ROFI et les fractures des os longs

Fractures des os longs

Que l'on parle d'os cassé, de fracture osseuse ou de fracture de stress, on réfère chaque fois au bris de l'intégrité structurale de l'os.

Anatomie des os longs

Les 206 os qui composent le squelette humain adulte ont des formes variables qui dépendent de leur fonction. Par exemple, l'omoplate est un grand os plat servant de point d'ancrage aux différents groupes musculaires qui permettent à l'épaule de bouger dans plusieurs directions. Les os du crâne forment un casque qui protège les précieuses cellules cérébrales. La forme et la position distinctives des os du pelvis nous permettent de marcher. Et ainsi de suite...

Malgré la diversité de leurs formes, les os partagent les mêmes caractéristiques anatomiques internes. La couche externe de l'os est faite d'os compact, un tissu osseux lisse, dense et extrêmement dur. La couche interne de l'os est faite d'os spongieux, un tissu osseux disposé en lamelles et en travées (les trabécules) entrecroisées, pour une protection accrue de l'os contre les forces mécaniques externes. Les vaisseaux sanguins et les nerfs qui passent dans les espaces entre les travées de l'os spongieux nourrissent l'os et assurent le passage des influx nerveux. La moelle rouge, qui produit les globules rouges, les plaquettes et la plupart des globules blancs, se trouve généralement dans l'os spongieux des os plats, tels que les os de la hanche, le sternum et les omoplates.

Sur le plan structural, les os du bras (humérus), de l'avant-bras (radius), de la cuisse (fémur) et de la jambe (tibia) ressemblent à de longs cylindres creux, à paroi épaisse, qui agissent tels des leviers ou des colonnes d'appui. Le corps de l'os long, entre les deux extrémités, s'appelle la diaphyse. Le canal central (ou cavité médullaire), qui court tout le long de la diaphyse, contient du tissu osseux spongieux. La cavité médullaire est tapissée de moelle osseuse jaune, un tissu adipeux qui sert d'incubateur pour les cellules souches qui se développeront pour devenir, selon le cas, des cellules osseuses, musculaires, cartilagineuses ou d'autres types de cellules.

À proximité des deux extrémités de l'os, là où la diaphyse s'élargit, l'os est rempli de tissu osseux spongieux. Les lamelles et les travées contenues dans cette partie de l'os, qu'on appelle la métaphyse, contribuent à transférer les forces externes vers la section la plus forte de l'os, c'est-à-dire la diaphyse. Les extrémités des os longs s'appellent des épiphyses. Elles sont remplies d'os spongieux protégé par le tissu osseux extrêmement dur qu'est l'os compact, lui-même recouvert par le cartilage, à la surface articulaire.

Types de fractures

Malgré leur force et leur résistance remarquables, les os du squelette, particulièrement les os longs des bras et des jambes, ne sont pas totalement à l'abri des fractures. Ils peuvent fléchir, fendiller, éclater ou même se rompre en deux sous l'effet d'un impact violent ou d'une force excessive. Les fractures sont souvent évaluées selon l'âge et l'état de santé général du patient, ainsi que les circonstances.

Les os des enfants sont plus spongieux et lus souples que ceux des adultes, et le périoste (la membrane qui recouvre l'os) est assez épaisse. Les forces qui s'exercent sur les os des enfants sont proportionnelles à leur taille et à leur poids. Par conséquent, les fractures chez les enfants sont rarement accompagnées de déplacements ou de lésions graves des tissus mous. Les fractures des os longs des enfants sont rarement complètes. Il s'agit le plus souvent de fractures en bois vert, c'est-à-dire que la rupture touche un seul côté de l'os, l'autre côté étant simplement courbé.

Chez les adultes, les fractures sont souvent associées à un impact direct, violent et percutant sur l'os et les tissus adjacents, survenant, par exemple, lors d'une chute ou d'un accident de voiture. Si les fragments de l'os ne percent pas la peau, il s'agit d'une fracture fermée. Si le trait de la fracture est situé en travers de l'os, il s'agit d'une fracture transverse. Si l'os est cassé, éclaté ou écrasé en plusieurs fragments, on parle de fracturecomminutive. Une fracture provoquée par un mouvement de torsion et dont le trait est similaire à une spirale s'appelle une fracture en spirale. Lorsque les fragments de l'os cassé sortent à travers la peau, on parle de fractureouverte.

Avec l'âge, les os deviennent de plus en plus friables et fragiles, surtout au niveau de l'épaule, du poignet, de la hanche, de genou et du rachis. Chez les personnes âgées, un faible impact, une simple chute, par exemple, peut provoquer une fracture. Les fractures du poignet et de la hanche sont courantes chez les personnes âgées et sont très longues à guérir. L'ostéoporose accélère l'amincissement de l'os spongieux et accroît les risques de fractures à faible impact. Les corticostéroïdes, administrés à fortes doses ou à long terme, pour le traitement de maladies inflammatoires chroniques ainsi que certaines formes de cancer, provoquent également l'amincissement et l'affaiblissement de l'os spongieux.

Lors d'une fracture, les minuscules vaisseaux sanguins qui irriguent l'os et les tissus adjacents se rompent souvent, ce qui provoque un saignement et de l'œdème sur le site de la fracture (hématome). Le saignement entraîne la distension du périoste, qui contient de nombreuses terminaisons nerveuses, d'où la douleur aiguë ressentie par le patient à la pression ou au mouvement. Le sang gagne les tissus adjacents et peut recouvrir une région assez vaste autour du site de la fracture, ce qui accroît la douleur et la sensation de raideur. Le sang finit pas s'accumuler sous la peau, où se forme une ecchymose. Comme toutes les ecchymoses, celle-ci, après avoir été d'un violet profond, prend divers tons de vert et de jaune au fur et à mesure que le sang est réabsorbé par l'organisme.

Le diagnostic

Le diagnostic peut être établi en grande partie par la description de l'événement ayant mené à la fracture et par l'examen direct des signes et symptômes qui l'accompagnent, dont :

• l'œdème;
• la sensibilité au toucher;
• l'angulation;
• l'incapacité de bouger ou d'utiliser le membre ou l'articulation;
• la douleur aiguë au mouvement;
• les plaies ouvertes, etc.

Il faut toutefois pour poser un diagnostic formel procéder à une analyse aux rayons X, qui permettra de connaître avec précision la nature et l'étendue de la lésion, et de décider de la méthode de réduction convenant le mieux au patient.

Le traitement

Les fractures doivent être traitées d'urgence. Qu'il s'agisse d'une fracture simple, complexe, fermée ou ouverte, le but du traitement consiste à rapprocher les fragments, à immobiliser l'os au niveau du trait de fracture afin de faciliter la guérison, et à restaurer la longueur et l'alignement normaux du membre affecté.

Les premiers soins à prodiguer à une personne susceptible d'avoir une fracture consistent à immobiliser et à soutenir le membre affecté au moyen d'une écharpe ou d'une attelle improvisée. Pour prévenir l'œdème, glissez des oreillers ou des coussins sous le membre affecté jusqu'à la hauteur de la poitrine du patient. La glace peut contribuer à soulager la douleur et à prévenir l'œdème. L'acétaminophène est le seul analgésique recommandé. Évitez les anti-inflammatoires (aspirine, ibuprofène, etc.), qui ont un effet inhibiteur sur la coagulation sanguine et peuvent aggraver l'hémorragie interne. Composez le 911 et demandez que l'on vous envoie immédiatement une ambulance.

La plupart des fractures sont fermées et ne nécessitent pas de chirurgie. Si les deux fragments de l'os sont déplacés ou disjoints, le médecin traitant procédera souvent à une réduction fermée : il manipulera par l'extérieur les deux fragments pour les ramener à leur position normale. Pour supporter la réduction, il est possible que le patient ait besoin d'une anesthésie locale (injection locale sur le site de la fracture ou de l'hématome), d'une anesthésie de conduction (épidurale) ou d'une anesthésie générale.  Dans certains cas, le médecin effectuera la manipulation en se fondant sur les analyses aux rayons X et recommandera une courte séance de traction au moyen de poulies, de câbles et de poids pour ramener graduellement les fragments en place.

Si le résultat de la réduction est satisfaisant, l'étape suivante consiste à immobiliser le membre fracturé au moyen d'une attelle ou d'un plâtre. Toutefois, si l'analyse aux rayons X révèle que la réduction a échoué ou encore, que la fracture est complexe (quant à sa nature ou à sa localisation), les soins spécialisés du chirurgien orthopédiste seront requis.

La fixation interne est l'une des techniques chirurgicales permettant de réduire une fracture complexe ou instable. Elle consiste à insérer de longues broches ou vis à travers la peau et dans l'os au-dessus et au-dessous du site de la fracture. Ces broches ou vis doivent être maintenues en place au moyen d'un appareil externe composé de brides, de tiges et de barres qui forment un cadre autour de la fracture tout en rapprochant les fragments. L'appareil est retiré une fois que l'os est guéri.

Certaines fractures requièrent une réduction ouverte et une fixation interne. Le cas échéant, le chirurgien pratique une incision cutanée au niveau de la lésion et se sert de divers instruments chirurgicaux pour reconstruire et repositionner les fragments de sorte de manière optimale. Avec des instruments spécialement conçus pour la manipulation des fragments, le chirurgien réaligne et fixe les fragments du corps de l'os l'un contre l'autre en utilisant, selon le cas, des fils, des broches, des vis, des tiges et des plaques métalliques. L'intégrité structurale de l'os peut être restaurée en insérant des tiges faites d'acier inoxydable, de titane ou d'autres alliages dans la cavité où se trouve la moelle; deux fragments osseux de grandes dimensions peuvent être maintenus ensemble au moyen de plaques métalliques profilées et vissées à travers la surface de l'os; d'autres fragments sont assemblés par des fils ou des clous.

La plupart des fractures ouvertes surviennent lors d'un accident de la route (passagers ou piétons), d'un accident du travail ou d'une chute, et sont souvent traitées par une équipe multidisciplinaire en traumatologie, les patients présentant habituellement d'autres lésions mettant la vie en danger. Les fractures ouvertes sont les plus graves sur le plan clinique, puisqu'elles sont associées à des plaies ouvertes souvent contaminées par des saletés et des débris et, de ce fait, sensibles à l'infection. Elles sont de plus associées à d'autres complications, dont les lésions des tissus mous et des vaisseaux sanguins, et de multiples traits de fracture. Si la perte sanguine est importante, la pression artérielle peut chuter à un niveau dangereusement bas et mener au choc systémique.

Une fois que les signes vitaux du patient sont stables, le chirurgien orthopédiste commence par nettoyer (ou débrider) la plaie et les fragments d'os en rinçant à plusieurs reprises la région touchée au moyen d'un liquide stérile. Selon le cas, il procédera ensuite à la fixation externe ou interne. Si la plaie n'est pas trop étendue, il pourra la refermer par des points de suture. Si la plaie est très étendue, il faudra éventuellement recourir à la chirurgie plastique; en attendant, la plaie sera nettoyée tous les deux ou trois jours par un membre de l'équipe chirurgicale, jusqu'à ce que la guérison soit suffisamment avancée pour procéder à la greffe de tissu, ce qui nécessite environ une semaine.  On administre généralement une antiobiothérapie préventive aux patients qui ont subi une fracture ouverte.

L'os guérit de lui-même

Lorsqu'il y a lésion des tissus mous, une couche de tissu fibreux cicatriciel doit se former vis-à-vis de la lésion pour protéger les tissus mous jusqu'à la guérison. Ce n'est pas le cas pour le tissu osseux. Celui-ci présente la capacité unique de guérir en se reformant, c'est-à-dire en produisant de nouvelles cellules osseuses vivantes. Lorsque l'os fracturé est convenablement immobilisé, même les fragments libres peuvent se rattacher au corps de l'os. Ce processus comporte trois stades chevauchants. Pendant le premier stade, dit inflammatoire, les cellules immunitaires nettoient les débris (cellules endommagées, particules osseuses, caillots sanguins) du site de la fracture. Lorsque le stade inflammatoire atteint son apogée, au bout d'un jour ou deux, la région périphérique de la fracture est enflée, raide et chaude au toucher, et même la pression la plus légère provoquer une douleur aiguë. Le stade inflammatoire, qui dure plusieurs semaines, prend fin graduellement.

Pendant le deuxième stade, qui débute plusieurs jours après la fracture, du nouveau tissu osseux (cal) commence à se former aux extrémités des fragments de l'os. Ce processus se poursuit pendant au moins un mois. Au début, le cal ne contient pas de calcium. Il est souple et flexible. Le cal est vulnérable et peut se rompre si les fragments sont déplacés. C'est pourquoi l'immobilisation est si importante. Après une période de trois à six semaines, le cal durcit, se calcifie et devient plus résistant.

Pendant le troisième stade, des cellules spécialisées restaurent l'os en surface pour lui redonner sa forme initiale, ce qui peut nécessiter plusieurs mois. Le cas est remplacé graduellement par du tissu osseux plus dur et plus résistant. Lorsque ce processus est achevé, les risques de désunion sont écartés. L'os se reforme plus rapidement chez les enfants que chez les adultes. Une fracture simple, qui guérit au bout de quatre à six semaines chez un tout-petit, mettra plusieurs mois pour le faire chez l'adulte.

Vivre avec un plâtre

On immobilise souvent une fracture fraîche au moyen d'une attelle, parce que cet appareil ouvert ne comprime pas les tissus susceptibles d'enfler pendant le stade inflammatoire. L'attelle peut être faite d'une simple planche de la longueur de l'os fracturé, autour de laquelle on dispose une bande ou du ruban élastique. Les professionnels de la santé utilisent souvent des demi-plâtres, c'est-à-dire des attelles en forme de U, faites de fibre de verre moulée ou de plâtre, qui soutiennent le membre sans le comprimer. Il existe plusieurs modèles d'attelles standards, de formes et de dimensions variées, pourvues de sangles velcro qui facilitent l'ajustement, la pose et le retrait.

Les plâtres conventionnels sont faits de bandes de plâtre ou de fibre de verre superposées qui durcissent sous l'effet de l'eau. La fibre de verre a l'avantage d'être plus légère et plus durable que le plâtre. Toutefois, le plâtre est plus facile à adapter au contour du membre affecté, ce qui accroît l'efficacité de la réduction et de l'immobilisation d'une fracture déplacée. Le plâtre provoque moins de points de pression douloureux sur la peau que la fibre de verre. Avant la pose du plâtre, le membre affecté est enveloppé d'une bande de coton doux pour protéger la peau contre l'irritation, particulièrement vis-à-vis des pointes osseuses, où la peau est plus mince.

La longueur et la forme du plâtre dépendent de la localisation de la fracture et des muscles et tendons à immobiliser. Pour les fractures de l'avant-bras et du poignet, on utilise un plâtre court, couvrant l'avant-bras, mais non le coude, et se terminant au niveau de la main. Pour les fractures du bras, du coude et de l'avant-bras, on se sert d'un plâtre long (allant de l'épaule à la main), lequel a l'avantage de préserver la position des muscles et tendons. Il existe aussi un troisième type de plâtre pour le bras, de forme cylindrique, qui débute juste sous l'épaule et se rend jusqu'au poignet. Le plâtre cylindrique permet de préserver la position des muscles et tendons du coude à la suite d'une dislocation ou d'une chirurgie.

Les plâtres utilisés pour les fractures des membres supérieurs sont également de diverses longueurs. Les plâtres courts (couvrant la jambe, mais non le genou, et se terminant au niveau des orteils) sont utilisés pour les fractures de l'extrémité distale du tibia ou de la cheville, et pour les entorses graves de la cheville, accompagnée d'une déchirure ligamentaire. Le plâtre long, qui va du milieu de la cuisse jusqu'aux orteils, est utilisé pour les fractures du haut du tibia.

Pour limiter l'œdème, il est recommandé de garder le membre plâtré en élévation, à la même hauteur que la poitrine, pendant une période de 48 heures. Vous pouvez aussi placer un grand sac de petits pois surgelés ou un sac de glace du commerce autour sur l'attelle ou le plâtre, au niveau du site de la fracture. Par la suite, vous devrez encore garder le membre affecté en élévation à intervalles réguliers, selon les directives de votre médecin. Faites bouger vos doigts et vos orteils régulièrement, ceci contribuant à activer la circulation sanguine dans le membre affecté et à réduire l'œdème.

Le plâtre doit être bien ajusté, sans être trop serré. Signalez rapidement à votre médecin toute sensation de pression, de douleur ou d'engourdissement, ces symptômes pouvant indiquer la présence d'un ulcère cutané ou du syndrome du compartiment (enflure excessive des muscles blessés), lesquels doivent être traités rapidement.

Vous porterez votre plâtre pendant au moins deux mois. Voici quelques conseils qui vous faciliteront la vie pendant cette période.

D'abord et avant tout, assurez-vous de ne jamais mouiller le coton doux qui protège directement votre peau, sous le plâtre. Le cas échéant, elle pourrait ne jamais sécher complètement et avoir un effet de macération sur la peau (affaiblissement et lésion). Si cela se produit, il faut retirer le plâtre et le remplacer pour prévenir l'infection. Vous trouverez dans le commerce des couvre-plâtre imperméables et étanches. Vous pouvez aussi fabriquer vos propres couvre-plâtre avec de grands sacs en plastiques et du ruban-cache.

Examinez quotidiennement l'apparence de votre peau vis-à-vis des ouvertures du plâtre. Si vous constatez la présence de rougeurs ou de petites ulcérations, appliquez une lotion appropriée. Si les bords du plâtre sont trop rugueux et que le frottement provoque de l'irritation ou de petites plaies, recouvrez les bords rugueux au moyen de tissu doux, par exemple, de la molesquine ou de la gaze.

Pendant la nuit ou les périodes de repos, assurez-vous de bien positionner votre membre plâtré, en le calant et en le gardant en élévation au moyen d'oreillers pour vous assurer que les bords du plâtre ne pincent pas et ne compriment pas la peau.

Enfin et cela, même si les démangeaisons vous semblent insoutenables, résistez à la tentation d'insérer un objet pointu ou tranchant (crayon, ouvre-lettre, etc.) sous votre plâtre pour vous gratter. De tels objets peuvent se coincer et glisser sous votre plâtre, hors de votre portée. Cela arrive très souvent! Si cela se produit, vous devez vous rendre à l'hôpital pour faire retirer votre plâtre et en poser un nouveau. Pour soulager les démangeaisons, essayez plutôt de diriger de l'air frais sous le plâtre au moyen d'un sèche-cheveux.

La réadaptation

Il suffit de quelques semaines de port d'un plâtre long pour que le volume musculaire, sous l'effet de l'inaction, diminue à un point tel que le patient peut passer la main sous le plâtre, pourtant étroitement ajusté au moment de la pose. Les muscles et les tendons des articulations immobilisées par le plâtre perdent non seulement du volume, mais développent également de la raideur qui les empêche de s'étendre et de fléchir complètement. Lorsque du retrait du plâtre, la plupart des patients doivent se soumettre, sous la supervision d'un physiothérapeute, à des séances d'exercices spécifiques visant à restaurer l'amplitude articulaire et la force musculaire. De plus, des exercices quotidiens seront requis pour que le membre affecté retrouve entièrement sa force et son amplitude normales.

Le pronostic

Plus le patient est âgé, plus il faut de temps pour se rétablir d'une fracture. Les enfants guérissent plus facilement et plus rapidement, de sorte, qu'au bout de plusieurs années, il ne reste aucune trace de fracture ancienne sur les clichés radiologiques. De manière générale, les personnes d'âge moyen se rétablissent entièrement d'une fracture, bien qu'ils aient besoin de plus de temps que les enfants pour guérir. Les personnes âgées, de 70 ou 80 ans par exemple, qui subissent une immobilisation à la suite d'une fracture (telle une fracture de fragilité de la hanche) doivent s'attendre à une longue et difficile période de récupération, pendant laquelle ils auront besoin chaque jour du soutien et de l'aide de personnes soignantes.

Interventions chirurgicales pour le traitement des fractures de la tête radiale chez l'adulte

La tête radiale est située à l'extrémité supérieure du radius, qui est l'un des deux os de l'avant-bras. Les fractures de la tête radiale sont les fractures les plus fréquentes du coude chez l'adulte. Elles peuvent gravement affecter la fonction du coude. Les fractures les moins graves sont généralement traitées sans intervention chirurgicale et les fractures les plus graves à l'aide d'une intervention chirurgicale. Il existe trois grands types d’intervention chirurgicale. L'une est la résection, dans laquelle la tête radiale fracturée est retirée. Un autre type est la réduction à ciel ouvert avec fixation interne (ROFI), dans laquelle l'os fracturé est remis en place et fixé par divers dispositifs tels que des vis. Le troisième type d'intervention chirurgicale est le remplacement de la tête radiale ou arthroplastie, dans laquelle la tête radiale est remplacée par une prothèse métallique. Il existe une incertitude et une controverse quant au moment où l'intervention chirurgicale est nécessaire et quant au meilleur type d'intervention chirurgicale.

Cette revue comprend les éléments de preuve issus de trois essais contrôlés randomisés avec un total de 251 participants. Les trois essais présentaient un certain risque de biais, ce qui signifie que leurs résultats pourraient ne pas être fiables.

Deux essais comparaient le remplacement de la tête radiale à la ROFI pour le traitement des fractures de la tête radiale hautement fragmentées. Ces essais ont révélé qu'après un remplacement de la tête radiale, les patients présentaient une fonction du coude significativement meilleure et moins d'événements indésirables que ceux traités par ROFI après une durée de suivi comprise entre un et trois ans.

Un essai comparait les broches biodégradables aux vis métalliques standard dans le traitement des fractures de la tête radiale déplacées. Il a révélé des résultats similaires pour les deux types de matériaux en termes de fonction du coude et d'événements indésirables.

Globalement, il existe des données recommandant de remplacer la tête radiale pour le traitement des fractures de la tête radiale hautement fragmentées plutôt que de tenter de remettre l'os fracturé en place. Cependant, les données sont de faible qualité et on ne sait pas si ces résultats seraient valides à plus long terme ou de manière plus générale. L'utilisation de prothèses biodégradables pourrait être aussi efficace que les prothèses métalliques pour la fixation de certaines fractures généralement plus stables mais des données supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ceci.