Les médicaments pour le traitement de l'anxiété et des troubles anxieux

Les médicaments les plus couramment utilisés pour le traitement de l'anxiété et des troubles anxieux sont les antidépresseurs. Viennent ensuite les anxiolytiques. Les neuroleptiques ou antipsychotiques atypiques (ou de deuxième génération) sont aussi parfois utilisés pour l'anxiété sévère. Enfin quelques médicaments ayant diverses fonctions et ayant démontré une efficacité pour l'anxiété lors de recherches sont parfois utilisés.

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs sont souvent préférés pour le traitement de l'anxiété car, contrairement aux principaux anxiolytiques, les benzodiazépines, ils ont la réputation de ne pas entraîner d'accoutumance et de dépendance (moins fortement, du moins).

Ils prennent toutefois quelques semaines (4 à 12) avant d'agir. Un antidépresseur est parfois utilisé en combinaison avec un anxiolytique, qui a un effet immédiat, pour hâter le soulagement des symptômes. L'anxiolytique peut être retiré après quelques semaines et l'antidépresseur peut être poursuivi.

Les anxiolytiques benzodiazépines

Les benzodiazépines sont les anxiolytiques les plus couramment utilisés. Leur action réduit la communication entre certaines cellules nerveuses, ce qui diminue l'anxiété, améliore le sommeil et relaxe les muscles. Ils ont un effet presque immédiat.

Font notamment partie des benzodiazépines:

- l'Ativan ou Temesta (lorazépam),
- le Xanax (alprazolam),
- le Valium (diazépam),
- le Librium (chlordiazepoxide),
- le Serax (oxazepam),
- le Rivotril (clonazepam) ou Klonopin (non indiqué pour l'anxiété en France),
- le Restoril (temazepam),
- le Tranxene (clorazépate),
- le Lexomil ou Lectopam (bromazépam),
- le Lysanxia (prazépam).

En raison de l'accoutumance (une même dose est de moins en moins efficace) et la dépendance qu'ils créent, ces médicaments sont habituellement prescrits pour une courte période ou pour une utilisation au besoin. Contrairement aux antidépresseurs, il n'est pas nécessaire de les prendre tous les jours pour qu'ils soient efficaces.

Effets secondaires

Ils peuvent avoir plusieurs effets secondaires. Le plus répandu est la somnolence pendant la journée. Ils peuvent aussi causer des étourdissements, de la fatigue, une vision brouillée, des pertes de mémoire, une diminution de la concentration, de la confusion, de l'irritabilité et une faiblesse musculaire. En stimulant l'appétit, ils peuvent amener un gain de poids.

Ils sont potentiellement dangereux lorsque pris avec de l'alcool. Ils peuvent interagir avec certains médicaments comme les antihistaminiques et les contraceptifs oraux. Ils ne doivent pas être pris pendant la grossesse ou l'allaitement.

Les gens âgés sont plus susceptibles d'avoir des effets secondaires et ils devraient commencer avec des doses plus faibles. Ces médicaments peuvent augmenter le risque de chutes.

La prudence est requise pour la conduite automobile et l'opération de machinerie.

Accoutumance et dépendance

Ces médicaments peuvent perdre de leur efficacité avec l'usage continu au même dosage. La dose doit alors être augmentée pour prévenir l'anxiété, ce qui amplifie la dépendance.

Les anxiolytiques prescrits à l'hôpital créent souvent une dépendance qui persiste
La prescription du Rivotril (utilisé hors AMM contre la douleur, l'insomnie, l'anxiété) mieux contrôlée (Afssaps)
Comment faire le sevrage du Rivotril ou clonazépam (mise au point de l'Afssaps)

Sevrage

Les symptômes de sevrage peuvent être très importants même chez les gens qui ont pris ces médicaments pour une période aussi courte que 4 semaines. Ils peuvent se développer dans les heures ou les jours qui suivent l'arrêt. Ils incluent les difficultés de sommeil, l'anxiété, les problèmes d'estomac et la transpiration. Ils peuvent durer de 1 à 3 semaines.

Plus un médicament a été pris longtemps et à forte dose, plus les symtômes de sevrage peuvent être sévères.

Diminuer graduellement la dose aiderait environ 60% des gens à faire le sevrage. Certaines médications comme les antidépresseurs et le Buspar peuvent aider.

Les anxiolytiques non benzodiazépines

Le Buspar (buspirone) est un anxiolytique non-benzodiazépine qui agit sur des neurotransmetteurs qui influencent l'humeur (la dopamine et la sérotonine). Comparativement aux benzodiazépines, il agit plus lentement. Il prend environ 2 à 3 semaines à faire effet alors que les benzodiazépines ont un effet presque immédiat. Il a moins d'effets secondaires que les benzodiazépines et ne crée pas de dépendance.

Il est moins sédatif que les benzodiazépines. Il crée ainsi moins de risque de chutes chez les gens âgés ou de risques pour la conduite automobile et l'opération de machinerie lourde. Il peut aussi être mieux indiqué pour les gens ayant une histoire d'abus de drogue ou d'alcool. Certains experts considèrent qu'il peut être utile pour les enfants et les adolescents. Les effets secondaires incluent les étourdissements, la somnolence et les nausées.

La Covatine (captodiamine) et le Stresam (etifoxine) sont particulièrement indiqués pour les manifestations psychosomatiques de l'anxiété.

L'Atarax (hydroxyzine) est un anxiolytique de la famille des antihistaminiques. Il a un effet sédatif et une activité sur les manifestations mineures de l'anxiété.

Les neuroleptiques ou antipsychotiques atypiques

Les neuropeltiques ou antipsychotiques atypiques (ou de deuxième génération) généralement indiqués pour le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire, sont parfois utilisés dans le traitement de l'anxiété sévère.

Le Risperdal (risperidone), le Zyprexa (olanzapine), le Seroquel (quetiapine) le Zeldox ou Geodon (ziprasidone), le Clozaril et d'autres font partie de cette classe.

Effets secondaires

Des effets secondaires fréquents sont la somnolence et les étourdissements. En dose élevée, ils peuvent causer des perturbations des mouvements et de la coordination. Ils causent souvent un gain de poids. L'organisme américain de contrôle des médicaments (FDA) a émis un avertissement que leur utilisation est associée avec une augmentation du risque de diabète et d'autres conditions reliées à l'obésité.

Autres médicaments à l'étude

Les bêta-bloqueurs comme l'Inderal, utilisés pour traiter l'angine, l'arythmie, l'hypertension et la migraine sont parfois utilisés pour traiter l'anxiété. Ils ne réduisent pas l'anxiété comme telle mais certains symptômes amenés par l'anxiété.

Le Neurontin (gabapentine) et d'autres médicaments anti-épileptiques (aussi appelés anticonvulsivants) sont parfois utilisés. Certaines études suggèrent qu'ils peuvent être utiles pour certains troubles anxieux et peuvent aider au sevrage des benzodiazépines.

Le Prazosin (minipress) est un médicament qui réduit la pression sanguine. Des études montrent qu'il soulagerait les cauchemars et d'autres symptômes chez les gens souffrant de stress post-traumatique.

Dépression: les médicaments mal prescrits par les médecins français

Les médecins généralistes français sont nombreux à ne pas suivre les recommandations en vigueur, notamment celles de la Haute Autorité de Santé (HAS), en ce qui a trait à la prescription de médicaments pour le traitement de la dépression, selon une étude réalisée par la Drees à la demande du ministère de la Santé.
Dans un cas fictif de dépression qui leur a été présenté, notamment, 66 % des médecins prescrivaient des antidépresseurs, et ce, même en cas de dépression peu sévère (61 %), alors que plusieurs études récentes (ayant été largement médiatisées) ont clairement montré que les antidépresseurs ne sont pas efficaces pour le traitement des dépressions légères.
Parmi les médecins qui déclarent proposer un traitement médicamenteux dans ce cas fictif, la coprescription d’un antidépresseur et d’un anxiolytique ou d’un hypnotique est la stratégie la plus fréquemment choisie (57 % et 7 sur 10 dans le cas d'une dépression sévère).
Or, si la coprescription d’antidépresseurs et d’anxiolytiques ou d'hypnotiques est admise dans les recommandations en début de traitement, pour une durée limitée en présence de symptômes d’anxiété, d’agitation ou de troubles du sommeil marqués, dans les cas fictifs soumis, de tels symptômes n’étaient pas décrits (dans les cas sévères comme non sévères).
Près d’un médecin interrogé sur cinq prescrit uniquement un anxiolytique ou un hypnotique, davantage quand la dépression est peu sévère (23 %) que lorsqu’elle est sévère (14 %). Or les médicaments anxiolytiques ou hypnotiques prescrits de manière isolée n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché dans le traitement de la dépression.
Seuls 4 % choisissent de recommander une psychothérapie seule (autre que la psychothérapie de soutien) en cas de dépression légère (pour laquelle elle est particulièrement recommandée) et 3 % en cas de dépression sévère. Par contre, parmi les médecins qui prescrivent un traitement médicamenteux, 47 % proposent une psychothérapie en complément.
Un quart des médecins recommande une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et plus d’un sur dix une thérapie d’orientation psychanalytique. Mais la grande majorité (58 %) laissent le libre choix du type de psychothérapie.
Les médecins soulignent plusieurs freins à la prescription de la psychothérapie. Le plus fréquemment cité est le non remboursement des consultations avec un psychologue ou un psychothérapeute non médecin. Les préjugés limitent aussi la prescription de psychothérapie, les deux tiers des médecins déclarant que les psychothérapies conviennent davantage aux malades ayant un niveau d’éducation élevé. Enfin, l’accès aux spécialistes, comme les psychiatres, posent aussi problème: 79 % des généralistes jugent les délais d’obtention de rendez-vous trop longs.

Les antidépresseurs font plus de mal que de bien, estiment des chercheurs

Les antidépresseurs semblent faire plus de mal que de bien, selon les auteurs d'une étude canadienne publiée dans la revue Frontiers in Psychology qui examine l'impact de ces médicaments sur l'organisme dans son ensemble.
"Nous devrions être beaucoup plus prudents en ce qui concerne l'utilisation répandue de ces médicaments", dit le biologiste évolutionniste Paul Andrews de l'Université McMaster (Hamilton, Ontario).
Les antidépresseurs visent à soulager les symptômes de la dépression en augmentant les niveaux du neurotransmetteur sérotonine dans le cerveau où il régule l'humeur. Mais, soulignent les chercheurs, la plus grande proportion de sérotonine produite par l'organisme est utilisée à d'autres fins, dont la digestion, la formation de caillots sanguins dans les sites des plaies, la reproduction et le développement.

Les antidépresseurs, ont constaté le Pr Andrews et ses collègues, ont des effets négatifs pour la santé sur presque tous les processus régulés normalement par la sérotonine, incluant ces risques:

- problèmes de développement chez les nourrissons
- problèmes de la fonction sexuelle et du développement des spermatozoïdes chez les adultes
- problèmes digestifs comme la diarrhée, la constipation, l'indigestion et les ballonnements
- saignements anormaux et accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les personnes âgées.

Les auteurs ont analysé trois récentes études qui montrent que les personnes âgées qui prennent des antidépresseurs sont plus susceptibles de décéder que celles qui n'en prennent pas, même en tenant compte dans l'analyse d'autres variables importantes. Ce taux plus élevé de décès montre que l'effet global de ces médicaments sur l'organisme est plus dommageable que bénéfique, concluent-ils.

"La sérotonine est une ancienne substance (du point de vue de l'évolution, ndlr). Elle régule intimement plusieurs processus différents, et quand vous interférez avec ceux-ci vous pouvez vous attendre, dans une perspective évolutionniste, que cela cause du tort", dit Andrews.

"Ce qui a manqué dans les débats sur les antidépresseurs est une évaluation globale de tous ces effets négatifs par rapport aux bénéfices potentiels", dit-il. "La plupart des éléments sont disponibles depuis des années mais personne ne s'est penché sur cette question fondamentale", ajoute-t-il.

Dans une étude précédente, Andrews et ses collègues ont montré que même en ce qui concerne la fonction pour laquelle ils sont indiqués, les antidépresseurs augmentent le risque de récidive de dépression.

Alors que même la fonction prévue des antidépresseurs est en question, il est important de porter un regard critique sur leur utilisation continue, estime le chercheur.

Antipsychotiques, antidépresseurs et anticonvulsivants largement prescrits de façon non conforme au Québec

La prescription non conforme de médicaments, c'est-à-dire la prescription pour des indications non approuvées par Santé Canada par les "médecins de premier recours" est répandue au Québec, selon une étude publiée dans la revue Archives of Internal Medicine. Cette pratique pourrait augmenter le risque d'effets secondaires indésirables évitables, estiment les auteurs.
"Le meilleur exemple de problèmes pouvant résulter de la prescription non conforme de médicaments est peut-être celui du fen-phen - une association non approuvée de fenfluramine et de phentermine utilisée dans les années 1990 pour le traitement de l'obésité - qui endommageait les valvules cardiaques", explique le Pr Tewodros Eguale de l'Université McGill. "Un autre exemple d'utilisation non conforme porte sur la tiagabine (Gabitril), un médicament contre l'épilepsie. Administrée pour traiter d'autres affections, comme la douleur, elle provoque des convulsions."
Le Pr Eguale et ses collègues ont réalisé cette étude à partir du Cabinet médical du 21e siècle, un réseau québécois de données médicales électroniques.
Chez 113 médecins de premier recours de Montréal et de Québec qui ont rédigé 253 347 ordonnances électroniques pour 50 823 personnes, 11 % des médicaments étaient prescrits pour une indication non approuvée; dans 79 % des cas, cette indication n'était pas solidement étayée par des données scientifiques probantes.
Les prescriptions pour des indications non conformes concernaient surtout les médicaments destinés au traitement d'affections touchant le système nerveux central (26,3 %) et les anti-infectieux (17,1 %).
66 % des anticonvulsivants (antiépileptiques, thymorégulateurs), 44 % des antipsychotiques (neuroleptiques) et 33 % des antidépresseurs étaient prescrits pour des indications non approuvées par les organismes de réglementation.
Les médicaments comptant 3 ou 4 indications approuvées étaient moins souvent prescrits de façon non conforme que ceux qui n'en comptaient qu'une ou 2, ce qui était aussi le cas de ceux homologués après 1995 comparativement à avant 1981. Enfin, les médecins qui accordaient une grande importance à la médecine factuelle (aussi appelée médecine basée sur les preuves) étaient moins susceptibles de prescrire des médicaments pour des indications non conformes.
"Les dossiers de santé informatisés peuvent se révéler utiles pour recueillir des données sur les indications du traitement au moment où le médicament est prescrit" et ainsi rehausser la pharmacovigilance, note le chercheur.