Soins infirmiers en chirurgie

Soins infirmiers en chirurgie urologique
Soins infirmier en pré-opératoire

➢ Accueil du patient :

✗ Informer sur le fonctionnement du service.

✗ Recueillir les données :

✔ Dresser un bilan de santé : antécédent (diabète, allergie, fonction urinaire...).

✔ Connaître son contexte de vie : individualiser les soins.

✔ Repérer ce que le patient connaît de sa pathologie.

✔ La personne de confiance.

✗ Information au patient : heure du bloc, déroulement, soins post-opératoire.

✗ Renseigner le dossier de soins infirmiers.

✗ Formuler la macro-cible d'entrée :

✔ M : maladie.

✔ T : thérapeutique.

✔ V : vécu.

✔ E : environnement familial/social.

✔ D : développement.

➢ Préparation à l'intervention : préparation psychologique.

➢ Bilan pré-opératoire prescrit : NFS, RAI, BU, ECBU, ECG.

➢ Préparation du dossier patient.

➢ Préparation cutanée : douche, champ opératoire (pas de vernis, pas de bijoux).

➢ Prémédication (prescription).

Soins infirmiers en post-opératoire

➢ Le plus souvent le patient est porteur :

✗ D'une sonde urinaire.

✗ De drains.

✗ D'une perfusion.

✗ D'une PCA.

✗ D'une sonde à oxygène.

✗ D'une sondes gastriques.

✗ De bas de contention.

➢ Soins relationnels.

➢ Soins en lien avec problèmes et risques :

✗ Problèmes de douleur : type, intensité, localité, temps.

✗ Risque hémorragique, voire choc : tension artérielle, pouls, contenu des drains (couleurs),

pansements, diurèse.

✗ Risque d'infection : hypothermie, hyperthermie, frissons, pouls, pansement, drain.

✗ Problème d'iléus réflexe.

✗ Risque thrombose : douleurs et à la dorsiflexion, rougeur mollet, dissociation pouls/température.

✗ Risque d'obstruction de la sonde urinaire.

➢ Soins d'hygiène et de confort.

➢ Soins en lien avec le ou les diagnostics infirmiers prévalant :

✗ Incapacité à s'adapter à un changement dans l'état de santé.

✗ Incapacités partielles ou total de se laver/d'effectuer ses soins d'hygiène.

✗ Incontinence urinaire réflexe.

✗ Manque de connaissances sur la maladie, l'intervention ou le traitement.

✗ Perturbations de l'estime de soi.

✗ Perturbations de l'image corporelle.

✗ Perturbations de la sexualité.

✗ Angoisse.

Néphrectomie

➢ Simple : pas sanglante, par voie rétro péritonéale.

➢ Élargie :

✗ Ablation du rein, glandes surrénales, ganglions lymphatiques régionaux, voir même thrombus de

la veine rénale ou cave inférieure. La voix d'incision est rétro péritonéale.

✗ Le patient est porteur de :

✔ Drains abdominales (rarement

pleural).

✔ Parfois d'une sonde gastrique.

✔ Sonde d'oxygène.

✔ PCA.

✔ Voie veineuse périphérique.

✔ Bas de contention.

✗ Problème et/ou risque :

✔ Douleur.

✔ Hémorragie.

✔ Infection.

✔ Diurèse.

✔ Premier levé à J1.

✔ Aides à la toilette.

✔ Iléus réflexe.

✔ Risque pneumothorax.

✔ Thromboembolique.

➢ Partielle :

✗ Par voie rétro péritonéale.

✗ Risques majeurs : hémorragie.

✗ Surveillance : tension artérielle, pouls.

✗ Levé plus tardif sur prescription

médicale (due au risque hémorragique).

Cause de sonde double J

➢ Par voie endoscopique (bandelette urinaire).

➢ Si calculs, sténose ou rétrécissement urétral.

➢ Les risques majeurs :

✗ Hématurie/infectieux. ✗ Surveillance : douleur, inefficacité de la

sonde.

Résection trans-urétrale de prostate

➢ But : pour retirer un adénome prostatique.

➢ Voie : endo-urétrale (endoscopie).

➢ Le patient est porteur :

✗ D'une sonde de double courant. ✗ Voie veineuse périphérique.

➢ Risque majeur : hémorragies (tension artérielle, coloration des urines), douleur, infectieux.

➢ Risque d'incontinence.

➢ Prévoir matériel d'irrigation.

➢ Surveillance rigoureuse des urines, des fuites urines en dehors de la sonde.

Prostatectomie

➢ But : ablation de la prostate.

➢ Voie d'abord : périnéale ou par coelioscopie.

➢ Principaux diagnostics infirmiers avant l'intervention (se référer plus haut).

➢ Patients porteurs :

✗ Sonde vésicale.

✗ Drain par redon.

✗ PCA.

✗ Perfusion.

✗ Sonde à oxygène.

➢ Problème et/ou risques liés à l'intervention :

✗ Douleur.

✗ Hémorragique.

✗ Incontinence.

✗ Impuissance.

✗ Infectieux. ✗ Anxiété.

➢ Soins infirmiers :

✗ Réduire l'anxiété : manque d'information, rassurez.

✗ Soulagement de la douleur : type, intensité, localisation, temps, transmettre, prescriptions.

✗ Dépister les complications.

✗ Éducation du patient en postopératoires à distance : boire beaucoup, encourager le patient

marché, à faire des exercices périnéale, éviter les longs trajets en voiture.

Bricker ou urétérostomie cutanée trans-iléale

➢ 2 sondes urétérales.

➢ 1 drain dans l'anse iléale.

➢ Cystectomie et dérivation externe de l'écoulement urinaire par un segment intestinal abouché à la peau

(urétérostomie cutanés trans-intestinale).

➢ Soins préopératoires :

✗ Régime sans résidus.

✗ Largement.

✗ Consultations avec la stomathérapeute.

➢ En postopératoires le patient est porteur de :

✗ PCA.

✗ Voie veineuse périphérique. Voie centrale.

✗ Sondes urétérales (droite et gauche), abouchées à là peau et relié à la poche (à droite).

✗ Un drain de Bricker dans la stomie pour drainer les impuretés.

✗ 2 redons aspiratifs inguinaux.

✗ Sonde gastriques.

✗ Sonde à oxygène.

✗ Bas à varice.

➢ Problème et/ou risque (intervention extrêmement lourde) :

✗ Douleur.

✗ Infection.

✗ Hémorragique.

✗ Thrombose.

✗ Gastrique (digestive).

✗ Urinaires.

➢ Soins relationnels (se référer à ce qui est dit dans les généralités).

➢ Soins immédiats :

✗ En lien avec les problèmes/risques.

✗ En lien avec la stomie.

La prise en charge est conjointement technique et relationnelle.

Les complications postopératoires en urologie sont les mêmes que pour toute intervention chirurgicale avec

les risques plus importants de :

➢ Thrombose veineuse profonde puisqu'il s'agit d'une chirurgie du petit bassin.

➢ D'infections urinaires.

➢ Choc sceptique ou de septicémie a point de départ urinaire.

L'infirmier a un rôle de premier plan dans la relation psychologique avec le malade et son entourage.

Modification importante du schéma corporel.

Associations.

Soins infirmiers généraux en chirurgie digestive

1. Soins infirmiers pré-opératoires

J -1

1.1. Accueil de la personne et installation

• Se présenter, présenter le service et les locaux, installer dans la chambre.
• Informer le patient du déroulement de son hospitalisation et répondre à ses questions.

1.2. Bilan

Sanguin : prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation en cas de chirurgie programmée ou par le chirurgien lors d'une entrée en urgence.

• Ionogramme sanguin avec notamment potassium, sodium, urée et créatinine pour apprécier une éventuelle déshydratation après la purge (préparation colopeg ou fleet soda). En effet, il y a un risque de déséquilibre hydro-électrolytique.
• Bilan hépatique et/ou bilan pancréatique en fonction de la chirurgie.
• NFP : pour posséder une NFP de référence et apprécier le risque d'hémorragie digestive.
• Bilan de coagulation : avant toute chirurgie et en fonction des antécédents.
• Groupage 1 et 2 et ACI valides pour pouvoir faire face à une transfusion en urgence en cas d'hémorragie massive.

Radiologique : Souvent une radio pulmonaire est demandée pour faciliter l'intubation du médecin anesthésiste et apprécier l'absence de malformation et l'état pulmonaire.
Cardiaque : un ECG peut être demandé en fonction de l'âge du patient, de ses antécédents.
Respiratoire : EFR (Epreuve Fonctionnelle Respiratoire) réalisée en fonction de la voie d'abord chirurgicale (si thoracotomie) et prise en charge respiratoire par le kinésithérapeute.
Clinique : Prise des constantes (pouls, tension artérielle, température)
Complémentaire : à type de scanner, échographie, radiographie…
Infectieux : bandelette urinaire systématique pour apprécier l'absence d'infection pré-op + prise de la température.

1.3. Préparation physique

• Dépilation et douche bétadinée, enlever vernis à ongles, bijoux, piercing.
• Préparation colique par purge en fonction de la chirurgie : colopeg ou fleet soda jusqu'à l'obtention de selles couleur champagne.
• Immuno-nutrition pour permettre aux patients de faire face à une chirurgie lourde et à une perte de poids prévisible tout en diminuant les complications post-opératoires (impact*).
• antibioprophylaxie de moins en moins courante.
• à jeun à 0h00.
• alimentation de la veille au soir adaptée en fonction de l'intervention, BAV ou léger en fonction de la chirurgie.

J 0

1.4. Le matin de l'intervention

• Seconde douche bétadinée + chemise d'opéré + lavage dents + bas de contention.
• Enlever appareil dentaire, bijoux, piercing.
• Faire uriner pour éviter qu'il ne se lève ensuite.
• Donner la prémédication souvent à base d'Atarax* et de Xanax* pour détendre et endormir et Raniplex* pour protéger la paroi gastrique et limiter le risque de reflux.
• Récupérer les Groupages et ACI piqués la veille.
• Vérifier la totalité du dossier médical.
• Départ au bloc.

1.5. Durant l'intervention

• Nettoyage de la chambre, aération.
• Préparation du matériel nécessaire lors du retour de bloc. A savoir matériel à oxygène toujours nécessaire, potence à perfusion qui roule, aspiration si nécessaire.

2. Soins infirmiers post-opératoires

2.1. Surveillance et Prise en charge de la Douleur

La douleur est liée à la fois à l'intervention chirurgicale, à la laparotomie ou à la coelioscopie puis dans les jours suivants (J2-J3) à la reprise du transit.

Actions à mettre en place :

• Evaluation de la douleur : EVA, EN, EVS.
• Ecoute des plaintes, surveillance du faciès…
• Etude de la consommation en antalgiques grâce à la PCA ou la PCEA.
• Education, information du patient et surveillance toutes les 4 heures si PCA ou PCEA.
• Mise en place des antalgiques prescrits et surveillance de leur action, leur efficacité et l'absence d'effets secondaires.
• Mise en place de vessie de glace sur la cicatrice.
• Installation confortable dans le lit.
• Contention abdominale avec une ceinture lors des mobilisations.
• Apprécier la reprise du transit.
• Proposer des massages pour les douleurs dorsales, conséquence de la position allongée et lever précoce.

2.2. Surveillance du Risque Hémorragique

• Surveillance clinique du faciès, des conjonctives, de la tension artérielle, du pouls.
• Surveillance locale du pansement (ne pas hésiter à délimiter le saignement à J0 avec un marqueur sur les compresses).
• Surveillance des drainages : apprécier la quantité du liquide, l'aspect, la coloration, l'aspiration ou le siphonage.

2.2.1. Le redon : en aspiration ou en siphonage, surveillance de la tubulure, du pansement, du raccord.

2.2.2. La lame : qui est positionnée dans une poche collée à la peau.Surveiller l'absence de fuite sous la poche, l'absence de blessure ou de douleur, la présence du point qui la tient dans les premiers jours et de l'épingle à nourrice après la première mobilisation.

2.2.3. Le shirley : drain permettant la mise en aspiration et le lavage en même temps.

Surveiller l'étanchéité, l'efficacité de l'aspiration et du lavage.

2.2.4.Drain transcystique et drain de kehr : vérifier la perméabilité et l'écoulement.

Surveiller le pansement.

2.3. Surveillance de la fonction respiratoire

Risque de dépression respiratoire lié à l'utilisation des morphiniques, risque de pneumopathie lié à l'alitement et à la douleur, risque d'épanchement pleural lié à l'intervention chirurgicale.

Actions à mettre en place :

• Surveillance de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène.
• Apprécier la présence de dyspnée, de polypnée et en avertir le médecin.
• Surveillance de l'encombrement respiratoire.
• Stimuler le patient à la mobilisation et à la position assise.
• Prise en charge par la kinésithérapeute.
• Education à la toux et aux expectorations (se tenir le ventre pour avoir moins mal et plier les jambes).

2.4. Risque de Nausées et Vomissements

Liés à l'intervention chirurgicale, aux effets secondaires des traitements antalgiques ou antibiotiques, à une possible stase gastrique consécutive de l'iléus paralytique post-opératoire.
Actions à mettre en place :

• Si SNG en place : surveiller l'écoulement, la couleur, l'aspect, la quantité, vérifier l'étanchéité et le positionnement. Surveiller également si elle doit être en aspiration ou en siphonage (selon la prescription médicale).
• Lever le patient et l'installer au fauteuil en position assise ou lui proposer la position demi-assise au lit.
• Ablation de la SNG sur prescription médicale.
• Utiliser les antiémétiques prescrits.
• Proposer des soins de bouche.

2.5. Risque de lâchage de sutures internes avec risque de péritonite et externe avec éviscération

Lié à l'intervention chirurgicale, à un défaut de cicatrisation, à des efforts importants au niveau des abdominaux
Surveillances et actions :

• Surveillance des douleurs, si elles sont plus importantes que d'habitude et impossibles à calmer avec les antalgiques ne pas hésiter à contacter l'anesthésiste ou le chirurgien.
• Surveillance de la température, du pouls, de la tension artérielle.
• Surveillance des écoulements au niveau des différents drainages. Penser à signaler toute différence notable par rapport aux jours précédents.
• Palpation abdominale.
• Surveillance du pansement.

2.6. Surveillance du risque infectieux

Lié à la chirurgie, à la laparotomie ou à la coelioscopie et aux différentes portes d'entrées.

Surveillances et actions :

• Surveillance de la température.
• Surveillance et réfection du pansement tous les deux jours selon protocole du service et utilisation du protocole bétadine en priorité.
• Surveillance de l'aspect des liquides de drainages et de l'écoulement.
• Surveillance et changement des redons de manière régulière et avec asepsie.
• Surveillance des voies veineuses périphériques (changement toutes les 72 heures) et centrales (pansement tous les 7 jours pour les VVC, changement d'aiguille tous les 7 jours pour les PAC).
• Protocole antibiotique sur prescription médicale.
• Surveillance de la SAD, petite toilette, aspect et odeur des urines.

2.7. Surveillance de la reprise du transit

Risque de stase gastrique et de non reprise du transit à cause de l'iléus paralytique post-opératoire.

Surveillances et actions :

• Apprécier la reprise du transit : s'assurer de l'apparition de gaz vers le troisième – quatrième jour puis des selles vers les 5ème – 6ème jours.
• Surveiller l'absence de météorisme abdominal, d'éructations, de douleur.
• Proposer des vessies de glace.
• Vérifier la souplesse du ventre.
• Mettre en place les prescriptions médicales de Débridat* entre autres.

2.8. Risque de fistule digestive

Lié à l'intervention chirurgicale :
Surveillances et actions :

• Surveillance des douleurs abdominales.
• Surveillance des drainages.
• Surveillance de la température.
• Préparer le patient pour les examens complémentaires prescrits comme le scanner ou l'échographie abdominale.

2.9. Risque de dénutrition

Lié à l'absence de nutrition entérale le temps de la cicatrisation et pouvant entraîner un retard de cicatrisation.

Surveillances et actions :

• Peser les patients une fois par semaine voire plus selon la prescription médicale.
• Surveiller l'albuminémie et la préalbuminémie sur prescription médicale.
• Compenser l'absence d'alimentation entérale par une alimentation parentérale comprenant des acides aminés, des lipides et du glucose.
• Reprendre l'alimentation progressivement sur prescription médicale.
• Envisager dans un deuxième temps une alimentation entérale conservant l'utilisation du tube digestif soit par la SNG soit par gastrostomie ou jéjunostomie.

2.10. Risque de déséquilibre hydro-électrolytique

Lié à l'absence d'alimentation durant les premiers jours consécutifs à l'intervention chirurgicale

Surveillances et actions :

• Hydratation par VVC ou VVP jusqu'à reprise suffisante de l'alimentation (BBC ou DA).
• Adaptation des réas et des ions en fonction des résultats du ionogramme sanguin selon les prescriptions du médecin anesthésiste.
• Faire le bilan des entrées et des sorties d'autant plus important que les drainages donnent abondamment.
• Surveillance clinique de signes de déshydratation (pli cutané, sécheresse des muqueuses).
• Surveillance du poids.

2.11. Risque thrombo-embolique

Lié à l'alitement, à l'intervention chirurgicale et aux difficultés de mobilisation

Surveillances et actions :

• Surveillance de l'absence de signes de phlébite et d'embolie pulmonaire.
• HBPM sur prescription médicale.
• Lever précoce à J1.

2.12. Altération de la mobilité

Liée à l'intervention chirurgicale, aux douleurs et à l'alitement se manifestant par des difficultés à assurer les gestes de la vie quotidienne et une perte d'autonomie.

Actions :

• Aide partielle à la toilette.
• Stimulation et éducation au lever.
• Privilégier le retour à l'autonomie de la personne soignée.
• Aide à l'élimination urinaire et fécale.
• Prise en charge par la kinésithérapeute.
• Mise à disposition du matériel de la vie courante.
• Préventions d'escarres.

Résumé

Chirurgie de la vessie

Chirurgie de la prostate

Chirurgie du rein

Soins infirmiers en chirurgie urologique
Généralités


SURVEILLANCE DU PATIENT EN POST-OPERATOIRE


•La période post-opératoire dure depuis la pose du dernier fil sur la paroi opérée jusqu’au départ du malade qui a lieu normalement vers 10 et 15eme jour.
•Les complications de la période post-opératoire ne peuvent pas toujours être évitées mais découvertes tôt, elles peuvent facilement être guérissables.

I) EVOLUTION DE LA MALADIE EN POST-OPERATOIRE

Elle dure habituellement 4 à5 jours. Le 1^er jour de l’intervention, on constate :
•Température aux environs de 38°
•Transpiration abondante, et une soif
•Vomissement
•Signes biologiques durant 8 jours environ :
•Temps de coagulation diminué.
•Hémoconcentration
•Augmentation des globules blancs

Les 2éme, 3éme et 4éme jours

• Température : la même ou peu augmentée
• Oligurie
• Asthénie
• Coliques intestinales, ballonnement abdominal
• Insomnie

Le 4éme jour est marqué par une crise polyurique

• La température est normale

II) Soins en post-opératoires immédiats :

L’infirmier doit préparer :

Ÿ Le lit du malade (mettre des bouillottes et avoir soin de les retirer au retour de l’opéré)

Sur un chariot, préparer :

Ÿ Appareil à TA
Ÿ Seringues, aiguilles, lime, coton, alcool
Ÿ Serviette ou alèze
Ÿ Analeptiques cardio-vasculaires
Ÿ Haricot

Le nécessaire à :

Ÿ Perfusion
Ÿ Drainage aspiratif
Ÿ Aspiration gastrique
Ÿ Aspiration bronchique

(Tous ça est en fonction de l’intervention pratiquée)
Prés du lit préparer;
Ÿ Potence
Ÿ Le matériel pour oxygénothérapie
1) Transport de l’opéré
• Il doit se faire avec douceur pour éviter le choc opératoire, si une perfusion est en cours, la continuer pendant le transport, une aide tenant le flacon et le bras de l’opéré directement dans son lit.
• Le mieux est de mettre l’opéré dans son lit, à la salle de l’opération même, lorsque les lits son roulants.

2) Surveillance immédiate

•Ne quitter l’opéré sous aucun prétexte jusqu’au le retour de la conscience.
•Surveiller :
*le faciès, la coloration des téguments
*la TA
*le pouls
*la respiration
*le pansement, pour déceler une hémorragie possible
• Si le malade se cyanose :
*aspirer les sécrétions bronchiques
*donner de l’oxygène

III) Soins généraux

+ Refaire la vessie de glace, s’il y en a une, avant qu’elle ne soit complètement fondue.
+ changer le bocal de drainage aspiratif au bout de 6 heures.
+ changer les autres bocaux avant qu’ils ne soient remplis et noter la quantité du liquide évacué.
+ continuer la réhydratation en fonction :

*des directives données à la fin de l’intervention.
*des sorties liquidiennes.
*de l’état de sécheresse de la langue
*des vomissements
+ administrer les médicaments prescrits

IV) Complications post-opératoire

1- le jour de l’opération

À la fin de l’intervention, on peut constater :
* Un sujet calme ou agité
* anxiété
* cyanose
* refroidissement des extrémités
* dilatation des pupilles (mydriase)
* respiration courte et rapide
* pouls très faible
* chute de la TA, souvent imprenable


CONDUITE A TENIR :

• Appeler le chirurgien
• Faire une oxygénothérapie
• Préparer une transfusion (selon la prescription)
• Préparer l’analeptique cardio-vasculaire
• En cas d’hémorragie, intervenir le médecin pour faire une hémostase

2-Le lendemain de l’opération

On peut constater :

- Les vomissements;

S’ils se prolongent, mettre une vessie de glace sur l’estomac, faire une injection d’atropine de 1/4mg 2 ou 3 fois suivant l’avis médical

- Rétention d’urine;

Faire une injection de pilocarpine (selon la prescription)

- Rétention de gaz :

Surtout le 2eme jour : faire une sonde rectale

- Hyperthermie

Elle peut survenir en dehors de toute complication pulmonaire ou infectieuse.

Elle peut aboutir a la mort en 48h .elle se voit surtout après une thyroïdectomie et les interventions du crâne
CONDUITE A TENIR

- Prévenir le chirurgien
- Sur indication médical; refroidir le malade par la pose de 5 vessies de glace jusqu’au la  diminution de la température.
- Réhydratation, oxygénothérapie


Dilatation aigue digestive :
• Elle peut être gastrique ou intestinale et survient uniquement après l’intervention

• Les signes : coliques abdominales, ballonnement abdominal avec l’arrêt des matières et des gaz, vomissements, chute de la TA, refroidissement des extrémités

CONDUITE A TENIR :

- Prévenir le médecin
- Réhydratation par voie I.V