RAPPELS PRATIQUES ANATOMO PHYSIOLOGIQUES
La circulation veineuse assure le retour du sang veineux de la périphérie vers le cœur, soit du bas vers le haut en allant contre les forces de la gravité. La contraction et la fermeture des valves qui se trouvent sur les parois veineuses empêchent le sang de refluer vers le bas à l'état normal. Les muscles de la jambe qui participent à la marchent par leurs contractions constituent également ce que l'on appelle la pompe musculaire. Ces muscles par la compression qu'ils exercent sur le réseau veineux participe également au retour veineux vers le cœur.
En cas d'insuffisance veineuse, les valves ne fonctionnant pas correctement vont s'écarter, le sang va refluer vers la bas, entraînant une série de symptôme en rapport avec la dilatation et la stase du sang dans ces veines.
Sur le plan anatomique on distingue le réseau veineux superficiel du réseau veineux profond
Le réseau veineux superficiel draine seulement 10% du retour veineux. Le réseau veineux profond (en dessous du muscle) draine pour sa part 90% du retour veineux des membres inférieurs. Ces deux réseau veineux sont impliqués différemment dans les maladies veineuses.
Le réseau veineux superficiel des membres inférieurs.
RETOUR
PRISE EN CHARGE DE L'INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE
L'insuffisance veineuse superficielle est une affection extrêmement fréquente puisqu'elle touche un tiers de la population des sujets actifs, la moitié de la population des retraités, et concerne quasiment une femme sur deux.
LES FACTEURS PREDISPOSANTS : "Voir la fiche conseil" L'hérédité : elle a un rôle très important. Il existe des familles de variqueux ce qui pose le problème de la prévention. Le rôle de la position : une profession en position debout immobile favorise l'apparition des varices. L'obésité La sédentarité et la constipation. L'exposition prolongée à des sources de chaleur (chauffage au sol, bains chauds, sauna) et au soleil sont également un facteurs de risques. Le sexe féminin est également un facteur de risque (du fait de l'imprégnation par les hormones, grossesse, contraception orale…)
LES SYMPTOMES : - L'interrogatoire va rechercher les symptômes qui motivent la consultation. - La lourdeur ou la pesanteur "Voir la fiche conseil" siégeant en particulier au niveau des jambes ou des mollets, ces symptômes sont accentués en fin de journée, juste avant les règles, ou en période de chaleur ou en position debout prolongée. Elles sont calmées par la marche et la position de jambes allongées ou surélevées. - Les douleurs : elles peuvent se situer sur le trajet des veines, due à une tension des parois de la veine. - Les crampes : elles existent y compris en position allongée, plus volontiers nocturnes. - Les impatiences : c'est une sensation d'engourdissements en position immobile, obligeant le patient à mobiliser ses jambes. - Le prurit (démangeaisons). - Les oedèmes :
Oedème
Les oedèmes : gonflement au niveau de la cheville ou de la jambe plus important en fin de journée, s'améliorant après une nuit de repos. L'œdème s'accompagne d'une sensation de gonflement et de tension.
- La gène esthétique :
Varicosités
La gène esthétique : elle représente également un motif de consultation fréquent.
L'EXAMEN CLINIQUE :
Inspection Varices
Il s'effectue en position debout sur un escabeau phlébologique bien exposé à la lumière.
A l'examen on va observer les trajets veineux superficiels à la recherche de dilatations de ceux-ci, on va également rechercher des veinules ou des dilatations veineuses isolées.
Trouble Trophique Examen Clinique
L'examen s'attachera à rechercher également un œdème présent au niveau du pied ou de la cheville, une pigmentation cutanée ou des troubles trophiques à type d'eczéma, dermite, ulcère ou cicatrice d'ulcères.
La palpation des veines va se faire sur les trajets des saphènes internes et externes, à la recherche d'une dilatation de ceux-ci.
L'ECHO DOPPLER VEINEUX DES MEMBRES INFERIEURS :
Appareil Echo Doppler
Il s'agit d'un examen non traumatisant, non douloureux qui permet grâce à un appareil à ultrasons de visualiser les vaisseaux (grâce à l'échographie) et d'enregistrer le sens et la vitesse du sang à l'intérieur de ces vaisseaux grâce au doppler couleur (image en couleur du flux sanguin dans le vaisseau sur l'image d'échographie), et doppler pulsé (image du spectre enregistré à l'intérieur du vaisseau). L'écho doppler constitue donc un véritable outil très performant qui a révolutionné l'étude et le diagnostic des maladies vasculaires. Il permet de visualiser l'ensemble des réseaux vasculaires, d'analyser les flux sanguins, d'établir de véritables cartographies veineuses.
Saphène interne normale
Il va explorer les veines profondes afin de vérifier de l'absence d'une thrombose veineuse récente ou séquellaire de thromboses anciennes.
Veine poplitée normale Thrombose veine poplitée
Au niveau des veines superficielles, l'examen va s'attacher à explorer : La saphène interne : à l'ostium (au niveau du pli de l'aine), mesure de la crosse de la saphène et recherche de sa continence, et sur son trajet au niveau de la cuisse et de la jambe.
Dilatation et reflux saphène interne
L'examen consiste à rechercher un reflux sur cette veine (retour du sang du haut vers le bas) après réalisation d'une manœuvre de compression au niveau des muscle du mollet créant un appel veineux de sang à contre courant qui est mis en évidence s'il existe une incontinence des valves. La toux ou un effort de poussée abdominale peuvent également déclencher ce reflux.
Dilatation et reflux saphène Spectre reflux saphène interne
L'examen va rechercher la distribution et l'alimentation des varices à partir de ce reflux mis en évidence sur un tronc saphène interne. L'examen est également réalisé au niveau de la saphène externe (qui se situe derrière la jambe). La crosse de la saphène externe est explorée au niveau du creux poplité (derrière le genou), et le tronc de la saphène externe derrière la jambe, également à la recherche d'un reflux et de varices.
Dilatation et reflux saphène externe
Au terme de cet examen, il est possible de s'assurer de l'absence d'anomalie du retour veineux profond, et au niveau du réseau veineux superficiel d'être fixé sur l'existence d'anomalies au niveau des saphène interne ou externe qui peuvent être responsable des varices. En fonction des résultats de cet examen il sera possible de fixer une indication thérapeutique à savoir si un traitement médical sera suffisant ou s'il faudra intervenir chirurgicalement.
LES COMPLICATIONS DES VARICES : Elles peuvent être aiguës :
- La rupture externe d'une varice provoquée par un traumatisme au niveau d'un paquet variqueux, elle s'accompagne d'une hémorragie externe qui peut être impressionnante et affoler le patient, dans ce cas il faut allonger le patient d'urgence, surélever la jambe atteinte, et placer un garrot en amont de l'hémorragie ce qui a pour effet de faire cesser immédiatement cette hémorragie. Parfois la rupture peut intervenir sans que l'hémorragie ne soit extériorisée, ce manifestant par une importante douleur avec un hématome ou une ecchymose. - La thrombose veineuse superficielle d'une varice correspond à l'apparition d'un caillot à l'intérieur de cette varice (du à la stase du sang). Elle se manifeste par l'apparition d'un cordon rouge chaud et inflammatoire sur le trajet de la varice. Elle peut s'étendre à une thrombose veineuse profonde.
Les complications chroniques :
Dermite Hypodermite Trouble trophique
La Dermite ocre : c'est la pigmentation des jambes au niveau de leurs parties inférieures.
Les hypodermites : c'est un trouble trophique lié à une inflammation et une détérioration du tissu sous cutané en rapport avec l'œdème et le manque d'oxygénation de la peau lié aux troubles circulatoires.
L'eczema variqueux : Lésions de la peau avec phénomènes de démangeaisons.
Les Ulcères veineux :
Ulcère Ulcère variqueux
L'ulcère siège le plus fréquemment au niveau du tiers inférieur de la jambe sur sa face interne. Il est peut douloureux ou non douloureux en l'absence de surinfection. A l'examen on appréciera son siège, sa taille que l'on mesurera, son étendue et sa profondeur, ainsi que l'état des bords de l'ulcère et l'état du fond de l'ulcère. La contention, la compression et le traitement des varices responsables de cet ulcère veineux sont des éléments capitaux dans le traitement et la cicatrisation de cet ulcère.
LE TRAITEMENT : Préventif :
Ce qu'il faut éviter : - les stations debout et assises prolongées - le piétinement - l'exposition prolongée aux sources de chaleur (soleil, bains chauds, sauna, chauffage par le sol) - vêtements trop serrés à la taille et à l'aine - les sports avec à coups (tennis, squatch, wolley-ball) - excès de poids, constipation. Ce qui est conseillé : - marcher tous les jours pendant au moins une demi-heure avec des bonnes chaussures souples, monter des escaliers, mobiliser les jambes. - faire des exercices quotidiens (pédalage, ciseaux) - pratiquer une activité physique douce (natation, vélo, gym) - surélever légèrement les jambes en position allongée (cales sous les pieds du lit pour la nuit) - rafraîchir les jambes en fin de journée (douche à l'eau froide ou tiède sur les jambes) - masser les jambes dans le sens du retour veineux (de la cheville vers le genou). Les Médicaments Veinoactifs : Cette classe thérapeutique se propose de restaurer une tonicité pariétale, de réduire l'œdème en renforçant la résistance des capillaires et en diminuant leur perméabilité. Ils améliorent également la circulation lymphatique qui peut subir la répercussion de l'insuffisance veineuse. Ils luttent également contre l'inflammation locale.
La Contention :
La contention est une arme thérapeutique très efficace dans le traitement de l'insuffisance veineuse, elle supprime la gêne fonctionnelle en supprimant la stase veineuse. La contention restitue par le biais d'une contre pression exercée au niveau des tissus une distensibilité normale aux parois veineuses que la maladie veineuse a rendu trop dispensible.
Les Scléroses :
Microsclerose
Le principe : l'injection d'un produit sclérosant dans une veine superficielle va déclencher une inflammation de la paroi veineuse qui va évoluer vers une fibrose de cette paroi.
Varice jambière antérieure
La Société Française de Phlébologie a rédigé un texte de recommandations, d'informations médicales avant la réalisation d'un traitement de varices par sclérothérapie.
Varice jambière postérieure
Afin d'être pleinement informé avant une sclérose de varices lisez attentivement ce document : Information médicale avant sclérothérapie Des injections sclérosantes peuvent être réalisées soit sur un tronc variqueux (tronc saphène) ou sur des varices collatérales des troncs saphènes.
Le traitement des varicosités :
Varicosités
- la microsclérose : Les varicosités ou télangectasies sont de fines dilatations de très fins vaisseaux situés dans la peau,
Trés fines varicosités
leur traitement repose essentiellement sur les microscléroses.
Microsclerose
La microsclérose consiste en l'injection d'un produit sclérosant très dilué à l'intérieur de ce vaisseau. Celui-ci va se rétracter et disparaître progressivement. Il y a peu de contre indications à ce traitement en dehors de très rares allergies au produit. L'injection des varicosités par un produit sclérosant n'est pas douloureuse en elle même seule la piqûre déclenche une douleur au point d'injection. Dans les suites d'une sclérose ou microsclérose trois types d'effets indésirables peuvent apparaître : La présence d'hématomes ou ecchymoses au point d'injection Des pigmentations sur le trajet des varicosités traitées Des micro caillots qui sont restés emprisonnés à l'intérieur du vaisseau, et qu'il est possible de retirer à la séance suivante en ponctionnant ceux-ci avec une simple aiguille. Les séances sont espacées d'environ 15 jours et sont effectuées zone par zone. Les micro scléroses peuvent être effectuées à toutes saisons de l'année cependant il ne faut pas s'exposer au soleil dans les 15 jours qui suivent une injection sclérosante afin de ne pas risquer d'engendrer une pigmentation de la peau au niveau du point d'injection ; Les veines réticulaires (veines vertes) qui sont souvent associées aux varicosités qu'elles contribuent à entretenir en alimentant celles-ci bénéficient du même traitement par sclérose.
- la thermocoagulation :
Thermocoagulation Télangectasies
C'est une technique qui consiste à faire disparaître de très fin vaisseaux situés dans le derme, qui ne sont plus accessibles à la micro sclérose, à partir d'impacts d'un courant haute fréquence qui par un phénomène thermique va entraîner la coagulation et la disparition de ces vaisseaux.
- le laser : "voir le chapitre laser"
Le Laser ou « light ampliphier by stimulated emission of radiation » est un amplificateur de lumière par émission stimulée de rayonnements électromagnétiques. Les lasers à colorant utilisent l'émission de fluorescence de colorants organiques excités par une lumière.
La Chirurgie : La décision d'un traitement chirurgical est prise après les données de l'examen clinique et de l'écho doppler veineux. En fonction du type d'indication, il est possible de réaliser soit une phlébectomie ambulatoire (image de gauche), soit un stripping des saphènes internes ou externes (image de droite).
Le traitement consiste à supprimer les varices visibles et le tronc veineux responsable du reflux. Cette intervention est réalisée par un chirurgien vasculaire sous anesthésie soit locale soit générale soit locorégionnale après echomarquage cutané.
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