Fig. 2 - Position gynécologique, angle tronc.cuisse supérieur à 90°. Cambrure.
Décubitus latéral
La parturiente est couchée sur le côté (gauche dans la majorité des cas). Cette position est parfois désignée comme « à l'anglaise » bien qu'elle ne soit pas plus fréquente au Royaume-Uni. Elle a été popularisée en France par Bernadette de Gasquet[6] comme une bonne alternative au décubitus dorsal lorsque la parturiente est sous péridurale. Un des avantages du décubitus latéral sur le décubitus dorsal est de permettre à la parturiente de se verticaliser au dernier moment (en passant « à quatre pattes ») si elle en ressent le besoin.
Positions « verticalisées »
Une verticalisation de la parturiente peut se produire spontanément pendant la phase d'expulsion. Dans la littérature scientifique, on désigne comme « verticalisées » toutes les positions pour lesquelles le dos de la parturiente est proche de la verticale :
Position accroupie
Position « à quatre pattes »
Position assise. Cette position est notamment celle des sièges d'accouchement utilisés lors des accouchements à domicile aux Pays-Bas.
Position debout
Position en chien de fusil. Cette position, moins populaire dans les pays occidentaux, est très fréquemment utilisée en Asie. Il semblerait qu'elle réduise les douleurs ano-rectales.
Le nouveau-né
Immédiatement après la naissance, l'enfant subit des modifications physiologiques importantes en même temps qu'il s'adapte à la vie aérienne. Plusieurs structures cardiaques commencent à s'atrophier immédiatement après la naissance, comme le canal artériel (ductus arteriosus) et le trou de Botal (foramen ovale).
La condition médicale de l'enfant est mesurée par le score d'Apgar, basé sur cinq paramètres. Un « bon départ » correspond à un score élevé, tandis qu'un enfant en mauvaise condition aura des scores faibles qui ne s'améliorent pas rapidement.
Troisième stade
Le troisième stade du travail se produit le plus souvent durant les quinze minutes à une heure qui suit la naissance du bébé. Pendant cette phase, l'utérus expulse le placenta (délivrance). Si la femme n'a pas reçu d'ocytocine artificielle pour accélérer le travail, et particulièrement lors d'accouchements spontanés en l'absence de surveillance médicale, il arrive que le placenta soit décollé de la paroi utérine mais expulsé plusieurs heures après l'accouchement. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c'est pourquoi la sage-femme, le compagnon ou la femme elle-même l'examinera pour s'assurer qu'il est intact. En effet un morceau restant peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, surtout si la femme a subi des interventions intrusives : touchers vaginaux, extraction instrumentale etc.
Des études montrent qu'après la première demi-heure suivant l'expulsion du fœtus, le risque de saignement post-partum augmente significativement: en règle générale, le praticien s'assure que le placenta soit sorti entier de la cavité utérine après ce délai. Cette précaution est quasiment protocolaire, pour minimiser le risque juridique.
Clampage du cordon
Le cordon ombilical peut être clampé (serré par des pinces ou des attaches nouées) immédiatement après la naissance ou plus tard, et cela peut avoir des effets sur la mère et sur le nouveau-né. (…) Le choix du moment où le cordon est clampé ne semble avoir aucun effet significatif sur l'incidence de l'hémorragie de la délivrance ou sur la transfusion fœto-maternelle. (…) Le clampage tardif (voire l'absence de clampage) est le moyen physiologique de traiter le cordon, et le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification.
Transfusion materno-fœtale
Si, après la naissance, le nouveau-né est placé au niveau de la vulve ou au-dessous de ce niveau pendant trois minutes avant le clampage du cordon, environ 80 ml de sang passent du placenta au nouveau-né. Le nouveau-né est ainsi doté d'une réserve d'environ 50 mg de fer, ce qui réduit la fréquence de l'anémie ferriprive au cours de la petite enfance. Théoriquement, cette transfusion de sang du placenta au nouveau-né pourrait entraîner une hypervolémie, une polycythémie et une hyperviscosité, ainsi qu'une hyperbilirubinémie. Ces effets ont fait l'objet d'un certain nombre d'essais[10]. Les bébés nés après un clampage précoce du cordon présentent un taux d'hémoglobine et un hématocrite plus faibles. Pour ce qui est des troubles respiratoires du nouveau-né, aucune différence sensible n'a été observée entre les deux pratiques. Le taux de bilirubine chez le nouveau-né était inférieur après un clampage précoce du cordon, mais aucune différence cliniquement significative n'a été relevée entre les deux pratiques, ni aucune différence dans la morbidité néonatale. Une des raisons de la persistance de la pratique du clampage précoce est qu'elle permet de collecter du sang placentaire pour la culture de cellules souches. Cette pratique est toutefois contestée. Une thèse sur la bio-ingénierie des cellules souches conclut : La décision est personnelle. Si l'argent n'est pas un obstacle, la démarche peut être envisagée comme une assurance contre des pathologies éventuelles. Généralement, les médecins recommanderont de conserver le sang ombilical si la famille a de forts antécédents de maladies particulières.
Coupure du cordon
Dans les unités médicalisées la pratique la plus fréquente consiste à couper le cordon ombilical le plus tôt possible afin de donner des soins immédiats au nouveau-né. Cette pratique est remise en question par des parents qui souhaitent que (en l'absence d'urgence) le cordon ne soit coupé qu'après qu'il a fini de battre, ce qui permet à la mère de rester en contact plus longtemps avec son enfant, et celui-ci de bénéficier de la transfusion materno-fœtale. Les données scientifiques indiquent qu'une coupure relativement tardive du cordon (c'est-à-dire pratiquée entre 3 minutes après l'accouchement jusqu'à la cessation des pulsations) peut avoir un effet bénéfique sur le taux de globules rouges du nouveau-né sans que cela augmente le risque d'hémorragie de la délivrance.
Certains parents faisant l'expérience d'un accouchement à domicile sans assistance médicale s'inspirent d'une pratique New Age désignée comme « naissance Lotus » (ou lotus birth) en hommage à Clair Lotus Day, une femme de Californie qui en a fait la première expérience en 1974. Jeannine Parvati Baker, sage-femme autodidacte dans la mouvance nord-américaine de spiritual midwifery, en a été la principale propagatrice. Cette pratique qui se veut inspirée par celles de populations tribales en Indonésie consiste à ne pas couper le cordon ombilical pour le laisser sécher et se détacher de lui-même, ce qui intervient en général deux à quatre jours après la naissance. Le placenta une fois lavé est enveloppé dans un linge et conservé par un mélange de sel et de plantes médicinales. Après la rupture du cordon, il est enterré au pied d'un arbre. Traditionnellement, le placenta était considéré comme un « double psychique » de l'enfant et faisait l'objet d'un rituel à chaque anniversaire.
Etant donné le faible nombre de cas, il n'existe pas d'étude clinique sur les conséquences médicales de cette pratique.
Rituels autour du placenta
Certaines familles accordent une place spéciale au placenta, étant donné qu'il a été un organe vital du bébé pendant tant de mois. De nombreux parents veulent voir et toucher cet organe.
Dans certaines cultures, il existe une coutume consistant à creuser un trou, y enterrer le placenta et y planter un arbre au premier anniversaire de l'enfant.
Dans d'autres populations, il est préparé puis mangé cérémoniellement par la famille du nouveau-né.
Après la naissance
Usuellement, les parents donnent au nouveau-né son ou ses noms d'usage peu après sa naissance. Ils peuvent avoir deux jeux de noms prêts, selon que c'est un garçon ou une fille.
Souvent les proches rendent visite à la mère et au bébé et lui apportent des cadeaux. Pour des raisons d'hygiène, la plupart des maternités déconseillent les fleurs.
Il est d'usage dans de nombreuses cultures que la venue à la vie s'accompagne de rituels religieux.
Accouchement dans l'eau
L'eau chaude exerce un effet favorable sur la progression du travail pendant la phase de dilatation du col de l'utérus, et elle joue un rôle analgésique qui peut être important pour certaines femmes. Une fois atteinte la dilatation complète (fin du premier stade du travail), deux pratiques peuvent être choisies :
Dans le premier cas on peut parler de naissance aquatique. Cette pratique est courante lors des accouchements à domicile, dans un très petit nombre de maternités françaises, et dans des maternités de pays limitrophes (comme celle d'Ostende).
Le second cas est fréquent dans les unités obstétricales disposant de « bassins de dilatation » mais ne souhaitant pas accompagner des naissances aquatiques
Article détaillé : Accouchement dans l'eau.
Variations
Lorsque la poche des eaux ne s'est pas rompue durant le travail ou l'expulsion, le nouveau-né peut venir au monde avec les membranes intactes. On appelle cela être né coiffé. La coiffe est sans danger et aisément ôtée par le médecin ou la personne qui aide à l'accouchement. Au Moyen Âge, la coiffe était considérée comme un signe de bonne fortune pour le bébé. Dans certaines cultures, on y voyait une protection contre la noyade, et la coiffe était souvent serrée dans du papier et conservée comme héritage pour l'enfant. Associer chance et le fait d'"être né coiffé" a une part de logique puisque le crâne de l'enfant, et donc son cerveau, subit moins la pression due aux contractions : c'est la poche des eaux qui absorbe le choc. L'idée qu'être né coiffé apporte chance est restée malgré les âges, même si aucune étude n'est jamais venue étayer la théorie.
Avec l'avènement de l'obstétrique active moderne, il est devenu courant de pratiquer la rupture artificielle précoce des membranes et il est donc devenu rare pour les bébés occidentaux de naître coiffés. Ce geste toutefois ne devrait pas être pris à la légère. Selon l'OMS, la rupture spontanée des membranes devrait être préférée.
Complications et interventions médicales
Des complications peuvent se produire pendant la naissance; elles requièrent généralement l'intervention d'un obstétricien. Par le passé, de très nombreuses femmes sont mortes pendant ou peu après l'accouchement mais les techniques médicales modernes disponibles dans les pays industrialisés et l'amélioration des conditions sanitaires ont grandement réduit ce chiffre.
La grossesse et l'accouchement sont a priori des processus physiologiques. Si un éclairage médical est nécessaire pour bien en appréhender toute la chronologie et le bon déroulement, il n'en est pas moins dispensable dans l'absolu. À proprement parler, la parturiente même en salle d'accouchement n'est donc pas considérée comme malade.
Les Britanniques utilisent depuis 2007 le terme « accouchement normal » (normal birth) pour désigner un accouchement non déclenché, sans péridurale ni analgésiques, sans césarienne ni épisiotomie ni extraction instrumentale. Cette définition consensuelle (Normal Birth Consensus) est le fruit de plusieurs années de travail impliquant des associations d'usagers et des organisations professionnelles (sages-femmes et gynécologues-obstétriciens)[20]. Elle a pour objectif principal l'élaboration de statistiques fiables à grande échelle sur les pratiques obstétricales en l'absence de signes cliniques. Certains membres du groupe de travail britannique ont formé le souhait que, dans une deuxième étape, soient exclues de la définition certaines pratiques comme l'accélération du travail, l'usage d'opiacés, la rupture artificielle des membranes et la gestion active de la troisième phase du travail. Avec ces nouveaux critères ils suggèrent que l'on parle d'accouchement « physiologique » ou « naturel ». Terme de la grossesse et postmaturité
On considère comme grossesse à terme toute grossesse de 37 à 41 semaines d'aménorrhée complètes (SA). Le terme théorique correspond à 41 semaines complètes, et on parle de terme dépassé à partir de 42 semaines. Ces chiffres n'ont de sens que pour une date du terme théorique déterminée à l'échographie, par mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus, entre 11 et 13 semaines. Les spécialistes de biométrie fœtale disposent de tables statistiques sur différentes mesures qui leur permettent de dire si les mesures paraissent cohérentes avec la date de conception supposée. Cependant, cette méthode ne permet de détecter que les différences grossières.
D'autre part la dispersion sur les durées de grossesse par rapport au terme théorique est élevée. Cette dispersion est difficile à évaluer actuellement en raison de la fréquence des déclenchements, mais une valeur de 7 jours pour l'écart-type est une estimation acceptable. Ceci revient à dire que 95 % des femmes accoucheraient spontanément entre 39 et 43 semaines d'aménorrhée. En réalité, la répartition statistique n'est pas symétrique, de sorte qu'il est plus fréquent de voir des femmes accoucher avant, qu'au-delà du terme théorique. Selon l'estimation de sages-femmes qui pratiquent un suivi global et de certaines études sur le déclenchement, moins de 1 % des femmes accoucheraient à plus de 42 semaines. Certaines études ont aussi décelé des différences notables de la durée de grossesse en fonction des groupes ethniques.
Il est important de distinguer la notion de terme dépassé, qui correspond à un écart par rapport à une moyenne statistique, de la postmaturité qui est un état pathologique du fœtus causé par un dysfonctionnement du placenta n'assurant plus son rôle d'échanges, de nutrition et d'oxygénation. La postmaturité est difficile à détecter mais quelques signes cliniques seraient les suivants : La hauteur utérine et le périmètre ombilical ne progressent plus ;
L'utérus semble se mouler autour du fœtus ; La quantité de liquide amniotique diminue — le fœtus ne flotte plus ;
Les mouvements fœtaux perdent de l'amplitude.
Les défenseurs d'une pratique obstétricale moins interventionniste suggèrent une surveillance attentive de l'apparition de ces signes cliniques — avant même que la souffrance fœtale ne devienne visible sur le rythme cardiaque — plutôt que la pratique très répandue qui consiste à déclencher systématiquement l'accouchement à 42 semaines d'aménorrhée. La tendance des obstétriciens, toutefois, consiste à mettre en balance les risques (pour la mère et l'enfant) associés à un âge gestationnel particulier avec les risques d'un déclenchement de l'accouchement. Les recommandations de pratique clinique visent à indiquer des limites raisonnables en fonction de la littérature scientifique et du consensus des experts. Toutefois, la décision finale de traiter ou non traiter appartient à la femme enceinte
Déclenchement de l'accouchement
Le déclenchement artificiel du travail se fait, soit par administration intra-vaginale de prostaglandines, soit la perfusion d'ocytocine artificielle associée à une rupture de la poche des eaux (amniotomie).
Il nécessite un monitorage continu du rythme cardiaque du bébé (qui immobilise la parturiente) et provoque généralement des contractions de forte intensité, douloureuses, qui entraînent la mise en place d'une péridurale, avec pour conséquence un taux plus élevé d'extractions instrumentales (forceps ou ventouse).
Sa fréquence est croissante, atteignant un peu moins du quart des accouchements aux États-Unis.
Déclenchement pour raisons médicales
Les principales indications médicales de déclenchement sont :
Un dépassement de terme (avec ou sans suspicion de postmaturité) au-delà de 41 semaines + 6 jours.
La rupture prématurée de la poche des eaux qui entraîne un risque infectieux. Le délai d'expectative varie, en fonction des équipes obstétricales, typiquement de 24 à 96 heures.
Un diabète gestationnel mal équilibré
Une grossesse gémellaire
Un arrêt de croissance du fœtus (qu'il ne faut pas confondre avec un retard de croissance intra-utérin)
L'hypertension artérielle avec signes fonctionnels, ou pré-éclampsie.
La présentation
La présentation du sommet (céphalique bien fléchie) est à la fois la plus fréquente et la plus favorable à un accouchement normal. Dans environ 5 % des cas, l'enfant se présente dans une position différente :
présentation podalique ou « présentations du siège »,
présentation transverse,
présentation de la face,(céphalique défléchie totalement)
présentations du front et du bregma.(céphalique flexion intermèdiaire)
Au cours de la dilatation
Souffrance fœtale
La souffrance fœtale est l'apparition de signes de mal-être chez le fœtus. Cela inclut un rythme cardiaque élevé ou trop bas (observé par cardiotocographie), la diffusion de méconium dans le liquide amniotique, etc.
Dilatation insuffisante ou dystocie cervicale
La non-progression du travail (contractions pendant des périodes prolongées sans dilatation adéquate du col) est généralement traitée avec un gel à base de prostaglandine appliquée localement, ou de l'ocytocine synthétique par voie intraveineuse. Si cela s'avère inefficace, l'utilisation des forceps, ou une césarienne peut se révéler indispensable. C'est de plus en plus fréquent aujourd'hui dans les salles de naissance où l'on impose aux femmes sous péridurale une position lithotomique (à plat dos) contraire à la physiologie de la parturition. Plusieurs études[ montrent qu'il serait préférable de favoriser la liberté de position et de déambulation, un protocole adopté en Suède avec d'excellents résultats périnataux. De plus, contrainte à la passivité dans un climat anxiogène (lumière intense, absence d'intimité, etc.), la parturiente ne produit plus assez d'ocytocine naturelle et a tendance à se reposer sur une assistance médicale plutôt que de solliciter ses propres ressources.
À dilatation complète
On parle de dilatation complète lorsque le col est entièrement effacé, ce qui implique communément une dilatation à 10 cm.
Non engagement de la présentation
On parle de Non engagement de la présentation lorsque la partie du fœtus qui appuie directement sur le col (appelé aussi cône dilatateur) ne parvient pas à franchir le détroit supérieur du bassin maternel. Les causes peuvent être multiples, corrigeables spontanément ou non, temporaires ou définitives.
Au moment de l'expulsion
La non-progression de l'expulsion (la tête ou la partie du corps qui se présente en premier n'avance pas malgré la présence de contractions adéquates) : elle requiert une intervention telle que le vacuum extractor (ou « ventouses »), l'extraction aux forceps ou la césarienne. La dystocie des épaules en est une cause particulière, où le nouveau-né reste bloqué par la ceinture scapulaire.Expression abdominale
L’expression abdominale se réfère à l’application d’une pression sur le fond de l’utérus, avec l’intention spécifique de raccourcir la durée de la 2e phase de l’accouchement.
Un dossier de saisine a été soumis en mai 2005 à la Haute autorité de santé (HAS) par le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE). L’intitulé de la demande était : « Évaluation des risques et codification de la pratique de l’expression abdominale (phases 2 et 3 de l’accouchement) ».
Les recommandations de pratique clinique du groupe de travail de la HAS sont les suivantes :
Il n’y a pas d’indications médicalement validées pour réaliser une expression abdominale.
Le vécu traumatique des patientes et de leur entourage et l’existence de complications, rares mais graves, justifient l’abandon de cet usage.
Dans les situations qui nécessitent d’écourter la 2e phase de l’accouchement, le recours, en fonction du contexte clinique, à une extraction instrumentale (forceps, ventouse obstétricale, spatules) ou à une césarienne est recommandé.
Si une expression abdominale est pratiquée malgré les recommandations précédentes, elle doit être notée dans le dossier médical de la patiente par la personne chargée de l’accouchement, en précisant le contexte, les modalités de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées.
Après la naissance
Hémorragie de la délivrance
Il est normal d'observer une hémorragie limitée lors d'un accouchement. Toutefois, une hémorragie imprévue et importante (hémorragie de la délivrance ou « du postpartum ») pendant ou après la naissance est potentiellement mortelle dans les lieux sans accès immédiat à des soins d'urgence. Les pertes de sang importantes conduisent à l'état de choc hypovolémique, une irrigation insuffisante des organes vitaux et la mort si elles ne sont pas rapidement traitées en bloquant la perte de sang et en pratiquant une transfusion sanguine. L'insuffisance hypophysaire après un choc hypovolémique obstétrical s'appelle le syndrome de Sheehan.
L'hémorragie du postpartum est en France la principale cause de mortalité maternelle, avec un taux significativement plus élevé que la moyenne européenne.
L'hémorragie se produit de 11 à 25 % des cas lors d’un accouchement médicalisé en l’absence de technique de prévention. Dans la moitié des hémorragies détectées, c’est « l’atonie utérine » qui serait en cause. La principale technique de prévention consiste donc à administrer à la mère de l'ocytocine artificielle (ou du misoprostol) après la naissance du bébé, dans la mesure où elle n'est plus en mesure de produire spontanément assez d'ocytocine pour relancer les contractions de l'utérus. Quelques études épidémiologiques ont montré que le déclenchement du travail (amniotomie/ocytocines) et l'utilisation de forceps constituaient des facteurs de risque pour l'hémorragie du postpartum, mais la plupart des travaux n'ont pas inclus la mesure de ces variables à leur protocole expérimental.
Une étude portant sur plus de 9000 cas a été réalisée par l’INSERM (Unité 149) pour déterminer les facteurs de risque de survenue et d’aggravation de cette hémorragie. À la demande expresse du collectif d'associations d'usagers (CIANE) les facteurs liés aux pratiques obstétricales (accélération de l'accouchement par injection d'ocytocine artificielle, épisiotomie, déclenchement de l'accouchement etc.) ont été pris en compte. (Résultats en cours d'analyse, été 2007.)
Infections
Parmi les complications infectieuses, la fièvre puerpérale est la plus dangereuse, mais ne s'observe plus dans les pays développés. Il s'agit d'une septicémie à streptocoques, provoquée par des manipulations dans de mauvaises conditions d'asepsie.
Aspects psychologiques
Pendant la première partie du travail, la future mère passe typiquement par plusieurs phases émotionnelles. D'abord agitée, elle se concentre lorsque les contractions s'intensifient et se régularisent.
Lorsque le col a terminé sa dilatation, la plupart des mères éprouvent une certaine confusion ou des accès de doute: cette réaction est parfaitement normale, et s'inscrit dans la continuité de ce qu'on pourrait appeler le deuil de la grossesse, et la peur de l'inconnu.
Aspects sociaux
Participation du père
Aujourd'hui, la participation du père à l'accouchement est la norme en Occident, Toutefois, avant les années 1960, on interdisait au père comme aux autres hommes (à l'exception du personnel médical) l'accès en salle de naissance.
L'exception à cette règle sont les habitants de Polésie. Dans cette culture la femme accouche assise sur les genoux de son mari
Certains considèrent que la pratique hospitalière d'exclusion du père de la salle d'accouchement a contribué au développement de la circoncision pour raison médicale aux États-Unis. Cependant, dans ce pays, les récentes avancées sociales consistant à requérir des consentements écrits, laisser le père assister à l'accouchement et alléger l'usage de médicaments et les contraintes physiques sur la mère, ont permis un accroissement considérable du contrôle parental sur tous les aspects du déroulement de la naissance. Ces changements intervenus aux États-Unis ces dernières années y ont permis une réduction des taux de circoncision ainsi que ceux d'autres interventions comme l'épisiotomie.
Résistance à la surmédicalisation
Les études épidémiologiques[38] ont montré que les résultats périnataux (surtout pour ce qui concerne les taux de mortalité) sont comparables quel que soit le lieu choisi pour l'accouchement, dans de bonnes conditions sanitaires, pour une grossesse à faible risque suivie par un personnel médicalement qualifié Dans les zones rurales de pays pauvres, on constate une persistance de formes d'accouchement traditionnelles avec des résultats qui dépendent principalement du niveau de vie et des conditions sanitaires[40]. Dans les pays industrialisés, des associations ou collectifs d'usagers prônent la liberté de choix, pour les grossesses à bas risque, entre accouchement médicalisé « classique » et plusieurs modes de prise en charge moins médicalisés désignés comme « filières physiologiques » : L'accouchement dans une « salle nature » (ou « pôle physiologique »).
L'accès au plateau technique d'un établissement hospitalier avec une sage-femme libérale en accompagnement global.
L'accouchement à domicile. Après un net déclin au milieu du XXe siècle, cette pratique est de nouveau en essor dans plusieurs pays d'Europe occidentale : la France (un peu moins de 1 % des naissances), mais surtout le Royaume-Uni (2 %) et les Pays-Bas (30 %).
L'accouchement en maison de naissance sur le modèle québécois.
La participation des usagers
En France, les représentants d'associations d'usagers participent aux groupes de travail sur la périnatalité de la Haute Autorité de santé (HAS) et autres instances du système de santé, conformément aux pratiques encouragées par le Plan périnatalité
Aspects légaux
Dans certaines juridictions, le lieu de naissance détermine la nationalité d'un enfant (sous la doctrine du droit du sol ou jus soli), par opposition au droit du sang.
Dans de nombreux pays, la naissance doit être déclarée auprès d'un organisme d'état civil (certificat de naissance).
L'accouchement (également appelé travail, naissance ou parturition) est l'aboutissement de la grossesse, la sortie d'un enfant de l'utérus de sa mère. L'âge d'une personne est défini par rapport à cet événement dans la plupart des cultures. L'accouchement chez les autres mammifères s'appelle la parturition.
Données physiologiques
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