Le syndrome des ovaires polykystiques, SOPK

Pathologie endocrinienne la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer, le syndrome des ovaires polykystiques, ou SOPK, n’est cependant pas toujours facile à diagnostiquer. Son implication dans l’infertilité est fréquente mais pas systématique.

Qu'est-ce que le syndrome des ovaires polylystiques ?

Le syndrome des ovaires polykystiques est une pathologie endocrinienne. On l'appelle également syndrome de Stein-Leventhal du nom des deux médecins qui l'ont décrit pour la première fois en 1935.
Son appellation fait référence à l’un des aspects de ce syndrome visible à l’échographie, à savoir l’accumulation autour des ovaires de multiples petits kystes. Ces kystes sont en réalité des follicules qui refusent d’entrer en croissance lors de la dernière étape de la phase folliculaire. Cet aspect n’est cependant qu’une facette du SOPK, un syndrome qui peut se manifester différemment selon les femmes dans des formes plus ou moins complètes, avec de multiples répercussions sur la santé féminine.

Dans sa forme complète, le SOPK entraine une absence d’ovulation et donc une impossibilité de tomber enceinte. 50% les femmes touchées par le SOPK ont une infertilité primaire, et 25% une infertilité secondaire (1). Le SOPK est ainsi à l’origine plus de 70 % des infertilités par anovulation (2). L’infertilité est donc fréquente, mais pas systématique.

Causes

On ne connait pas encore bien les mécanismes physiopathologiques à l’origine du SOPK et ils ne peuvent certainement pas s’expliquer par une cause unique, mais par une succession de causes qui agissent dans un cercle vicieux (3). A la base, il y a une hyperandrogénie, c’est-à-dire une sécrétion excessive d’androgènes, et une résistance à l’insuline. Toutes deux sont vraisemblablement d’origine génétique.

Prévalence

Le SOPK est la pathologie endocrinienne la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer, avec 5% à 10 %des femmes touchées (4).

Evolution et complications possibles

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Le SOPK touche les ovaires mais comme il s’agit d’une maladie endocrinienne, il a un impact sur tout l’équilibre hormonal et peut entrainer différentes complications au niveau métabolique, cardiovasculaire, reproductif mais aussi général. On parle d’ailleurs d’affection systémique. Parmi les complications possibles on note:

• une hypofertilité ;
• en cas de grossesse, un risque accru de fausse-couche, d’accouchement prématuré, de diabète gestationnel et de pré-eclampsie. Ce risque est d’autant plus augmenté en cas de surpoids ;
• une intolérance au glucose et un diabète de type 2 ;
• des anomalies lipidiques (hypertriglycéridémie, hypercholestérolimie) ;
• une hypertension artérielle ;
• une dépression ;
• un syndrome d’apnée du sommeil ;
• des maladies cardio-vasculaires (macroangiopathie, thrombophilie) ;
• certains cancers féminins (endomètre, sein, ovaire selon certaines études, mais les autres facteurs de risque tels que l’obésité sont à prendre en compte).

Les symptômes du syndrome des ovaires polykystiques

Le SOPK peut sa manifester par différents signes cliniques, avec des tableaux et degrés différents selon les femmes :
Des signes gynécologiques :

• règles irrégulières (spanioménorrhée), peu fréquentes (oligoménorrhée) ou absentes (aménorrhée)
• des saignements excessifs pendant les règles (ménorragies) ;
• une augmentation du volume des ovaires avec formation de nombreux petits kystes à l'intérieur ;
• des difficultés à concevoir.

Des troubles cutanés, conséquences de l’androgynie :

• un hirsutisme (pilosité sur des zones normalement glabres chez la femme : visage, cou…). Ce signe est retrouvé chez 70% des femmes atteintes du SOPK (5)
• un acné ;
• une alopécie (perte de cheveux)

Ou signes d’une insuline-résistance :

• un acanthosis nigérians (brunissement et épaississement de la peau dans la région du cou, de l’aine, des aisselles et des replis cutanés)

Des signes métaboliques :

• une prise de poids ou obésité ;
• une augmentation du taux de sucre dans le sang ;

Le facteur héréditaire est à ce jour le seul facteur de risque suspecté.

Diagnostic

L’hétérogénéité clinique du SOPK rend parfois son diagnostic difficile.
En 2003, de premiers critères de diagnostic du SOPK ont été établis. Il s’agit des critères de Rotterdam (6).En 2013, la Société américaine d’endocrinologie a établi de nouvelles recommandations pour le diagnostic du SOPK (7), adoptées en 2014 par la Société européenne d’endocrinologie. Aujourd’hui, le diagnostic de SOPK est posé en présence d’au moins 2 des critères de Rotterdam, à savoir :

• une hyperandrogénie clinique (hirsutisme, acné, alopécie androgénique) ou biologique ;
• une oligo-anovulation (ovulation irrégulière ou absente). Selon les critères de Rotterdam, des cycles inférieurs à 21 jours ou supérieurs à 35 jours sont considérés comme anovulatoires ;
• à l’échographie endovaginale, la présence d'au moins un ovaire avec plus de 12 follicules de 2 à 9 mm et diamètre et/ou un volume ovarien supérieur à 10 ml sans présence de kyste ou de follicule dominant.

Pour établir ce diagnostic, outre l'interrogatoire sur les antécédents médicaux et gynécologiques, différents examens sont réalisés :

• l’analyse des cycles ;
• un examen clinique ;
• un échographie endovaginale des ovaires (en 2D ou 3D) ;
• des dosage hormonaux (testostérone, delta 4 androstenedione, LH, FSH, œstradiol, 17 hydroxyprogestérone, un bilan glycémique et des HCG).

Avant de poser le diagnostic de SOPK, il est important d’écarter d’autres pathologies : une hyperplasie congénitale des surrénales, une hyperprolactinémie, un trouble de la thyroïde.

Traitement

Il n’existe pas de traitement permettant de guérir du SOPK. La prise en charge repose donc sur le traitement des manifestations du syndrome et la prévention des complications, notamment cardio-vasculaires :

• contre l’hyperandrogénie et les différentes manifestations qui en découlent (troubles des règles, acné, hirsutisme), une contraception de type oestro-progestative est le traitement de première intention (en cas de non désir de grossesse). La progestérone inhibe la sécrétion de LH (hormone lutéinisante) et par ce biai la production d’androgènes ovariens, tandis que l’oestrogène va augmenter la SHGB (sex hormone binding globulin), une protéine de liaison des hormones sexuelles, avec pour effet une diminution du taux d’androgènes biodisponibles ;
• chez les femmes en surpoids ou obèses, une perte de poids est recommandée afin de limiter les complications métaboliques. Cette perte de poids peut par ailleurs suffir à rétablir l’ovulation dans chez certaines patientes ;
• contre l’infertilité, le citrate de clomifène est le traitement de première intention des troubles de l’ovulation induits par le SOPK. Cet inducteur d’ovulation est un anti-oestrogènes : il bloque les récepteurs aux oestrogènes au niveau de l’hypothalamus, ce qui entraine une élévation du taux de GnRH puis de la FSH et facilite la maturation des follicules. L’induction de l’ovulation par citrate de clomifène permet l’obtention d’une grossesse chez 35 à 40 % des patientes (8). D’autres traitements peuvent être envisagés en cas d’échec de la stimulation hormonale (après généralement 6 cycles d'essai) :
  • d’autres traitements de stimulation hormonale : une association metformine-citrate de clomifène, des gonadotrophine, ou des inhibiteurs de l’aromatase, comme le Letrozole. Ce dernier semble prometteur (9) ;
  • un drilling ovarien : cette technique chirurgicale consiste à réaliser sous coelioscopie une « multiperforation » de l’ovaire afin d’en rétablir le bon fonctionnement ;
  • une fécondation in vitro parfois précédée d'une maturation in vitro des ovocytes (MIV) (les ovocytes sont recueillis avant l’ovulation, à un stade tardif de la maturation folliculaire, et finissent leur maturation in vitro).
• contre la résistance à l'insuline, différents traitements sont à l'étude. Le traitement par metformine est recommandé chez les patientes atteintes de diabète ou pré-diabète, après échec des mesures hygiéno-diététiques (10).

Prévention

Il n'est pas possible de prévenir le SOPK, toutefois des mesures hygiéno-diététiques visant à combattre le surpoids sont essentielles pur prévenir les complications.