De quoi mourait-on il y a 200 ans ? Le journal New England Journal of Medicine a répondu à cette question en compilant deux siècles d'archives médicales pour éditer le "top 10" des causes de mortalité les plus fréquentes enregistrées ces 200 dernières années. Ces données ne concernent que les Etats-Unis de 1810 à 2010, mais constituent une tendance applicable à tous les pays développés.
Ainsi on apprend qu'en 1810, les maladies respiratoires telles que la pneumonie étaient la cause de 202 morts sur 100 000, suivies de près par la tuberculose qui elle tuait 194 personnes sur 100 000 morts.
Top 10 des causes de mortalité aux Etats-Unis, 1900-2010
La pneumonie a cependant connu ses heures de gloires dans les années 1920 où elle causait 588 morts sur
100 000. Aujourd'hui, elle n'est plus à l'origine que d'une quinzaine de mort sur 100 000 décès.
Depuis 1930, la première place du classement est occupée par les maladies cardiaques, qui bien qu'en diminution depuis les années 1970, continuaient d'être à l'origine de 192 décès sur 100 000 en 2010.
Dans les causes émergentes, on note une progression constante du cancer. Alors qu'il était au huitième rang en 1810, il prend la seconde place dès les années 1940 et ne cesse de gagner du terrain sur les maladies cardiaques. En 2010, il causait 185 morts sur 100 000.
Parmi les causes récemment entrées dans le ''top 10'', on note le suicide dans les années 1975, le VIH en 1990, la septicémie dans les années 2000, accompagnée de la maladie d'Alzheimer. Les maladies infantiles n'apparaissent plus dans le top 10, de même que les maladies congénitales, la tuberculose, la cirrhose et les infections gastro-intestinales, qui si elles continuent à entraîner la mort, ne sont plus classées dans les dix plus fréquentes.
À première vue, la première question de 1812 du New England Journal de médecine et chirurgie, et les branches collatérales de la science semble rassurant familier: un examen de l'angine de poitrine, des articles sur la diarrhée infantile et des brûlures. La similitude apparente avec le Journal d'aujourd'hui, cependant, cache une discontinuité fondamentale (1812a, b, c, voir Articles de journaux historiques cités). La maladie a changé depuis 1812. Les gens ont différentes maladies, les médecins détiennent des idées différentes sur ces maladies, et avoir des significations différentes maladies dans la société. Pour comprendre la matière et les transformations conceptuelles de la maladie au cours des 200 dernières années, il faut explorer la nature incontestablement sociale de la maladie.
La maladie est toujours généré, connu, défini et amélioré au sein d'un monde social. Les patients ont besoin des notions de maladie qui expliciter leur souffrance. Les médecins ont besoin de théories étiologie et la physiopathologie de ce compte pour le fardeau de la maladie et d'informer la pratique thérapeutique. Les décideurs ont besoin de compréhension réalistes déterminants de la maladie et l'impact de la médecine dans le but de concevoir des systèmes qui favorisent la santé. L'histoire de la maladie offre des informations cruciales sur les intersections de ces intérêts et la façon dont ils peuvent informer la pratique médicale et la politique de santé.
Transitions épidémiologiquesEn plus de l'angine, la diarrhée, et des brûlures, les premiers numéros de la Revue examine blessures par balle, le spina-bifida, une tétralogie de Fallot, le diabète, hernie, l'épilepsie, l'ostéomyélite, la syphilis, le cancer, le croup, l'asthme, la rage, et les pierres urétrales. Bien que certains rapports de cas décrivent les patients qui pourraient marcher dans une clinique aujourd'hui, d'autres sont presque méconnaissables. L'apoplexie, un syndrome d'évanouissements que cela pourrait signifier accident vasculaire cérébral, la saisie, ou syncope aujourd'hui, a été entendu comme provenant d'une "sympathie nerveuse» par lequel l'estomac influencé la tête (1812d). Médecins convenu que même un near miss par un boulet de canon - sans contact - pourrait briser les os, les personnes aveugles, ou même les tuer (1812f). Rapports de combustion spontanée, en particulier de "brandy-potable hommes et les femmes», a reçu grave, si sceptiques, compte (1812g). Et les médecins ont été obsédés par les fièvres - puerpérale, pétéchial, catarrhale, et même une épidémie de «fièvre pourprée» dans laquelle certains patients n'ont été ni repéré, ni fébrile (1812e). Le projet de loi de la mortalité à partir de 1811 (voir la figure ci-haut Causes de décès en 1811. Résumé du projet de loi de la mortalité pour la ville de Boston.) Contient à la fois le familier et l'exotique (1812h). Consommation, de la diarrhée et la pneumonie ont dominé les données sur la mortalité, mais la dentition, les vers, et de boire de l'eau froide, apparemment tué ainsi.
Un siècle plus tard, les infections qui ont rempli le Journal avait été redéfini en fonction de causes microbiennes spécifiques. Le Journal a publié des critiques de la tuberculose (1912b), la gonorrhée (1912e) et la syphilis (1912i). Diphtérie, la rougeole, la pneumonie, la scarlatine, la fièvre typhoïde et fait de fréquentes apparitions, et le Massachusetts toujours maintenu une colonie de lépreux sur l'île Penikese (1912d). Infections tropicales aussi fasciné les auteurs, si les vers chez les immigrants ou les épidémies de peste, la fièvre jaune et le paludisme dans la nouvelle nation empire tropical.
Médecins en 1912 a eu quelques raisons de se réjouir. En tout compte, l'année précédente avait été «la plus saine de laquelle il ya un dossier" (1912a). Presque tous les numéro du Journal de cette année mentionne un autre centenaire, et la couverture du "succès retentissant" des athlètes américains aux Jeux olympiques de Stockholm a célébré américaine vigueur raciale (1912f). Un éditorial, décrivant les progrès réalisés depuis les premières années de la Revue, s'extasiait sur ce nouveau siècle de la découverte médicale pourrait apporter: "Peut-être en 1993, lorsque toutes les maladies évitables ont été éradiquées, lorsque la nature et la guérison du cancer ont été découverts, et quand l'eugénisme a remplacé l'évolution dans l'élimination des inaptes, nos successeurs regarder en arrière sur ces pages avec une mesure encore plus grande de la supériorité »(1912c).
Ces hymnes au progrès, cependant, ont été accompagnés par la peur des maladies de la modernisation. Un article décrit un nouveau problème, "genou automobile", et dénoncé la prévalence des «personnes d'habitudes très indolents de la vie" qui ne marchait plus »que les quelques étapes qui sont nécessaires de la chambre de l'ascenseur, de l'ascenseur à la salle à manger, ou se prélasser à manger, et puis à l'automobile »(1912j). Préoccupation de longue date sur l'épilepsie, l'alcoolisme, et la faiblesse d'esprit a pris une nouvelle importance dans une société de plus en plus préoccupés par la crainte de suicide de la race et la promesse de l'eugénisme (1912g, 1912h). Médecins lutté contre le cancer, l'éclampsie, l'impuissance, les maladies cardiaques (principalement infectieuse ou valvulaire, plutôt que d'athérosclérose), et l'arthrite.
Au cours du 20e siècle, les maladies cardiaques, le cancer et autres maladies chroniques assumé des rôles plus dominants (voir graphique à barres Top 10 des causes de décès: 1900 vs 2010), bien que des éclosions de maladies infectieuses - de l'Est de l'encéphalite équine (1938) et le kuru (1957) pour la maladie du légionnaire (1977), le sida (1981), et la tuberculose multirésistante (. 1993) - a nécessité une vigilance constante contre les microbes. De nouvelles préoccupations aussi venu à l'attention médicale, les conséquences terrifiantes de la guerre thermonucléaire (1962) aux effets dévastateurs, mais indolents de pollution de l'environnement (1966) et le changement climatique (1989). Optimisme quant aux perspectives pour la santé des populations futures ont persisté, mais est restée tempérée par le souci sur les pathologies de la civilisation. Une épidémie d'obésité, craignait en 1912, est venu de passer. Notre augmentation constante précédemment l'espérance de vie s'est arrêtée et peut même être inversé (2005).
Définitions et conséquencesLe matériel et le dynamisme conceptuel de la maladie pose des défis: comment pouvons-nous définir la maladie de façon significative, et comment mesurons-nous notre fardeau de la maladie et les priorités ensemble des politiques de santé? Ce sont des questions très simples. La définition de la maladie dans le Dictionnaire médical Merriam-Webster comme "une altération de l'état normal de l'animal vivant ou corps de la plante" soulève des questions: Qu'est-ce qui est normal? Ce qui est compromise? Nous ne pouvons pas répondre en faisant référence à la biologie seule: la ligne de démarcation entre le normal et le pathologique nécessite des jugements de valeur. Comme les médecins savent, pas tous les symptômes qui constitue une maladie. De même, comme les anthropologues ont montré, est-il possible simplement de contraste «maladie», telle que diagnostiquée par les médecins, avec la «maladie», telle qu'elle est vécue par les patients1 Comme litiges contemporains sur les définitions de l'alcoolisme, syndrome de fatigue chronique et de déficit d'attention trouble clairement, les médecins ne sont jamais les seuls arbitres de la maladie.
Toute tentative de définir la maladie responsable doit tenir compte de la complexité du phénomène. Une maladie présente des signes et symptômes caractéristiques, afflige des groupes particuliers de personnes, et suit un cours de caractéristique. Maladies Médecins nom et l'œuvre d'identifier leurs causes et élaborer des moyens pour prévenir et traiter eux. Mais les patients ont également donner un sens à leur souffrance et d'attribuer la responsabilité de ce qui s'est passé wrong.2 et les maladies ont une utilité, avec des conséquences concrètes pour les patients, les médecins, et leur institutions.3 Ils médiation revendications des patients sur le rôle des malades et statuer accès aux soins de santé ressources. Maladie définitions structure de la pratique des soins de santé, ses systèmes de remboursement, et nos débats sur les politiques de santé et les priorités. Ces enjeux politiques et économiques expliquent les débats féroces qui éclatent sur la définition des conditions telles que le syndrome de fatigue chronique et le syndrome de la guerre du Golfe. La maladie est un processus profondément social. Son aire de répartition fixe structures de la société nu de la richesse et la puissance, et les réponses qu'il suscite illuminate fermement values.4
Les complexités et les conséquences de la maladie de s'étendre à sa mesure. Même après une maladie a été clairement défini, la mesure de sa fréquence, l'intensité, et la pertinence n'est pas simple. Depuis le 17ème siècle, polities avons compilé les causes de décès dans les factures annuelles de la mortalité. Des générations successives de démographes et les épidémiologistes ont transformé ces statistiques en ajustés selon l'âge des mesures de la maladie de la mortalité spécifique et élaboré des mesures de la morbidité et de la maladie a été l'impact sur la capacité des gens à mener une vie riche et productive. Mais de telles mesures, y compris l'incapacité et la qualité de vie corrigées de réduire les ans, l'expérience complexe de la maladie à un coefficient unique.
Statut de la maladie d'une population peut aussi être évaluée par des listes de diagnostics communs dans les cliniques ou les hôpitaux, mais pas de mesure unique qui caractérise définitivement le fardeau d'une population de la maladie. Choisir parmi les métriques est autant sur les valeurs et les priorités que sur la science, et elle affecte directement la politique de santé. Alors que les défenseurs de financement de la recherche clinique et de maladies cardiovasculaires pourrait utiliser les données de mortalité pour appuyer leurs revendications, les défenseurs de la santé mentale peut citer les mesures de morbidité dans la recherche de davantage de ressources. Les données sur les causes de la mortalité infantile justifierait certaines priorités; analyses des dépenses de soins de santé justifierait d'autres. Un idéal, la politique de santé sophistiquée pourrait intégrer toutes les mesures pour former une carte globale de la charge de la maladie, mais dans la pratique des intérêts concurrents utilisent des représentations différentes de la charge de morbidité de recommander des politiques particulières.
Comptabilité pour le fardeau de la maladieQuelle que soit la métrique choisie, n'importe quelle carte de la charge de la maladie expose les disparités au sein et entre les populations. Deux aspects de la charge de morbidité sont restés particulièrement vexant: changements au fil du temps dans les maladies dominantes et la persistance des inégalités de santé.
En examinant les nombreuses maladies nouvelles qui sont apparues au cours des deux derniers siècles, les historiens ont classé les façons dont les maladies émergent. De nouvelles causes (par exemple, syndrome respiratoire aigu sévère, les accidents de véhicules automobiles, empoisonnement par les radiations), de nouveaux comportements (tabagisme, la consommation de drogues par voie intraveineuse), et même les conséquences de nouvelles thérapies (insuline transformer le cours et les manifestations du diabète) peuvent produire de nouvelles maladies . L'évolution des conditions environnementales et sociales peuvent augmenter la prévalence des affections fois-obscurs (infarctus du myocarde, le cancer du poumon, le kuru, et la «vache folle»). Les nouvelles technologies de diagnostic et de la capacité thérapeutique peut démasquer des conditions non constatées antérieurement (hypertension). De nouveaux critères de diagnostic peut étendre les limites d'une maladie (l'hypercholestérolémie, la dépression). Changement de mœurs peut redéfinir ce qui est ou n'est pas une maladie (l'homosexualité, l'alcoolisme, la masturbation). De nouvelles maladies peuvent apparaître comme le résultat du plaidoyer conscience par les parties intéressées (syndrome de fatigue chronique, syndrome des bâtiments malsains). VIH-SIDA démontre seul la plupart de ces modes d'émergence. L'émergence, la reconnaissance, et l'impact de la maladie ne sont jamais seulement un processus bioscientifique; l'avènement d'une nouvelle maladie implique toujours des processus sociaux, économiques et politiques qui façonnent son épidémiologie et d'influencer notre compréhension et de réponse.
L'interaction entre le biologique et le social est tout aussi évident dans le déclin d'une maladie. Blessures boulet de canon, une cause fréquente de préoccupation en 1812, a disparu dans le Journal, seulement pour être remplacé par une litanie nouvelle et plus terrible des blessures de guerre. La neurasthénie, un phénomène très répandu de l'énergie nerveuse appauvri dans la fin du 19e siècle, a disparu, mais les traces de celui-ci sont restés reconnaissables dans d'autres diagnostics tout au long du siècle passé. Dans certains cas, le déclin d'une maladie a clairement résulté de l'action médicale. Vaccinations d'éradiquer la variole et pourrait un jour éradiquer la polio. Le dépistage génétique a conduit à des réductions spectaculaires de la maladie de Tay-Sachs, la thalassémie, et la dysautonomie familiale (2009). Mais souvent, le potentiel pour l'éradication a été incomplètement réalisé - comme en témoigne la persistance du sida et la tuberculose dans les pays à faible revenu et de la maladie coronarienne athérosclérotique dans le monde.
Même que les maladies dominantes ont changé, les disparités de santé ont subi. Les inégalités dans l'état de santé ont toujours existé, quel que soit le de la santé a été mesurée ou populations définies. Lorsque les Européens sont arrivés dans les Amériques, ils ont été témoins des disparités criantes dans les destins des populations européennes, américaines et africaines. Pendant les ravages de l'industrialisation du 19ème siècle, les médecins se familiarise avec les disparités de santé entre riches et pauvres. Les inégalités de santé demeurent omniprésents, et pas seulement entre les races et les groupes ethniques, mais aussi selon la géographie, le sexe, le niveau d'instruction, profession, revenu, et les gradients d'autres de la richesse et power.5
La persistance des inégalités de santé remet en question nos connaissances scientifiques et de volonté politique. Peut-on les expliquer et les atténuer? Les variations génétiques n'expliquent pas pourquoi les taux de mortalité deux fois que vous avez franchi le port de Boston à partir de Back Bay à Charlestown ou de marcher sur la Cinquième Avenue du centre de Manhattan à Harlem. Pas plus qu'ils ne expliquer pourquoi les femmes américaines d'origine asiatique dans le comté de Bergen, New Jersey, 50% vivent plus longtemps que les hommes autochtones américains au Sud Dakota.6 Même si nous savons quelque chose sur les relations entre la pauvreté, le stress, la charge allostatique et l'axe hypothalamo-hypophyso surrénalien, les médecins et les épidémiologistes ont besoin de modèles plus précis que d'esquisse dans les étapes entre l'exposition sociale, la maladie et la mort.
Comptabilité pour l'histoire de la maladie nous oblige aussi à examiner pourquoi certaines disparités dans les maladies sont considérées comme la preuve d'un ordre naturel tandis que d'autres sont considérés comme des preuves de l'injustice. Le 4,3 ans l'espérance de vie écart entre Noirs et Blancs aux États-Unis provoque l'indignation, mais l'écart de 4,9 ans entre les hommes et les femmes ne fonctionne pas. Il est tentant de supposer que les différences entre les sexes sont naturelles et celles entre les races ne sont pas. Mais un 19e siècle Journal lecteur peut être sceptique sur cette explication: les hommes vivaient alors au moins aussi longtemps que les femmes. L'avantage de survie des femmes qui sont apparus au 20e siècle doit autant à l'évolution de la procréation, l'amélioration de la pratique obstétricale, et une nouvelle épidémie de maladie du coeur de façon disproportionnée qui touche les hommes comme à des différences entre les chromosomes X et Y. Les disparités en matière de santé et la maladie sont les résultats qui sont subordonnées à des structures de la société les moyens les vies et les risques des individus.
La reconnaissance de la contingence des inégalités de santé devrait en faire une cible pour une intervention, mais l'inverse est souvent arrivé: le mauvais état de santé des groupes défavorisés ou marginalisés a été utilisée contre eux - comme preuve de leur infériorité ou comme un argument selon lequel ils sont indignes de l'aide. À la fin du 19e et début du 20e siècle tels sentiments produite politiques gouvernementales avec des résultats tragiques pour les Noirs et les Amérindiens. Ils peuvent sous-tendre les politiques actuelles qui limitent l'accès aux soins de santé pour les populations souffrant de troubles mentaux, appauvrie, et les immigrants.
Les rôles de la médecineLa pratique médicale et la politique de santé reposent sur l'hypothèse que la solution au problème de la maladie se trouve dans les médecins et leurs thérapies. Les médecins ont tendance à la science biomédicale de crédit avec du 20e siècle amélioration de la santé et la longévité. L'histoire, cependant, est complexe et contesté.
Par exemple, après que Robert Koch en 1882 la découverte de Mycobacterium tuberculosis et l'avènement des antibiotiques dans les années 1940, les médecins ont revendiqué la responsabilité du déclin de la tuberculose en Europe et en Amérique du Nord. Mais un examen plus approfondi a révélé que cette baisse avait commencé avant la découverte de Koch et avait sensiblement son cours avant d'antibiotiques efficaces sont devenus disponibles. Critiques de médecine au lieu crédité des améliorations dans le niveau de vie, notamment alimentaires. Un débat similaire a émergé sur la maladie de l'artère coronaire. Les maladies du cœur, comme la tuberculose, suite à une vague épidémique depuis un siècle, avec un pic aux Etats-Unis dans les années 1960 avant de commencer 50 ans de déclin. Les chercheurs ont eu du mal à déterminer combien de crédit devrait être accordée aux fournisseurs de soins de santé et combien au risque de la réduction des facteurs (2007). Ce débat a été compliquée par les récentes augmentations de la maladie coronarienne ailleurs, notamment la Russie et la Chine, et par des signes d'un plateau et le renversement possible de la baisse aux États-Unis, l'Australie et l'Europe occidentale (2005). Les enjeux de ce débat sont importants, avec des implications pour l'allocation des ressources de soins de santé contestées.
Yat-il une meilleure politique de santé?
La maladie est toujours généré, connu, défini et amélioré au sein d'un monde social. Les patients ont besoin des notions de maladie qui expliciter leur souffrance. Les médecins ont besoin de théories étiologie et la physiopathologie de ce compte pour le fardeau de la maladie et d'informer la pratique thérapeutique. Les décideurs ont besoin de compréhension réalistes déterminants de la maladie et l'impact de la médecine dans le but de concevoir des systèmes qui favorisent la santé. L'histoire de la maladie offre des informations cruciales sur les intersections de ces intérêts et la façon dont ils peuvent informer la pratique médicale et la politique de santé.
Transitions épidémiologiquesEn plus de l'angine, la diarrhée, et des brûlures, les premiers numéros de la Revue examine blessures par balle, le spina-bifida, une tétralogie de Fallot, le diabète, hernie, l'épilepsie, l'ostéomyélite, la syphilis, le cancer, le croup, l'asthme, la rage, et les pierres urétrales. Bien que certains rapports de cas décrivent les patients qui pourraient marcher dans une clinique aujourd'hui, d'autres sont presque méconnaissables. L'apoplexie, un syndrome d'évanouissements que cela pourrait signifier accident vasculaire cérébral, la saisie, ou syncope aujourd'hui, a été entendu comme provenant d'une "sympathie nerveuse» par lequel l'estomac influencé la tête (1812d). Médecins convenu que même un near miss par un boulet de canon - sans contact - pourrait briser les os, les personnes aveugles, ou même les tuer (1812f). Rapports de combustion spontanée, en particulier de "brandy-potable hommes et les femmes», a reçu grave, si sceptiques, compte (1812g). Et les médecins ont été obsédés par les fièvres - puerpérale, pétéchial, catarrhale, et même une épidémie de «fièvre pourprée» dans laquelle certains patients n'ont été ni repéré, ni fébrile (1812e). Le projet de loi de la mortalité à partir de 1811 (voir la figure ci-haut Causes de décès en 1811. Résumé du projet de loi de la mortalité pour la ville de Boston.) Contient à la fois le familier et l'exotique (1812h). Consommation, de la diarrhée et la pneumonie ont dominé les données sur la mortalité, mais la dentition, les vers, et de boire de l'eau froide, apparemment tué ainsi.
Un siècle plus tard, les infections qui ont rempli le Journal avait été redéfini en fonction de causes microbiennes spécifiques. Le Journal a publié des critiques de la tuberculose (1912b), la gonorrhée (1912e) et la syphilis (1912i). Diphtérie, la rougeole, la pneumonie, la scarlatine, la fièvre typhoïde et fait de fréquentes apparitions, et le Massachusetts toujours maintenu une colonie de lépreux sur l'île Penikese (1912d). Infections tropicales aussi fasciné les auteurs, si les vers chez les immigrants ou les épidémies de peste, la fièvre jaune et le paludisme dans la nouvelle nation empire tropical.
Médecins en 1912 a eu quelques raisons de se réjouir. En tout compte, l'année précédente avait été «la plus saine de laquelle il ya un dossier" (1912a). Presque tous les numéro du Journal de cette année mentionne un autre centenaire, et la couverture du "succès retentissant" des athlètes américains aux Jeux olympiques de Stockholm a célébré américaine vigueur raciale (1912f). Un éditorial, décrivant les progrès réalisés depuis les premières années de la Revue, s'extasiait sur ce nouveau siècle de la découverte médicale pourrait apporter: "Peut-être en 1993, lorsque toutes les maladies évitables ont été éradiquées, lorsque la nature et la guérison du cancer ont été découverts, et quand l'eugénisme a remplacé l'évolution dans l'élimination des inaptes, nos successeurs regarder en arrière sur ces pages avec une mesure encore plus grande de la supériorité »(1912c).
Ces hymnes au progrès, cependant, ont été accompagnés par la peur des maladies de la modernisation. Un article décrit un nouveau problème, "genou automobile", et dénoncé la prévalence des «personnes d'habitudes très indolents de la vie" qui ne marchait plus »que les quelques étapes qui sont nécessaires de la chambre de l'ascenseur, de l'ascenseur à la salle à manger, ou se prélasser à manger, et puis à l'automobile »(1912j). Préoccupation de longue date sur l'épilepsie, l'alcoolisme, et la faiblesse d'esprit a pris une nouvelle importance dans une société de plus en plus préoccupés par la crainte de suicide de la race et la promesse de l'eugénisme (1912g, 1912h). Médecins lutté contre le cancer, l'éclampsie, l'impuissance, les maladies cardiaques (principalement infectieuse ou valvulaire, plutôt que d'athérosclérose), et l'arthrite.
Au cours du 20e siècle, les maladies cardiaques, le cancer et autres maladies chroniques assumé des rôles plus dominants (voir graphique à barres Top 10 des causes de décès: 1900 vs 2010), bien que des éclosions de maladies infectieuses - de l'Est de l'encéphalite équine (1938) et le kuru (1957) pour la maladie du légionnaire (1977), le sida (1981), et la tuberculose multirésistante (. 1993) - a nécessité une vigilance constante contre les microbes. De nouvelles préoccupations aussi venu à l'attention médicale, les conséquences terrifiantes de la guerre thermonucléaire (1962) aux effets dévastateurs, mais indolents de pollution de l'environnement (1966) et le changement climatique (1989). Optimisme quant aux perspectives pour la santé des populations futures ont persisté, mais est restée tempérée par le souci sur les pathologies de la civilisation. Une épidémie d'obésité, craignait en 1912, est venu de passer. Notre augmentation constante précédemment l'espérance de vie s'est arrêtée et peut même être inversé (2005).
Définitions et conséquencesLe matériel et le dynamisme conceptuel de la maladie pose des défis: comment pouvons-nous définir la maladie de façon significative, et comment mesurons-nous notre fardeau de la maladie et les priorités ensemble des politiques de santé? Ce sont des questions très simples. La définition de la maladie dans le Dictionnaire médical Merriam-Webster comme "une altération de l'état normal de l'animal vivant ou corps de la plante" soulève des questions: Qu'est-ce qui est normal? Ce qui est compromise? Nous ne pouvons pas répondre en faisant référence à la biologie seule: la ligne de démarcation entre le normal et le pathologique nécessite des jugements de valeur. Comme les médecins savent, pas tous les symptômes qui constitue une maladie. De même, comme les anthropologues ont montré, est-il possible simplement de contraste «maladie», telle que diagnostiquée par les médecins, avec la «maladie», telle qu'elle est vécue par les patients1 Comme litiges contemporains sur les définitions de l'alcoolisme, syndrome de fatigue chronique et de déficit d'attention trouble clairement, les médecins ne sont jamais les seuls arbitres de la maladie.
Toute tentative de définir la maladie responsable doit tenir compte de la complexité du phénomène. Une maladie présente des signes et symptômes caractéristiques, afflige des groupes particuliers de personnes, et suit un cours de caractéristique. Maladies Médecins nom et l'œuvre d'identifier leurs causes et élaborer des moyens pour prévenir et traiter eux. Mais les patients ont également donner un sens à leur souffrance et d'attribuer la responsabilité de ce qui s'est passé wrong.2 et les maladies ont une utilité, avec des conséquences concrètes pour les patients, les médecins, et leur institutions.3 Ils médiation revendications des patients sur le rôle des malades et statuer accès aux soins de santé ressources. Maladie définitions structure de la pratique des soins de santé, ses systèmes de remboursement, et nos débats sur les politiques de santé et les priorités. Ces enjeux politiques et économiques expliquent les débats féroces qui éclatent sur la définition des conditions telles que le syndrome de fatigue chronique et le syndrome de la guerre du Golfe. La maladie est un processus profondément social. Son aire de répartition fixe structures de la société nu de la richesse et la puissance, et les réponses qu'il suscite illuminate fermement values.4
Les complexités et les conséquences de la maladie de s'étendre à sa mesure. Même après une maladie a été clairement défini, la mesure de sa fréquence, l'intensité, et la pertinence n'est pas simple. Depuis le 17ème siècle, polities avons compilé les causes de décès dans les factures annuelles de la mortalité. Des générations successives de démographes et les épidémiologistes ont transformé ces statistiques en ajustés selon l'âge des mesures de la maladie de la mortalité spécifique et élaboré des mesures de la morbidité et de la maladie a été l'impact sur la capacité des gens à mener une vie riche et productive. Mais de telles mesures, y compris l'incapacité et la qualité de vie corrigées de réduire les ans, l'expérience complexe de la maladie à un coefficient unique.
Statut de la maladie d'une population peut aussi être évaluée par des listes de diagnostics communs dans les cliniques ou les hôpitaux, mais pas de mesure unique qui caractérise définitivement le fardeau d'une population de la maladie. Choisir parmi les métriques est autant sur les valeurs et les priorités que sur la science, et elle affecte directement la politique de santé. Alors que les défenseurs de financement de la recherche clinique et de maladies cardiovasculaires pourrait utiliser les données de mortalité pour appuyer leurs revendications, les défenseurs de la santé mentale peut citer les mesures de morbidité dans la recherche de davantage de ressources. Les données sur les causes de la mortalité infantile justifierait certaines priorités; analyses des dépenses de soins de santé justifierait d'autres. Un idéal, la politique de santé sophistiquée pourrait intégrer toutes les mesures pour former une carte globale de la charge de la maladie, mais dans la pratique des intérêts concurrents utilisent des représentations différentes de la charge de morbidité de recommander des politiques particulières.
Comptabilité pour le fardeau de la maladieQuelle que soit la métrique choisie, n'importe quelle carte de la charge de la maladie expose les disparités au sein et entre les populations. Deux aspects de la charge de morbidité sont restés particulièrement vexant: changements au fil du temps dans les maladies dominantes et la persistance des inégalités de santé.
En examinant les nombreuses maladies nouvelles qui sont apparues au cours des deux derniers siècles, les historiens ont classé les façons dont les maladies émergent. De nouvelles causes (par exemple, syndrome respiratoire aigu sévère, les accidents de véhicules automobiles, empoisonnement par les radiations), de nouveaux comportements (tabagisme, la consommation de drogues par voie intraveineuse), et même les conséquences de nouvelles thérapies (insuline transformer le cours et les manifestations du diabète) peuvent produire de nouvelles maladies . L'évolution des conditions environnementales et sociales peuvent augmenter la prévalence des affections fois-obscurs (infarctus du myocarde, le cancer du poumon, le kuru, et la «vache folle»). Les nouvelles technologies de diagnostic et de la capacité thérapeutique peut démasquer des conditions non constatées antérieurement (hypertension). De nouveaux critères de diagnostic peut étendre les limites d'une maladie (l'hypercholestérolémie, la dépression). Changement de mœurs peut redéfinir ce qui est ou n'est pas une maladie (l'homosexualité, l'alcoolisme, la masturbation). De nouvelles maladies peuvent apparaître comme le résultat du plaidoyer conscience par les parties intéressées (syndrome de fatigue chronique, syndrome des bâtiments malsains). VIH-SIDA démontre seul la plupart de ces modes d'émergence. L'émergence, la reconnaissance, et l'impact de la maladie ne sont jamais seulement un processus bioscientifique; l'avènement d'une nouvelle maladie implique toujours des processus sociaux, économiques et politiques qui façonnent son épidémiologie et d'influencer notre compréhension et de réponse.
L'interaction entre le biologique et le social est tout aussi évident dans le déclin d'une maladie. Blessures boulet de canon, une cause fréquente de préoccupation en 1812, a disparu dans le Journal, seulement pour être remplacé par une litanie nouvelle et plus terrible des blessures de guerre. La neurasthénie, un phénomène très répandu de l'énergie nerveuse appauvri dans la fin du 19e siècle, a disparu, mais les traces de celui-ci sont restés reconnaissables dans d'autres diagnostics tout au long du siècle passé. Dans certains cas, le déclin d'une maladie a clairement résulté de l'action médicale. Vaccinations d'éradiquer la variole et pourrait un jour éradiquer la polio. Le dépistage génétique a conduit à des réductions spectaculaires de la maladie de Tay-Sachs, la thalassémie, et la dysautonomie familiale (2009). Mais souvent, le potentiel pour l'éradication a été incomplètement réalisé - comme en témoigne la persistance du sida et la tuberculose dans les pays à faible revenu et de la maladie coronarienne athérosclérotique dans le monde.
Même que les maladies dominantes ont changé, les disparités de santé ont subi. Les inégalités dans l'état de santé ont toujours existé, quel que soit le de la santé a été mesurée ou populations définies. Lorsque les Européens sont arrivés dans les Amériques, ils ont été témoins des disparités criantes dans les destins des populations européennes, américaines et africaines. Pendant les ravages de l'industrialisation du 19ème siècle, les médecins se familiarise avec les disparités de santé entre riches et pauvres. Les inégalités de santé demeurent omniprésents, et pas seulement entre les races et les groupes ethniques, mais aussi selon la géographie, le sexe, le niveau d'instruction, profession, revenu, et les gradients d'autres de la richesse et power.5
La persistance des inégalités de santé remet en question nos connaissances scientifiques et de volonté politique. Peut-on les expliquer et les atténuer? Les variations génétiques n'expliquent pas pourquoi les taux de mortalité deux fois que vous avez franchi le port de Boston à partir de Back Bay à Charlestown ou de marcher sur la Cinquième Avenue du centre de Manhattan à Harlem. Pas plus qu'ils ne expliquer pourquoi les femmes américaines d'origine asiatique dans le comté de Bergen, New Jersey, 50% vivent plus longtemps que les hommes autochtones américains au Sud Dakota.6 Même si nous savons quelque chose sur les relations entre la pauvreté, le stress, la charge allostatique et l'axe hypothalamo-hypophyso surrénalien, les médecins et les épidémiologistes ont besoin de modèles plus précis que d'esquisse dans les étapes entre l'exposition sociale, la maladie et la mort.
Comptabilité pour l'histoire de la maladie nous oblige aussi à examiner pourquoi certaines disparités dans les maladies sont considérées comme la preuve d'un ordre naturel tandis que d'autres sont considérés comme des preuves de l'injustice. Le 4,3 ans l'espérance de vie écart entre Noirs et Blancs aux États-Unis provoque l'indignation, mais l'écart de 4,9 ans entre les hommes et les femmes ne fonctionne pas. Il est tentant de supposer que les différences entre les sexes sont naturelles et celles entre les races ne sont pas. Mais un 19e siècle Journal lecteur peut être sceptique sur cette explication: les hommes vivaient alors au moins aussi longtemps que les femmes. L'avantage de survie des femmes qui sont apparus au 20e siècle doit autant à l'évolution de la procréation, l'amélioration de la pratique obstétricale, et une nouvelle épidémie de maladie du coeur de façon disproportionnée qui touche les hommes comme à des différences entre les chromosomes X et Y. Les disparités en matière de santé et la maladie sont les résultats qui sont subordonnées à des structures de la société les moyens les vies et les risques des individus.
La reconnaissance de la contingence des inégalités de santé devrait en faire une cible pour une intervention, mais l'inverse est souvent arrivé: le mauvais état de santé des groupes défavorisés ou marginalisés a été utilisée contre eux - comme preuve de leur infériorité ou comme un argument selon lequel ils sont indignes de l'aide. À la fin du 19e et début du 20e siècle tels sentiments produite politiques gouvernementales avec des résultats tragiques pour les Noirs et les Amérindiens. Ils peuvent sous-tendre les politiques actuelles qui limitent l'accès aux soins de santé pour les populations souffrant de troubles mentaux, appauvrie, et les immigrants.
Les rôles de la médecineLa pratique médicale et la politique de santé reposent sur l'hypothèse que la solution au problème de la maladie se trouve dans les médecins et leurs thérapies. Les médecins ont tendance à la science biomédicale de crédit avec du 20e siècle amélioration de la santé et la longévité. L'histoire, cependant, est complexe et contesté.
Par exemple, après que Robert Koch en 1882 la découverte de Mycobacterium tuberculosis et l'avènement des antibiotiques dans les années 1940, les médecins ont revendiqué la responsabilité du déclin de la tuberculose en Europe et en Amérique du Nord. Mais un examen plus approfondi a révélé que cette baisse avait commencé avant la découverte de Koch et avait sensiblement son cours avant d'antibiotiques efficaces sont devenus disponibles. Critiques de médecine au lieu crédité des améliorations dans le niveau de vie, notamment alimentaires. Un débat similaire a émergé sur la maladie de l'artère coronaire. Les maladies du cœur, comme la tuberculose, suite à une vague épidémique depuis un siècle, avec un pic aux Etats-Unis dans les années 1960 avant de commencer 50 ans de déclin. Les chercheurs ont eu du mal à déterminer combien de crédit devrait être accordée aux fournisseurs de soins de santé et combien au risque de la réduction des facteurs (2007). Ce débat a été compliquée par les récentes augmentations de la maladie coronarienne ailleurs, notamment la Russie et la Chine, et par des signes d'un plateau et le renversement possible de la baisse aux États-Unis, l'Australie et l'Europe occidentale (2005). Les enjeux de ce débat sont importants, avec des implications pour l'allocation des ressources de soins de santé contestées.
Yat-il une meilleure politique de santé?
Notre objectif devrait être une politique intégrée en vertu de laquelle les soins de santé et de programmes de santé publique ainsi pleinement compte de la charge de morbidité. Mais les détails dépendent de notre façon de conceptualiser et de mesurer la maladie. Et la maladie n'est jamais statique. Tout comme les organismes évoluent à suivre l'évolution des conditions environnementales («l'effet de la Reine Rouge"), la médecine a du mal à suivre l'évolution du fardeau de la maladie. Depuis l'innovation thérapeutique prend du temps, le fardeau se déplace alors même que des solutions apparaissent. Par les temps antibiotiques et de vaccins a commencé la lutte contre les maladies infectieuses, la mortalité avait décalé vers les maladies cardiaques, le cancer et accident vasculaire cérébral. De grands progrès ont été accomplis pour relever ces défis, mais le fardeau de la maladie va sûrement changer à nouveau. Nous sommes déjà confrontés à une charge croissante des maladies neuropsychiatriques pour lesquelles les traitements satisfaisants n'existent pas encore.
À bien des égards, nos systèmes médicaux sont les mieux adaptés à des maladies du passé, pas celles de la présente ou future. Nous devons continuer à adapter les systèmes de santé et de la politique de santé que le fardeau de la maladie évolue. Mais nous devons aussi faire plus. Les maladies peuvent jamais être réduite à de simples voies moléculaires, des problèmes techniques nécessitant des traitements ou des remèdes. La maladie est un domaine complexe de l'expérience humaine, impliquant des explications, l'attente, et le sens. Les médecins doivent reconnaître cette complexité et de formuler des théories, des pratiques et des systèmes qui répondent pleinement l'ampleur et la subtilité de la maladie.
À bien des égards, nos systèmes médicaux sont les mieux adaptés à des maladies du passé, pas celles de la présente ou future. Nous devons continuer à adapter les systèmes de santé et de la politique de santé que le fardeau de la maladie évolue. Mais nous devons aussi faire plus. Les maladies peuvent jamais être réduite à de simples voies moléculaires, des problèmes techniques nécessitant des traitements ou des remèdes. La maladie est un domaine complexe de l'expérience humaine, impliquant des explications, l'attente, et le sens. Les médecins doivent reconnaître cette complexité et de formuler des théories, des pratiques et des systèmes qui répondent pleinement l'ampleur et la subtilité de la maladie.
(traduction avec Google Translate)
1 commentaire:
un bon blog sur maladies infectieuses
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