Soins des plaies

BUT

• Prévient l’infection
• Protège la plaie des traumatismes
• Aide à la cicatrisation
• Confort du patient

MATÉRIEL

• gants à usage unique
• gants stériles ou pinces stériles
• compresses stériles
• antiseptiques moussants et dermiques
• sérum physiologique
• ruban adhésif (Hypafix)
• poubelle
• antalgiques si besoin
• champ stérile ou plateau pré conditionné

TECHNIQUE

• Prévenir le malade
• Se laver les mains
• Mettre des gants à usage unique pour enlever le pansement souillé et le mettre à la poubelle
• Se relaver les mains
• Préparer le matériel (pour les pinces : ouvrir le plateau et sortir les pinces sans les déstériliser ; pour les gants stériles, sortir un champ stérile ou utiliser l’emballage des gants, préparer tout le matériel stérile + antiseptique, mettre les gants)
• Une fois le matériel prêt et les compresses imbibées, toujours garder un côté propre et un côté sale
• Nettoyer la plaie au savon antiseptique en passant sur la plaie de haut en bas puis de chaque côté de la plaie et ceci de plus en plus large autour de la plaie (changer de compresses à chaque fois)
• Rincer la plaie au sérum physiologique de façon à enlever totalement le savon
• Sécher la plaie avec une compresse sèche en tamponnant
• Appliquer ensuite l’antiseptique en ne passant qu’une fois de haut en bas
• Observer la plaie
• Déposer compresses sèches sur la plaie
• Ôter- Nettoyer la plaie au sérum physiologique en passant sur la plaie de haut en bas puis de chaque côté de la plaie et ceci de plus en plus large autour de la plaie (changer de compresses à chaque fois); les gants stériles ou poser les pinces
• Fixer le ruban adhésif
• Se laver les mains
• Ranger le matériel
• Transmissions

Quel pansement pour quelle plaie ?

Un pansement est un dispositif permettant de recouvrir une plaie située sur la peau.
Le pansement a plusieurs buts fondamentaux:

• protéger la plaie (contre une infection, une irritation),
• permettre une meilleure cicatrisation en conservant l'humidité de la plaie,
• faire cesser un saignement minime en comprimant les petits vaisseaux,
• rapprocher les berges d'une plaie (pour raccourcir la durée de cicatrisation et limiter les séquelles esthétiques).

La cicatrisation est l’histoire naturelle d’une plaie, d’une nécrose ou d’une brûlure aboutissant à une cicatrice séquellaire, plus ou moins visible. La cicatrisation est définie par la chronologie successive des événements locaux qui vont conduire à la reconstitution intégrale du tissu lésé. Hors intervention chirurgicale et hors cicatrisation de première intention les berges de la plaie correctement affrontées subissent une ré-épithélialisation menant à la continuité de l’épiderme vers le 10e jour. Cette cicatrisation se déroule en trois phases, la détersion, le bourgeonnement, l’épidermisation.

Comment réaliser son pansement ?

La réalisation personnelle d’un pansement est facilement accessible mais elle nécessite un apprentissage et le respect de consignes et c’est le but de cette rubrique explicative.
Un pansement est un acte para-médical qui doit être effectué dans des conditions normées. C’est un soin propre mais non stérile. Au moindre doute (aspect de la plaie à l’ouverture du pansement en place, qualité de la mise en œuvre, douleur, rougeur etc…) le patient doit consulter formellement son médecin traitant ou son chirurgien s’il s’agit d’un pansement post-opératoire. Une plaie peut parfois évoluer vers une infection ou une surinfection locale ou vers une cicatrisation atone malgré les pansements prolongés. C’est alors au chirurgien de prendre la décision d’un geste chirurgical de reprise ou de mise à plat d’un sepsis.

Les conditions à respecter lors de la réalisation du pansement sont les suivantes :

• se laver les mains et les décontaminer avec un antiseptique liquide ou en gel ,
• préserver la stérilité du dispositif utilisé avant de l’appliquer sur la zone à traiter en évitant le contact direct,
• nettoyer, désinfecter, rincer et sécher la surface à traiter avant d’appliquer le dispositif
• respecter les consignes écrites du fabriquant et du médecin traitant sur le type du pansement et la fréquence du changement du pansement.
• Le pansement doit être propre : il doit être changé régulièrement, en règle générale tous les deux jours ou tous les jours pour une plaie simple ou pour la cicatrisation dirigée d’une plaie propre et bourgeonnante ; tous les jours pour une plaie exsudative, saignante ou sale ; plusieurs fois par jour éventuellement pour une plaie infectée.
• Le pansement doit être indolore : les gestes doivent être doux et patients ; il faut humidifier préalablement le pansement sec et cartonné, il faut utiliser des pansements adaptés et non adhérents : c’est l’intérêt des nouveaux types de pansement colloïdaux. Il faut encadrer le geste du changement de pansement par la prise d’antalgiques en particulier pour le premier pansement.
• Le lavage de la plaie représente le temps fondamental : le pansement doit être ôté en sectionnant précautionneusement les dispositifs adhésifs jusqu’aux compresses collées sur la plaie à traiter. Ces compresses adhérentes sont décollées en passant la main sous l’eau du robinet ou par du sérum physiologique. La main est ensuite elle-même lavée sous l’eau tiède avec un peu de savon liquide ou d’antiseptique liquide. La peau adjacente doit être très propre ; les croûtes, caillots, ou souillures sanguines résiduelles ainsi que les peaux mortes doivent être ôtées. Les tissus fibrineux atones doivent être brossés et éventuellement excisés jusqu’à retrouver un tissu sain et rose. Les croûtes doivent être ôtées sans traumatisme par des produits gras de type Vaseline qui permettent d’assouplir et de faite tomber la croûte sans léser le tissu bourgeonnant sous-jacent.
• Le pansement doit être « le plus petit possible » c’est la règle des 4P de Raymond Vilain : le pansement ne doit pas gêner la mobilité des articulations de voisinage ; la commissure entre chaque doigt et les articulations doivent être libres. « Ne pas aveugler les pulpes » pour garder une des fonctions fondamentales du doigt : toucher et sentir.
• Le pansement ne doit pas empêcher la main de bouger : la main doit bouger, elle ne doit pas être immobilisée par une écharpe ou une épaulière. Le patient doit lutter contre l’œdème en surélevant sa main au-dessus du plan du cœur et en fléchissant et en allongeant les doigts pour éviter la stase veineuse préjudiciable.

Les différents types de pansements :

La plupart des pansements sont conditionnés stérilement ; ils doivent donc être manipulés en respectant les règles définies ci-dessus.

• Le pansement « sec » : le plus commun dans la vie quotidienne ; il se présente sous la forme d'une fine compresse stérile maintenue sur la plaie par un adhésif périphérique. C’est un pansement destiné à une plaie propre, non inflammatoire. Il faut choisir une taille adaptée et éventuellement la recouper.
• Le pansement « étanche » : un film adhésif semi perméable permet de laisser passer l'air et la vapeur d'eau. Il est très souple et peut être utilisé au niveau d'une articulation sans risquer de se décoller. C’est un pansement destiné à une plaie propre, non inflammatoire presque cicatrisée.
• Le pansement « humide » : il est formé de compresses humides épaisses maintenues par des bandes. C’est un pansement destiné à une plaie suintante ; les compresses vont absorber les secrétions par capillarité, limitant ainsi le risque de collection ou d’hématome qui peuvent eux-mêmes être source d’infection secondaire. Le pansement Bétadiné* associe les avantages du pansement humide et l’usage d’un antiseptique local.( Il peut être utilisé dans les premiers jours de début d’un panaris par ex.)
• Le pansement « tulle » :
  • Le pansement « tulle gras » est le pansement historique destiné aux pertes de substances cutanées dont il assure la cicatrisation. Cependant, contenant du baume du Pérou, il est potentiellement allergisant et reste douloureux à l’ablation du fait de son adhérence. On préfère donc utiliser un tulle comprenant une émulsion de paraffine ne séchant pas, autorisant donc un bon assouplissement cutané type Jelonet* ou les nouveaux tulles « interface ».
  • Le pansement « interface » : il est constitué d’une trame polyester à mailles serrées qui autorise un retrait indolore et une cicatrisation en milieu humide. Ce dernier peut être associé à une couche de gel hydro-colloïdes permettant une meilleure hydratation de la plaie et une cicatrisation favorisée. Le choix d'un type de pansements dépend du caractère plus ou moins exsudatif de la plaie (produisant plus ou moins d'eau) et de son degré d'humidité.
    • Un colloïde est une substance sous forme de liquide ou de gel qui contient en suspension des particules solides suffisamment petites pour que le mélange soit homogène. Il ne diffuse pas à travers les membranes hémi-perméables, et dans un fluide, il forme une dispersion homogène de particules dont les dimensions vont de 2 à 200 nanomètres. Les gels forment un réseau de molécules géantes ou micelles. Les métaux, comme l'argent (Collargol) peuvent se présenter sous forme de solution colloïdale, bien qu'il s'agisse plutôt de micro-suspension ou être intégrés dans le colloïde.
    • Les alginates sont des polysaccharides obtenus à partir d'une famille d'algues: les laminaires. Ils peuvent former des gels durs et thermostables utilisés comme additifs alimentaires (E400 à E405) permettant la reconstruction des aliments (jambon, cordons bleus, le poisson pané....). La molécule d'Alginate de Calcium, sous forme de compresse, est utilisée pour ses fortes capacités d'absorption des exsudats de la plaie et de détension des tissus fibrineux.
    • Le gel peut être imprégné éventuellement d’un produit médicamenteux : antiseptiques, corticoïdes pour limiter les bourgeonnements trop importants.
    • Les pansements hydrocellulaires. Ces nouveaux pansements, constitués d'une mousse alvéolaire, sont dotés de très fortes capacités d'absorption des serosites de la plaie lorsque celle-ci est très exsudative.
      Complexée à une inteface hydro-colloïde au contact de la plaie, les pansements sont totalement conformables et atraumatiques lors du retrait.
• Les autres types de pansements :
  • Pansement « siliconé » : c’est un pansement adhésif et sans résidus qui a un intérêt dans la prévention des cicatrices hypertrophiques ; Il ne peut être utilisé que sur une plaie cicatrisée et parfaitement propre.
  • Pansement « alcoolisé » : c’est un pansement qui ne se met pas sur une cicatrice. Il est indiqué pour son effet anti-inflammatoire loco-régional après une contusion. Il est réalisé en imbibant des compresses d’alcool 70° coupé par du sérum physiologique. Ce pansement ne doit pas être maintenu trop longtemps en place pour éviter les lésions cutanées et il ne faut pas oublier que l’alcool est un produit inflammable…
  • Les compresses comportant un anti-inflammatoire non stéroïdiens, comme le Flector Tissugel sont indiquées pour leur effet anti-inflammatoire locorégional après une contusion.

Quel pansement pour quelle type de plaie ?

En pratique cela réclame l’expérience d’un bon clinicien ; en dehors des « égratignures » et des plaies simples non infectées, le choix du type de pansement adéquat suppose une analyse préalable du type de plaie a traiter. L’ utilisation en particulier des nouveaux types de pansements spécifiques ne doit pas être faite au hasard ; elle réclame des conseils et en pratique une ordonnance détaillée pour l’achat des produits d’une part mais surtout pour leur mise en place.
Voici quelques exemples de réalisation courante d’un pansement pour une plaie typique utilisant les nouveaux types de pansements spécifiques.

• Pansement simple
• Pansement pour plaie exsudative
• Pansement pour plaie infectée
• Pansement Siliconé sur cicatrice épaisse

Effets indésirables des pansements

• Le patient peut être allergique à l'un des composants du pansement : film plastique, gel, adhésif.
• un pansement trop adhésif ou desséché peut être douloureux à l'ablation.
• un pansement non transparent peut gêner l'inspection de la plaie.
• un pansement trop occlusif entraîne des risques de macération, ce qui favorise les infections.

Après le pansement…quand la plaie est guérie, il reste la cicatrice :

Lorsque la plaie est cicatrisée, les éventuels fils de sutures sont ôtés vers le 15e jour. Un pansement sec ou étanche peut être laissé en place 24 ou 48heures puis plus RIEN. Un pansement n’est pas une protection et il faut libérer les zones blessées en particulier si elles sont mobiles de toute contrainte afin de récupérer la motricité et la sensibilité.
La cicatrice va évoluer dans les 6 mois qui suivent. Il faut surveiller l’apparition d’une rétraction ou d’une cicatrice hypertrophique ou chéloïde qui pourront être traitées. Il faut masser la cicatrice quotidiennement et conserver une hydratation suffisante en particulier en période hivernale ; l’usage de pommade hydratante banale est conseillé (Biafine®, Nivea main®, Neutrogéna®, Biomain® etc…). Pendant la première année l’exposition de la cicatrice est déconseillée et une protection locale ou par une crème écran totale (indice sup. à 50) est utile.
Aucun pansement de la main n’est identique et il faut choisir le type approprié. Au fur et à mesure le type de pansement et les produits utilisés peuvent être modifiés s’il s’agit d’une cicatrisation dirigée. Il s’agit donc d’un acte thérapeutique qui peut être délégué mais qui doit alors être expliqué et même enseigné pour respecter les consignes d’hygiène et la chronologie de la réalisation du soin.

L'ablation d'agrafes

Définition

L’ablation d'agrafes consiste à enlever le système de réparation cutané sur une plaie presque ou totalement cicatrisée.

Indications

• Plaie cicatrisée (selon la prescription médicale ou un protocole de soin).
• Plaie sous tension : permettre l’écoulement d’une collection de pus ou un hématome.

Matériel

• Pince de Michel stérile.
• Gants non stériles à usage unique.
• Compresses stériles.
• Pansement.
• Produits pour l’antisepsie :
• Respecter les mêmes gammes de produit : polyvidone iodée ouchlorexidine.
• Savon antiseptique.
• Sérum physiologique ou eau stérile.
• Antiseptique dermique.

• Protection papier absorbante à usage unique.
• Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé.
• Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux.
• Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants.
• Désinfectant de surface et chiffonnette.
• Nécessaire à l'hygiène des mains.

Réalisation du soin

• Vérifier la prescription médicale :
• Date d'ablation.
• Oter intégralement les agrafes ou desserrer les agrafes.

• Prévenir le patient du soin, lui expliquer le processus, le prévenir que c’est un acte non douloureux mais qu’il peut ressentir un léger tiraillement ou picotement.
• Installer confortablement le patient.

• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
• Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages.
• Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable.
• Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient.
• Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles).
• Ouvrir aseptiquement les paquets de compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de sérum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le sérum physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses sèches.

• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
• Mettre les gants non stériles à usage unique.
• Oter le pansement et le jeter dans le sac à déchets contaminés ; ôter les gants et les jeter.
• Observer l'aspect de la cicatrice, le nombre d'agrafes, les agrafes à enlever ou à desserrer.

• Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
• Pratiquer une antisepsie de la peau en 4 temps :
• Procéder toujours de façon à aller d'une zone nettoyée donc propre vers une zone moins propre : aller de l'extérieur vers l'intérieur = faire un côté, l'autre côté et terminer par la plaie.
• Ne jamais repasser à un même endroit.
• Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés.
• Respecter le temps de contact de l'antiseptique.
• Nettoyer avec le savon antiseptique.
• Rincer avec le sérum physiologique ou l'eau stérile.
• Sécher avec des compresses stériles sèches.
• Appliquer l'antiseptique dermique.
• Ouvrir la pince de Michel et la glisser sous l’agrafes. Refermer doucement la pince, ce qui fait plier l’agrafe en son milieu et relever les griffes hors de la peau.
• Il est préférable de desserrer les agrafes avant de les ôter pour évaluer la qualité de la cicatrisation.
• Déposer au fur et à mesure les agrafes sur une compresse sèche.
• Pratiquer une seconde antisepsie de la peau avec l'antiseptique dermique.
• Mettre un pansement sur la cicatrice pour éviter une infection, l'écoulement de la plaie et l'irritation avec les vêtements.

• Eliminer les déchets contaminés et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail.
• Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
• Transmission : aspect de la cicatrice, nombre d'agrafes enlevés ou desserrer, réaction du patient.

Risques et complications

• Désunion de la plaie lors de l’ablation du fils.
• Hémorragie.
• Infection.
• Défaut ou retard de cicatrisation.

Surveillances et évaluations

• Evolution de la cicatrice : fermeture des berges, inflammation, couleur des téguments.
• Courbe de température.

Conseils au patient

• Ne pas exposer la cicatrice au soleil pendant une durée de 1 an pour éviter une cicatrice visible par la suite.
• Ne pas immerger la cicatrise durant 1 semaine (douche autorisée).
• Ne pas porter d'objet lourds, ne pas faire de gestes dangereux : risque de désunion de la cicatrice.