychomoteurs suivants :
      • Syndrome parkinsonien (visage figé, lenteur des mouvements, démarche traînante, rigidité musculaire, tremblements au repos).
      • Akathisie (besoin irrésistible de bouger ou de changer de position, chez environ 30% des sujets, surtout les femmes).
      • Tremblements ou tics autour de la bouche.
      • Dystonie aiguë (contraction soutenue et anormale de certains muscles, spasmes musculaires).
      • Dyskinésies tardives (mouvements anormaux, involontaires et répétitifs)
    • Convulsions : dues à l’abaissement du seuil épileptogène.
    • Effets antiémétiques : contre les nausées et les vomissements.
    4.2 Effets secondaires indésirables (affectant le système nerveux autonome et des fonctions corporelles)
    • Effets anticholinergiques : sécheresse de la bouche, congestion nasale, vision brouillée, tachycardie, constipation, rétention urinaire, inhibition de l’éjaculation.
    • Effets cardiovasculaires : artyhmies cardiaques, la clozapine (Clozaril) est associée à un risque accru de myocardite et de troubles cardiaques variés.
    • Hypotension posturale ou orthostatique : chute de la pression artérielle quand le sujet passe trop rapidement de la position assise ou couchée à la position debout. La diminution de cet effet habituellement rapide (une semaine après le début du traitement).
    • Effets endocriniens :Augmentation de la sécrétion de prolactine (suite au blocage des récepteurs dopaminergiques de l’hypothalamus et de l’hypophyse).
    • Peut provoquer chez la femme : engorgement des seins; galactorrhée (sécrétion de lait); irrégularités menstruelles; aménorrhée; augmentation de la libido.
    • Peut provoquer chez l’homme : gynécomastie (développement des seins); diminution de la libido; troubles d’éjaculation; impuissance.
    • Effets métaboliques : Dysfonctionnement des centres thermorégulateurs hypothalamiques : se traduit généralement par une hypothermie ou, plus rarement, par une hyperthermie; diminution de la capacité de s’adapter au froid ou à la chaleur.
    • Hypertriglycéridémie et hyperglycémie (surtout avec la clozapine - Clozaril - et l’olanzapine - Zyprexa).
    • Stimulation de l’appétit et gain de poids. Le mécanisme de la prise de poids reste mal élucidé, mais il est fréquent.
    • Effets dermatologiques : Éruptions cutanées (urticaire et érythèmes multiformes) et photosensibilisation (augmentation de la sensibilité cutanée à la lumière).
    • Effets ophtalmiques : Rétinoplasthie pigmentaire qui peut conduire ultimement à la cécité; complication rare qui s’observe surtout avec la chlorpromazine (Largactil) et la thioridazine (Mellaril).
    • Symptômes extrapyramidaux : aussi dits « parkinsoniens » puisqu'il est très difficile de les distinguer des symptômes accompagnant la maladie de Parkinson.
      • Akathisie : sentiment subjectif d’agitation. Les personnes en souffrant bougent constamment, même lorsqu’elles sont assises (incapables de se sentir confortables), elles sont aussi très irritables et très anxieuses;
      • Akinésie;
      • Bradykinésie; 
      • Dystonie : spasmes musculaires bizarres;
      • Rigidité musculaire;
      • Tremblements.
    • Dyskinésie tardive : trouble du mouvement qui survient après un traitement chronique avec une médication antipsychotique.
      • Mouvements de la bouche, de la langue, du visage, des extrémités (plus quand il y a excitation et moins lorsque la personne est détendue).
    • Syndrome neuroleptique malin : rigidité musculaire sévère, instabilité du système autonome, niveau de conscience changeant, température corporelle élevée, tachycardie, pression sanguine élevée. La médication antipsychotique doit être immédiatement arrêtée lorsqu’un syndrome neuroleptique malin est suspecté.
    Mises en garde
    • Atteintes possibles du foie, des reins ainsi que des globules blancs : nécessite un suivi médical.
    • Les effets sur la vigilance (ex., conduite automobile) demandent une surveillance particulière, surtout si on associe d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux central
    • Les antipsychotiques (surtout les « sédatifs ») sont à utiliser avec prudence chez les personnes avec problèmes cardio-vasculaires, hypertension, insuffisance hépatique, difficultés respiratoires, glaucome, hypertrophie de la prostate.
    • Abaissement du seuil convulsif.
    • À éviter chez la femme enceinte, surtout durant le premier trimestre.
    Tolérance
    Les patients peuvent suivre un traitement antipsychotique pendant une longue période puisque peu de tolérance aux effets antipsychotiques se développe à des doses thérapeutiques. La tolérance aux effets sédatifs des antipsychotiques apparaît habituellement après quelques jours ou quelques semaines de traitement, ce qui constitue un avantage pour le patient n’éprouvant pas d’autre effet secondaire (Léonard et Ben Amar, 2002).
    Il ne semble pas y avoir de dépendance psychologique aux antipsychotiques. Les antipsychotiques ne sont pas recherchés pour une consommation illicite puisque, au contraire des psychostimulants, ils ne causent pas l’euphorie, mais plutôt un effet dépresseur en bloquant les mécanismes normaux de renforcement et de perception du plaisir (antagonistes dopaminergiques).
    Surdosage
    Rarement mortel, un surdosage de neuroleptiques n’en demeure pas moins problématique puisqu'il peut entraîner de la somnolence, de la léthargie, le coma (dans les cas graves), l’accélération du rythme cardiaque, la confusion, la désorientation, le délire, des hallucinations, des convulsions, l’hypothermie, la vision trouble, l’obstruction nasale, la sécheresse de la bouche, de même que la tachycardie, l’arythmie, le convulsions, l’hypotension, l’hypothermie ou l’hyperthermie et la dépression ou la détresse respiratoire. Notons au passage que la thioridazine (Mellaril) et la loxapine (Loxapac) sont les molécules les plus dangereuses lorsque consommées abusivement. Certains décès ont déjà été rapportés.
    La prise simultanée d’antipsychotiques et de fortes doses d’alcool ou de sédatifs-hypnotiques peut être dangereuse.
    Principales interactions pharmacologiques des antipsychotiques traditionnels avec d'autres médicaments et des drogues illicites (Ben-Amar, 2004)
    Substance combinée avec le flupenthixol (Fluanxol)
    Conséquences possibles
    Gravité
    CocaïneDiminution du désir obsédant de consommer de la cocaïne
    (!!)
    Substance combinée avec l'halopéridol (Haldol)
    Conséquences possibles
    Gravité
    Antidépresseurs tricycliquesAugmentation des effets de l’halopéridol
    Augmentation des effets des antidépresseurs tricycliques
    Convulsions
    (!!)
    Buspirone(Buspar)
    Anxiolytique
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    (±)
    Carbamazépine(Tégretol)
    Stabilisateur de l’humeur
    Diminution des effets de l’halopéridol
    Augmentation des effets de la carbamazépine
    (!!)
    Chlorpromazine (Largactil)
    Antipsychotique
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    (!!)
    Clozapine(Clozaril)
    Antipsychotique
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    (!!)
    CocaïneDiinution de la pression sanguine
    (±)
    Ginseng
    Stimulant
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    (!!)
    ISRS
    Antidépresseurs
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    Effets extrapyramidaux
    (!!)
    Lithium
    Stabilisateur de l’humeur
    Faiblesse, altération de la conscience, fièvre, encéphalopathie, effets extrapyramidaux
    Leucocytose et augmentation des enzymes sériques
    (!!!)
    Olanzapine(Zyprexa)
    Antipsychotique
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    (!!)
    Phénobarbital
    Barbiturique
    Diminution des effets de l’halopéridol
    (!!)
    Phénothiazines
    Antipsychotiques
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    Augmentation des symptômes extrapyramidaux
    (!!)
    Trazodone(Desyrel)
    Antidépresseur
    Augmentation des effets de la trazodone
    (!!)
    Venlafaxine(Effexor)
    Antidépresseur
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    (!!)
    Substance combinée avec la loxapine (Apo-loxapine, loxapac)
    Conséquences possibles
    Gravité
    Dépresseurs de SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
    (±)
    Carbamazépine(Tegretol)
    Stabilisateur de l’humeur
    Augmentation des effets de la carbamazépine
    (!!)
    Lorazépam(Ativan)
    Benzodiazépine
    Augmentation des effets du lorazépam
    Sédation excessive, hypotension, dépression respiratoire
    (!!)
    Substance combinée avec les phénothiazines (ex.: Lagactil, Moditen, Nozinan, Promazine, Piportil, Trilafon)
    Conséquences possibles
    Gravité
    Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC (en particulier des effets sédatifs et de la dépression respiratoire)
    (±)
    AlcoolAugmentation des effets dépresseurs sur le SNC
    Précipitation des réactions extrapyramidales
    (!!)
    AmphétaminesConvulsions
    Diminution des effets des phénothiazines
    Diminution des effets des amphétamines
    (!!!)
    Antidépresseurs tricycliquesAugmentation des effets des phénothiazines
    Augmentation des effets des antidépresseurs tricycliques
    Risque d’apparition du syndrome malin des neuroleptiques (anxiété, propos incohérents, rigidité musculaire, hyperréflexie, transpiration, frissons, tremblements, hypertension, altération de la conscience).
    (!!)
    BarbituriquesDiminution des effets des phénothiazines
    Diminution des effets des barbituriques
    (!!)
    CaféineDiminution des effets des phénothiazines
    (!!)
    Halopéridol
    Antipsychotique
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    Augmentation des symptômes extrapyramidaux
    (!!)
    Hydroxyzine(Atarax)
    Anxiolytique, antihistaminique
    Diminution des effets des phénothiazines
    (!)
    IMAO
    Antidépresseur
    Augmentation des effets sédatifs et anticholinergiques des phénothiazines
    Augmentation des effets sédatifs et anticholinergiques des IMAO
    (!!)
    ISRS
    Antidépresseurs
    Augmentation des effets des phénothiazines
    (!!)
    Lithium
    Stabilisateur de l’humeur
    Risques de désorientation, d’inconscience. d’encéphalopathie et des symptômes extrapyramidaux
    (!!)
    Phénobarbital
    Barbiturique
    Augmentation de l’hypotension et de l’excitation neuromusculaire
    (!)
    Pimozide(Orap)
    Antipsychotique
    Risques d’arythmies cardiaques et de mort subite
    (!!!)
    TabacDiminution des effets des phénothiazines
    (±)
    Trazodone(Desyrel)
    Antidépresseur
    Augmentation des effets de la trazodone
    (!!)
    Venlafaxine(Effexor)
    Antidépresseur
    Syndrome neuroleptique malin (anxiété, propos incohérents, rigidité musculaire, hyperréflexie, transpiration, frissons, tremblements, hypertension, altération de la conscience).
    (!!!)
    Substance combinée avec le pimozide (Orap)
    Conséquences possibles
    Gravité
    Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
    (±)
    AmphétaminesDiminution des effets des amphétamines
    (±)
    Antidépresseurs tricycliquesRisque d’arythmies cardiaques et de mort subite
    (!!!)
    Fluoxetine(Prozac)
    Antidépresseur
    Bradycardie (ralentissement cardiaque) sévère, potentiellement mortelle
    (!!!)
    Jus de pamplemousseAugmentation des effets du pimozide
    (!!)
    Phénothiazines
    Antipsychotiques
    Risques d’arythmies cardiaques et de mort subite
    (!!!)
    Sertraline(Zoloft)
    Antidépresseur
    Augmentation des effets du pimozide
    Risques d’arythmies cardiaques et de mort subite
    (!!!)
    Thioridazine(Mellaril)
    Antipsychotique
    Risque d’arythmies cardiaques et de mort subite
    (!!!)
    Légende : Interaction majeure (!!!) : Peuvent mettre en danger la vie du consommateur ou causer des dommages permanents.
    Interaction modérée (!!) : Effets significatifs. Dans certains cas de réactions indésirables, ils peuvent entraîner une détérioration clinique. Un traitement additionnel ou parfois l’hospitalisation peuvent être requis.
    Interaction mineure (!) : Les effets sont généralement peu marqués. Ils n’affectent pas de façon significative l’issue thérapeutique et n’entraînent pas de conséquences sérieuses pour le récipiendaire.
    Interaction variable (±) : Les effets varient selon les doses utilisées et la sensibilité particulière de chaque consommateur.
    5. Neuroleptiques injectables
    Les neuroleptiques, aussi appelés antipsychotiques sont disponibles à des fins médicales sous deux formes principales : en comprimés et en injection.  Les principales indications de substitution vers un agent injectable sont une mauvaise observance du traitement ou une réponse insuffisante au traitement oral. Le principe consiste ici à administrer en une seule fois l'équivalent des doses orales quotidiennes, pour le nombre de jours prévus durant l'intervalle.
    Nom de la molécule
    Nom du médicament ®
    Doses selon le CPS (pour la psychose)
    Doses quotidiennes pour enfants/ados selon le CPS
    Flupenthixol
    Fluanxol dépôt ®
    Phase aiguë : 20 à 60 mg /
    2 à 4 semaines
    Phase d’entretien : 20 à 80 mg / 3 à 4 semaines
    Non précisées, non recommandé
    Fluphénazine
    Modecate
    Modecate concentré
    Moditen  enanthate
    Fluphénazine
    Apo-Fluphenazine
    Apo-Fluphenazine Décanoate
    Fluphenazine Omega®
    25 mg à 100 mg / 1 à 3 semaines Contre-indiqué pour les enfants
    Halopéridol
    Haldol LA i.m.
    Apo-Haloperidol LA
    Haloperidol-LA Omega ®
     < 300 mg habituellement aux 2 à 4 semainesContre-indiqué pour les enfants
    Loxapine
    Loxapac i.m. ®
    Phase aiguë : 12,5 à 50 mg /
    4 à 6 heures (ou b.i.d.)
    Phase d’entretien : il est recommandé de passer à l’administration orale.
    Non précisées, non recommandé pour les moins de 16 ans.
    Zuclopenthixol
    Clopixol
    Clopixol depot








    6. Les antipsychotiques nouveaux ou atypiques
    Nom de la molécule
    Doses quotidiennes selon le CPS/Joffee et al., (2002)
    Dose de départ recommandée pour la psychose enfants
    Doses quotidiennes cibles recommandées pour la psychose enfants/ados
    Indications approuvées (Canada ou États-Unis)
    Indications additionnelles
    Clozapine
    Clozaril
    Gen-Clozapine
    Apo-Clozapine ®
    Phase aiguë : 300 à 900 mg
    Phase d’entretien : 150 à 300 mg
    Jour 1 : 6,25 – 12,5 mg ;
    Jour 2 : 25 – 50 mg ;
    Ensuite augmentation de 6,25 – 12,5 mg/semaine
    Enf. : 100 – 350 mg
    Ados : 225 – 450 mg
    Schizophrénie réfractaire
    Olanzapine
    Zyprexa
    Zyprexa Zydis
    Zyprexa IM ®
    En une dose par jour : 5 à 20 mg2,5 – 5 mg, augmentation de 2,5 – 5 mg par semaineEnf. : 5 – 10 mg
    Ados : 10 – 15 mg
    (doses supérieures à 20 mg/jour non-recommandées)
    Schizophrénie et troubles psychotiques apparentés
    QuiétiapineSeroquel ®Dose d’attaque de 25 à 50 mg b.i.d et augmentation progressive jusqu’à 150 à 600 mg b.i.d 12,5 mg b.i.d., augmentation de 12,5 – 25 mg par jourEnf. : 100 – 400 mg
    Ados : 250 – 550 mg
    (doses supérieures à 800 mg/jour non-recommandées)
    Schizophrénie
    Risperidone
    Risperdal
    Risperdal M-Tab
    Risperdal consta (injectable)
    Risperdal liquide oral 1mg/ml ®
    1 à 16 mg, habituellement 2-6 mg0,25 mg, augmentation graduelleEnf. : 1 – 2 mg
    Ados : 2,5 – 4 mg
    (Doses supérieures à 10 mg/jour ne provoquent pas d’amélioration)
    Schizophrénie et troubles psychotiques
    Ziprasidone
    Geodon
    Zeldox
    (au moment de cette mise à jour, ce produit n’est pas commercialisé au Canada)

    Les antipsychotiques de nouvelle génération se sont rapidement taillés une place de choix dans la pharmacopée étant donné leur action sur les symptômes négatifs de la schizophrénie et leur tendance à causer moins d’effets secondaires extrapyramidaux. Leur caractère « atypique » est lié à la dose, dans la mesure où il s’agit de molécules ayant des effets antipsychotiques à une dose ne provoquant pas d’effets secondaires extrapyramidaux. En d’autres mots, ils sont mieux tolérés tout en agissant sur les symptômes positifs, hallucinations ou délires, et sur les symptômes négatifs, les déficits, tels que le retrait ou l’apathie (Spadone, 1995). Ils agissent en outre sur certaines formes de psychoses résistantes à tous les autres traitements. Les neuroleptiques se distinguent enfin par leur prix, puisqu’ils sont beaucoup plus chers que les neuroleptiques classiques. On considère toutefois que leur efficacité permet de réduire les coûts globaux de la prise en charge de la schizophrénie (ex : durée moindre des hospitalisations) (Stip, 2000).
    Au cours de la dernière décennie, les nouveaux antipsychotiques ont exercé un impact énorme sur les pratiques d'ordonnance. Léonard et Ben Amar (2002) résument ainsi les avantages des antipsychotiques atypiques, tels que relevés par Leutch et coll. (1999); Conley et Mahmoud (2001) et Rouleau (2001) :
    • Effets comparables ou supérieurs à ceux des antipsychotiques classiques sur les symptômes positifs de la schizophrénie;
    • Effets généralement plus bénéfiques sur les symptômes d’ordre affectif (anxiété, dépression, dysthymie, etc.) et sur les symptômes négatifs de la schizophrénie;
    • Effets neutres ou bénéfiques sur les symptômes d’ordre cognitif alors que les antipsychotiques classiques [neuroleptiques] peuvent avoir une action nuisible sur la fonction cognitive;
    • Incidence moindre de réactions extrapyramidales telles que la dystonie aiguë, le syndrome parkinsonien, l’akathisie et les dyskinésies tardives;
    • Incidence moindre d’hyperprolactémie soutenue.
    Effets secondaires de classe
    • Gain de poids (comparaison par importance : clozapine > olanzapine > quétiapine>risperidone> halopéridol > ziprasidone)
    • Troubles du métabolisme du glucose (diabète type II) pas nécessairement liés au gain de poids.
    • Moins d’effets extrapyramidaux que les antipsychotiques classiques. Étourdissements, constipation, bouche sèche, hypotension orthostatique, troubles de la vision
    Mises en garde
    • Les effets sur la vigilance (ex. : conduite automobile) demandent une surveillance particulière, surtout si on associe d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux central.
    • Les antipsychotiques sont à utiliser avec prudence chez les personnes avec problèmes cardio-vasculaires, hypertension, insuffisance hépatique, difficultés respiratoires, glaucome, hypertrophie de la prostate.
    • Abaissement du seuil convulsif.
    • À éviter chez la femme enceinte, surtout durant le premier trimestre.
    • Avis Santé Canada juin 2005 : augmentation du taux de mortalité (toutes causes confondues) chez les patients âgés souffrant de démence traités aux antipsychotiques atypiques.
    6.1 Clozapine (Clozaril)
    Cet antipsychotique est utilisé essentiellement: 1) pour les patients réfractaires (ne répondant pas) aux autres neuroleptiques, 2) les patients schizophrènes qui ont des symptômes extrapyramidaux difficiles à gérer et 3) les patients souffrant de dyskinésie tardive à la suite d’un traitement neuroleptique. Cet antipsychotique n’est pas un traitement de « première intention » à cause du danger relatif d'agranulocytose (disparition presque complète des globules blancs du sang, chez 0,7% des patients) qui y est lié. L'agranulocytose peut être mortelle, à la suite de complications infectieuses surtout. C’est pour cette raison que l’usage de la clozapine (Clozaril) est réservé aux patients chez qui les autres antipsychotiques se révèlent inefficaces ou provoquent trop d’effets secondaires.
    Environ 1/3 des patients n’obtiennent pas de bénéfices significatifs avec la clozapine.
    Effets secondaires
    • Agranulocytose chronique;
    • Diminution de la moelle osseuse (à cause de cela, il devrait y avoir un bilan régulier du taux de globules blancs);
    • Effets anticholinergiques;
    • Énurésie;
    • Hypersalivation;
    • Sédation prolongée et profonde.
    6.2 Olanzapine (Zyprexa)
    Cet agent antipsychotique est un antagoniste dopaminergique. Il est indiqué principalement pour le traitement en phase aiguë et en phase d’entretien de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés. Il agit sur les symptômes positifs et négatifs du trouble. En ce sens, la réponse sur les symptômes positifs est équivalente à celle que procure l’halopéridol et il produit une meilleure réponse aux symptômes négatifs.
    Effets secondaires
    • Agitation.
    • Akathisie (incapacité à rester assis, nécessité de bouger les jambes constamment);
    • Augmentation du poids;
    • Constipation;
    • Étourdissements;
    • Hypotension orthostatique;
    • Somnolence.
    6.3 Quétiapine (Séroquel)
    Cet antipsychotique est un dérivé de la dibenzodiazépine. Sa structure chimique est semblable à celles de la clozapine (Clozaril) et de l’olanzapine (Zyprexa). La quiétiapine possède une grande affinité pour les récepteurs de la sérotonine et une affinité réduite pour les récepteurs de la dopamine.  Elle est indiquée pour le traitement d’entretien des manifestations de la schizophrénie et elle est efficace pour traiter les symptômes positifs et négatifs. Cet antipsychotique a l’avantage de produire peu d’effets extrapyramidaux, de ne pas mener à une augmentation de la prolactine comme le font d’autres neuroleptiques et de ne pas produire d’effets anticholinergiques.
    Effets secondaires
    • Étourdissements;
    • Hypotension posturale;
    • Modifications cristalliniennes (il faut procéder à des évaluations régulières pour éviter tout risque de cataractes);
    • Prise de poids;
    • Sécheresse buccale;
    • Somnolence.
    6.4 Risperidone (Risperdal)
    Cet antipsychotique est le plus prescrit aux États-Unis. C’est un antagoniste des récepteurs de la dopamine (D2) qui a peu d'effets anticholinergiques. Il a l’avantage d’être peu lié au syndrome neuroleptique malin et aux dyskinésies tardives. Les effets antipsychotiques qu’il procure ne nécessitent pas des doses produisant le parkinsonisme. Il est prescrit habituellement aux patients réfractaires aux traitements classiques.
    Effets secondaires
    • Augmentation du poids;
    • Diarrhée;
    • Dysfonctions sexuelles;
    • Dyspepsie (troubles gastriques);
    • Étourdissements orthostatiques;
    • Fatigue;
    • Nausées;
    • Rhinites;
    • Somnolence;
    • Tachycardie.

    Le risperidone et l'agressivité des jeunes

    Depuis quelques années, le rispéridone est de plus en plus utilisé dans le traitement de l'agression, notamment chez les enfants (Fenchel et Lafortune, en préparation; Glick et al., 2001; Schur et al., 2003). Les premiers « essais ouverts » américains liant le rispéridone à la diminution de l'agressivité chez l'enfant se sont surtout concentrés sur les sujets présentant des troubles envahissants du développement (TED) via les travaux de Findling et al. (1997), Mc Dougle et al. (1997) ou Nicolson et al. (1998). Des questions ont toutefois été soulevées sur l'indépendance de ces recherches, en particulier les études à double insu réalisées sur l'efficacité du rispéridone auprès des enfants présentant des comportements perturbateurs (Findling et al., 2000; Aman et al., 2002; Snyder et al., 2002). Toutes ces études financées directement par la compagnie produisant la molécule concluent à l'amélioration clinique des patients, à l'efficacité du rispéridone pour endiguer les comportements hostiles et à la relative rareté des effets secondaires indésirables.
    Or, des articles signés par d'imposantes équipes médicales (sous le titre de Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Agressive Youth ou TRAAY, Schur et al., 2003; Pappadopulos et al., 2003) ont repris et réanalysé les conclusions des études susnommées. Ils ont d'abord noté que l'usage répandu de la rispéridone pour atténuer les symptômes d'agressivité ne s'appuyait pas sur un corpus de recherche très substantiel. Ils ont également souligné la présence d'effets secondaires préoccupants liés à l'usage de la rispéridone : outre le gain de poids, les auteurs mentionnent que l'incidence d'effets extra pyramidaux n'est pas à négliger, que l'usage de ce neuroleptique est associé à une augmentation du niveau de prolactine et qu'il peut mener au priapisme. Par conséquent, les recommandations cliniques du TRAAY sont beaucoup plus prudentes : elles relèguent l'usage de la rispéridone (et des neuroleptiques en général) au second rang dans le traitement de l'agressivité et privilégient avant tout un traitement psychosocial ou éducatif. Il est également recommandé de ne pas recourir fréquemment à des usages «stat» pour contrôler les agressions graves (pas sans avoir tenté une intervention de gestion de crise), et de cesser l'usage d'antipsychotiques chez les patients ne présentant plus de comportements agressifs depuis six mois ou plus.
    Clorazil
    Risperdal
    Seroquel
    Principales interactions pharmacologiques des antipsychotiques atypiques avec d'autres médicaments et des drogues illicites (Ben-Amar, 2004)
    Substance combinée avec la clozapine (Clozaril)
    Conséquences possibles
    Gravité
    Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
    (±)
    Acide valproïque (Épival)
    Stabilisateur de l’humeur
    Augmentation ou diminution des effets de la clozapine
    Convulsions
    Délire
    (!!!)
    BenzodiazépinesAugmentation des effets de la clozapine (produite surtout par le diazépam, le flurazépam, l’oxazépam et le témazépam)
    Augmentation des effets de certaines benzodiazépines (surtout diazépam, flurazépam et lorazépam)
    (!!)
    CaféineAugmentation des effets de la clozapine
    (!!)
    Carbamazépine (Tegretol)
    Stabilisateur de l’humeur
    Diminution des effets de la clozapine
    (!!)
    Contraceptifs orauxAugmentation des effets de la clozapine
    (!!)
    Halopéridol (Haldol)
    Antipsychotique
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    (!!)
    ISRS
    Antidépresseurs
    Augmentation des effets de la clozapine
    (!!)
    Lithium
    Stabilisateur de l’humeur
    Neurotoxicité : léthargie, confusion, somnolence, faiblesse musculaire, tremblements, hyperréflexie, ataxie (incoordination des mouvements)
    Risques de convulsions
    (!!)
    Phénobarbital
    Barbiturique
    Diminution des effets de la clozapine
    (!!)
    Riperidone(Risperdal)
    Antipsychotique
    Augmentation des effets de la clozapine
    (!!)
    Venlafaxine(Effexor)
    Antidépresseur
    Convulsions
    Augmentation des effets de la clozapine
    Augmentation des effets de la venlafaxine
    (!!)
    Substance combinée avec l'olanzapine (Zyprexa)
    Conséquences possibles
    Gravité
    Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
    (±)
    Carbamazépine (Tegretol)
    Stabilisateur de l’humeur
    Diminution des effets de l’olanzapine
    (!!)
    Clomipramine (Anafranil)
    Antidépresseur
    Augmentation des effets de la clomipramine
    (!!)
    Halopéridol (Haldol)
    Antipsychotique
    Augmentation des effets de l’halopéridol
    (!!)
    ISRS
    Antidépresseurs
    Augmentation des effets de l’olanzapine
    (!!)
    TabacDiminution des effets de l’olanzapine
    (!!)
    Substance combinée avec la quiétiapine (Seroquel)
    Conséquences possibles
    Gravité
    Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets dépresseurs du SNC
    (±)
    BarbituriquesDiminution des effets de la quétiapine
    (!!)
    Carbamazépine (Tegretol)
    Stabilisateur de l’humeur
    Diminution des effets de la quétiapine
    Augmentation des effets de la carbamazépine
    (!!)
    Lorazépam(Ativan)
    Benzodiazépine
    Augmentation des effets du lorazépam
    (!!)
    Thioridazine (Mellaril)
    Antipsychotique
    Diminution des effets de la quétiapine
    (!!)
    Substance combinée avec la risperidone (Risperdal)
    Conséquences possibles
    Gravité
    Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
    (±)
    Acide valproïque (Epival)
    Stabilisateur de l’humeur
    Augmentation des effets de l’acide valproïque
    (!!)
    Carbamazépine(Tegretol)
    Stabilisateur de l’humeur
    Diminution des effets de la risperidone
    Augmentation des effets de la carbamazépine
    (!!)
    Clozapine(Clozaril)
    Antipsychotique
    Augmentation des effets de la clozapine
    (!!)
    Fluoxetine (Prozac)
    Antidépresseur
    Augmentation des effets de la risperidone
    (!!)
    Fluvoxamin (Luvox)
    Antidépresseur
    Augmentation des effets de la risperidone
    (!!)
    ISRS
    Antidépresseurs
    Syndrome sérotoninergique incluant agitation, confusion, irritabilité, altération de la conscience, faiblesse, rigidité musculaire, fièvre, transpiration, frissons, tremblements, hypertension, convulsions et collapsus cardiovasculaire.
    (!!!)
    Maprotiline(Ludiomil)
    Antidépresseur
    Augmentation des effets de la maprotiline
    (!!)
    Légende : Interaction majeure (!!!) : Peuvent mettre en danger la vie du consommateur ou causer des dommages permanents.
    Interaction modérée (!!) : Effets significatifs. Dans certains cas de réactions indésirables, ils peuvent entraîner une détérioration clinique. Un traitement additionnel ou parfois l’hospitalisation peuvent être requis.
    Interaction mineure (!) : Les effets sont généralement peu marqués. Ils n’affectent pas de façon significative l’issue thérapeutique et n’entraînent pas de conséquences sérieuses pour le récipiendaire.
    Interaction variable (±) : Les effets varient selon les doses utilisées et la sensibilité particulière de chaque consommateur.
    7. Traitement des effets secondaires indésirables liés aux neuroleptiques
    Avant l’apparition des antipsychotiques atypiques, on croyait que les effets secondaires extrapyramidaux associés à la prise de neuroleptiques étaient nécessaires à l’obtention d'un changement thérapeutique. Ces effets sont traitables à l’aide de médicaments antiparkinsoniens anticholinergiques (qui causent eux aussi des effets secondaires tels que la bouche sèche, la constipation, la rétention urinaire et la vision brouillée). C’est avec la clozapine (Clozaril) que la preuve a été faite qu’une médication antipsychotique pouvait être efficace sans provoquer de tels symptômes. Ainsi, l’olanzapine, la quiétiapine et la risperidone (Zyprexa, Séroquel et Risperdal) présentent moins de probabilité de produire des symptômes extrapyramidaux que les neuroleptiques classiques.
    Ces symptômes extrapyramidaux sévères peuvent mener à une mauvaise observance du traitement. C’est en ce sens qu’il est important de les soulager s’ils ne peuvent être évités. Ces symptômes touchent 17% à 38% des patients traités avec des neuroleptiques ou des antipsychotiques. Le neuroleptique qui semble le plus les provoquer est l’halopéridol. Il semble que des doses plus élevées d'un même médicament provoquent plus de symptômes extrapyramidaux ainsi qu’un recours aux médicaments plus puissants.
    Rappelons les grands types de symptômes extrapyramidaux, tout en précisant les traitements qui peuvent s'y appliquer :
    Réactions dystoniques aiguës : Ce sont souvent les premiers symptômes extrapyramidaux à apparaître et les plus dramatiques. Il s’agit de contractions musculaires involontaires et/ou de spasmes, ce qui cause des mouvements de torsion anormaux ou des postures anormales. Ces réactions affectent généralement les muscles du cou et de la tête (torticolis,  grimaces faciales, mouvements oculaires). 90% de ces symptômes apparaissent habituellement dans les premiers 4 jours du traitement et 100% dans les premiers 10 jours.
    Traitement : par des anticholinergiques intramusculaires.
    Akathisie : Symptôme qui représente l’inhabilité à s’asseoir à cause de mouvements continus, incontrôlables, une activité motrice irrépressible et un besoin de bouger constant.
    Traitement : traité conjointement avec le parkinsonisme (voir ci-dessous).
    Pseudo parkinsonnisme : Il n’est pas possible de distinguer les symptômes de la maladie de Parkinson de ces symptômes. Ceci inclut un ralentissement général des mouvements (akinésie), une rigidité, un faciès masqué, des tremblements, une hypersalivation, des mouvements par spasmes.
    Traitement : le parkinsonisme et l’akathisie sont traités conjointement. En premier lieu, on procède habituellement à une réduction de la dose de l’antipsychotique ou on change la médication pour une moins puissante. Si cela ne fonctionne pas, on administre un anticholinergique, à des doses graduellement augmentées. Concernant l’efficacité de la médication, il semble que la réaction sera meilleure si des symptômes de parkinsonismes sont présents en plus de l’akathisie. Si les anticholinergiques ne produisent pas d’effet, on tentera l’amantadine; la prochaine étape est d’ajouter une benzodiazépine. Dans les cas de symptômes extrapyramidaux sévères, les antipsychotiques devraient être arrêtés parce qu’ils peuvent mener au syndrome neuroleptique malin. Pour les symptômes extrapyramidaux réfractaires au traitement, on traitera avec la clozapine (Clozaril).
    Syndromes de dyskinésie tardive : il s’agit de mouvements irréguliers et stéréotypés de la bouche, du visage, de la langue, des doigts, des bras, des jambes et du tronc.
    Traitement : la médication anticholinergique intramusculaire est souvent utilisée pour traiter les réactions dystoniques aiguës.
    7.1 Médicaments disponibles pour réduire les effets indésirables
    Amantadine (Symmetrel)
    Ce médicament est d’abord un agent antiviral efficace contre l’influenza. Son mécanisme d’action n’est pas clair, dans la mesure où on ne sait pas encore précisément comment il produit une activité anticholinergique. Les effets secondaires de cette médication sont liés avec la stimulation du système nerveux central. Ils ne sont pas aussi nombreux que ceux rencontrés avec la médication anticholinergique.
    Antagonistes du récepteur β-adrénergique
    Ces antagonistes sont utilisés pour l’akathisie, ils ne sont pas approuvés cependant pour le traitement des symptômes extrapyramidaux. Ils causent un certain nombre d’effets secondaires :
    • Spasmes bronchiques qui créent des difficultés respiratoires;
    • Lors d'uni arrêt soudain de la médication : peut exacerber les maladies coronariennes, provoquer l’angine, provoquer l’infarctus du myocarde, entraîner la tachycardie, la fatigue, l’insomnie, ainsi que la dépression majeure.
    Benzodiazépines
    Les benzodiazépines ne sont pas approuvées pour le traitement des effets extrapyramidaux, mais ils ont un effet sur ces derniers.
    Benztropine (Apo-Benztropine et Cogentin)
    Ce médicament est utilisé pour contrôler la rigidité, la contracture et les tremblements.  Il possède les propriétés pharmacologiques d’un anticholinergique et d’un antihistaminique. Son avantage est qu’il produit moins de sédation que le diphenhydramine et qu’il est moins stimulant et plus sédatif que le trihexyphenidyl. Il peut souvent être diminué et interrompu après plusieurs semaines, sans récurrence des symptômes extrapyramidaux.
    Bipéridène (Akineton)
    Ce médicament est analogue au trihexyphenidyl et est utilisé pour combattre le parkinsonisme. Il provoque cependant plus d’activité périphérique anticholinergique et plus d’activité contre les récepteurs de la nicotine que le trihexyphenidyl.
    Diazépam (Apo-Diazépam; Diazemuls; Ativan)
    Ce médicament a d’abord été utilisé pour le traitement de l’agitation des jambes, mais les benzodiazépines similaires au diazépam (c'est-à-dire le lorazépam et le clonazépam) sont bénéfiques pour traiter l’akathisie induite par les neuroleptiques. Le diazépam a l’avantage de provoquer peu d’effets secondaires quand il est administré à petites doses. Le diazépam entraîne toutefois des symptômes de sevrage quand la médication doit être arrêtée.
    Diphenhydramine (Benadryl)
    Ce médicament est un inhibiteur de l’histamine, ce qui crée l’inhibition de l’action de l’acétylcholine. C’est un dépresseur qui entraîne une diminution de la vigilance, un temps de réaction ralenti et de la somnolence. Il est plus sédatif que les anticholinergiques. Aussi, il n'est habituellement pas utilisé comme traitement de première instance contre les symptômes extrapyramidaux. Les effets secondaires les plus fréquents chez les enfants et les adolescents sont la somnolence et la sédation excessive.
    Procyclidine (Kemadrin; Procyclid)
    Ce médicament est aussi un analogue au trihexyphenidyle.
    Trihexyphénidyle (Apo-Trihex; Artane)
    Cette molécule bloque l’activité cholinergique, ce qui a pour effet de créer :
    • Agitation et irritabilité;
    • Augmentation du rythme cardiaque;
    • Désorientation;
    • Dilatation des pupilles et inhibition de l'accommodation, ce qui crée une phobie de la lumière et une vision brouillée;
    • Diminution de la production de sueur par les glandes sudoripares;
    • Diminution des sécrétions salivaires et bronchiques;
    • Distraction mnésique;
    • Hallucinations et délires.
    • Plus de glaucomes;
    • Rétention urinaire, constipation.
    Ce médicament peut parfois être utilisé pour ses effets euphorisants et hallucinogènes.

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    PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE ET RECOURS AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES

    1. Considérations générales sur les antipsychotiques / neuroleptiques
    En théorie, les neuroleptiques et les antipsychotiques sont prescrits pour soulager les états délirants ou psychotiques aigus, ainsi que les épisodes maniaques.  En pratique, ils le sont aussi, à faibles doses, pour traiter les syndromes de la Tourette, l'anxiété, l'agitation et l'agressivité.  Contrairement aux antidépresseurs, leur objectif est n'est pas d'augmenter, mais bien de diminuer l'activité d'un neurotransmetteur et en particulier celle de la dopamine. C'est un excès de dopamine dans certaines zones spécifiques du système nerveux central qui serait la cause la plus couramment admise aujourd'hui des symptômes schizophréniques. Il est à noter que certains neuroleptiques agissent également sur la sérotonine. 
    Les antipsychotiques peuvent être classés en deux groupes, soit les neuroleptiques traditionnels et les nouveaux antipsychotiques. Les antipsychotiques traditionnels, introduits dans les années 1950, ont amélioré de façon considérable le traitement des psychoses, particulièrement le traitement des schizophrènes. En plus de calmer les patients agités et excités, ils modifient les symptômes positifs de la schizophrénie, incluant les hallucinations, les visions et les pensées désorganisées. La diminution de l'activité de la dopamine a aussi des effets sédatifs et apaisants. Jusqu'à tout récemment, ces médicaments constituaient la norme du traitement des troubles psychotiques chroniques, y compris de la schizophrénie.
    Comme la dopamine régule aussi la pression artérielle et les mouvements du corps, on trouvera parmi les effets secondaires des neuroleptiques l'hypotension artérielle et/ou des troubles du mouvement (par exemple, la dyskinésie est un trouble caractérisé par des mouvements involontaires, essentiellement du visage, de la bouche, des lèvres et de langue).  Certaines molécules, telle la chlorpromazine (Largactil), ont de plus la propriété d’induire un état d’indifférence relative aux situations stressantes, ce que l’on nomme l'ataraxie, propriété partagée par tous les neuroleptiques traditionnels. Les individus en faisant l’expérience présentent un état de calme relativement désintéressé, une baisse de la réponse émotive, un manque d’initiative ainsi qu’un blocage des réponses stéréotypées et d’hyperactivité (par les agonistes de la dopamine).
    L'importance de ces effets secondaires a stimulé, au cours des années 1980, la recherche de nouvelles molécules : les neuroleptiques dits «  atypiques », qui regroupent la clozapine (Clozaril), l’olanzapine (Zypreza), la rispéridone (Risperdal), la quétiapine (Seroquel) et le ziprasidone (Geodon).
    2. Classification des antipsychotiques / neuroleptiques
    Nous avons déjà dit que les antipsychotiques sont souvent classés en classiques (ou neuroleptiques) et atypiques. Or, il est aussi possible de classer les antipsychotiques selon leur puissance d’action ; les plus puissants étant ceux qui ont le plus d’affinités pour les récepteurs dopaminergiques D2 et ceux qui sont susceptibles de provoquer le plus d’effets extrapyramidaux.
    1. Les agents neuroleptiques de faible puissance qui incluent la chlorpromazine et la thioridazine (Largactil, Mellaril).
    2. Les agents neuroleptiques de puissance moyenne qui incluent la loxapine (Loxapac).
    3. Les agents neuroleptiques de forte puissance qui incluent la fluphenazine, l’haldopéridol, la pimozide  et le thiothixene (Moditen, Haldol, Orap, Navane).
    Les antipsychotiques peuvent enfin être classés selon leur structure chimique. Même si elle risque d'être plus rébarbative pour les non-médecins, cette classification n'en demeure pas moins utilisée dans la littérature. Voilà pourquoi nous présenterons ces catégories de molécules en donnant des exemples de substances en faisant partie.
    1. Les phénothiazines. Il s'agit des substances antipsychotiques les plus anciennes. Ils comprennent des antipsychotiques puissants (fluphénazine : Moditen ; et trifluopérazine : Stelazine), mais aussi des antipsychotiques moins puissants (chlorpromazine : Largactil ; et thioridazine : Mellaril).
    2. Les butyrophénones, ex. : halopéridol (Haldol).
    3. Les thioxanthènes, ex. : flupenthixol (Fluanxol).
    4. Les diphenylbutylpipéridines, ex, : pimozide (Orap).
    5. Les dibenzodiazépines, ex. : clozapine (Clozaril).
    6. Les dibenzothiazépines, ex. : quiétiapine (Séroquel).
    7. Les thiénobenzodiazépines, ex. : olanzapine (Zyprexa).
    8. Les benzisoxazoles, ex. : rispéridone (Risperdal).
      3. Indications, efficacité et mécanismes d'action
      Psychoses aiguës, chroniques ou provoquées par une drogue : Dans le traitement à court et à long terme des psychoses aiguës et chroniques, les effets des antipsychotiques se manifestent par l'amélioration de l’humeur et des réponses émotionnelles, d'une atténuation des hallucinations et des perturbations cognitives (Léonard et Ben Amar, 2002). Les états psychotiques pouvant survenir au cours d’une dépression ou d’un état maniaque d’une maladie affective bipolaire sont aussi traités par les antipsychotiques. Dans les cas de manie, ces molécules ont la propriété de réduire l’agitation, les états d’excitabilité, l’agressivité, les idées de grandeur et les délires. Dans le traitement de la dépression psychotique, elles peuvent réduire l’agitation et les idées délirantes qui résistent aux autres traitements. Les antipsychotiques peuvent être aussi utilisés chez les toxicomanes, pour réduire les états de psychose toxique, induits par l’abus de psychotropes (stimulants et perturbateurs) ou le sevrage de certains dépresseurs du système nerveux central (alcool, sédatifs-hypnotiques, opiacés). Dans tous ces cas de sevrage, ils sont cependant difficiles à utiliser à cause de la propension aux convulsions qu’ils peuvent induire.
      Maladie de Gilles de la Tourette : Les neuroleptiques sont efficaces dans le traitement du syndrome de Gilles de la Tourette. En de tels cas, l’halopéridol (Haldol) et la pimozide (Orap) sont plus efficaces, produisant moins d’effets secondaires et permettant de diminuer l'ensemble des tics. De son côté, la risperidone (Risperdal) permet de diminuer plus spécifiquement la fréquence et la sévérité des tics moteurs et phoniques.
      Analgésique : Le pimozide (Orap) et la méthotriméprazine (Nozinan) peuvent être utilisés pour traiter certaines douleurs causées par le cancer.
      Antiémétique : Les antipsychotiques sont des antiémétiques puissants, à l’exception de la thioridazine (Mellaril). Ils peuvent être utilisés pour le traitement des nausées et des vomissements, mais leur usage est généralement limité aux cas où le dimenhydrinate (Gravol) n’est pas indiqué.
      Autres troubles : Les neuroleptiques peuvent être indiqués pour des troubles moins sévères que la psychose. Ainsi:
      • La thioridazine (Mellaril) est indiquée pour le traitement de l’anxiété, de la tension, des difficultés de concentration, de troubles du sommeil et de troubles du comportement tels l’agitation, l’hyperactivité ou l’agressivité chez l’enfant.
      • La trifluopérazine (Stelazine) est indiquée pour le traitement de l’anxiété.
      • L’halopéridol (Haldol) est aussi efficace dans le traitement de l’hyperactivité, de l’agitation et de la manie. Il peut être aussi utile pour le traitement du comportement agressif et agité chez les patients présentant un symptôme cérébral chronique et une arriération mentale.
      • La chlorpromazine (Largactil) peut être administrée afin de traiter le hoquet incontrôlable.
      • Mentionnons enfin que, selon Léonard et Ben-Amar (2002), les neuroleptiques sont malheureusement trop prescrits dans les cas de retards mentaux ou de troubles de développement.
      Les antipsychotiques sont liposolubles, ils traversent donc rapidement la barrière hémato-encéphalique. L’effet biologique des antipsychotiques dure souvent plus de 24 heures. On sait que pour atteindre une efficacité thérapeutique optimale, il faut parfois attendre jusqu’à six semaines après le début du traitement, et ce, même si ces substances se distribuent assez rapidement dans l’organisme. Il semble aussi que les antipsychotiques se retrouvent dans l’organisme très longtemps après l’arrêt du traitement. Baldessarini et Tarazi (2001; dans Léonard et Ben Amar, 2002) relèvent qu’ils ont pu détecter des métabolites dans l’urine de patients plusieurs mois après la cessation du traitement. Il faut donc en conclure que la corrélation entre les concentrations plasmiques des antipsychotiques et leur effet thérapeutique n’est pas encore clairement établi.
      Les mécanismes d'action précis des neuroleptiques (comme pour la plupart des psychotropes) n’ont pas été clairement établis à ce jour. Globalement, on sait que ces molécules bloquent les récepteurs dopaminergiques de nombreux sites cérébraux.  Sans trop de risques d'erreurs, il est donc possible de les qualifier d’antagonistes dopaminergiques.
      Les antipsychotiques ont une affinité particulière pour les récepteurs D2 de la dopamine. On croit généralement que les effets antipsychotiques résulteraient d’un blocage de ces récepteurs D2 dans le système limbique. Quant aux effets secondaires propres aux antipsychotiques, ils résulteraient d’un blocage des récepteurs D2 de la dopamine dans d’autres régions du cerveau.
      En plus des récepteurs de la dopamine, plusieurs antipsychotiques bloquent aussi les récepteurs cholinergiques, adrénergiques, sérotoninergiques ou histaminergiques, ce qui a pour effets d’entraîner d’autres effets secondaires comme : une hypotension posturale (ou orthostatique), une sécheresse de la bouche, une congestion nasale, une vision brouillée, de la tachycardie, de la constipation, de la rétention urinaire, une inhibition de l’éjaculation, de la sédation, de la somnolence ou des effets antihistaminiques. Les antipsychotiques atypiques engendrent des effets extrapyramidaux plus limités, mais ils entraînent plus souvent des troubles métaboliques (c'est-à-dire un gain de poids, une hypertriglycéridémie et une hyperglycémie) (Léonard et Ben Amar, 2002).
      4. Les neuroleptiques classiques / traditionnels
      Nom de la molécule
      Doses quotidiennes selon le CPS/Joffee et al., (2002)
      Dose de départ recommandée pour la psychose enfants
      Doses quotidiennes cibles recommandées pour la psychose enfants/ados
      Indications approuvées (Canada ou États-Unis)
      Chlorpromazine Largatil ®30 à 400 mgSchizophrénie
      Psychose maniaco-dépressive (phase maniaque)
      Troubles du comportement
      États confusionnels (pers. âgées)
      Flupenthixol Fluanxol ®Phase aiguë : 3 à 24 mg
      Phase d’entretien : 3 à 12 mg
      Enf. : 0,4 – 2 mg
      Ados : jusqu’à 3 mg (peut aller jusqu’à 12 mg chez certains patients)
      FluphénazineModiten ®Phase aiguë : 5 à 20 mg
      Phase d’entretien : 2,5 à 10 mg
      Troubles psychotiques non associés à la déficience mentale
      Halopéridol
      Haldol
      Apo-Haloperidol
      Novo-Peridol
      Phase aiguë: 12 à 20 mg/jour
      Phase d’entretien: 4 à 8 mg
      (parfois : 30 – 40 mg)
      3 – 12 ans : 0,5 mg pouvant être augmenté de 0,5 mg aux 5-7 jours (b.i.d. ou t.i.d.)0,05 – 0,15 mg/kg/jour
      Enf. : 1 – 4 mg
      Ados : 2 – 9 mg
      Troubles non-psychotiques :
      0,05 – 0,075 mg/kg/jour
      Doses au-dessus de 10 mg non-recommandées
      Manifestations psychose aiguë ou chronique (schizophrénie et états maniaques)
      Gilles de la Tourette
      Agressivité syndrome cérébral chronique
      LoxapineLoxapac®Phase aiguë : 20 à 250 mg
      Phase d’entretien : 20 à 60 m
      5 – 10 mg pouvant être augmenté de 10 mg/jour50 – 100 mgSchizophrénie
      Méthotrimé
      prazine
      Nozinan ®
      Apo-Methoprazine
      25 à 200 mg0,25 mg/kg/jour b.i.d. ou t.i.d. augmentation progressive< 12 ans : max. 40 mg Troubles psychotiques
      Troubles accompagnés d’anxiété, d’angoisse et de tension
      Sédatif
      Perphénazine
      Trilafon
      Apo-Perphenazine ®
      12 à 48 mgEnf. : 6 – 12 mg
      Ados : 12 – 22 mg
      Troubles psychotiques
      PimozideOrap ®Phase aiguë : 2 à 4 mg, augmentation progressive.
      Phase d’entretien : 4 à 12 mg
      0,05 mg/kg/jour pouvant être augmenté aux 3 jours jusqu’à 0,2 mg/kg/jour (10 mg/jour)1 – 5 mgSchizophrénie
      Pipotiazine
      Piportil L4
      Prochlorpérazine
      Stémétil
      Apo-Prochlorazine
      Nu-Prochlor
      Prométhazine
      Promazine
      Thiopropérazine
      Majeptil
      ThioridazineMellaril ®
      (Arrêt de la vente au Canada en septembre 2005)
      Phase aiguë : 50 à 800 mg
      Phase d’entretien : 75 à 400 mg
      1 – 5 ans : 1 mg/kg/jour
      > 5 ans : 75 – 100 mg
      Enf. : 100 – 250 mg
      Ados : 225 – 325 mg
      Anxiété, tension, agitation, affections psychosomatiques, troubles du sommeil
      Difficultés de concentration, troubles du comportement (agitation, hyperactivité, agressivité)
      Psychoses
      ThiothixèneNavane ®Phase aiguë : 5 à 10 mg, augmentation progressive.
      Phase d’entretien : maximum de 60 mg.
      0,26 mg/kg/jour
      Enf. : 4 – 7 mg
      Ados : 4 – 20 mg
      Schizophrénie
      Psychose
      Trifluopérazine Stelazine
      Apo-Trifluoperazine ®
      2 à 40 mg6 – 12 ans : 1 mg o.d. ou b.i.d. pouvant être augmenté graduellement6 – 12 ans : 2 – 10 mg
      Ados : 6 – 15 mg
      Anxiété
      Troubles psychotiques
      Zuclopenthixol
      Clopixol

      4.1 Effets des neuroleptiques sur le système nerveux central
      • Effets antipsychotiques : apaisement, réduction de l’agitation et de l’agressivité, atténuation des hallucinations, des idées délirantes et des perturbations cognitives.
      • Sédation : peut être mise à profit pour calmer et apaiser le sujet. La somnolence s’atténue généralement après une ou deux semaines de traitement.
      • Effets sur le sommeil : effets variables sur les phases de sommeil, tendent à normaliser les troubles du sommeil caractéristiques des psychoses.
      • Effets extrapyramidaux : dépression locomotrice, altération de la coordination de la motricité, troubles psychomoteurs suivants :
        • Syndrome parkinsonien (visage figé, lenteur des mouvements, démarche traînante, rigidité musculaire, tremblements au repos).
        • Akathisie (besoin irrésistible de bouger ou de changer de position, chez environ 30% des sujets, surtout les femmes).
        • Tremblements ou tics autour de la bouche.
        • Dystonie aiguë (contraction soutenue et anormale de certains muscles, spasmes musculaires).
        • Dyskinésies tardives (mouvements anormaux, involontaires et répétitifs)
      • Convulsions : dues à l’abaissement du seuil épileptogène.
      • Effets antiémétiques : contre les nausées et les vomissements.
      4.2 Effets secondaires indésirables (affectant le système nerveux autonome et des fonctions corporelles)
      • Effets anticholinergiques : sécheresse de la bouche, congestion nasale, vision brouillée, tachycardie, constipation, rétention urinaire, inhibition de l’éjaculation.
      • Effets cardiovasculaires : artyhmies cardiaques, la clozapine (Clozaril) est associée à un risque accru de myocardite et de troubles cardiaques variés.
      • Hypotension posturale ou orthostatique : chute de la pression artérielle quand le sujet passe trop rapidement de la position assise ou couchée à la position debout. La diminution de cet effet habituellement rapide (une semaine après le début du traitement).
      • Effets endocriniens :Augmentation de la sécrétion de prolactine (suite au blocage des récepteurs dopaminergiques de l’hypothalamus et de l’hypophyse).
      • Peut provoquer chez la femme : engorgement des seins; galactorrhée (sécrétion de lait); irrégularités menstruelles; aménorrhée; augmentation de la libido.
      • Peut provoquer chez l’homme : gynécomastie (développement des seins); diminution de la libido; troubles d’éjaculation; impuissance.
      • Effets métaboliques : Dysfonctionnement des centres thermorégulateurs hypothalamiques : se traduit généralement par une hypothermie ou, plus rarement, par une hyperthermie; diminution de la capacité de s’adapter au froid ou à la chaleur.
      • Hypertriglycéridémie et hyperglycémie (surtout avec la clozapine - Clozaril - et l’olanzapine - Zyprexa).
      • Stimulation de l’appétit et gain de poids. Le mécanisme de la prise de poids reste mal élucidé, mais il est fréquent.
      • Effets dermatologiques : Éruptions cutanées (urticaire et érythèmes multiformes) et photosensibilisation (augmentation de la sensibilité cutanée à la lumière).
      • Effets ophtalmiques : Rétinoplasthie pigmentaire qui peut conduire ultimement à la cécité; complication rare qui s’observe surtout avec la chlorpromazine (Largactil) et la thioridazine (Mellaril).
      • Symptômes extrapyramidaux : aussi dits « parkinsoniens » puisqu'il est très difficile de les distinguer des symptômes accompagnant la maladie de Parkinson.
        • Akathisie : sentiment subjectif d’agitation. Les personnes en souffrant bougent constamment, même lorsqu’elles sont assises (incapables de se sentir confortables), elles sont aussi très irritables et très anxieuses;
        • Akinésie;
        • Bradykinésie; 
        • Dystonie : spasmes musculaires bizarres;
        • Rigidité musculaire;
        • Tremblements.
      • Dyskinésie tardive : trouble du mouvement qui survient après un traitement chronique avec une médication antipsychotique.
        • Mouvements de la bouche, de la langue, du visage, des extrémités (plus quand il y a excitation et moins lorsque la personne est détendue).
      • Syndrome neuroleptique malin : rigidité musculaire sévère, instabilité du système autonome, niveau de conscience changeant, température corporelle élevée, tachycardie, pression sanguine élevée. La médication antipsychotique doit être immédiatement arrêtée lorsqu’un syndrome neuroleptique malin est suspecté.
      Mises en garde
      • Atteintes possibles du foie, des reins ainsi que des globules blancs : nécessite un suivi médical.
      • Les effets sur la vigilance (ex., conduite automobile) demandent une surveillance particulière, surtout si on associe d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux central
      • Les antipsychotiques (surtout les « sédatifs ») sont à utiliser avec prudence chez les personnes avec problèmes cardio-vasculaires, hypertension, insuffisance hépatique, difficultés respiratoires, glaucome, hypertrophie de la prostate.
      • Abaissement du seuil convulsif.
      • À éviter chez la femme enceinte, surtout durant le premier trimestre.
      Tolérance
      Les patients peuvent suivre un traitement antipsychotique pendant une longue période puisque peu de tolérance aux effets antipsychotiques se développe à des doses thérapeutiques. La tolérance aux effets sédatifs des antipsychotiques apparaît habituellement après quelques jours ou quelques semaines de traitement, ce qui constitue un avantage pour le patient n’éprouvant pas d’autre effet secondaire (Léonard et Ben Amar, 2002).
      Il ne semble pas y avoir de dépendance psychologique aux antipsychotiques. Les antipsychotiques ne sont pas recherchés pour une consommation illicite puisque, au contraire des psychostimulants, ils ne causent pas l’euphorie, mais plutôt un effet dépresseur en bloquant les mécanismes normaux de renforcement et de perception du plaisir (antagonistes dopaminergiques).
      Surdosage
      Rarement mortel, un surdosage de neuroleptiques n’en demeure pas moins problématique puisqu'il peut entraîner de la somnolence, de la léthargie, le coma (dans les cas graves), l’accélération du rythme cardiaque, la confusion, la désorientation, le délire, des hallucinations, des convulsions, l’hypothermie, la vision trouble, l’obstruction nasale, la sécheresse de la bouche, de même que la tachycardie, l’arythmie, le convulsions, l’hypotension, l’hypothermie ou l’hyperthermie et la dépression ou la détresse respiratoire. Notons au passage que la thioridazine (Mellaril) et la loxapine (Loxapac) sont les molécules les plus dangereuses lorsque consommées abusivement. Certains décès ont déjà été rapportés.
      La prise simultanée d’antipsychotiques et de fortes doses d’alcool ou de sédatifs-hypnotiques peut être dangereuse.
      Principales interactions pharmacologiques des antipsychotiques traditionnels avec d'autres médicaments et des drogues illicites (Ben-Amar, 2004)
      Substance combinée avec le flupenthixol (Fluanxol)
      Conséquences possibles
      Gravité
      CocaïneDiminution du désir obsédant de consommer de la cocaïne
      (!!)
      Substance combinée avec l'halopéridol (Haldol)
      Conséquences possibles
      Gravité
      Antidépresseurs tricycliquesAugmentation des effets de l’halopéridol
      Augmentation des effets des antidépresseurs tricycliques
      Convulsions
      (!!)
      Buspirone(Buspar)
      Anxiolytique
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      (±)
      Carbamazépine(Tégretol)
      Stabilisateur de l’humeur
      Diminution des effets de l’halopéridol
      Augmentation des effets de la carbamazépine
      (!!)
      Chlorpromazine (Largactil)
      Antipsychotique
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      (!!)
      Clozapine(Clozaril)
      Antipsychotique
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      (!!)
      CocaïneDiinution de la pression sanguine
      (±)
      Ginseng
      Stimulant
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      (!!)
      ISRS
      Antidépresseurs
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      Effets extrapyramidaux
      (!!)
      Lithium
      Stabilisateur de l’humeur
      Faiblesse, altération de la conscience, fièvre, encéphalopathie, effets extrapyramidaux
      Leucocytose et augmentation des enzymes sériques
      (!!!)
      Olanzapine(Zyprexa)
      Antipsychotique
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      (!!)
      Phénobarbital
      Barbiturique
      Diminution des effets de l’halopéridol
      (!!)
      Phénothiazines
      Antipsychotiques
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      Augmentation des symptômes extrapyramidaux
      (!!)
      Trazodone(Desyrel)
      Antidépresseur
      Augmentation des effets de la trazodone
      (!!)
      Venlafaxine(Effexor)
      Antidépresseur
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      (!!)
      Substance combinée avec la loxapine (Apo-loxapine, loxapac)
      Conséquences possibles
      Gravité
      Dépresseurs de SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
      (±)
      Carbamazépine(Tegretol)
      Stabilisateur de l’humeur
      Augmentation des effets de la carbamazépine
      (!!)
      Lorazépam(Ativan)
      Benzodiazépine
      Augmentation des effets du lorazépam
      Sédation excessive, hypotension, dépression respiratoire
      (!!)
      Substance combinée avec les phénothiazines (ex.: Lagactil, Moditen, Nozinan, Promazine, Piportil, Trilafon)
      Conséquences possibles
      Gravité
      Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC (en particulier des effets sédatifs et de la dépression respiratoire)
      (±)
      AlcoolAugmentation des effets dépresseurs sur le SNC
      Précipitation des réactions extrapyramidales
      (!!)
      AmphétaminesConvulsions
      Diminution des effets des phénothiazines
      Diminution des effets des amphétamines
      (!!!)
      Antidépresseurs tricycliquesAugmentation des effets des phénothiazines
      Augmentation des effets des antidépresseurs tricycliques
      Risque d’apparition du syndrome malin des neuroleptiques (anxiété, propos incohérents, rigidité musculaire, hyperréflexie, transpiration, frissons, tremblements, hypertension, altération de la conscience).
      (!!)
      BarbituriquesDiminution des effets des phénothiazines
      Diminution des effets des barbituriques
      (!!)
      CaféineDiminution des effets des phénothiazines
      (!!)
      Halopéridol
      Antipsychotique
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      Augmentation des symptômes extrapyramidaux
      (!!)
      Hydroxyzine(Atarax)
      Anxiolytique, antihistaminique
      Diminution des effets des phénothiazines
      (!)
      IMAO
      Antidépresseur
      Augmentation des effets sédatifs et anticholinergiques des phénothiazines
      Augmentation des effets sédatifs et anticholinergiques des IMAO
      (!!)
      ISRS
      Antidépresseurs
      Augmentation des effets des phénothiazines
      (!!)
      Lithium
      Stabilisateur de l’humeur
      Risques de désorientation, d’inconscience. d’encéphalopathie et des symptômes extrapyramidaux
      (!!)
      Phénobarbital
      Barbiturique
      Augmentation de l’hypotension et de l’excitation neuromusculaire
      (!)
      Pimozide(Orap)
      Antipsychotique
      Risques d’arythmies cardiaques et de mort subite
      (!!!)
      TabacDiminution des effets des phénothiazines
      (±)
      Trazodone(Desyrel)
      Antidépresseur
      Augmentation des effets de la trazodone
      (!!)
      Venlafaxine(Effexor)
      Antidépresseur
      Syndrome neuroleptique malin (anxiété, propos incohérents, rigidité musculaire, hyperréflexie, transpiration, frissons, tremblements, hypertension, altération de la conscience).
      (!!!)
      Substance combinée avec le pimozide (Orap)
      Conséquences possibles
      Gravité
      Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
      (±)
      AmphétaminesDiminution des effets des amphétamines
      (±)
      Antidépresseurs tricycliquesRisque d’arythmies cardiaques et de mort subite
      (!!!)
      Fluoxetine(Prozac)
      Antidépresseur
      Bradycardie (ralentissement cardiaque) sévère, potentiellement mortelle
      (!!!)
      Jus de pamplemousseAugmentation des effets du pimozide
      (!!)
      Phénothiazines
      Antipsychotiques
      Risques d’arythmies cardiaques et de mort subite
      (!!!)
      Sertraline(Zoloft)
      Antidépresseur
      Augmentation des effets du pimozide
      Risques d’arythmies cardiaques et de mort subite
      (!!!)
      Thioridazine(Mellaril)
      Antipsychotique
      Risque d’arythmies cardiaques et de mort subite
      (!!!)
      Légende : Interaction majeure (!!!) : Peuvent mettre en danger la vie du consommateur ou causer des dommages permanents.
      Interaction modérée (!!) : Effets significatifs. Dans certains cas de réactions indésirables, ils peuvent entraîner une détérioration clinique. Un traitement additionnel ou parfois l’hospitalisation peuvent être requis.
      Interaction mineure (!) : Les effets sont généralement peu marqués. Ils n’affectent pas de façon significative l’issue thérapeutique et n’entraînent pas de conséquences sérieuses pour le récipiendaire.
      Interaction variable (±) : Les effets varient selon les doses utilisées et la sensibilité particulière de chaque consommateur.
      5. Neuroleptiques injectables
      Les neuroleptiques, aussi appelés antipsychotiques sont disponibles à des fins médicales sous deux formes principales : en comprimés et en injection.  Les principales indications de substitution vers un agent injectable sont une mauvaise observance du traitement ou une réponse insuffisante au traitement oral. Le principe consiste ici à administrer en une seule fois l'équivalent des doses orales quotidiennes, pour le nombre de jours prévus durant l'intervalle.
      Nom de la molécule
      Nom du médicament ®
      Doses selon le CPS (pour la psychose)
      Doses quotidiennes pour enfants/ados selon le CPS
      Flupenthixol
      Fluanxol dépôt ®
      Phase aiguë : 20 à 60 mg /
      2 à 4 semaines
      Phase d’entretien : 20 à 80 mg / 3 à 4 semaines
      Non précisées, non recommandé
      Fluphénazine
      Modecate
      Modecate concentré
      Moditen  enanthate
      Fluphénazine
      Apo-Fluphenazine
      Apo-Fluphenazine Décanoate
      Fluphenazine Omega®
      25 mg à 100 mg / 1 à 3 semaines Contre-indiqué pour les enfants
      Halopéridol
      Haldol LA i.m.
      Apo-Haloperidol LA
      Haloperidol-LA Omega ®
       < 300 mg habituellement aux 2 à 4 semainesContre-indiqué pour les enfants
      Loxapine
      Loxapac i.m. ®
      Phase aiguë : 12,5 à 50 mg /
      4 à 6 heures (ou b.i.d.)
      Phase d’entretien : il est recommandé de passer à l’administration orale.
      Non précisées, non recommandé pour les moins de 16 ans.
      Zuclopenthixol
      Clopixol
      Clopixol depot








      6. Les antipsychotiques nouveaux ou atypiques
      Nom de la molécule
      Doses quotidiennes selon le CPS/Joffee et al., (2002)
      Dose de départ recommandée pour la psychose enfants
      Doses quotidiennes cibles recommandées pour la psychose enfants/ados
      Indications approuvées (Canada ou États-Unis)
      Indications additionnelles
      Clozapine
      Clozaril
      Gen-Clozapine
      Apo-Clozapine ®
      Phase aiguë : 300 à 900 mg
      Phase d’entretien : 150 à 300 mg
      Jour 1 : 6,25 – 12,5 mg ;
      Jour 2 : 25 – 50 mg ;
      Ensuite augmentation de 6,25 – 12,5 mg/semaine
      Enf. : 100 – 350 mg
      Ados : 225 – 450 mg
      Schizophrénie réfractaire
      Olanzapine
      Zyprexa
      Zyprexa Zydis
      Zyprexa IM ®
      En une dose par jour : 5 à 20 mg2,5 – 5 mg, augmentation de 2,5 – 5 mg par semaineEnf. : 5 – 10 mg
      Ados : 10 – 15 mg
      (doses supérieures à 20 mg/jour non-recommandées)
      Schizophrénie et troubles psychotiques apparentés
      QuiétiapineSeroquel ®Dose d’attaque de 25 à 50 mg b.i.d et augmentation progressive jusqu’à 150 à 600 mg b.i.d 12,5 mg b.i.d., augmentation de 12,5 – 25 mg par jourEnf. : 100 – 400 mg
      Ados : 250 – 550 mg
      (doses supérieures à 800 mg/jour non-recommandées)
      Schizophrénie
      Risperidone
      Risperdal
      Risperdal M-Tab
      Risperdal consta (injectable)
      Risperdal liquide oral 1mg/ml ®
      1 à 16 mg, habituellement 2-6 mg0,25 mg, augmentation graduelleEnf. : 1 – 2 mg
      Ados : 2,5 – 4 mg
      (Doses supérieures à 10 mg/jour ne provoquent pas d’amélioration)
      Schizophrénie et troubles psychotiques
      Ziprasidone
      Geodon
      Zeldox
      (au moment de cette mise à jour, ce produit n’est pas commercialisé au Canada)

      Les antipsychotiques de nouvelle génération se sont rapidement taillés une place de choix dans la pharmacopée étant donné leur action sur les symptômes négatifs de la schizophrénie et leur tendance à causer moins d’effets secondaires extrapyramidaux. Leur caractère « atypique » est lié à la dose, dans la mesure où il s’agit de molécules ayant des effets antipsychotiques à une dose ne provoquant pas d’effets secondaires extrapyramidaux. En d’autres mots, ils sont mieux tolérés tout en agissant sur les symptômes positifs, hallucinations ou délires, et sur les symptômes négatifs, les déficits, tels que le retrait ou l’apathie (Spadone, 1995). Ils agissent en outre sur certaines formes de psychoses résistantes à tous les autres traitements. Les neuroleptiques se distinguent enfin par leur prix, puisqu’ils sont beaucoup plus chers que les neuroleptiques classiques. On considère toutefois que leur efficacité permet de réduire les coûts globaux de la prise en charge de la schizophrénie (ex : durée moindre des hospitalisations) (Stip, 2000).
      Au cours de la dernière décennie, les nouveaux antipsychotiques ont exercé un impact énorme sur les pratiques d'ordonnance. Léonard et Ben Amar (2002) résument ainsi les avantages des antipsychotiques atypiques, tels que relevés par Leutch et coll. (1999); Conley et Mahmoud (2001) et Rouleau (2001) :
      • Effets comparables ou supérieurs à ceux des antipsychotiques classiques sur les symptômes positifs de la schizophrénie;
      • Effets généralement plus bénéfiques sur les symptômes d’ordre affectif (anxiété, dépression, dysthymie, etc.) et sur les symptômes négatifs de la schizophrénie;
      • Effets neutres ou bénéfiques sur les symptômes d’ordre cognitif alors que les antipsychotiques classiques [neuroleptiques] peuvent avoir une action nuisible sur la fonction cognitive;
      • Incidence moindre de réactions extrapyramidales telles que la dystonie aiguë, le syndrome parkinsonien, l’akathisie et les dyskinésies tardives;
      • Incidence moindre d’hyperprolactémie soutenue.
      Effets secondaires de classe
      • Gain de poids (comparaison par importance : clozapine > olanzapine > quétiapine>risperidone> halopéridol > ziprasidone)
      • Troubles du métabolisme du glucose (diabète type II) pas nécessairement liés au gain de poids.
      • Moins d’effets extrapyramidaux que les antipsychotiques classiques. Étourdissements, constipation, bouche sèche, hypotension orthostatique, troubles de la vision
      Mises en garde
      • Les effets sur la vigilance (ex. : conduite automobile) demandent une surveillance particulière, surtout si on associe d’autres médicaments dépresseurs du système nerveux central.
      • Les antipsychotiques sont à utiliser avec prudence chez les personnes avec problèmes cardio-vasculaires, hypertension, insuffisance hépatique, difficultés respiratoires, glaucome, hypertrophie de la prostate.
      • Abaissement du seuil convulsif.
      • À éviter chez la femme enceinte, surtout durant le premier trimestre.
      • Avis Santé Canada juin 2005 : augmentation du taux de mortalité (toutes causes confondues) chez les patients âgés souffrant de démence traités aux antipsychotiques atypiques.
      6.1 Clozapine (Clozaril)
      Cet antipsychotique est utilisé essentiellement: 1) pour les patients réfractaires (ne répondant pas) aux autres neuroleptiques, 2) les patients schizophrènes qui ont des symptômes extrapyramidaux difficiles à gérer et 3) les patients souffrant de dyskinésie tardive à la suite d’un traitement neuroleptique. Cet antipsychotique n’est pas un traitement de « première intention » à cause du danger relatif d'agranulocytose (disparition presque complète des globules blancs du sang, chez 0,7% des patients) qui y est lié. L'agranulocytose peut être mortelle, à la suite de complications infectieuses surtout. C’est pour cette raison que l’usage de la clozapine (Clozaril) est réservé aux patients chez qui les autres antipsychotiques se révèlent inefficaces ou provoquent trop d’effets secondaires.
      Environ 1/3 des patients n’obtiennent pas de bénéfices significatifs avec la clozapine.
      Effets secondaires
      • Agranulocytose chronique;
      • Diminution de la moelle osseuse (à cause de cela, il devrait y avoir un bilan régulier du taux de globules blancs);
      • Effets anticholinergiques;
      • Énurésie;
      • Hypersalivation;
      • Sédation prolongée et profonde.
      6.2 Olanzapine (Zyprexa)
      Cet agent antipsychotique est un antagoniste dopaminergique. Il est indiqué principalement pour le traitement en phase aiguë et en phase d’entretien de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés. Il agit sur les symptômes positifs et négatifs du trouble. En ce sens, la réponse sur les symptômes positifs est équivalente à celle que procure l’halopéridol et il produit une meilleure réponse aux symptômes négatifs.
      Effets secondaires
      • Agitation.
      • Akathisie (incapacité à rester assis, nécessité de bouger les jambes constamment);
      • Augmentation du poids;
      • Constipation;
      • Étourdissements;
      • Hypotension orthostatique;
      • Somnolence.
      6.3 Quétiapine (Séroquel)
      Cet antipsychotique est un dérivé de la dibenzodiazépine. Sa structure chimique est semblable à celles de la clozapine (Clozaril) et de l’olanzapine (Zyprexa). La quiétiapine possède une grande affinité pour les récepteurs de la sérotonine et une affinité réduite pour les récepteurs de la dopamine.  Elle est indiquée pour le traitement d’entretien des manifestations de la schizophrénie et elle est efficace pour traiter les symptômes positifs et négatifs. Cet antipsychotique a l’avantage de produire peu d’effets extrapyramidaux, de ne pas mener à une augmentation de la prolactine comme le font d’autres neuroleptiques et de ne pas produire d’effets anticholinergiques.
      Effets secondaires
      • Étourdissements;
      • Hypotension posturale;
      • Modifications cristalliniennes (il faut procéder à des évaluations régulières pour éviter tout risque de cataractes);
      • Prise de poids;
      • Sécheresse buccale;
      • Somnolence.
      6.4 Risperidone (Risperdal)
      Cet antipsychotique est le plus prescrit aux États-Unis. C’est un antagoniste des récepteurs de la dopamine (D2) qui a peu d'effets anticholinergiques. Il a l’avantage d’être peu lié au syndrome neuroleptique malin et aux dyskinésies tardives. Les effets antipsychotiques qu’il procure ne nécessitent pas des doses produisant le parkinsonisme. Il est prescrit habituellement aux patients réfractaires aux traitements classiques.
      Effets secondaires
      • Augmentation du poids;
      • Diarrhée;
      • Dysfonctions sexuelles;
      • Dyspepsie (troubles gastriques);
      • Étourdissements orthostatiques;
      • Fatigue;
      • Nausées;
      • Rhinites;
      • Somnolence;
      • Tachycardie.

      Le risperidone et l'agressivité des jeunes

      Depuis quelques années, le rispéridone est de plus en plus utilisé dans le traitement de l'agression, notamment chez les enfants (Fenchel et Lafortune, en préparation; Glick et al., 2001; Schur et al., 2003). Les premiers « essais ouverts » américains liant le rispéridone à la diminution de l'agressivité chez l'enfant se sont surtout concentrés sur les sujets présentant des troubles envahissants du développement (TED) via les travaux de Findling et al. (1997), Mc Dougle et al. (1997) ou Nicolson et al. (1998). Des questions ont toutefois été soulevées sur l'indépendance de ces recherches, en particulier les études à double insu réalisées sur l'efficacité du rispéridone auprès des enfants présentant des comportements perturbateurs (Findling et al., 2000; Aman et al., 2002; Snyder et al., 2002). Toutes ces études financées directement par la compagnie produisant la molécule concluent à l'amélioration clinique des patients, à l'efficacité du rispéridone pour endiguer les comportements hostiles et à la relative rareté des effets secondaires indésirables.
      Or, des articles signés par d'imposantes équipes médicales (sous le titre de Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Agressive Youth ou TRAAY, Schur et al., 2003; Pappadopulos et al., 2003) ont repris et réanalysé les conclusions des études susnommées. Ils ont d'abord noté que l'usage répandu de la rispéridone pour atténuer les symptômes d'agressivité ne s'appuyait pas sur un corpus de recherche très substantiel. Ils ont également souligné la présence d'effets secondaires préoccupants liés à l'usage de la rispéridone : outre le gain de poids, les auteurs mentionnent que l'incidence d'effets extra pyramidaux n'est pas à négliger, que l'usage de ce neuroleptique est associé à une augmentation du niveau de prolactine et qu'il peut mener au priapisme. Par conséquent, les recommandations cliniques du TRAAY sont beaucoup plus prudentes : elles relèguent l'usage de la rispéridone (et des neuroleptiques en général) au second rang dans le traitement de l'agressivité et privilégient avant tout un traitement psychosocial ou éducatif. Il est également recommandé de ne pas recourir fréquemment à des usages «stat» pour contrôler les agressions graves (pas sans avoir tenté une intervention de gestion de crise), et de cesser l'usage d'antipsychotiques chez les patients ne présentant plus de comportements agressifs depuis six mois ou plus.
      Clorazil
      Risperdal
      Seroquel
      Principales interactions pharmacologiques des antipsychotiques atypiques avec d'autres médicaments et des drogues illicites (Ben-Amar, 2004)
      Substance combinée avec la clozapine (Clozaril)
      Conséquences possibles
      Gravité
      Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
      (±)
      Acide valproïque (Épival)
      Stabilisateur de l’humeur
      Augmentation ou diminution des effets de la clozapine
      Convulsions
      Délire
      (!!!)
      BenzodiazépinesAugmentation des effets de la clozapine (produite surtout par le diazépam, le flurazépam, l’oxazépam et le témazépam)
      Augmentation des effets de certaines benzodiazépines (surtout diazépam, flurazépam et lorazépam)
      (!!)
      CaféineAugmentation des effets de la clozapine
      (!!)
      Carbamazépine (Tegretol)
      Stabilisateur de l’humeur
      Diminution des effets de la clozapine
      (!!)
      Contraceptifs orauxAugmentation des effets de la clozapine
      (!!)
      Halopéridol (Haldol)
      Antipsychotique
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      (!!)
      ISRS
      Antidépresseurs
      Augmentation des effets de la clozapine
      (!!)
      Lithium
      Stabilisateur de l’humeur
      Neurotoxicité : léthargie, confusion, somnolence, faiblesse musculaire, tremblements, hyperréflexie, ataxie (incoordination des mouvements)
      Risques de convulsions
      (!!)
      Phénobarbital
      Barbiturique
      Diminution des effets de la clozapine
      (!!)
      Riperidone(Risperdal)
      Antipsychotique
      Augmentation des effets de la clozapine
      (!!)
      Venlafaxine(Effexor)
      Antidépresseur
      Convulsions
      Augmentation des effets de la clozapine
      Augmentation des effets de la venlafaxine
      (!!)
      Substance combinée avec l'olanzapine (Zyprexa)
      Conséquences possibles
      Gravité
      Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
      (±)
      Carbamazépine (Tegretol)
      Stabilisateur de l’humeur
      Diminution des effets de l’olanzapine
      (!!)
      Clomipramine (Anafranil)
      Antidépresseur
      Augmentation des effets de la clomipramine
      (!!)
      Halopéridol (Haldol)
      Antipsychotique
      Augmentation des effets de l’halopéridol
      (!!)
      ISRS
      Antidépresseurs
      Augmentation des effets de l’olanzapine
      (!!)
      TabacDiminution des effets de l’olanzapine
      (!!)
      Substance combinée avec la quiétiapine (Seroquel)
      Conséquences possibles
      Gravité
      Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets dépresseurs du SNC
      (±)
      BarbituriquesDiminution des effets de la quétiapine
      (!!)
      Carbamazépine (Tegretol)
      Stabilisateur de l’humeur
      Diminution des effets de la quétiapine
      Augmentation des effets de la carbamazépine
      (!!)
      Lorazépam(Ativan)
      Benzodiazépine
      Augmentation des effets du lorazépam
      (!!)
      Thioridazine (Mellaril)
      Antipsychotique
      Diminution des effets de la quétiapine
      (!!)
      Substance combinée avec la risperidone (Risperdal)
      Conséquences possibles
      Gravité
      Dépresseurs du SNCPotentialisation des effets des dépresseurs du SNC
      (±)
      Acide valproïque (Epival)
      Stabilisateur de l’humeur
      Augmentation des effets de l’acide valproïque
      (!!)
      Carbamazépine(Tegretol)
      Stabilisateur de l’humeur
      Diminution des effets de la risperidone
      Augmentation des effets de la carbamazépine
      (!!)
      Clozapine(Clozaril)
      Antipsychotique
      Augmentation des effets de la clozapine
      (!!)
      Fluoxetine (Prozac)
      Antidépresseur
      Augmentation des effets de la risperidone
      (!!)
      Fluvoxamin (Luvox)
      Antidépresseur
      Augmentation des effets de la risperidone
      (!!)
      ISRS
      Antidépresseurs
      Syndrome sérotoninergique incluant agitation, confusion, irritabilité, altération de la conscience, faiblesse, rigidité musculaire, fièvre, transpiration, frissons, tremblements, hypertension, convulsions et collapsus cardiovasculaire.
      (!!!)
      Maprotiline(Ludiomil)
      Antidépresseur
      Augmentation des effets de la maprotiline
      (!!)
      Légende : Interaction majeure (!!!) : Peuvent mettre en danger la vie du consommateur ou causer des dommages permanents.
      Interaction modérée (!!) : Effets significatifs. Dans certains cas de réactions indésirables, ils peuvent entraîner une détérioration clinique. Un traitement additionnel ou parfois l’hospitalisation peuvent être requis.
      Interaction mineure (!) : Les effets sont généralement peu marqués. Ils n’affectent pas de façon significative l’issue thérapeutique et n’entraînent pas de conséquences sérieuses pour le récipiendaire.
      Interaction variable (±) : Les effets varient selon les doses utilisées et la sensibilité particulière de chaque consommateur.
      7. Traitement des effets secondaires indésirables liés aux neuroleptiques
      Avant l’apparition des antipsychotiques atypiques, on croyait que les effets secondaires extrapyramidaux associés à la prise de neuroleptiques étaient nécessaires à l’obtention d'un changement thérapeutique. Ces effets sont traitables à l’aide de médicaments antiparkinsoniens anticholinergiques (qui causent eux aussi des effets secondaires tels que la bouche sèche, la constipation, la rétention urinaire et la vision brouillée). C’est avec la clozapine (Clozaril) que la preuve a été faite qu’une médication antipsychotique pouvait être efficace sans provoquer de tels symptômes. Ainsi, l’olanzapine, la quiétiapine et la risperidone (Zyprexa, Séroquel et Risperdal) présentent moins de probabilité de produire des symptômes extrapyramidaux que les neuroleptiques classiques.
      Ces symptômes extrapyramidaux sévères peuvent mener à une mauvaise observance du traitement. C’est en ce sens qu’il est important de les soulager s’ils ne peuvent être évités. Ces symptômes touchent 17% à 38% des patients traités avec des neuroleptiques ou des antipsychotiques. Le neuroleptique qui semble le plus les provoquer est l’halopéridol. Il semble que des doses plus élevées d'un même médicament provoquent plus de symptômes extrapyramidaux ainsi qu’un recours aux médicaments plus puissants.
      Rappelons les grands types de symptômes extrapyramidaux, tout en précisant les traitements qui peuvent s'y appliquer :
      Réactions dystoniques aiguës : Ce sont souvent les premiers symptômes extrapyramidaux à apparaître et les plus dramatiques. Il s’agit de contractions musculaires involontaires et/ou de spasmes, ce qui cause des mouvements de torsion anormaux ou des postures anormales. Ces réactions affectent généralement les muscles du cou et de la tête (torticolis,  grimaces faciales, mouvements oculaires). 90% de ces symptômes apparaissent habituellement dans les premiers 4 jours du traitement et 100% dans les premiers 10 jours.
      Traitement : par des anticholinergiques intramusculaires.
      Akathisie : Symptôme qui représente l’inhabilité à s’asseoir à cause de mouvements continus, incontrôlables, une activité motrice irrépressible et un besoin de bouger constant.
      Traitement : traité conjointement avec le parkinsonisme (voir ci-dessous).
      Pseudo parkinsonnisme : Il n’est pas possible de distinguer les symptômes de la maladie de Parkinson de ces symptômes. Ceci inclut un ralentissement général des mouvements (akinésie), une rigidité, un faciès masqué, des tremblements, une hypersalivation, des mouvements par spasmes.
      Traitement : le parkinsonisme et l’akathisie sont traités conjointement. En premier lieu, on procède habituellement à une réduction de la dose de l’antipsychotique ou on change la médication pour une moins puissante. Si cela ne fonctionne pas, on administre un anticholinergique, à des doses graduellement augmentées. Concernant l’efficacité de la médication, il semble que la réaction sera meilleure si des symptômes de parkinsonismes sont présents en plus de l’akathisie. Si les anticholinergiques ne produisent pas d’effet, on tentera l’amantadine; la prochaine étape est d’ajouter une benzodiazépine. Dans les cas de symptômes extrapyramidaux sévères, les antipsychotiques devraient être arrêtés parce qu’ils peuvent mener au syndrome neuroleptique malin. Pour les symptômes extrapyramidaux réfractaires au traitement, on traitera avec la clozapine (Clozaril).
      Syndromes de dyskinésie tardive : il s’agit de mouvements irréguliers et stéréotypés de la bouche, du visage, de la langue, des doigts, des bras, des jambes et du tronc.
      Traitement : la médication anticholinergique intramusculaire est souvent utilisée pour traiter les réactions dystoniques aiguës.
      7.1 Médicaments disponibles pour réduire les effets indésirables
      Amantadine (Symmetrel)
      Ce médicament est d’abord un agent antiviral efficace contre l’influenza. Son mécanisme d’action n’est pas clair, dans la mesure où on ne sait pas encore précisément comment il produit une activité anticholinergique. Les effets secondaires de cette médication sont liés avec la stimulation du système nerveux central. Ils ne sont pas aussi nombreux que ceux rencontrés avec la médication anticholinergique.
      Antagonistes du récepteur β-adrénergique
      Ces antagonistes sont utilisés pour l’akathisie, ils ne sont pas approuvés cependant pour le traitement des symptômes extrapyramidaux. Ils causent un certain nombre d’effets secondaires :
      • Spasmes bronchiques qui créent des difficultés respiratoires;
      • Lors d'uni arrêt soudain de la médication : peut exacerber les maladies coronariennes, provoquer l’angine, provoquer l’infarctus du myocarde, entraîner la tachycardie, la fatigue, l’insomnie, ainsi que la dépression majeure.
      Benzodiazépines
      Les benzodiazépines ne sont pas approuvées pour le traitement des effets extrapyramidaux, mais ils ont un effet sur ces derniers.
      Benztropine (Apo-Benztropine et Cogentin)
      Ce médicament est utilisé pour contrôler la rigidité, la contracture et les tremblements.  Il possède les propriétés pharmacologiques d’un anticholinergique et d’un antihistaminique. Son avantage est qu’il produit moins de sédation que le diphenhydramine et qu’il est moins stimulant et plus sédatif que le trihexyphenidyl. Il peut souvent être diminué et interrompu après plusieurs semaines, sans récurrence des symptômes extrapyramidaux.
      Bipéridène (Akineton)
      Ce médicament est analogue au trihexyphenidyl et est utilisé pour combattre le parkinsonisme. Il provoque cependant plus d’activité périphérique anticholinergique et plus d’activité contre les récepteurs de la nicotine que le trihexyphenidyl.
      Diazépam (Apo-Diazépam; Diazemuls; Ativan)
      Ce médicament a d’abord été utilisé pour le traitement de l’agitation des jambes, mais les benzodiazépines similaires au diazépam (c'est-à-dire le lorazépam et le clonazépam) sont bénéfiques pour traiter l’akathisie induite par les neuroleptiques. Le diazépam a l’avantage de provoquer peu d’effets secondaires quand il est administré à petites doses. Le diazépam entraîne toutefois des symptômes de sevrage quand la médication doit être arrêtée.
      Diphenhydramine (Benadryl)
      Ce médicament est un inhibiteur de l’histamine, ce qui crée l’inhibition de l’action de l’acétylcholine. C’est un dépresseur qui entraîne une diminution de la vigilance, un temps de réaction ralenti et de la somnolence. Il est plus sédatif que les anticholinergiques. Aussi, il n'est habituellement pas utilisé comme traitement de première instance contre les symptômes extrapyramidaux. Les effets secondaires les plus fréquents chez les enfants et les adolescents sont la somnolence et la sédation excessive.
      Procyclidine (Kemadrin; Procyclid)
      Ce médicament est aussi un analogue au trihexyphenidyle.
      Trihexyphénidyle (Apo-Trihex; Artane)
      Cette molécule bloque l’activité cholinergique, ce qui a pour effet de créer :
      • Agitation et irritabilité;
      • Augmentation du rythme cardiaque;
      • Désorientation;
      • Dilatation des pupilles et inhibition de l'accommodation, ce qui crée une phobie de la lumière et une vision brouillée;
      • Diminution de la production de sueur par les glandes sudoripares;
      • Diminution des sécrétions salivaires et bronchiques;
      • Distraction mnésique;
      • Hallucinations et délires.
      • Plus de glaucomes;
      • Rétention urinaire, constipation.
      Ce médicament peut parfois être utilisé pour ses effets euphorisants et hallucinogènes.

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