Varices des membres inférieurs

Définition

Les varices des membres inférieurs correspondent à des dilatations anormales de veines situées à la superficie des membres inférieurs. Elles sont fréquemment rencontrées dans la maladie appelée insuffisance veineuse chronique et peuvent être dues à plusieurs mécanismes. Le sang circule des petites veines situées au niveau des pieds, vers les veines plus grandes en remontant en direction du coeur

. Dans le fonctionnement normal, cela est rendu possible par trois mécanismes : la pression générée par la contraction du coeur, la contraction des muscles, notamment lors de la marche qui permet une impulsion supplémentaire en ce sens, et l'existence de petites valvules, situées sur le trajet des veines superficielles, qui empêchent le sang de redescendre. En cas de problème au niveau de ces valvules ou de l'existence d'un obstacle à la progression du sang, l'insuffisance veineuse apparaît. Cela provoque une accumulation du sang dans les veines les plus atteintes et l'apparition de varices. Certains facteurs augmentent le risque de développer des varices des membres inférieurs, notamment : la chaleur, la sédentarité, une grossesse, une station debout prolongée et une mauvaise circulation sanguine.

Symptômes

Les symptômes des varices des membres inférieurs sont :

• une veine superficielle particulièrement visible, souvent bien bleue, et augmentée de volume ;
• des douleurs au niveau de cette veine ;
• des lourdeurs au niveau des mollets, parfois de toutes les jambes, survenant principalement en fin de journée ;
• des jambes engourdies lorsqu'une position assise ou debout est gardée ;
• la nécessité de se déplacer pour soulager les douleurs ou la gêne ;
• parfois, aucun de ces symptômes n'est présent et le patient est juste dérangé par l'aspect inesthétique de la ou des varices.

Diagnostic

Le diagnostic des varices des membres inférieurs, est posé suite à un examen physique. La varice est facilement reconnaissable, et différents tests cliniques peuvent être pratiqués pour évaluer l'importance de l'insuffisance veineuse. Cet examen peut être confirmé par une échographie doppler veineux, qui révèle les flux sanguins et leur circulation et permet parfois de retrouver une cause qui peut être soignée. Une phlébographie, ou radiographie

du réseau veineux, peut aussi être pratiquée.

Traitement

Pour traiter l'insuffisance veineuse des membres inférieurs, des bas de contention peuvent être portés pour faciliter le retour veineux. Des médicaments veinotropes sont aussi prescrits dans ce but. En ce qui concerne les varices, certaines peuvent être traitées par sclérothérapie, en injectant un produit qui va obstruer la veine en cause dans la varice. La chirurgie est aussi envisageable et elle consiste à retirer une veine principale de la jambe.

Prévention

Pour prévenir l'apparition de varices sur les membres inférieurs, il faut éviter la sédentarité, et pratiquer une activité physique, ne serait-ce que la marche. Il est aussi indispensable d'éviter les stations debout prolongées ou les jambes croisées, de surélever légèrement les pieds du lit, d'éviter l'exposition à la chaleur (attention notamment au chauffage par le sol) et de porter des bas de contention si nécessaire.

 

Insuffisance veineuse

Définition

Le sang veineux remonte des jambes au coeur. L'insuffisance veineuse est caractérisée par un retour veineux de mauvaise qualité, entraînant une surpression de sang veineux (on parle de « stase » veineuse) dans les jambes. Le principal symptôme est la sensation de lourdeur au niveau des jambes, c'est pourquoi on parle généralement de jambes lourdes. Cette stase dilate les

• capillaires et provoque les varicosités,
• ainsi que les veines, entrainant un aspect de veines réticulaires puis de véritables varices.

De nombreuses activités ont pour inconvénient d'augmenter la stase, telles que

• les bains trop chaud,
• les positions debout prolongée,
• les expositions des jambes au soleil,
• les sports violents (tennis, jogging, équitation, athlétisme...).
• Et encore d'autres facteurs favorisants (hérédité, age, sexe, grossesses, obésité, constipation, alcool...

Conseils et traitements

Conseils

Lorsqu'on souffre de maladie veineuse, il est souvent judicieux de :

• Dormir avec les jambes discrètement surélevées (5 à 6 cm suffisent). On peut ainsi glisser une cale sous les pieds du lit ou sous le matelas.
• Reposer les jambes en les allongeant le plus souvent possible (lorsque l'on regarde la TV, en lisant...)
• Faire des sports adaptés : marche, natation, vélo...
• Doucher les jambes à l'eau froide en fin de journée

Traitement

Le médecin pourra, après avoir analysé l'étendue de la maladie veineuse par l'examen clinique, voire un écho-doppler, prescrire des traitements adaptés :

• le port d'une contention veineuse la journée lors de la position debout  
• scléroses de varicosités et de varices   
• voire une chirurgie
• 

Bas, collants et chaussettes de contention

Moyens de contention

Les moyens de compression représentent une mesure fondamentale du traitement des varices. Ce sont également des moyens préventifs empêchant l'apparition des varices. Les différents moyens de contention sont les bas, collants, chaussettes ou bandes

• Les moyens de contention exercent une pression sur la jambe au niveau des veines superficielles, empêchent l'accumulation de sang dans les veines et facilitent ainsi le retour veineux.
• La compression diminue l'intensité des douleurs.
• La compression empêche la survenue de complications, comme l'apaprition d'ulcères variqueux.

Consulter son médecin : celui ci vous examinera, jugera de l'utilité de ce triatement, vous délivrera une ordonnance permettant un rembourseement, et vous donnera les conseils indispensables à leur utilisation. Il est souvent nécessaire de reconsulter son médecin plusieurs semaines après afin d'évaluer l'efficacité du traitement.

Quand les porter

Il est conseillé de les enfiler le matin en position couchée avant le lever et de les garder toute la journée

• Il n'est pas conseillé de les porter la nuit
• Enfiler le pied jusqu'au talon, puis dérouler le bas ou la chaussette le long de la jambe.
• Faire sa toilette la veille.
• Poser un pansement protecteur en cas de lésions cutanées.
• Ne pas appliquer de pommade sur les jambes
• Ne pas oublier d'enlever les bagues ou alliances et faire attention aux ongles longs.

Prendre l'avis de son médecin.

Contre-indications

• Plaies non cicatrisées.
• Phlébite
• Lésions cutanées chez un diabétique
• Dermatoses suintantes
• Infections cutanée
• Allergie au latex ..Liste non exhaustive

Couleurs

De nombreuses personnes hésitent à porter des bas ou des chaussettes de contention en raison de leur aspect inesthétique. Il en existe désormais de différentes couleurs plus faciles à porter.

Remboursement

Les bas, collants et chaussettes sont remboursés à 65 % par l'assurance maladie. Ils doivent faire l'objet d'une ordonnance spécifique , différente de celle des médicaments. La mutuelle peut prendre en charge le complément

Se renseigner auprès de sa caisse d'assurance maladie et de sa mutuelle sur les sommes prises en charge. Il est possible d'acheter ces produits sans ordonnance, mais ils ,ne seront pas remboursés. D'autre part, vous ne bénéficierez pas de l'avis d'un médecin.

En voyage

Lors d'un long voyage, en avion ou en voiture par exemple, le port de chaussettes de compression ou de bas est souvent recommandé

 

Traitement des varices: la sclérose

La sclérose, appelé la sclérothérapie des varices

 

La sclérothérapie est utilisée pour traiter les petites varices.
Attention:La sclérothérapie n’empêche pas la formation de nouvelles varices

Déroulement de la méthode

• Cette méthode consiste à injecter dans la varice, avec une aiguille fine, une substance sclérosante , sous forme de liquide ou de mousse, provoquant une rétraction, une fibrose et un durcissement de la veine.
• Ce geste permet d’obstruer la varice, de la dessécher et de la faire disparaître.
• Les veines scérosées se résorbent et ne laissent dans la grande majorité des situations aucune trace
• Le sang reflue alors vers d'autres veines non variqueuses.

Opération des varices

Chirurgie des varices

La chirurgie des varices est la deuxième intervention la plus pratiquée après la cataracte. Il existe plusieurs techniques chirurgicales. La technique chirurgicale proposée doit être adaptée à chaque personne. Elle dépend du bilan de la maladie veineuse, de la taille des varices et des résultats de l'écho Doppler.

Stripping

Le stripping (variscectomie) concerne les veines de gros calibre : cette intervention consiste à enlever la ou les veines atteintes. Le stripping s'effectue sous anesthésie générale ou péridurale.

L'intervention nécessite une hospitalisation de très courte durée, d'une à deux journées environ.

Avant opération

• Obligation de se raser depuis le pubis jusqu'au pied.
• Le matin avant d'arriver a l'hôpital, se laver avec de la bétadine prescrite par l'angiologue ou le chirurgien. Et utiliser des vêtements propres.

 

Suites opératoires

Il est possible de remarcher dès le lendemain. Le port de bas de contention est indispensable après l'opération. Un arrêt de travail de 3 semaines est généralement prescrit.

Possibilité d'une hyperesthésie (hyper-sensibilité) au niveau de la cheville ou de la jambe. Cela peut durer quelque jours, semaines, mois, années. Les bas de contention réduisent cette sensation.

Techniques endoveineuses

D'autres méthodes plus récentes consistent à brûler et rétracter la veine, sans incision, à l'aide d'un laser ou à une sonde. La radiofréquence et le laser endoveineux représentent une alternative à la chirurgie des varices. Ces techniques plus récentes permettent d'intervenir de manière moins traumatique que la chirurgie : elles sont moins agressives et peuvent bénéficier d'une anesthésie locale.

• Les suites opératoires (douleurs, ecchymose) sont moins douloureuses.
• L'arrêt de travail est très court et la reprise des activités très rapide.

 

Laser endoveineux

Une fibre optique de petit calibre est introduite sous anesthésie locale dans la veine à traiter. Le faisceau laser obstrue la veine atteinte.

Radiofréquence

La radiofréquence, appelée également méthode Closure, consiste à introduire dans la veine un cathéter muni d'une électrode qui permet d'élever la température à 85°. La veine ainsi chauffée s'obstrue, ce qui entraine son occlusion.

Technique CHIVA

La technique CHIVA, pour chirurgie hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire, est un traitement conservateur qui consiste à détourner le sang vers les veines profondes.

Les veines superficielles sont ligaturées : ainsi le sang des veines superficielles est dérivé vers les veines du réseau veineux profond. L'intervention s'effectue sous anesthésie locale dans la grande majorité des situations et ne nécessite pas d' hospitalisation.

Phlébectomie ambulatoire

La veine atteinte est extraite segment par segment en effectuant plusieurs incisions sur la jambe. Cette méthode, destinée aux veines superficielles, s'effectue sous anesthésie locale et ne nécessite pas d'hospitalisation.

Une lame de bistouri, une aiguille intra-musculaire et un crochet suffisent pour effectuer une mini-incision de quelques millimètres et retirer la veine. Aucun point de suture n'est nécessaire

Une méthode indolore

• La sclérothérapie est une méthode indolore pouvant être effectuée dans le cabinet du médecin.
• Elle est bien supportée
• Elle ne provoque dans la très grande majorité des situations aucun effet secondaire.
• Les incidents sont rares et non dangereux.
• Aucun arrêt de travail est nécessaire
• La reprise des activités est possible immédiatement.

la microsclérothérapie, nouvelle forme de sclérothérapie est proposée pour traiter les varicosités en toile d’araignée.

Un examen Doppler

 

• Il est recommandé que le médecin évalue l'état de la circulation veineuse en pratiquant un doppler ou un echo doppler.
• Cet examen permet de juger de la nécessité de pratiquer une scérothérapie

 

 

Soulager les varices

Comment soulager les varices ?

Il existe différentes solutions pour soulager les varices douloureuses et leurs symptômes : traitements médicaux, remèdes, bas de contention ou astuces de grands-mères.

Soulager les varices grâce aux traitements médicaux

Les traitements médicaux contre les varices sont constitués de veinotoniques et d'anticoagulants.

Les traitements médicamenteux n'ont pas pour objectif de ralentir l'évolution des varices ou de les faire disparaître, mais juste de soulager les symptômes et les douleurs.

Veinotoniques (phlébotoniques ou phlébotropes)

Les veinotoniques renforcent la paroi des veines et évitent en partie leur dilatation :

• Ainsi, ils soulagent de nombreux symptômes comme l'œdème variqueux, les jambes lourdes ou la fatigue.
• Ils peuvent être combinés à des anti-inflammatoires et des antalgiques pour diminuer l'œdème et soulager les douleurs.

Les veinotoniques sont des médicaments dont le rôle est d'augmenter le tonus de la paroi des veines. On parle aussi de phlebotoniques ou de toniques veineux. Leur rôle est donc essentiellement le traitement des problèmes veineux.

Mode d'action

Les veinotoniques agiraient sur les cellules qui constituent la paroi des veines et tonifieraient  la paroi fibreuse qui la renforce. De nombreux médecins ont tendance à utiliser le conditionnel en la matière, car l'action des veinotoniques n'a pas pu être démontrée scientifiquement.
Pourtant de nombreuses personnes disent s'en porter mieux avec une diminution nette de la sensation de jambes lourdes, des oédèmes et des varices. Par ailleurs à forte dose, c'est l'un des traitements de la crise d'hémorroïdes .

Les molécules

Il s'agit essentiellement des anthrocyanosides,  des citroflavonoïdes et des flavonoïdes en général, de la diosmine, des rutosides et des troxérutine. Certaines de ces molécules ont été tirées de l'intrait de marron d'Inde, qui est resté pendant longtemps l'un des traitements des varices et de la crise d'hémorroïdes.

Les produits

Actisane jambes lourdes ® Adenyl ® Ampecyclal ® Aphloïne ® Arkogelules Fragon ® Arkogelules marronnier d'Inde ® Bioveinal Elixir ® Campel ® Cardiocynésine ® Cémaflone ® Cyclo 3 ® Circularine ® Climaxol ® Daflon ® Diamoril ® Difrarel ® Dio 300 ® Disomil ® Diovenor ® Doxium ® Endothélon ® Ercévit ® Esbériven ® Escinogel ® Ex'ail Vit P ® Flavan ® Flebosmil ® Fluxival ® Fragonal ® Ginkor ® Glucivit ® Hemorrogel marronnier d'Inde ® Hirucrème ® Histo-Fluine P ® Homeodose 20 ® Homéoridol ® Intercyton ® Jouvence de l'Abbé Soury ® Litosmyl ® Madécassol ® Mediveine ® Natura Médica Cyprès ® Op-Veinogène ® P. Veinos ® Phlebogel ® Phlebogénine ® Phytomélis ® Préparation H Veinotonic ® Relvène ® Rhéoflux ® Squad ® Thirial ® Thlascose ® Vascocitrol ® Veinamitol ® Veinobiase ® Veino-drainol ® Veinofit ® Veinosane ® Veinotonyl ® Veliten ® Venyl ® Vitalgine ® Vitiveine ® Vivène ® Jouvence du Lys ® Tisane phlébosedol ® Santane V3 ® Hémoluol ® Montana P ® Curoveinyl ® Dépuratif Richelet Vit. PP ® Fluon ®

Indications

Les veinotoniques sont utilisés pour le problèmes suivants :

• L'insuffisance veineuse
• Les varices
• La fragilité capillaire
• Les hémorroïdes

Ils n'ont généralement aucune contre-indication et une parfaite tolérance si ce n'est parfois de rares problèmes digestifs.

Nouveautés

Les Oligomères ProCyanidoliques (OPC) en application locale semblent présenter des propriétés drainantes et décongestionnantes utiles pour les jambes lourdes ou "fatiguées". Le Veinotélon* en application locale semble donner des résultats, bien qu'on manque encore de recul. Aucune contre-indication.

Anticoagulants

Les médicaments anticoagulants ont pour effet d’éviter la formation de caillots sanguins (thrombus) dans les veines, les artères ou le cœur. Leur action consiste en un « ralentissement » de la coagulation. De façon populaire, on dit parfois que les anticoagulants « fluidifient le sang », ce qui n’est pas vraiment exact.

Il existe deux sortes de médicaments anticoagulants les :
    — antivitamines K (AVK) qui se présentent sous forme de comprimé à avaler. (Dans cette famille, le dictionnaire Vidal, édition 2001, répertorie : l’Agegmone®, la Coumadine®, le Mini-Sintrom®, le Sintrom®, la Pïndione® et le Préviscan®),
    — héparines qui se présentent sous forme injectable (administrées par piqûres sous cutanées ou par perfusion).

Nota bene : L’aspirine peut être prescrite pour modifier la coagulation : mais ce n’est pas un médicament anticoagulant, c’est un médicament anti-aggrégant.

 

		Dans quelles situations les anticoagulants sont-ils utilisés ?
		Seul votre médecin peut exactement définir si vous avez besoin — ou non — d’un anticoagulant, et si oui, pendant quelle durée : en aucun cas les traitements anticoagulants ne peuvent être pris en automédication (c’est-à-dire sans avis médical). La prescription de votre médecin tient compte des bénéfices à attendre des anticoagulants, des contre-indications et des effets indésirables de ces traitements (plus fréquents dans certaines situations particulières). Cette analyse n’est pas toujours facile à faire, même pour un médecin. Voici quelques exemples d’affections et/ou de situations pouvant justifier la prescription d’un anticoagulant par le médecin :     — phlébites profondes (caillot dans les veines profondes),     — implantation de certaines valves cardiaques,     — embolie pulmonaire (caillot de sang qui se bloque dans le poumon),     — immobilisation prolongée ou plâtre (le fait d’immobiliser une jambe dans un plâtre favorise la constitution de caillots sanguins ; phlébite).     — troubles du rythme cardiaque, par exemple la fibrillation auriculaire (battements cardiaques irréguliers).

 

		Pourquoi surveiller son traitement anticoagulant ?
		La surveillance de l’efficacité des médicaments anticoagulants est indispensable pour recevoir la dose appropriée. Deux buts sont recherchés :     1. Efficacité : le traitement doit être efficace (ralentir suffisamment la coagulation pour éviter la formation de thrombus). Un traitement pas assez dosé ne sert à rien.    2. Sécurité : un traitement trop dosé peut faciliter l’apparition d’hémorragies. Les médicaments anticoagulants de la famille des antivitamines K sont très efficaces et très utiles, à condition que leur action soit bien contrôlée. Pour connaître la dose (posologie) à prescrire, il est nécessaire de mesurer très régulièrement l’activité du médicament dans le sang de la personne traitée. Les anticoagulants de la famille des antivitamines K doivent être surveillés en dosant régulièrement un paramètre biologique appelé INR (International Normalized Ratio) ; nous expliquons plus loin ce terme compliqué. Continuez votre lecture. En cas de surdosage ou d’interactions avec d’autres médicaments, les anticoagulants peuvent être à l’origine d’hémorragies.

 

		Effets indésirables que l’on cherche à éviter
		Ces accidents peuvent se limiter à des ecchymoses (« bleus » sur la peau), un saignement des gencives ou du nez, des hématomes sans gravité. Mais dans certains cas, des hémorragies cérébrales ou digestives graves peuvent survenir. Situations pouvant favoriser ces hémorragies :    — dose trop forte de médicament (dans ce cas, le taux d’INR est supérieur à 5),     — interaction avec d’autres médicaments : il est important de ne prendre aucun autre médicament sans l’avis préalable de votre médecin. Pour éviter l’apparition de tels accidents, il est indispensable de surveiller très régulièrement l’efficacité du traitement et de bien connaître toutes les informations concernant les médicaments. Votre médecin est prêt à vous informer très clairement : n’hésitez pas à lui demander toutes explications dont vous avez besoin.

 

		Qui surveille le traitement anticoagulant ?
		Le médecin qui prescrit un médicament anticoagulant doit simultanément mettre en place la surveillance adéquate de ce traitement. C’est indispensable. Chacun a un rôle important à jouer : les différents médecins ayant en charge le malade, le biologiste qui effectue l’analyse de sang, la personne traitée elle-même, et le cas échéant, son entourage. La surveillance d’un traitement par anticoagulant de la famille des antivitamines K est délicate : une bonne information et la participation du patient sont nécessaires. L’entourage doit être également impliqué.

 

		Erreurs à ne pas commettre lorsque l’on prend des anticoagulants
		Les traitements anticoagulants de la famille des antivitamines K impliquent le respect de précautions. Celles-ci sont indiquées dans la notice que contient votre boîte de médicaments. Lisez-la attentivement, et si besoin, demandez à votre médecin de vous expliquer les points que vous ne comprenez pas bien. Parmi les erreurs les plus courantes, citons :      — Oublier de contrôler régulièrement l’efficacité de son traitement par une analyse de sang pour la mesure de l’INR.      — Oublier de signaler à son médecin la survenue d’accidents hémorragiques, même légers (ecchymoses, saignement des gencives, par exemple).     — Prendre sans avis médical d’autres médicaments pouvant exposer à un risque de saignement (aspirine, anti-inflammatoire, par exemple, dont l’association avec le traitement anticoagulant peut-être source d’accidents comme beaucoup d’autres médicaments).

 

 

Les anticoagulants empêchent le sang de former des caillots dans les veines :

• Si un caillot s'est déjà formé, les anticoagulants permettent de limiter son extension et sa migration.
• Ils évitent ainsi certaines complications graves du type para-phlébite, embolie pulmonaire, etc.

 

Les anticoagulants
L'anti-vitamine K : AVK
Dénomination Commune Internationale : les génériques	Produits disponibles
Acécoumarol	Sintrom
Fluindione	Préviscan
L'héparine non fractionnée
Dénomination Commune Internationale : les génériques	Produits disponibles
Héparine calcique	Calciparine
Héparine sodique	Héparine sodique
L'héparine de bas poids moléculaire
Dénomination Commune Internationale : les génériques	Produits disponibles
Enoxaparine	Lovénox
Nadroparine	Fraxiparine

 

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Les antivitamines K : AVK

Mode d'action

    La vitamine K est un facteur indispensable à la synthèse hépatique des 4 facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X.

    L'action des antivitamines K est donc d'inhiber  la synthèse de ces facteurs de la coagulation. Elles sont aussi un relais de l'héparine dans les maladies thromboemboliques.

Indications

• Prévention de la maladie thrombo-embolique
• Prothèses valvulaires, valvulopathies.

Contre-indications

• Allergie connue.
• Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques.
• Risque hémorragique majoré par les associations : antiagrégant plaquettaire (aspirine), AINS.

Effets secondaires

• Hémorragie : cérébrale, abdominales, intra-articulaires.
• Troubles digestifs.
• Nécrose cutanée, éruptions cutanées allergiques.

Surveillances

• Surveillance de l'INR :
• Premier dosage après 24 à 48 heures selon le produit.
• Dosage tous les 2 jours jusqu'à stabilisation à deux contrôles successifs, puis 1 fois par semaine pendant 15 jours, puis 1 fois par mois.
• INR = 1  : normal (sans traitement par AVK).
• INR entre 2 et 3 : dans la plupart des indications au traitement sous AVK.
• INR entre 3 et 4,5 : en cas d'embolies systémiques récidivantes, prothèses valvulaires mécaniques, après infarctus du myocarde compliqué.
• INR> 5 : risque hémorragique important.

Utilisation des antivitamines K

• Relais de l'héparine par les AVK : continuer l'héparine jusqu'à ce que l'INR soit dans la valeur choisie.
• Arrêt des AVK : progressif sur une période de 2 à 4 semaines.
• Antidote : vitamine K, PPSB.

Conseils

• Penser à comprimer le point de ponction veineux pendant 2 à 3 minutes.
• Pas d'intramusculaire chez ces patients.
• Ne jamais donner de médicament sans prescription.

Conseils au patient

• Le patient doit être informé du risque hémorragique : gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna.
• Prendre le traitement tous les jours à la même heure.
• Le TP et l'INR doivent être fait tous les mois au même laboratoire.
• Avoir toujours des médicaments d'avance.
• En cas d'oubli, ne jamais prendre de double dose.
• Ne jamais prendre d'aspirine, ni ses dérivés. Cela va potentialiser l'action des anticoagulants, préférer le paracétamol.
• Il doit savoir réaliser un pansement compressif.
• Il doit porter sur lui une carte (remise à sa sortie) indiquant qu'il est sous anticoagulants.
• Il doit éviter de manger des aliments contenant des vitamines k (épinards, chou, persil).
• Les brocolis .
• Les choux : chou vert, choux de Bruxelles.
• La chicorée .
• Les épinards .
• La laitue, la scarole, la roquette.
• Les oignons de printemps .
• L’huile de colza ou de soja.
• Il doit informer le personnel de santé et tout nouveau médecin ou le chirurgien qui doit l'opérer.
• Ne pas prendre de médicaments sans avis médical.
• Nécessité d'un suivi.

 

L'héparine non fractionnée

Mode d'action

    Action anticoagulante par ralliement à l'antithrombine III et potentialisation de cet inhibiteurs de la coagulation.

    Inhibition de la transformation de la prothrombine en thrombine. Cette action inhibe la transformation du fibrinogène en fibrine.

    Le facteur IV plaquettaire inactive l'héparine, ce qui explique l'efficacité variable de celle-ci en fonction du nombre de plaquettes.

Indications

• Prévention et traitement des thromboses veineuses, des embolies pulmonaires.
• Phase aiguë de l'infarctus du myocarde, angor instable.
• Occlusions artérielles aiguës des membres.
• Coagulation intra-vasculaire disséminée.

Contre-indications

• Allergie connue.
• Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances hémorragiques.
• Hypertension artérielle.
• Endocardite infectieuse (sauf sur prothèse mécanique).
• Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-articulaires ou intra-artérielles.
• Trouble de l'hémostase.

Effets secondaires

• Hémorragie : gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna, autres.
• Thrombopénies.
• Nécrose cutanée au point d'injection.
• Eruptions cutanées allergiques.

Surveillances

• Surveillance du temps de céphaline activé : TCA :
• Premier dosage :
• Perfusion intraveineuse : 4 heures après le début, jusqu'à obtention de valeurs satisfaisantes, puis 1 fois par jour.
• Injection sous-cutanée : 4 à 6 heures près le début, jusqu'à obtention de valeurs satisfaisantes, puis 1 fois par jour.
• TCA entre 24 – 41 secondes : normal (le temps du témoin peut varier en fonction des laboratoires).
• TCA 1,5 à 3 fois le temps du témoin : bon équilibre de l'hémostase.
• TCA allongé : risque hémorragique important.

• Surveillance des plaquettes :
• Contrôle des plaquettes tous les jours.
• 200 000 à 400 000 / mm³ : normal.

• Héparinémie :
• Permet la surveillance de la zone d'efficacité de l'héparine dans un but curatif.
• 0,2 à 0,5 UI /ml.

Utilisation de l'héparine non fractionnée

• Héparine calcique
• Préventif : 150 UI/kg en 2-3 injections sous-cutanées.
• Curatif : 200 UI/kg en sous-cutanée puis 500 UI/kg par jour en 2 à 3 injections sous-cutanées.

• Héparine sodique
• Curatif : 50-100 UI/kg en bolus intraveineux puis 400-600 UI/kg par jour perfusion intraveineuse.

 

L'héparine de bas poids moléculaire

Mode d'action

    Inactivation du facteur Xa : action antithrombotique anti-Xa.

Indications

• Traitement préventif de la maladie veineuse thrombo-embolique.
• Traitement curatif des thromboses veineuse profonde.
• Angor instable.
• Prévention de la coagulation dans le circulation extra-corporelle lors d'épuration extra-rénale (hémodialyse).
• Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances hémorragiques.
• Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-articulaires

Contre-indications

• Allergie connue.
• Antécédents de thrombopénie induite par l'héparine.
• Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances hémorragiques.
• Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-articulaires ou intra-artérielles.

Effets secondaires

• Thrombopénies.
• Hémorragie légère.
• Hématome au point d'injection.

Surveillances

• Traitement préventif :
• Contrôle des plaquettes régulière.
• 200 000 à 400 000 / mm³ : normal.
• Dosage de l'activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection.
• 0,1 à 0,5 unité anti-Xa/ml.

• Traitement curatif :
• Contrôle des plaquettes deux fois par semaine.
• 200 000 à 400 000 / mm³ : normal.
• Dosage de l'activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection.
• 0,5 à 1 unité anti-Xa/ml.

Utilisation de l'héparine de bas poids moléculaire

• Enoxaparine
• Préventif : 2 000 (risque moyen) à 4 000 UI/j en injection sous-cutanée (risque élevée).
• Curatif : 100 UI/kg x 2 fois/24 h en injection sous-cutanée.

• Nadroparine
• Préventif : 2850 UI/j (risque moyen) à 38 UI/kg/j x 3 jours en injection sous-cutanée (risque élevée).
• Curatif : 85 UI/kg x 2 fois/24 h en injection sous-cutanée.