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24 janv. 2013

L`HEMOPTYSIE

ORIENTATION ET CONDUITE AT ENIR DEVANT UNE HEMOPTYSIE

1. HEMOPTYSIE.

L'hémoptysie se définit comme l'expectoration de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques ou du parenchyme pulmonaire. Le diagnostic différentiel ne se pose que lorsque l'on n'a pas assisté à l'accident. Il est alors nécessaire d'éliminer une hématémèse, ou un saignement des voies aéro-digestives supérieures (épistaxis, gingivorragies).

PLACE DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE

La radiographie pulmonaire standard est évidement tout le temps justifiée.
On peut par ailleurs actuellement considérer qu'un scanner doit être pratiqué d'emblée.
- Il participe au bilan étiologique en aidant à la caractérisation d'un nodule et éventuellement en permettant sa ponction, en affirmant une malformation vasculaire, en différenciant une varice pulmonaire d'un anévrysme de l'artère bronchique ou d'un anévrysme de l'artère pulmonaire en fonction de leur densité dans le temps lors de l'angioscanner.
- Il participe également au bilan morphologique pré-thérapeutique en identifiant les pédicules afférents et efférents d'une lésion vasculaire, en précisant la topographie d'un nodule et en identifiant sa bronche de drainage, en vérifiant le caractère unique ou multiple de la lésion. - Par ailleurs le scanner révelera quelquefois des lésions non visibles sur la radiographie standard comme certaines bronchectasies. - Enfin, il permettra le bilan des lésions associées. La fibroscopie bronchique sera réalisée à titre systématique en urgence pour tenter de localiser la topographie exacte du saignement et pour éventuellement découvrir la cause de l'hémoptysie lorsqu'elle est bronchique. L'angiographie pulmonaire diagnostique est utilisée lorsque les autres examens sont restés négatifs, lorsque le scanner a identifié une malformation vasculaire qu'il convient de préciser avant d'en choisir le traitement, lorsque l'on suspecte une embolie pulmonaire. L'artériographie pulmonaire est utile pour rechercher les embolies pulmonaires, les malformations artério-veineuses pulmonaires, les varices pulmonaires. L'artériographie bronchique est effectuée à la recherche d'un anévrysme ou d'un pseudo-anévrysme bronchique. L'angiographie pulmonaire thérapeutique a une place très importante dans le traitement de toutes les hémoptysies massives, récidivantes, ou modérées, compromettant la fonction respiratoire du patient. Bien entendu, l'embolisation pour traiter une hémoptysie ne doit être tentée qu'après avoir constaté l'échec du traitement médical et avoir vérifié que le patient ne pouvait être opéré et traité d'une manière définitive. En fonction de la nature de la lésion il pourra être réalisé une occlusion des artères bronchiques, une occlusion de certaines branches des artères pulmonaires, voire une occlusion d'artères systémiques non bronchiques. On peut proposer une stratégie diagnostique (algorithme 1.1) ainsi qu'une stratégie thérapeutique pouvant impliquer la radiologie (algorithme 1.2).

DIAGNOSTICS À EVOQUER EN FONCTION DES SIGNES RADIOLOGIQUES

 QUESTIONS D'EVALUATION

QCM 1.1 : l'embolisation artérielle bronchique systémique en cas d'hémoptysie :
A - doit être précédée d'une artériographie bronchique,
B - est applicable à toutes les causes d'hémoptysies,
C - ne suppprime pas le risque de récidive à distance,
D - est également indiquée en cas d'hémoptysie minime,
E - ne peut être faite en urgence.
[....]
QCM 1.2 : quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) paraclinique(s) de première intention à établir dans le bilan étiologique d'une hémoptysie ?
A - radiographie thoracique,
B - angiographie pulmonaire,
C - bronchographie,
D - tomographies,
E - fibroscopie bronchique,
[....] QCM 1.3 : les hémoptysies graves peuvent avoir pour origine :
A - bronchite aigue virale,
B - dilatation des bronches,
C - cancer bronchique avec envahissement vasculaire,
D - crise d'asthme,
E - aspergillome pulmonaire.
[....] QCM 1.4 : un sujet vient de faire une hémoptysie. La radiographie pulmonaire est normale. Quelle est ou quelles sont les affections compatibles avec cette constatation ?
A - dilatation des bronches,
B - embolie pulmonaire,
C - cancer bronchique primitif,
D - tuberculose bronchique isolée,
E - une fistule artério-veineuse,
[....] QCM 1.5 : chez un patient ayant présenté une hémoptysie, la radiographie pulmonaire revèle une opacité arrondie. Un ou plusieurs diagnostics peut ou peuvent être évoqué(s). Le ou lesquels ?
A - cancer broncho-pulmonaire,
B - anévrysme artériel,
C - pneumopathie,
D - tuberculose,
E - infarctus pulmonaire.
[...] QCM 1.6 : la radiographie pulmonaire et la fibroscopie s'avèrent normales dans le cadre du bilan d'une hémoptysie chez un jeune patient. Quel(s) autre(s) examen(s) peut(vent) être proposé(s) ?
A - scintigraphie pulmonaire,
B - artériographie bronchique,
C - scanner thoracique,
D - fibroscopie digestive,
E - artériographie pulmonaire.
[....]



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L`HEMOPTYSIE

ORIENTATION ET CONDUITE AT ENIR DEVANT UNE HEMOPTYSIE

1. HEMOPTYSIE.

L'hémoptysie se définit comme l'expectoration de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques ou du parenchyme pulmonaire. Le diagnostic différentiel ne se pose que lorsque l'on n'a pas assisté à l'accident. Il est alors nécessaire d'éliminer une hématémèse, ou un saignement des voies aéro-digestives supérieures (épistaxis, gingivorragies).

PLACE DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE

La radiographie pulmonaire standard est évidement tout le temps justifiée.
On peut par ailleurs actuellement considérer qu'un scanner doit être pratiqué d'emblée.
- Il participe au bilan étiologique en aidant à la caractérisation d'un nodule et éventuellement en permettant sa ponction, en affirmant une malformation vasculaire, en différenciant une varice pulmonaire d'un anévrysme de l'artère bronchique ou d'un anévrysme de l'artère pulmonaire en fonction de leur densité dans le temps lors de l'angioscanner.
- Il participe également au bilan morphologique pré-thérapeutique en identifiant les pédicules afférents et efférents d'une lésion vasculaire, en précisant la topographie d'un nodule et en identifiant sa bronche de drainage, en vérifiant le caractère unique ou multiple de la lésion. - Par ailleurs le scanner révelera quelquefois des lésions non visibles sur la radiographie standard comme certaines bronchectasies. - Enfin, il permettra le bilan des lésions associées. La fibroscopie bronchique sera réalisée à titre systématique en urgence pour tenter de localiser la topographie exacte du saignement et pour éventuellement découvrir la cause de l'hémoptysie lorsqu'elle est bronchique. L'angiographie pulmonaire diagnostique est utilisée lorsque les autres examens sont restés négatifs, lorsque le scanner a identifié une malformation vasculaire qu'il convient de préciser avant d'en choisir le traitement, lorsque l'on suspecte une embolie pulmonaire. L'artériographie pulmonaire est utile pour rechercher les embolies pulmonaires, les malformations artério-veineuses pulmonaires, les varices pulmonaires. L'artériographie bronchique est effectuée à la recherche d'un anévrysme ou d'un pseudo-anévrysme bronchique. L'angiographie pulmonaire thérapeutique a une place très importante dans le traitement de toutes les hémoptysies massives, récidivantes, ou modérées, compromettant la fonction respiratoire du patient. Bien entendu, l'embolisation pour traiter une hémoptysie ne doit être tentée qu'après avoir constaté l'échec du traitement médical et avoir vérifié que le patient ne pouvait être opéré et traité d'une manière définitive. En fonction de la nature de la lésion il pourra être réalisé une occlusion des artères bronchiques, une occlusion de certaines branches des artères pulmonaires, voire une occlusion d'artères systémiques non bronchiques. On peut proposer une stratégie diagnostique (algorithme 1.1) ainsi qu'une stratégie thérapeutique pouvant impliquer la radiologie (algorithme 1.2).

DIAGNOSTICS À EVOQUER EN FONCTION DES SIGNES RADIOLOGIQUES

 QUESTIONS D'EVALUATION

QCM 1.1 : l'embolisation artérielle bronchique systémique en cas d'hémoptysie :
A - doit être précédée d'une artériographie bronchique,
B - est applicable à toutes les causes d'hémoptysies,
C - ne suppprime pas le risque de récidive à distance,
D - est également indiquée en cas d'hémoptysie minime,
E - ne peut être faite en urgence.
[....]
QCM 1.2 : quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) paraclinique(s) de première intention à établir dans le bilan étiologique d'une hémoptysie ?
A - radiographie thoracique,
B - angiographie pulmonaire,
C - bronchographie,
D - tomographies,
E - fibroscopie bronchique,
[....] QCM 1.3 : les hémoptysies graves peuvent avoir pour origine :
A - bronchite aigue virale,
B - dilatation des bronches,
C - cancer bronchique avec envahissement vasculaire,
D - crise d'asthme,
E - aspergillome pulmonaire.
[....] QCM 1.4 : un sujet vient de faire une hémoptysie. La radiographie pulmonaire est normale. Quelle est ou quelles sont les affections compatibles avec cette constatation ?
A - dilatation des bronches,
B - embolie pulmonaire,
C - cancer bronchique primitif,
D - tuberculose bronchique isolée,
E - une fistule artério-veineuse,
[....] QCM 1.5 : chez un patient ayant présenté une hémoptysie, la radiographie pulmonaire revèle une opacité arrondie. Un ou plusieurs diagnostics peut ou peuvent être évoqué(s). Le ou lesquels ?
A - cancer broncho-pulmonaire,
B - anévrysme artériel,
C - pneumopathie,
D - tuberculose,
E - infarctus pulmonaire.
[...] QCM 1.6 : la radiographie pulmonaire et la fibroscopie s'avèrent normales dans le cadre du bilan d'une hémoptysie chez un jeune patient. Quel(s) autre(s) examen(s) peut(vent) être proposé(s) ?
A - scintigraphie pulmonaire,
B - artériographie bronchique,
C - scanner thoracique,
D - fibroscopie digestive,
E - artériographie pulmonaire.
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