Les chocs: 1 - Le choc septique

Choc septique

Le choc septique de la diminution brutale de la circulation sanguine faisant suite à des frissons accompagnés d'une hyperthermie (élévation de la température) dus à une infection bactérienne, essentiellement par des bactéries mises en évidence par la coloration Gram-.

Le choc septique ou infectieux est le résultat de la présence dans le sang, de toxines bactériennes ce qui aboutit à une insuffisance de fonctionnement cardiaque (hypotension systolique inférieure à 90 mg de mercure) se caractérisant par une tachycardie (accélération du rythme cardiaque), une tachypnée (accélération du rythme respiratoire), une oligurie (diminution de la quantité des urines éliminées) et une acidose métabolique (diminution du pH de l'organisme), l'ensemble survenant chez un sujet fébrile (dont la température est supérieure à 38,9° centigrades).

Le terme septicémie est l'ensemble des symptômes dus à la décharge répétitive et en quantité importante de germes ayant la capacité d'entraîner une maladie. Ces décharges se faisant à l'intérieur du sang et à partir d'un foyer infectieux. La septicémie se caractérise par des signes généraux que sont la fièvre et les frissons.
Le terme toxémie est utilisé pour désigner l'ensemble des symptômes qui font suite à la présence de toxines de nature bactérienne sans que les bactéries envahissent le sang.

Le terme bactériémie désigne la présence, passagère, de bactéries dans le sang sans que cela se traduise par l'apparition de signes généraux (température etc.) et ceci au cours d'une affection qui est localisée.

Le syndrome de réponse inflammatoire systémique , pour les spécialistes en infectiologie,  est un ensemble de symptômes qui s'observent au cours des infections (choc septique) et dans d'autres affections telles qu'un traumatisme grave, des brûlures étendues ou encore une pancréatite aiguë. Ce type de syndrome se caractérise par la présence d'une part de température supérieure à 38° centigrades, ou au contraire < 35° centigrades s'associant d'autre part à un rythme cardiaque supérieur à 90 battements par minute avec un rythme respiratoire supérieur à 20 par minute ou une hyperventilation qui se traduit par une pa CO2 < 32 millimètres de mercure. Les examens biologiques mettent en évidence un taux de leucocytes supérieur à 12 000 par microlitre ou inférieur à 4000 par microlitre avec un taux de cellules immatures.

Le choc septique endotoxinique s'explique de la façon suivante. Les toxines et plus précisément les endotoxines (il s'agit de lipopolysaccharides) sont libérés par les bactéries au moment où celles-ci se détruisent (ce que l'on appelle la lyse bactérienne). Dès cet instant on constate que l'endothélium des vaisseaux c'est-à-dire les cellules qui tapissent l'intérieur des vaisseaux est endommagé. Ceci entraîne, dans un premier temps, une vasodilatation c'est-à-dire une ouverture du calibre des vaisseaux. Ensuite apparaît un spasme des artérioles et les veinules ce qui entraîne une stagnation du sang à l'intérieur des capillaires des poumons mais aussi des viscères de l'abdomen et quelquefois même de l'encéphale. Le résultat est une disproportion entre d'une part l'apport et les besoins d'oxygène d'autre part créant une hypoxémie. À cela est associée une insuffisance d'évacuation des déchets provenant du fonctionnement des cellules (déchets métaboliques) qui finissent par s'accumuler dans les tissus provoquant ainsi une acidose c'est-à-dire une chute du pH de l'organisme. Chez certains patients la vasodilatation périphérique initiale n'est pas suivie de vasoconstriction. C'est ce que l'on appelle le syndrome hyper dynamique ou choc chaud.
Cette vasodilatation des vaisseaux s'explique de la manière suivante. Il existe une substance appelée le monoxyde d'azote (NO) dont la fabrication à l'intérieur des parois des vaisseaux se fait, pour les spécialistes, à partir de L- arginine qui est catabolisée par une enzyme appelée NO synthétase qui joue un rôle très important en ce qui concerne la régulation du tonus vasomoteur c'est-à-dire l'ouverture ou la fermeture des vaisseaux. On constate, au cours du choc septique, que le monoxyde d'azote est synthétisé en grande quantité et ceci sous l'influence de produits provenant des bactéries et des cytokines que l'on appelle cytokines pro-inflammatoires. Ceci aboutit à une vasodilatation très intense mais qui se prolonge, entraînant une chute de la tension artérielle qui le plus souvent est difficile à rééquilibrer et réfractaire à de nombreux traitements, entraînant alors une défaillance de la circulation sanguine. Il semble que certaines personnes possèdent un gène appelé gène (du choc septique) TLR4 disposé sur le locus 9q32-q33. Ce gène pourrait diminuer la réponse aux endotoxines et disposer ainsi certaines personnes à faire un choc septique plus facilement que d'autres, surtout en ce qui concerne les infections par des bactéries Gram négatif.

Classification

La septicémie méningococcique fulminante et due à une croissance extrême des méningocoques à l'intérieur du sang. Ces bactéries libèrent une endotoxine qui entraîne l'apparition d'une élévation de la température, des vomissements, une chute de la tension artérielle qui évolue vers un collapsus c'est-à-dire une impossibilité pour les principaux organes d'assurer leur fonction (choc septique). À cela s'ajoute une cyanose (coloration bleue violette de la peau et des téguments) et un purpura cutané. Le purpura, chez certains patients est également présent au niveau des viscères (la maladie prend alors le nom de purpura méningococciquesur la parenthèse. Le patient présente à ce moment-là une prostration très importante. Le plus souvent, associée à cette affection, la méningite cérébro-spinale est de règle.

Le choc toxique staphylococcique (TSS pour Toxic Shock Syndrom) est un ensemble de symptômes résultant d'une exotoxine (TSST-1) s'observant chez l'enfant et chez les femmes en période menstruelle, femme qui utilisent des tampons périodiques. L'action des tampons est de favoriser la multiplication des staphylocoques.
Ce type d'affection se rencontre également au cours des affections respiratoires à staphylocoques aureus venant compliquer une grippe.
Le tableau de choc septique est classique mais il est suivi dans les 48 heures d'une éruption ressemblant à la scarlatine de forme érythémateuse et se généralisant à l'ensemble du corps. Cette éruption est suivie d'une desquamation (perte de petites écailles de peau) survenant au niveau des paume de la main et des plantes des pieds, au bout de trois jours à une semaine.
L'hémoculture c'est-à-dire la recherche de germes responsables est négative et l'isolement du staphylocoque doré se fait à partir du foyer initial responsable (quand il est possible de le trouver). L'évolution de cette infection se fait vers le décès du patient dans 10 à 15 % des cas à cause d'une fibrillation ventriculaire (impossibilité pour le coeur d'assurer des contractions efficaces pour éjecter le sang à travers le système circulatoire) ce qui aboutit à une hypoxémie réfractaire (insuffisance d'oxygénation des tissus difficilement curable voire incurable). Cette maladie ne doit pas être confondue avec le syndrome de Kawasaki.

Causes

Ce sont essentiellement les infections à Gram positif qui sont les plus fréquentes. Moins fréquemment on rencontre des infections à Gram négatif et d'origine fongique (champignons). Les affections facilitantes sont le diabète, la cirrhose, les syndromes lymphoprolifératifs et les examens complémentaires effectués sur le patient (procédés invasifs).

Symptômes

Les symptômes du choc septique sont :
Une hypotension (chute de la tension artérielle) survenant de manière aiguë chez un patient fébrile (température > 38,5°) mais quelquefois chez un patient hypodermique c'est-à-dire ayant une température corporelle en dessous de la normale (< 35° centigrades).

• Anxiété.
• Frissons.
• Cyanose avec Intel tirant sur le gris.
• Extrémités froides.
• Accélération du rythme cardiaque.
• Accélération du rythme respiratoire.
• Oligurie (diminution de la quantité d’urine émise en un temps donné).

Analyses médicales

Les examens de laboratoire permettent de mettre en évidence une acidose métabolique, une coagulation intravasculaire disséminée, une baisse du nombre des plaquettes (thrombopénie), des signes d'insuffisance rénale survenant progressivement à cause de la nécrose tubulaire aiguë.

• Dosage du nombre de globules blancs avec recherche de formes immatures
  
• Dosage des plaquettes (diminution fréquente).
  
• Dosage de l'azotémie.
  
• Dosage de la créatinine.
  
• Dosage du cortisol qui est élevé en cas de choc septique.

Evolution de la maladie

L'oligurie permet de surveiller l'aggravation du choc septique.
Le pronostic du choc septique n'est pas bon. Il dépend de nombreux facteurs, essentiellement du germe et de la porte d'entrée. Par exemple les septicémies dont le point de départ sont pulmonaires ou cutanés semblent sont graves que celles dont le point de départ est urinaire ou gastroentérologique (vésicule biliaire et intestin). Quand la bactériémie persiste, surtout s'il s'agit d'un patient immunodéprimé, le pronostic est encore moins bon.

Complications de la maladie

L'insuffisance cardiaque et respiratoire ainsi que l'apparition d'un coma progressif est susceptible de venir compliquer un choc septique.
Des abcès à l'intérieur de l'organisme que l'on appelle localisation suppurée métastatique  sont possibles dans certains organes comme les poumons et ses plèvres, au niveau des méninges, de l'endocarde, du foie, des reins mais aussi des os et des articulations.
Plusieurs organes peuvent être concernés à la fois par les abcès métastatiques.

Traitement

Le traitement du choc septique qui commande la mise du patient en soins intensifs, est directement dépendant de la cause. Par exemple l'insuffisance corticosurrénale nécessite un traitement bien spécifique.

Il est tout d'abord nécessaire de remplir le système circulatoire du patient (remplissage vasculaire) en mettant en place des perfusions de soluté de sérum physiologique, de colloïdes naturels comme l'albumine ou encore de colloïdes synthèse comme les gélatines ou de dextran.
Il faut ensuite maintenir la ventilation en mettant en place place une sonde nasale d'oxygène ou bien un masque, une intubation ou une respiration assistée.
Une injection de dopamine ou d'autres catécholamines permet d'assurer le tonus des vaisseaux (tonus vasculaire).
Les antibiotiques larges spectre et spécifiques en fonction du foyer initial sont nécessaires rapidement. cette administration précoce d'antibiotique doit se faire en attendant les résultats de l'antibiogramme. Le plus souvent c'est la gentamicine ou la tobramycine ainsi que les céphalosporines de troisième génération qui sont utilisés.
Le traitement de l'insuffisance rénale est quelquefois utile selon la cause du choc septique.
En cas de septicémie sévère certaines équipes spécialisées en réanimation et soins intensifs utilisent la protéine C humaine activée recombinante (doctrécogine ou Xigris des laboratoires Lilly).

La mise en place de cathéter et autre matériel intravasculaire (positionné à l'intérieur d'un vaisseau) sont de plus en plus responsables de survenue de choc toxique.

Les individus immunodéprimés (diminution des capacités de défense d'un individu) sont plus disposés à faire des chocs toxiques surtout à Gram négatif.

Les spécialités médicales le plus souvent concernées par la septicémie et le choc septique sont (liste n'en exhaustive) :

La gastroentérologie est plus particulièrement certaines affections telles que les occlusions, les cancers, la diverticulite, les abcès et la perforation. Dans ce cas les germes responsables sont entérocoques, colibacille, Klebsiella, bactéroïdes, entérobactéries, Salmonella et Aerononas hydrophila.

L'urologie et en particulier le cathétérisme, les sondes à demeure, la cystoscopie les obstructions. Les germes responsables sont colibacille, Klebsiella, entérobactéries.
La gynécologie-obstétrique avec en particulier les interventions portant sur l'utérus (curettage, avortement, instrumentation, post-partum). Les germes responsables sont colibacilles gonocoques, streptocoque, bactéroïdes , Klebsiella.

Les interventions portant sur la peau et les muqueuses et plus précisément les interventions après traumatismes et brûlures étendues et parfois moins étendues.

La cardiologie et les interventions portant sur le coeur et les veines avec en particulier le cathétérisme, les valves artificielles, les stimulateurs, les perfusions intraveineuses avec des solutions contaminées. Les germes responsables sont Klebsiella, pyocyanique et Acinetobacter.

La pneumologie et en particulier les interventions portant sur les bronches et les poumons. Il s'agit essentiellement de la trachéotomie, des obstructions et de la ventilation assistée. Les germes responsables sont pneumocoques, pyocyanique, Haemophilus , Klebsiella, Acinetobacter baumannii, entérobactéries, Protéus et colibacille.

L'hématologie (leucémie, agranulocytose). Les germes responsables sont staphylocoques, Acinetobacter baumannii et pyocyanique.