Bloc
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Trouble de la conduction intracardiaque (retard ou impossibilité de conduction) dû à une prolongation anormale de la période réfractaire absolue et/ou relative dans une région du cœur.
Selon la région du coeur où se situe le bloc on parle de :
- bloc sino-auriculaire
- bloc intra-auriculaire
- bloc auriculo-ventriculaire
- bloc de branche
- bloc intraventriculaire
- bloc focal
On parle de pseudo-bloc si le trouble conductif est fonctionnel, lié au blocage physiologique de l’influx dans une région du cœur en phase réfractaire normale.
Bloc
Trouble de la conduction intracardiaque (retard ou impossibilité de conduction) dû à une prolongation anormale de la période réfractaire absolue et/ou relative dans une région du cœur.
Selon la région du coeur où se situe le bloc on parle de :
- bloc sino-auriculaire
- bloc intra-auriculaire
- bloc auriculo-ventriculaire
- bloc de branche
- bloc intraventriculaire
- bloc focal
On parle de pseudo-bloc si le trouble conductif est fonctionnel, lié au blocage physiologique de l’influx dans une région du cœur en phase réfractaire normale.
Bloc auriculo-ventriculaire
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Trouble de conduction entre les oreillettes et les ventricules. Ce bloc siège dans le nœud AV (bloc intranodal), le tronc commun du faisceau de His (bloc intrahisien) et/ou simultanément dans les deux branches de ce faisceau (bloc infra-hisien).
En rythme sinusal, le blocage de conduction AV est variable, d’un simple allongement de l’intervalle P-R à une, plusieurs ou toutes les ondes P bloquées. Le degré du bloc est proportionnel à la fréquence des oreillettes. On parle de bloc x:y (ou x/y) selon le ratio du nombre x d’auriculogrammes sur le nombre y de ventriculogrammes. Chez un même malade, on peut observer un bloc 4:1 pour une fréquence auriculaire de 70/min et un bloc 2:1 pour une fréquence auriculaire plus élevée.
La tolérance et le pronostic sont liés :
- si le bloc AV est incomplet, à son degré
- s’il est complet, à la fréquence du rythme d’échappement
- dans tous les cas, à la fonction myocardique sous-jacente, au siège du bloc et à l’étiologie.
Un bloc AV peut être fonctionnel (temporaire, lié à la fréquence) ou lésionnel (définitif, indépendant de la fréquence). Le type même de bloc AV fonctionnel est celui que l’on observe au cours des tachyarythmies, au cours desquelles le nœud AV est bombardé par des influx et exerce un rôle frénateur lié à sa conduction décrémentielle.
Bloc AV du 1er degré
Retard de la conduction entre l’oreillette droite et les ventricules sans qu’aucune impulsion auriculaire ne soit empêchée d’atteindre les ventricules.
Il se traduit en rythme sinusal par un allongement de l’intervalle P-R au-delà de 0,20 sec en une dérivation quelconque de l’ECG. L’intervalle P-R est parfois si long (0,40 voire 0,60 s) que l’onde P est masquée dans l’onde T précédente. Dans ce cas, elle peut être démasquée par un massage sino-carotidien.
Ce bloc est bénin lorsqu'il siège dans le nœud AV (bloc intranodal), ce qui est le cas le plus fréquent en cas de complexes QRS fins ou bloc de branche. Ainsi, le pronostic d’un PR long associé à des complexes QRS normaux est excellent chez l’homme d’âge moyen. De même, les patients asymptomatiques ayant un PR long associé à un bloc de branche ou un bloc bifasciculaire ne nécessitent qu’une surveillance simple.
Ce bloc, même minime, peut traduire une lésion sévère du réseau de His-Purkinje. Ainsi un BAVI accompagnant un bloc de branche gauche ou un bloc bifasciculaire (ex. BBD + HBAG) peut traduire un ralentissement dans l'unique branche de conduction persistante (respectivement branche droite ou faisceau postérieur gauche du fx de His) (cf. Bloc Infranodal).
NB. Chez les personnes âgées, un allongement de PR peut rentrer dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette dont les autres signes ECG ne sont pas toujours présents sur un seul tracé.
Si un BAV I est synonyme d’allongement du PR, le contraire n’est pas vrai. En effet, l’intervalle P-R sur un ECG de surface est la somme de trois temps de conduction : intraatrial, intranodal et à l’intérieur du système de His-Purkinje. Ainsi, un allongement de P-R peut témoigner d’un retard de conduction dans chacune, au moins, de ces trois zones (cf. Bloc intranodal et Bloc infra-nodal).
Bloc AV du 2ème degré 1. généralités
Interruption complète de la conduction AV après certaines impulsions auriculaires. Le tracé électrique montre plus d’ondes P que de complexes QRS (« QRS manquant »).
On distingue deux types de BAV II.
--> Le plus fréquent et de bon pronostic est le BAV II de type I (type Wenckebach ou Mobitz I). En effet, ce bloc est généralement intranodal, et son aggravation lente (cf. bloc infranodal).
--> Le plus rare et de mauvais pronostic est le BAV II de type II (type Mobitz II). En effet, ce bloc est généralement situé dans le tronc du faisceau de His ou ses branches, et son aggravation peut être soudaine vers un BAV III (cf. bloc infranodal).
La distinction entre ces deux types n’est pas toujours aisée, en particulier lorsque le bloc est de type 2/1 et/ou les QRS larges. Elle est facilitée par la clinique, des manoeuvres vagales, un ECG ambulatoire et parfois une exploration électrophysiologique (le Mobitz I s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le Mobitz II s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V).
NB. Il existe une différence entre conduction 2/1 et bloc 2/1 --> Si au cours d’une tachycardie atriale focale (ou d’un flutter auriculaire), la fréquence cardiaque est rapide (ex. ≥ 140/mn) et le ratio de P/QRS égale à 2, on parle de conduction 2:1 (conduction décrémentielle physiologique), tandis qu’à une fréquence cardiaque plus basse, on parle de bloc 2:1 (anomalie de conduction).
Bloc AV du 2ème degré 2. type I
Interruption complète de la conduction AV après certaines impulsions auriculaires : l’intervalle P-R s’allonge progressivement jusqu’à une seule onde P bloquée (phénomène de Wenckebach).
La période de Luciani-Wenckebach la plus fréquente est 3:2 (trois ondes P pour deux QRS); des périodes très longues (ex 10:9 ou davantage) sont rares et peuvent passer inaperçues. Contrairement au type II, l’intervalle P-R qui succède à l’onde P bloquée est le plus souvent allongé. De plus, la durée de la pause incluant l'onde P bloquée est inférieure à deux fois la longueur du cycle PP. La période s'achève parfois sur un écho auriculaire, due à une conduction rétrograde auriculaire anticipée à partir d'une réentrée intranodale.
Dans sa forme typique qui représente moins de 50 % des blocs de type I, l'incrément du PR (augmentation de durée après chaque onde P) est maximal entre le premier et le second complexes conduits puis décroît régulièrement ce qui entraîne un raccourcissement progressif des intervalles R-R. En effet, l’incrément du PR dépend de la distance à l’onde R précédente (« réciprocité R-P/P-R »). Quand l’incrément est decrescendo, avec un intervalle R-R qui diminue de façon paradoxale, on parle du paradoxe de Wenckebach. Dans les formes atypiques, l'incrément peut rester constant ou croitre mais parfois seul l'intervalle P-R du dernier complexe conduit peut diminuer. L'incrément du PR peut être faible et difficile à mesurer à la vitesse de 25 mm/s, ce qui entraîne parfois le diagnostic erroné de BAV II de type II. Parfois encore, l’incrément est important au point d’observer une conduction 2:1 ce qui rend difficile la différence avec le type II
Bloc AV du 2ème degré 3. type II
Interruption complète de la conduction AV après certaines impulsions auriculaires : l’intervalle P-R est constant jusqu’à une seule onde P bloquée. Le tracé montre au moins deux ondes P successives conduites (ex. conduction 5:4, 4:3, 3:2). Le PR est en général normal avant la pause et ne change pas après la pause (loi du tout ou rien). La pause incluant l'onde P bloquée est égale à deux cycles PP. Ces critères diagnostiques sont rigoureux. Si plusieurs ondes P sont bloquées avec une pause multiple de cet intervalle, on parle de bloc AV de haut degré.
Le Mobitz II est toujours secondaire à une lésion organique au sein du réseau de His-Purkinje. Cette lésion est toujours infranodal (tronc du faisceau de His ou distal). Elle peut évoluer rapidement vers un bloc AV de haut degré ou un BAV III.
Les QRS peuvent être fins si le blocage est intrahisien (le plus rare) ou larges si le blocage est infra-hisien (le plus fréquent). Ce dernier siège de blocage correspond à un bloc de branche bilatéral intermittent.
Attention : Ce bloc n’est généralement pas sensible à l’atropine ni à l’isoprénaline. Ces médicaments peuvent d’ailleurs majorer le blocage car ils génèrent plus d’influx supraventriculaires vers le siège du blocage, lequel retient alors davantage d’influx.
Bloc AV du 2ème degré 4. bloc 2/1
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En cas de bloc 2:1, si les QRS sont fins, le bloc est plutôt intranodal, si les QRS sont larges le bloc est plutôt infranodal.
La distinction est facilitée par la tolérance (syncopes en faveur d'un bloc infranodal), des manoeuvres vagales (l'amélioration de la conduction exclue un bloc intranodal), un ECG ambulatoire (2 ondes P bloquées consécutives signes un type II) et parfois une exploration électrophysiologique (le Mobitz I s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le Mobitz II s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V).
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Bloc AV du 2ème degré 4. bloc 2/1
En cas de bloc 2:1, si les QRS sont fins, le bloc est plutôt intranodal, si les QRS sont larges le bloc est plutôt infranodal.
La distinction est facilitée par la tolérance (syncopes en faveur d'un bloc infranodal), des manoeuvres vagales (l'amélioration de la conduction exclue un bloc intranodal), un ECG ambulatoire (2 ondes P bloquées consécutives signes un type II) et parfois une exploration électrophysiologique (le Mobitz I s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le Mobitz II s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V).
Bloc AV du 2ème degré 5. haut degré
On parle aussi de haut degré en cas d'alternance - selon la cadence atriale - entre un BAV II Mobitz II et un BAV III.
On parle également de BAV de haut degré au cours d’une fibrillation auriculaire ou d’un flutter quand la cadence ventriculaire est très lente (ex. < 40/mn), proche d'un rythme d'échappement jonctionnel ou ventriculaire, ou qu’il existe au moins une pause prolongée (ex. ≥ 5 sec).
Bloc AV du 3ème degré
Interruption complète et permanente de la transmission des impulsions auriculaires aux ventricules. La lésion responsable du blocage est le plus fréquemment située dans le tronc du faisceau de His ou ses branches de conduction (bloc infra-nodal). Elle est parfois située dans le nœud AV (bloc intranodal).
Pour la survie, un foyer automatique sous-jacent, pacemaker physiologique hisien ou ventriculaire selon le niveau de blocage, prend la commande du cœur (rythme d’échappement). En l’absence d’échappement, ce BAV peut conduire à une mort subite.
L’aspect électrique classique est celui d’une dissociation AV complète avec des QRS plus ou moins larges et une fréquence d’échappement plus ou moins rapide selon la hauteur de l’échappement.
- Lorsque le foyer d'échappement est proximal (au-dessus de la bifurcation du faisceau de His), les complexes QRS sont "fins" (< 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-50 batts/min.
- Lorsqu'il est distal, le cas le plus fréquent, ces complexes sont "larges" (≥ 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-20 batts/min. L’étiologie qui domine est la dégénérescence fibreuse du réseau de conduction (maladie de Lenègre).
Ce bloc est parfois paroxystique et constitue la troisième cause de syncope organique, après les TV et le bloc sino-auriculaire. Le bloc intranodal complet peut être sensible à l’atropine ou l’isoprénaline, en revanche le bloc infra-nodal ne l’est pas. L'isoprénaline peut néanmoins accélérer la fréquence des complexes d’échappement et améliorer ainsi l'hémodynamique (avec un risque d'hyperexcitabilité ventriculaire type TV). Le traitement repose sur un stimulateur externe.
Pour les autres types de bloc allez-y ICI:
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