Légionellose : quand l’air effraie...

Petite histoire de la légionellose

Chaque année, la légionellose frappe durement alors que la température augmente. Les systèmes de climatisation et d'eau courante se révèlent périodiquement contaminés par la légionelle, bactérie responsable d'affections pulmonaires graves. Tour d'horizon d'une maladie découverte en 1976.

A l'origine de cette alerte à la légionellose, une contamination par une bactérie responsable d'infections pulmonaires particulièrement graves chez des personnes déjà affaiblies.

Petite histoire de la légionellose

C'est en 1976 que fut découverte et isolée cette maladie. Cette année-là, elle a entraîné le décès d'une trentaine d'anciens combattants de la seconde guerre mondiale réunis lors d'un congrès à Philadelphie.

Cette maladie est transmise par une bactérie hydrophile qui se développe très facilement dans les systèmes de distribution d'eau chaude, les bains à jets et à remous et les systèmes de climatisation.

Les symptômes de cette infection se caractérisent par un début rapide avec une fièvre élevée, une toux, et d'autres signes comme une fatigue, des douleurs musculaires et des maux de tête. Le temps d'incubation (entre la contamination et l'apparition des premiers signes) varie de deux à dix jours. Ces symptômes sont similaires à ceux de la grippe dans un premier temps mais, en quelques jours, la fièvre s'élève et les douleurs musculaires vont croissantes. L'infection est responsable  d'une pneumonie évoluant parfois vers l'insuffisance respiratoire ou rénale, voire un état de choc.

Un traitement antibiotique permet un rétablissement total en trois semaines. Mais elle doit être traitée très rapidement car, chez certaines personnes, la légionellose peut être fatale. Les personnes âgées, les enfants et les immunodéprimés sont particulièrement exposés à cette infection. Le diagnostic peut être particulièrement grave si le système immunitaire est affaibli à cause d'autres maladies comme le sida, le cancer, le diabète ou par des traitements importants comme une chimiothérapie. Ces cas de légionellose sont donc particulièrement préoccupants lorsqu'ils apparaissent dans un établissement hospitalier. La mortalité peut atteindre 40 % chez les malades hospitalisés, et plus chez les immunodéprimés.

Dans certains cas, cependant, l'affection ne s'accompagne pas de pneumonie et ne met pas le pronostic vital en jeu. On constate une guérison spontanée en deux à cinq jours. En raison du caractère bénin, il est difficile d'en connaître le nombre. Cet aspect est connu comme "la fièvre de Pontiac", du nom de la ville américaine où elle a été diagnostiquée pour la première fois.

Sources Institut national de veille sanitaire Notifications de légionellose par département en France du 27 novembre au 24 décembre 2000 1 point = 1 notification. Les cas sont situés au hasard à l'intérieur des frontières des département

En France, 1202 cas de légionellose avaient fait l'objet de déclarations obligatoires en 2004.

Les systèmes de climatisation mis à l'index

Bien souvent, la prolifération de la bactérie est due à la stagnation d'eau chaude (plus de 20°C). Mais les autorités se penchent depuis quelques années sur les risques liés au mauvais entretien des systèmes de climatisation.

C'est quand les systèmes de refroidissement sont remis en marche, généralement en juin, que les problèmes peuvent apparaître. Installations défectueuses et entretien insuffisant sont les principaux responsables. Au premier rang des accusés, les tours aéro-réfrigérantes situées sur les toits des immeubles, utilisées dans les dispositifs à circuit ouvert. Ainsi, dès avril 1997, le ministère de la Santé rappelait la nécessité d'un bon entretien de telles installations dans la circulaire DGS N° 97/311 : "L'eau à refroidir est pulvérisée sur un support qui favorise les échanges thermiques par évaporation avec de l'air circulant à contre-courant. Constitué de gouttelettes, le panache émis par la tour véhicule des légionelles si le mauvais entretien et/ou la stagnation d'eau en a favorisé la prolifération. Une tour aéro-réfrigérante peut être à l'origine de contamination à l'intérieur de l'établissement qui en est équipé ou à l'intérieur d'autres établissements situés à proximité (par pollution des prises d'air ou des ventilations) ou même de lieux de rassemblement de personnes à l'extérieur (arrêt de bus, quai, installations de sports et de loisirs...)".

En avril 1999, un arrêté préfectoral a imposé une série de mesures strictes d'entretien et de maintenance des installations. La teneur en légionelles de l'eau se trouvant dans les réservoirs ne doit pas dépasser 1 000 bactéries par litre sous peine de sanctions. Pour venir à bout de ce problème, une vidange de tout le système avec détartrage et désinfection et mise en place d'un filtre protecteur a été annoncée. A Sarlat, les canalisations sont soumises à de fortes concentrations chlorées pour désinfection.

Historique et généralités

La légionellose est une forme de pneumopathie grave et parfois mortelle. Elle est provoquée par une bactérie, Legionella pneumophila, et parfois par d’autres espèces de légionelles. Cette bactérie vit naturellement dans l’environnement et prolifère dans les eaux tièdes et les endroits tièdes et humides. Elle est fréquente dans les lacs, les rivières, les ruisseaux, les sources chaudes et divers autres gîtes aquatiques. Elle s’observe également dans le sol et dans le terreau de rempotage.

Legionella pneumophila a été identifiée pour la première fois en 1977 : c’est cette bactérie qui a provoqué une flambée de pneumopathies graves dans le centre où s’est réunie une convention, aux Etats-Unis d’Amérique en 1976. Depuis, elle a été associée à diverses flambées reliées à des systèmes aquifères artificiels mal entretenus, notamment aux tours aéroréfrigérantes ou aux aérocondenseurs employés pour la climatisation dans les climatiseurs et les systèmes de refroidissement industriels, aux réseaux de distribution d’eau chaude et froide dans des bâtiments publics et privés, et aux bains bouillonnants.

La quantité de légionelles nécessaires pour provoquer une infection est inconnue, mais la dose infectieuse pourrait être faible pour des personnes sensibles, car on connaît des cas d’infection après exposition de quelques minutes seulement à la source de certaines flambées et d’autres situés jusqu’à 3,2 km de la source. La survenue de l’infection dépend de plusieurs facteurs : degré de contamination de l’eau, efficacité de la formation d’aérosols et de la dissémination de la bactérie par voie aérienne, facteurs d’hôte et virulence de la souche de légionelle en cause.

La maladie et son impact sur l’homme

Légionellose est un terme générique appliqué aux formes pulmonaires et non pulmonaires d’infection par Legionella.

La forme non pulmonaire est une affection aiguë, à guérison spontanée, de type grippal, d’une durée de 2 à 5 jours. L’incubation va de quelques heures à 48 heures. Les symptômes majeurs sont la fièvre, les frissons, les céphalées, la dégradation de l’état général et les douleurs musculaires (myalgies). Aucun décès n’est associé à ce type d’infection.

La légionellose pulmonaire a une durée d’incubation de 2 à 10 jours (mais qui peut atteindre 16 jours, comme on l’a observé lors de flambées récentes bien documentées). Initialement, les symptômes sont la fièvre, la perte d’appétit, les céphalées, la dégradation générale et la léthargie. Certains patients présentent également des douleurs musculaires, des diarrhées et une confusion. A ce tableau s’ajoute généralement une toux initiale bénigne, productive chez un nombre de patients qui peut atteindre 50 %. Chez environ un tiers des patients, on observe des crachats contenant du sang ou une hémoptysie. La gravité de la maladie est variable, de la toux bénigne à la pneumopathie rapidement fatale. Le décès est dû à la pneumopathie évolutive accompagnée d’une insuffisance respiratoire et/ou d’un choc et d’une défaillance multiviscérale.

Non traitée, cette forme s’aggrave en général pendant la première semaine. Comme pour les autres pneumopathies sévères, les complications les plus fréquentes de la légionellose sont l’insuffisance respiratoire, le choc, l’insuffisance rénale aiguë et la défaillance multiviscérale. La guérison nécessite un traitement antibiotique et après plusieurs semaines, voire plusieurs mois, elle est en général complète. Il s’ensuit parfois une pneumopathie évolutive, un échec du traitement de la pneumopathie et, rarement, des séquelles cérébrales.

Le taux de mortalité par légionellose est fonction de la gravité de la maladie, de l’adéquation du traitement antimicrobien initial, des conditions dans lesquelles Legionella a provoqué l’infection et des facteurs de l’hôte (la maladie est en général plus grave chez les immunodéprimés). Le taux de létalité peut atteindre 40 à 80 % chez les patients immunodéprimés non traités, et peut être ramené à 5 à 30 % quand la prise en charge est appropriée, suivant la gravité des signes et des symptômes cliniques. Le taux de mortalité se situe en général dans la fourchette 10 à 15 % chez les personnes capables d’élaborer une réponse immunitaire.

Etiologie

L’agent étiologique, la légionelle, est une bactérie dulcicole qu’on trouve dans l’environnement aquatique partout dans le monde ; les milieux artificiels contenant de l’eau sont parfois très favorables à la multiplication de Legionella. Ces bactéries sont des parasites de protozoaires vivants, et vivent à l’intérieur ou entre les cellules ; on les trouve aussi dans les biofilms qui se forment dans les systèmes aquifères où elles survivent. Elles peuvent provoquer des infections chez l’homme en infectant les cellules humaines par un mécanisme comparable à celui utilisé pour infecter les protozoaires. L. pneumophila est l’espèce la plus fréquemment isolée chez les patients ayant une légionellose contractée en milieu hospitalier, lors d’un voyage ou en communauté.

Répartition

Les légionelles sont ubiquitaires.

Contamination

Les légionelles sont disséminées par les aérosols véhiculés par l’air. L’infection résulte de l’inhalation de gouttelettes d’eau contaminées. L’infection par inhalation se produit également lors des flambées hospitalières. La bactérie vit dans l’eau et colonise les réseaux de distribution d’eau chaude et froide entre 20 et 50ºC (température optimale : 35ºC). Elle contamine les tours aéroréfrigérantes des systèmes de climatisation, les réseaux de distribution d’eau chaude et froide, les humidificateurs, les bains bouillonnants et divers autres dispositifs contenant de l’eau. Il n’y a pas de transmission directe interhumaine.

Etendue de la maladie

L’incidence des légionelloses pulmonaires contractées en communauté varie considérablement avec le milieu étudié et la méthode de diagnostic employée. Dans la mesure où un grand nombre de pays manquent des moyens de diagnostic appropriés ou des systèmes de surveillance capables de suivre la situation, l’ampleur réelle du problème est inconnue. En 2003, 34 pays (soit 467,76 millions d’habitants) sur 36 pays du groupe de travail européen sur les légionelloses ont signalé un total de 4578 cas, ce qui fait une fréquence moyenne en Europe de 9,8 cas par million d’habitants. D’après les données venant du Danemark, où la recherche des légionelles en cas de pneumopathie est bien développée, il serait plus réaliste d’envisager une incidence proche de 10 000 cas par an pour ces mêmes 36 pays.

Les facteurs de risque de légionellose contractée en communauté ou à l’occasion d’un voyage sont notamment : sexe masculin, plus de 50 ans, fumeur, antécédents d’alcoolisme, immunodépression, affection chronique débilitante, dans un contexte de survenue de plusieurs décès par pathologie pulmonaire.

Les facteurs de risque de pneumopathie nosocomiale sont : chirurgie récente, intubation, ventilation assistée, aspiration, intubation nasogastrique et utilisation de dispositifs de traitement respiratoire. Les patients les plus sensibles sont les immunodéprimés, notamment les receveurs de greffe d’organe et les patients sous corticoïdes.

Le retard au diagnostic et au traitement par des antibiotiques appropriés, l’âge et la présence de maladies concomitantes sont des facteurs prédictifs de décès par légionellose.

Prévention

Actuellement, il n’existe pas de vaccin contre la légionellose.

Les formes non pulmonaires de la maladie n’ont pas besoin d’être traitées par les antibiotiques et la prise en charge symptomatique est suffisante. Les patients atteints de légionellose pulmonaire ont systématiquement besoin d’un traitement antibiotique, après confirmation du diagnostic au laboratoire.

Les mesures préventives peuvent être utilisées pour faire face aux dangers pour la santé publique dus à la légionellose. S’il est impossible d’éradiquer la source d’infection, il est possible de diminuer considérablement les risques. La prévention s’appuie sur l’entretien des sources potentielles d’infection, et notamment sur leur nettoyage et leur désinfection systématiques, ainsi que sur l’application d’autres méthodes, physique (température) ou chimique (désinfectant), pour limiter la prolifération. On citera par exemple le nettoyage et la désinfection à intervalles réguliers des tours aéroréfrigérantes ainsi que l’apport fréquent ou continu de désinfectant, le maintien d’une quantité suffisante de désinfectant comme le chlore dans les bains bouillonnants, la vidange et le nettoyage de l’ensemble du système au moins une fois par semaine, la propreté des réseaux d’eau chaude et froide, et soit le maintien de l’eau chaude à 60ºC et de l’eau froide en dessous de 20ºC, soit le traitement des réseaux par un désinfectant approprié pour limiter la prolifération des bactéries. L’application de ces mesures, en particulier dans les hôpitaux, les sites industriels, les hôtels, les centres de loisirs, etc., permet de diminuer considérablement le risque de contamination par les légionelles et d’éviter la survenue de cas sporadiques.

Ces mesures de prévention et de lutte doivent s’accompagner de la vigilance nécessaire de la part des médecins généralistes et des services de santé de la communauté afin de pouvoir identifier les cas.

La légionellose en 10 questions

Qu'est-ce que la légionellose ? D'où vient son nom ? Combien de cas en France ? Quels sont les modes de transmission ? Les traitements ? etc... Doctissimo fait le point sur tout ce que vous devez savoir.

1 - Qu’est-ce que la légionellose ?

C’est une infection provoquée par une bactérie de la famille des Legionella. Elle peut prendre deux formes :

• Une forme banale ou fièvre de Pontiac qui provoque un syndrome grippal et une toux sèche pendant 2 à 5 jours ;
• Une forme plus grave, qui peut entraîner la mort dans 15 à 20 % des cas : la maladie du légionnaire

2 - Pourquoi l’avoir baptisé ainsi ?

En 1976, les anciens combattants de la légion américaine se réunissent en congrès à Philadelphie. Contaminés par le système de climatisation, une trentaine d’entre eux sont victimes d’une affection pulmonaire qui leur sera fatale. Un an plus tard, la bactérie Legionella pneumophilia est identifiée.

3 - Qui sont les personnes à risque ?

Les personnes à risque sont celles dont le système immunitaire est fragile : les personnes âgées, les patients cancéreux, les diabétiques, les insuffisants respiratoires, etc. Les hommes sont près de trois fois plus touchés que les femmes.

Taux d'incidence de la légionellose par classes d'âge,
France, 2004 (BEH-InVS 2005)

En 2004, sur les 1202 cas de légionellose recensés, on a noté la présence d'un ou plusieurs facteurs favorisants chez 868 (72 %) cas :

• 112 (9 %) présentaient un cancer ou une hémopathie ;
• 113 (9 %) avaient un traitement de corticoïdes ou d'autres traitements immunosuppresseurs ;
• 157 (13 %) étaient diabétiques ;
• 556 (46 %) étaient des fumeurs (tableau 1). Le tabagisme a été cité comme seul facteur favorisant chez 383 (32 %) d’entre eux.

Chez les patients sans facteur favorisant, la moyenne d'âge était de 59 ans. Le sex-ratio H/F était de 2,5. (informations du Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°26 de l’année 2005)

4 - Quelles sont les modes de transmission ?

Les contaminations se font par inhalation d’eau contaminée sous forme de fines gouttelettes ou d’aérosols. La contamination peut avoir lieu à l’occasion de douches, mais pas seulement. En fonction des conditions climatiques, ces micro-gouttelettes peuvent se déplacer sur près de 2 km et survivre 2 heures à l’air. Ainsi, les tours aéro-réfrigérantes posées sur le toit des immeubles sont d’importants vecteurs de contamination si elles sont mal entretenues.

5 - Quels sont les symptômes ?

Ces symptômes sont similaires à ceux de la grippe dans un premier temps mais, en quelques jours, la fièvre s’élève et les douleurs musculaires vont croissant. L’infection est responsable  d’une pneumonie évoluant parfois vers l'insuffisance respiratoire ou rénale, voire un état de choc. La forme banale guérit spontanément. Dans sa forme la plus grave, l’infection pulmonaire s’accompagne de toux, fièvre élevée et grande fatigue. Le temps d’incubation varie de deux à dix jours.

6 - Comment la traite-t-on ?

Un traitement antibiotique permet un rétablissement total en trois semaines. Mais elle doit être traitée très rapidement car, chez certaines personnes, la légionellose peut être fatale. Les personnes âgées, les enfants et les immunodéprimés sont particulièrement exposés à cette infection. Le diagnostic peut être particulièrement grave si le système immunitaire est affaibli à cause d’autres maladies comme le sida, le cancer, le diabète ou par des traitements importants comme une chimiothérapie. Ces cas de légionellose sont donc particulièrement préoccupants lorsqu’ils apparaissent dans un établissement hospitalier. La mortalité peut atteindre 40 % chez les malades hospitalisés, et plus chez les immunodéprimés.

7 - Comment l’éviter ?

Il est important de nettoyer régulièrement les canalisations d’eau, sanitaires, climatisation et tous les systèmes d’eau chaude. Le chlore ne suffit pas à éliminer les bactéries. En 1999, une circulaire de la Direction Générale de la Santé oblige les établissements de santé à une grande transparence sur l’entretien et la maintenance des réseaux d’eau.

8 - Cette maladie est-elle en hausse ?

A déclaration obligatoire depuis 1987, la légionellose n’a pendant longtemps concerné qu’une cinquantaine de cas par an. Mais depuis le renforcement du système de surveillance en 1997, le nombre de cas détectés n’a pas cessé d’augmenter.

9 - Quelles sont les régions les plus touchées ?

La région parisienne est généralement la région la plus touchée. Alors cette bactérie est-elle le revers de la médaille de l’urbanisme moderne ? Pas forcément, le nombre de cas recensés dépend également de la qualité du diagnostic, les médecins peuvent tout simplement être mieux sensibilisés à cette maladie et la détecter là où d’autres médecins hospitaliers n’auraient diagnostiqué qu’une simple pneumopathie.

10 - Quelles sont les mesures de protection ?

Installations défectueuses et entretien insuffisant sont les principaux responsables. Au premier rang des accusés, les tours aéro-réfrigérantes situées sur les toits des immeubles, utilisées dans les dispositifs à circuit ouvert. Ainsi, dès avril 1997, le ministère de la Santé rappelait la nécessité d’un bon entretien de telles installations dans la circulaire DGS N° 97/311 : "L’eau à refroidir est pulvérisée sur un support qui favorise les échanges thermiques par évaporation avec de l'air circulant à contre-courant. Constitué de gouttelettes, le panache émis par la tour véhicule des légionelles si le mauvais entretien et/ou la stagnation d'eau en a favorisé la prolifération. Une tour aéro-réfrigérante peut être à l'origine de contamination à l'intérieur de l'établissement qui en est équipé ou à l'intérieur d'autres établissements situés à proximité (par pollution des prises d'air ou des ventilations) ou même de lieux de rassemblement de personnes à l'extérieur (arrêt de bus, quai, installations de sports et de loisirs...)".

La légionellose chez nous au Québec

MONTRÉAL – Le gouvernement du Québec a annoncé qu’un règlement obligera dès l’automne les propriétaires à entretenir les tours de refroidissement de leurs édifices, alors que la ville de Québec est aux prises avec une éclosion de légionellose qu’on croit être attribuable à ces tours d’eau.

Un règlement touchant l’entretien des façades de béton et des stationnements sera ainsi amendé pour y inclure un volet sur les tours de refroidissement qui servent à rafraîchir l’air ambiant des édifices, ont fait savoir vendredi le ministre de la Santé et des Services sociaux, Yves Bolduc, et la ministre responsable de la Régie du bâtiment, Lise Thériault.

«Dorénavant, les propriétaires, à partir du moment où le règlement sera en application, ce qui veut dire dès l’automne 2012, vont devoir faire un entretien obligatoire avant le démarrage de l’appareil. Et on va retrouver des choses comme l’entretien préventif quatre à cinq fois par mois, lorsqu’on est en période d’utilisation intensive», a précisé la ministre Thériault.

«Il y aura un programme d’entretien qui pourra être fait par une entreprise spécialisée ou, encore, le personnel qui est responsable de l’entretien pourra être formé. Il y aura également des traitements d’eau obligatoire et des analyses en laboratoire, la vérification de l’emplacement du système, la vérification des éliminateurs de gouttelettes et des plans d’intervention en cas de présence de bactéries», a-t-elle ajouté.

Un registre devra aussi être établi pour certifier que les propriétaires ont respecté les normes d’entretien prescrites.

La ministre a noté que la Régie du bâtiment a déjà tous les pouvoirs entre les mains pour imposer des scellés, si nécessaire, ordonner une évacuation, voire une fermeture d’édifice. Et, selon elle, la Régie a déjà suffisamment d’inspecteurs à son emploi pour suffire à la tâche.

En cas de manquement, les amendes pourraient atteindre 25 000 $ pour un particulier et 75 000 $ pour une entreprise, a précisé la ministre Thériault.

L’annonce du gouvernement est survenue deux heures et demie après que le maire de Québec, Régis Labeaume, eut formulé une demande en ce sens, confronté qu’il est à une éclosion de légionellose dans certains quartiers de sa ville.

Légionellose

Depuis le début de l’éclosion, le 17 juillet, les autorités ont enregistré 81 cas de légionellose, dont six décès. De jeudi à vendredi, le nombre de cas est passé de 65 à 81, mais le nombre de décès est resté le même.

La bactérie légionelle peut se multiplier dans l’eau stagnante de ces systèmes de refroidissement des édifices lorsqu’ils ne sont pas bien entretenus. Elle se retrouve ensuite dans des gouttelettes en suspension dans l’air.

Les personnes dont le système immunitaire est déjà affaibli ou les gros fumeurs sont particulièrement vulnérables lorsqu’ils inhalent ces gouttelettes infectées. Les symptômes de la légionellose sont une fièvre persistante, de la toux et des difficultés respiratoires.

Juste avant l’annonce du gouvernement du Québec, le maire Labeaume s’était dit «indigné devant l’indifférence» des autorités provinciales, puisqu’un rapport avait été publié en 1997, réclamant justement un tel règlement sur l’entretien des tours de refroidissement.

«Ce qui est un peu sidérant là-dedans _ je vais quand même faire attention parce que je ne veux pas faire une chasse aux sorcières et trouver des coupables _ il n’en demeure pas moins que l’indifférence évidente par rapport à ce rapport-là en 1997 est un peu sidérante. À l’époque, peut-être qu’il y avait moins d’édifices, moins de tours d’eau, mais ce n’est pas une raison, ce n’est pas une raison. Ça nous rappelle qu’en matière de santé publique, il faut être très vigilant», avait lancé le maire de Québec.

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