MESURE ALTERNATIVE À LA CONTENTION ET À L’ISOLEMENT CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES HOSPITALISÉES OU EN CENTRE D’HÉBERGEMENT

Au Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mis de l’avant certaines initiatives pour diminuer l’utilisation des mesures de contention et d’isolement (1). Les orientations du MSSS visent à ce que la contention et l’isolement soient utilisés comme mesures de sécurité uniquement en dernier recours et dans un contexte de risque imminent. Cette position est en conformité avec l’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2) qui stipule que « la force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions ». Cependant, malgré les initiatives du MSSS et celles d’autres groupes (2), on constate que l’efficacité, la sécurité et l’utilité des mesures alternatives à la contention et à l’isolement (aussi appelées mesures de remplacement) sont à préciser. Bien qu’il insiste sur l’utilisation des mesures alternatives, le MSSS ne s’est pas positionné clairement sur leur efficacité et leur sécurité pas plus que sur les mesures à privilégier. L’implantation des mesures alternatives à la contention et à l’isolement représente un défi dans les hôpitaux, dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS) ainsi que dans les autres milieux de soins au Québec. Dans ce contexte, un mandat d’évaluation des mesures alternatives à la contention et à l’isolement a été confié à l’Unité d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UETMIS) du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ). La demande a été formulée par la Table en Évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (ETMIS) du Réseau universitaire intégré de santé de l’Université Laval (RUIS-UL). Le lit bas peut-il être une mesure alternative valable pour la prévention des chutes et la diminution du recours à la contention chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? Les lits bas sont-ils efficaces et sécuritaires comme mesure : a. alternative à la contention chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? b. de prévention pour réduire le risque de blessures en cas de chute chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? Selon le MSSS, une contention est « une mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap » (3). L’isolement se définit comme « une mesure de contrôle qui consiste à confiner une personne dans un lieu, pour un temps déterminé, d’où elle ne peut sortir librement » (3). Les mesures alternatives sont définies comme étant des « stratégies d’intervention faisant appel aux compétences et à la créativité des intervenants et qui permettent d’éviter de recourir à la contention ou à l’isolement » (3). Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur et fréquemment rencontré (4). Dans plusieurs cas, elles peuvent causer des blessures graves et diminuer l’autonomie des personnes âgées (5). Au Québec, entre 2000 et 2003, le risque de faire une chute entraînant l’hospitalisation était évalué à 1157 pour 100 000 personnes âgées (6). Parmi les adultes de 65 ans et plus, le nombre de chutes ayant entraîné une hospitalisation au cours de cette période a été de 12 033 (6). Les principaux facteurs de risque de chute dans cette population sont de nature accidentelle ou en lien avec leur environnement, issus de troubles d’équilibre et de la démarche, attribuables à des vertiges ou à des étourdissements (5). Des études ont évalué l’utilisation de programmes d’intervention multifactoriels ciblés sur la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées (7-9). Les plans d’intervention impliquent en général plusieurs spécialistes tels que des infirmières, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et des médecins, ainsi que de nombreuses interventions visant à réduire le risque de chute (p. ex. supervision accrue, modification du plan thérapeutique, ajustement de la hauteur du lit, exercices pour augmenter la mobilité). Les auteurs d’une revue systématique publiée en 2008 ont conclu qu’il n’y avait pas de preuve de l’efficacité des programmes de prévention multifactoriels à réduire les chutes (10). Le risque de chute chez les personnes âgées peut également être estimé à l’aide d’une grille d’évaluation (4). Cet outil sert à identifier les individus les plus à risque de chuter à partir de certaines caractéristiques telles que l’historique des chutes du patient, ses déficits sensoriels, ses difficultés motrices ainsi que son état médical et psychologique (4). Plusieurs modes d’intervention existent pour prévenir les risques de blessures associés aux chutes chez les personnes âgées dont les ridelles de lits, les ceintures abdominales et pelviennes ainsi que les tablettes au fauteuil. Afin de pallier à l’utilisation de ces mesures de contention, l’une des alternatives proposées pour prévenir les chutes chez la clientèle âgée hospitalisée ou en centre d’hébergement est l’utilisation de lits bas. Un lit dont la hauteur est peu élevée diminuerait la gravité des chutes et, possiblement, les conséquences sérieuses comme les fractures de hanches. Par ailleurs, la réduction de la hauteur du lit demanderait un effort physique plus important aux patients, ce qui pourrait représenter un obstacle pour ces derniers à se lever seul sans aide (11). Plusieurs auteurs ont déjà recommandé les lits bas comme mesure préventive pour les chutes et les blessures (12, 13). Le lit bas comme alternative à la contention et pour la prévention des chutes : une efficacité non démontrée La recherche documentaire effectuée a permis de retracer une seule étude ayant évalué l’utilisation des lits bas, en comparaison avec des lits conventionnels, et ce, pour la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement (14). Cet ECR en grappes n’a pas permis de démontrer l’efficacité ou l’inefficacité de l’utilisation des lits bas comparativement aux lits conventionnels. On peut par contre se questionner à savoir si le devis expérimental mené par Haines et al. permettait de répondre adéquatement à l’objectif de l’étude. En effet, il n’est pas possible de déterminer avec l’information disponible si les lits bas ont été attribués aux patients qui présentaient un risque élevé de chute. Il n’était pas possible non plus d’établir la hauteur minimale des lits conventionnels utilisés dans les unités de soins qui, dans le cas présent, pourrait représenter un facteur confondant. La hauteur du lit au moment de la chute des patients est un autre facteur qui n’a pas été documenté par les auteurs. Le nombre de lits bas distribués par unité, soit un ratio de un pour douze lits conventionnels, pourrait également avoir été trop faible pour qu’il soit possible d’observer une différence dans l’incidence des chutes. De nouvelles études devraient être effectuées afin de statuer sur les bénéfices réels des lits bas pour la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement. Ces recherches devraient être élaborées de manière à mieux répondre aux interrogations concernant l’efficacité et la sécurité des lits bas. Il existe plusieurs études sur la prévention des chutes dans lesquelles des interventions multifactorielles ont été utilisées, certaines incluant l’utilisation de lits bas (21, 22). En général, certaines des interventions évaluées dans ces études sont similaires mais rarement ou jamais en totalité. Par conséquent, le bénéfice attribuable à chacune des interventions, incluant les lits bas, de même que la clientèle à qui elle pourrait bénéficier le plus sont alors difficiles à déterminer (11). Certaines études ont démontré des taux de succès variables pour les programmes d’intervention multifactoriels sur la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées (7-9). En fait, les auteurs d’une revue systématique ont conclu qu’il n’y avait pas de preuve que ces programmes de prévention de chutes réduisaient leur nombre (10). La recherche documentaire sur les lits bas comme alternative à la contention n’a pas permis de répertorier d’étude ayant spécifiquement porté sur ce sujet. Cependant, des intervenants des établissements de santé et de services sociaux et du MSSS ont développé un cadre de référence pour l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle (16). Dans le rapport, le groupe propose des alternatives aux côtés de lits (ridelles). Ils recommandent de privilégier l’utilisation d’équipements de remplacement moins contraignants et plus sécuritaires, par exemple un matelas avec rebord surélevé, l’ajout de rouleaux de chaque côté de la personne, l’abaissement du lit plus près du sol et l’emploi d’un détecteur de mouvement (16). Éléments à considérer pour la prise de décision concernant l’introduction de lits bas Le patient Les personnes âgées vivant en centre d’hébergement de longue durée ont un risque plus élevé de chuter que celles qui vivent dans la communauté, l’incidence de chutes étant de 33 % supérieure dans cette population (23). Selon Rubenstein et al. (2008), les conséquences d’une chute chez une personne âgée sont accrues en raison de leur grande susceptibilité aux blessures (5). L’apparition de changements physiologiques attribuables à l’âge, dont des réflexes de protection plus lents et une prévalence élevée de maladies comme l’ostéoporose, sont d’autres éléments rendant les personnes âgées plus vulnérables aux chutes (5). Les personnes âgées ayant subi une chute avec blessure vont en général nécessiter un temps prolongé de récupération. Elles se retrouvent donc dans une période de déconditionnement qui a pour conséquence d’augmenter le risque de faire une nouvelle chute (5). Les intervenants La Commission de la santé et de la sécurité au travail a évalué que les efforts excessifs sont à l’origine de 55 % des lésions indemnisées dans les centres d’hébergement du Québec (30). On estime que dans près de la moitié des situations (47 %), le client était l’agent causal (30). La moitié des blessures sont localisées à la région dorsale. L’impact potentiel sur la santé du personnel relié à l’utilisation des lits bas dans l’environnement de travail devrait être évalué au regard des risques de blessures. En effet, bien que ces lits soient ajustables en hauteur, le risque de blessures, par exemple au dos, demeure présent pour les intervenants qui doivent soulever des patients de façon répétitive (21, 31). La compression lombaire peut différer selon le type de tâche à accomplir (p. ex. tourner le patient dans le lit, aider le patient à se lever, repositionner le patient dans son lit) et exiger ainsi des hauteurs variables de lits afin de permettre une exécution du travail en toute sécurité. Le risque potentiel de blessures chez le personnel devrait être examiné par l’équipe de santé et sécurité au travail de l’établissement dans le but d’établir les caractéristiques des lits médicaux à privilégier, dont la hauteur, pour assurer la sécurité des travailleurs. Les caractéristiques des lits bas Plusieurs organismes internationaux et canadiens ont publié des politiques de prévention des risques de chutes qui incluent l’utilisation de lit bas parmi les alternatives recommandées (18, 20, 32, 33). Cependant, aucun document ne décrit de manière précise la hauteur minimale à respecter pour définir ce qu’est un lit bas, en incluant ou non le matelas. Les recommandations se limitent principalement à une mention d’utiliser un lit bas ou un lit situé plus près du sol (7, 16). Ces recommandations s’appuient généralement sur l’hypothèse qu’un lit dont la hauteur se situe près du sol réduirait l’énergie cinétique développée par un patient lors d’une chute entrainant ainsi un risque moindre de blessures graves (14). Toutefois, cette hypothèse n’a pas été confirmée par des données probantes. Plusieurs fabricants de lits médicaux qualifient leur lit de « bas » lorsque celui-ci peut descendre à une hauteur de 18 à 30 cm à partir du sol jusqu’au sommier. Certains lits médicaux dits « conventionnels » peuvent également descendre jusqu’à 30 cm du sol et pourraient aussi être considérés dans la catégorie des lits bas. Les établissements de soins Dans les établissements de santé, l’abaissement du taux de chutes chez les personnes âgées jusqu’au risque zéro ne peut être accompli que par l’utilisation de mesures restrictives pour le patient, dont les conséquences ont pour effets de brimer son intimité, sa dignité, son autonomie et même sa durée de vie (11). L’objectif des hôpitaux et des centres d’hébergement est donc de tendre vers un risque le plus faible possible de chutes ayant des conséquences graves. L’utilisation d’alternatives aux mesures de contention selon une approche multifactorielle avec un plan d’intervention individualisé apparait souhaitable comme stratégies à déployer dans ce contexte particulier de soins. Quelques inconvénients ont été rapportés avec l’utilisation des lits bas. Des difficultés en lien avec le positionnement du lit ont été observées, par exemple, certains modèles ne permettant pas de placer un patient en position de Trendelenburg2 (34). Cette restriction serait particulièrement contraignante pour la clientèle orthopédique. Haines et al. (2010) mentionnent que le personnel d’un site ayant participé à leur étude avait éprouvé des difficultés lors de déplacements avec ce type de lit. Une attention particulière devrait donc être apportée à ces éléments techniques lors d’un processus d’acquisition de lit bas. Les données probantes ne permettent pas de se prononcer sur l’efficacité ou l’inefficacité des lits bas comme mesure visant à diminuer le taux de chutes ou comme alternative à la contention. Le choix des lits médicaux utilisés en centre d’hébergement ou dans les hôpitaux devrait tenir compte des caractéristiques et des besoins des patients et faciliter les interventions du personnel afin de diminuer les risques de blessures au travail. Dans cette optique, afin de répondre à la majorité de la clientèle, les modèles de lits médicaux offrant un plus large intervalle de hauteur minimale et maximale devraient être privilégiés.

localisation anatomique de la contention physique	modalité de contention	Indications et justifications
main	mitaine	éviter les lésions de grattage au cours des épisodes de prurit, éviter l'arrachage des vêtements ou des dispositifs palliatifs utilisés dans la prise en charge de l'incontinence urinaire et/ou fécale.
poignet	bracelet	éviter l'arrachage d'une perfusion ou d'un autre dispositif invasif (Galindo-Ciocon, 1993) (Leith et al. 1999) : sonde urinaire, sonde nasogastrique, poche de colostomie, sonde d'intubation trachéale, sonde de trachéotomie, sonde nasopharyngée ou lunettes nasales pour oxygénothérapie en ventilation spontanée, pansement, suture chirurgicale, cathéter veineux périphérique ou central. Ajoutons-y : drain, lame, cathéter artériel, sonde d'entraînement électrosystolique.
membre supérieur	attelles	maintien d'une perfusion intraveineuse.
cage thoracique	veste, gilet, ceinture abdominale placée sous les aisselles,	maintien forcé au fauteuil, maintien du buste par la veste en cas d'incapacité à maintenir la rectitude du tronc. Dans une enquête effectuée en 1998 en Australie, Retsas (Retsas et al. (2), 1998) trouve que la veste est le moyen de contention le plus utilisé en institution (25,3 % des cas parmi 2516 personnes âgées contenues par des moyens physiques).
latéralement sur l'ensemble du corps	barrières de lit, ridelles (au Québec), côtés de lit,	risque de chute du lit lors d'un mouvement nocturne ou d'une tentative pour se lever. Une autre justification est la demande du patient quant à son autonomie pour se mobiliser. En effet, certains résidents s'aident des barrières avec leurs membres supérieurs, en particulier pour le maintien et les retournements du corps lors des soins ou encore pour disposer des objets : commande du lit, sonnette. Cette dernière possibilité est aussi appréciée positivement par les soignants.
abdomen	ceinture abdominale ou drap,	maintien forcé au fauteuil.
pelvis	ceinture pelvienne,	maintien forcé au fauteuil, possibilité de dissimulation sous les habits, préservation de la liberté de la partie supérieure du corps, possibilité de s'aider de ce dispositif pour les transferts passifs ou assistés.
au-dessus des cuisses	table ou adaptable fixés ou bloqués en regard du fauteuil ou de la chaise, barre de maintien au fauteuil, butée centrale sur le siège, inclinaison postérieure de l'assise.	maintien forcé au fauteuil par impossibilité de se lever.
face postérieure des cuisses et creux poplités	traversin fixé dans un drap, au fauteuil, sous les genoux,	pourrait limiter le glissement (Benteyn et al. 2000)
chevilles	attaches sous la forme de bracelets	malade agité, en particulier en soins aigus, ou bien pour une attitude agressive utilisant les membres inférieurs
toutes localisations	attaches, courroies, bandes,	attaches possibles au niveau des jambes, bras ou taille (Lejeune et al. 2000)
	lit de type Alzheimer,	impossibilité de se lever du lit
	grenouillère.	éviter le déshabillage itératif et manipulation des excrétions.
contentions physiques atypiques "cachées" ou "déguisées"	souliers enlevés, lunettes ôtées, canne ou déambulateur enlevés.	limiter ou empêcher la mobilité.

CLASSIFICATION

selon la volonté du patient	contention demandée par le patient ("je veux ma ceinture") telle une ceinture de sécurité d'une automobile : contention douce ?
	contention acceptée par le patient ("il paraît qu'il me la faut")
	contention refusée par le patient ("enlevez moi ça !")
selon la situation du patient	contention au fauteuil
	contention au lit
selon l'apparence de la contention	contention sous la forme d'un dispositif apparent : ceinture, harnais...
	contention "déguisée" ou indirecte : lit ou fauteuil dont il est impossible de s'extraire ou de se relever.
selon les grandes indications retenues par l'algorithme de l'ANAES en octobre 2000 (page 29) et par l'algorithme des recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD en octobre 2007.	risque de chutes (à mon avis indication excessive). Je préfère : chutes fréquentes, graves, immédiates dès le lever du fauteuil
	déambulation excessive (à mon avis indication excessive)
	agitation  (à mon avis indication excessive)
	agressivité (à mon avis indication excessive)
selon la situation du service de soins	nombre insuffisant de personnels
	formation insuffisante des personnels, en particulier dans la méconnaissance des recommandations

Les facteurs favorisant ou défavorisant la contention au fauteuil :

		favorisant la contention	défavorisant la contention
fauteuil (Benteyn et al. 2000)	assise du fauteuil	plate, glissante, trop étroite, trop large ou trop profonde, trop dure, non réglable en inclinaison : ce dernier facteur est déterminant dans le confort et la stabilité passive du résident au fauteuil.	réglable en inclinaison et en hauteur, confortable
	coussin sur l'assise	pas de coussin ou bien présence d'un coussin inconfortable, inadapté, glissant sur l'assise.	coussin confortable, prévu spécifiquement pour cet usage, avec répartition correcte de la pression (type antiescarres à plots ou alvéoles, au mieux de type ergonomique), ne glissant pas sur l'assise. Un dispositif antiglisse entre l'assise et le coussin peut être essayé mais il existe un risque de placement inversé qui entraîne une chute.
	marchepied	dont la forme ne permet pas l'appui à plat des pieds, à réglage unidirectionnel, fixe en hauteur, autorisant la bascule du fauteuil en cas d'appui important du résident.	de volume régulier, réglable dans les plans de l'espace, escamotable en cas d'appui important du résident
	repose-bras	non réglables en hauteur, permettant la glisse du membre supérieur entre le dossier du fauteuil et le repose-bras, durs, inconfortables	réglables, confortables, ne laissant pas d'espace significatif avec le dossier du fauteuil.
	cale-troncs et cale-têtes	absents ou inadaptés	présents et réglables
stratégie de maintien au fauteuil		égale pour tous les résidents, de durée relativement longue	adaptée à chaque résident, éventuellement de durée très courte. Un malaise est toujours possible dans les minutes suivant la mise au fauteuil. La fatigue survient parfois en quelques dizaines de minutes.
personnel		peu nombreux, peu formé	assez nombreux, sensibilisé, formé (Bradley et al. 1995) (Middleton et al. 1999), sensible à la responsabilité éthique, ayant de la dignité du résident une notion opposée à la contention
		pas d'animation proposée	l'animation permet une occupation et une surveillance implicite dans l'intérêt des résidents
direction		peureuse, démagogue, incompétente, absente	formée, dynamique, présente
familles		non informées des risques de la contention, absence d'objectifs de service clairement communiqués, en particulier lors de l'entrée du résident	politique ouverte, informative, non démagogique, dynamique, avec des discussions fréquentes.

CONCLUSION :

Le problème des contentions connaît un intérêt nouveau, dominé par les recommandations nationales et internationales, ainsi que par le développement des unités spécialisées dans la prise en charge et l'accompagnement des déments déambulants.

PROTHÈSE TOTALE DE GENOU

QUELQUES GÉNÉRALITÉS

L'usure des cartilages survient chez de nombreuses personnes; elle résulte de plusieurs causes
dont les principales sont:

- la gonarthrose : l'arthrose du genou peut être la conséquence de séquelles de fracture articulaire, d'un mauvais alignement du membre en dedans (varus) ou en dehors (valgus), d'une rupture ancienne de ligaments, d'une ablation ancienne de ménisque.

- la polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme inflammatoire

- l'ostéonécrose qui siège le plus souvent sur le fémur

Les premières prothèses du genou sont apparues il y a une trentaine d'années. Elles ont transformé la vie de ces patients présentant de graves lésions du genou et qui, jusqu'à leur apparition, ne pouvaient plus marcher que sur quelques mètres au prix de vives douleurs.

Lorsque la douleur, l'instabilité, l'impotence ou les épanchements s'aggravent, et que les traitements médicaux sont sans effet au point de gêner la simple station debout, la montée d'escaliers ou la marche, il faut envisager l'heure de la chirurgie et de la mise en place d'une prothèse du genou.

ANATOMIE

Le genou articule le fémur au tibia et à la rotule

Le fémur et le tibia comportent des surfaces articulaires cartilagineuses :

- le condyle interne et le condyle externe qui s'articulent avec les surfaces tibiales

- la trochlée fémorale s'articule avec la rotule en avant.

- le plateau tibial interne et le plateau tibial externe s'articulent avec les condyles du fémur.

Les ménisques sont au nombre de deux : interne (MI) et externe (ME).

Ce sont des cales élastiques situées entre le fémur et le tibia qui amortissent les chocs et permettent aux surfaces osseuses recouvertes de cartilage de bien s'adapter l'une à l'autre. Leur disparition entraîne une usure progressive des cartilages c'est à dire une lente évolution vers l'arthrose.

Les ligaments assurent la stabilité du genou : latéral interne (LLI) et externe (LLE), les ligaments croisés antérieur (LCA) et postérieur (LCP).

LES PROTHÈSES DU GENOU

Le plus souvent, les ligaments de l'articulation sont intacts ou peu lésés.

Le chirurgien va remplacer la totalité des surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule par une prothèse totale qui se compose de trois implants différents :

La prothèse fémorale en alliage de chrome-cobalt va glisser et rouler sur le plateau tibial en polyéthylène

La prothèse tibiale qui comprend elle même deux parties :

-un plateau métallique en alliage de chrome-cobalt ancré dans le tibia.

-un plateau en polyéthylène qui repose sur le plateau métallique tibial.

La prothèse de la rotule : en polyéthylène, elle n'est pas posée systématiquement si elle n'est pas usée ou si sa forme s'adapte parfaitement à celle de la prothèse fémorale.

DÉROULEMENT de la PRISE en CHARGE de L'OPÉRÉ

AVANT L'INTERVENTION un bilan complet est indispensable.

Le dépistage de tout foyer infectieux (dentaire, sinusites, infection urinaire etc.) est indispensable. En effet les microbes présents dans l'organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection.

Le dépistage des facteurs de risque susceptibles de favoriser des complications post-opératoires immédiates et/ou de favoriser une usure ou un descellement de la prothèse ultérieurement. Ces facteurs de risques principaux sont :

- le diabète

- l'algodystrophie

- l'épilepsie - la maladie de Parkinson

- un traitement corticoïde ou immunodépresseur

- une infection à distance, ou une infection locale ancienne ou larvée

- l'obésité (poids supérieur de 20% à la normale)

- des antécédents de thrombose veineuse

Il n'est pas nécessaire de prévoir une transfusion car on utilise un appareil de récupération du sang au cours de l'intervention (cell saver) et pendant les deux heures suivant l'intervention; votre sang vous est retransfusé après filtrage. Cela évite tout risque de transmission de maladie sanguine.

Nous vous remettrons également des ordonnances pour effectuer le bilan médical général nécessaire à l'anesthésie.

L'HOSPITALISATION

Elle dure 8 à 10 jours dans le service de chirurgie, suivie d'un séjour en centre de rééducation à l'institut CALOT ou dans un autre centre de votre choix ( Une demande de prise en charge sera nécessaire). Ce séjour en centre paraît très souhaitable pour obtenir un bon résultat.

Le jour de l'hospitalisation, le personnel procédera au rasage du membre, une préparation de la peau du membre opéré après une douche antiseptique.

La mise en place d'une prothèse de genou est actuellement un acte courant, bien codifié, qui dure en moyenne une heure suivant les difficultés rencontrées. Vous serez ensuite surveillé en salle de réveil d'anesthésie, puis reconduit dans votre chambre (ou dans une chambre de surveillance pour 1 ou 2 jours).

L'INTERVENTION CHIRURGICALE

Une fois les coupes osseuses réalisées, et les implants d'essai positionnés, on vérifie l'équilibre ligamentaire, la stabilité et le bon centrage de la rotule au cours de la flexion du genou. Le resurfaçage de la rotule par un bouton en polyéthylène n'est pas obligatoire.

LES SUITES OPÉRATOIRES

Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre articulation recouverte d'une vessie de glace pour diminuer l'inflammation et la douleur ; des calmants vous seront administrés à titre systématique et à la demande.

La rééducation sous le contrôle du chirurgien et du kinésithérapeute débute dès le lendemain de l'intervention. C'est elle qui va permettre à l'opéré de récupérer l'amplitude des mouvements et de reprendre la marche. Elle sera aidée dès le lendemain de l'opération par une attelle motorisée que le patient et le kinésithérapeute contrôlent en permanence.

Après le premier lever le lendemain de l'opération, la marche est reprise progressivement à partir du deuxiéme jour, avec l'aide de deux cannes anglaises. La technique chirurgicale et la prise en charge de la douleur permettent d'effectuer une rééducation rapide: Mobilisation pasive et active au lit et au fauteuil dès le lendemamin de l'opération, et en salle de rééducation avec des appareillages vers le 5° jour.

La montée et descente d'escaliers, et le pédalage sur vélo sont habituellement programmés à la fin de la première semaine.

Le transfert vers le centre de réducation se fait entre le 8° jet 10° jour.

Il faut savoir que le genou reste chaud pendant plusieurs semaines après l'opération, même en l'absence de complication ( environ 3°C aussitôt après la chirurgie). le retour à la normale s'effectue environ vers le 6° mois. Il faut donc glacer le genou tant qu'il reste chaud, même après la sortie du centre de rééducation.

Un traitement médical systématique par anticoagulants et port de bas de contention pendant une trentaine de jours est prescrit pour prévenir le risque de phlébite. Un examen echodoppler veineux et une radiographie sont faits à titre systématique en cours d'hospitalisation.

RÉSULTATS ET COMPLICATIONS

RÉSULTATS

Les résultats sont en général très bons. Les douleurs disparaissent, la marche redevient normale. Vous pourrez reprendre des activités normales (marches, vélo, jardinage, etc.) ; Les cannes sont habituellement abandonnées entre la fin du deuxième et du troisième mois après l'opération. Certains patients conservent une canne quelques semaines de plus lorsqu'ils sortent de leur domicile.

Les résultats d'une prothèse du genou, en particulier la flexion s'améliorent pendant environ un an.

Il est déconseillé de faire des activités physiques pouvant entraîner des chocs répétés ou violents risquant de faciliter un descellement ou une usure précoce.
Les activités de “travail” peuvent en général être reprises 3 à 4 mois après l'intervention, et la conduite automobile à la fin du premier mois.

Dans environ 90% des cas les patients n'ont plus de douleurs ou une douleur très modérée. La mobilité s'améliore pendant un an après l'intervention. Dans la majorité des cas la flexion atteint 90° à 120°, ce qui est indispensable pour monter et descendre normalement les escaliers. La récupération de la mobilité du genou opéré dépend également de la mobilité préopératoire et de la morphologie (obésité). Un genou raide avant l'intervention risque de conserver une limitation de sa mobilité. La longueur de la récupération est aussi conditionnée par le déficit musculaire préopératoire : il est donc conseillé d'effectuer des exercices de rééducation personnels ou chez le kinésithérapeuthe avant la chirurgie pour récuperer un bon tonus musculaire et une amélioration de la mobilité. Cela facilitera la récupération.

La durée de vie moyenne d'une prothèse totale de genou varie de 15 à 20 ans. Nous ignorons ce que sera la survie moyenne des prothèses de la nouvelle génération avec plateau tibial mobile puisqu'elles n'ont que 20 à 30 ans de recul pour les plus anciennes. Mais le suivi clinique et des radiographies de ces prothèses fait penser qu'elles dureront probablement plus longtemps.

COMPLICATIONS

Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical.

Cette liste n'est pas exhaustive, mais énumère les plus fréquentes.

Désunion ou retard de cicatrisation : elles sont dues au fait que la peau en avant du genou est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, et des interventions chirurgicales antérieures sur le genou prothésé.

En général ces incidents sont sans conséquences. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une exposition à l'air de la prothèse responsable d'infection.

Dans ce cas, il faut envisager une réintervention pour couvrir la prothèse avec des tissus sains.

L'infection est une complication redoutable, heureusement rare dans notre établissement. Mais sa fréquence reste cependant globalement aux environs de 0,2 %. Elle peut survenir dans les deux mois post-opératoires, mais aussi secondairement à distance à la suite d'une infection chronique (dentaire, urinaire, dermatologique etc.). Elle nécessite une nouvelle opération: soit un nettoyage de la prothèse en cas de dépistage rapide, soit un changement de prothèse avec une longue antibiothérapie en cas d'évolution chronique.
La solution ultime en cas de persistance de l'infection est l'arthrodèse, c'est à dire le blocage du genou après avoir enlevé la prothèse.

La raideur : malgré la kinésithérapie manuelle et les attelles motorisées, des brides peuvent empêcher une récupération satisfaisante de la mobilité (on doit obtenir 90° de flexion à la fin de la troisième semaine). Dans ce cas le chirurgien vous proposera de mobiliser votre genou sous anesthésie générale sans réouvrir le genou pour rompre les adhérences. Une arthroscopie peut être peut être nécessaire surtout si la raideur est traitée après le deuxième mois.

L'usure du polyéthylène : Le polyéthylène peut s'user. Les débris d'usure entraînent une réaction qui va détruire l'os et desceller la prothèse. Des douleurs à la marche, un épanchement, une inflammation font leur apparition. Il faut alors réopérer pour changer le Polyéthylène, ou la prothèse.

Le descellement : c'est la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de sa fixation qui menace l'évolution à long terme des prothèses.

Les descellements ont diverses origines : ostéoporose, usure du polyéthylène, mais sont aussi dues à un excès de poids ou des activités trop dangereuses comme un sport pivot. Les statistiques de descellement varient avec le type de prothèse, et les équipes chirurgicales. Il faut alors enlever la prothèse.

C'EST DIRE L'IMPORTANCE DE NE PAS GROSSIR, ET MÊME DE MAIGRIR POUR MÉNAGER LA LONGÉVITÉ DE LA PROTHÈSE

Les complications rotuliennes constituent la complication la plus fréquente. Ces complications vont de la douleur plus ou moins invalidante, à la subluxation permanente de la rotule et le descellement surtout chez les obèses ( Indice de Masse Corporelles > 40). Elles peuvent nécessiter une nouvelle intervention pour réaxer la rotule ou changer la prothèse.
En cas de non resurfaçage de la rotule (il n'est pas obligatoire de resurfacer la rotule lorsqu'elle n'est pas arthrosique et usée), le cartilage peut néanmoins s'user et il faudra dans ce cas réoperer secondairement pour mettre un bouton rotulien en polyéthylène (2 à 3% des rotules non prothésées).

DES COMPLICATIONS GÉNÉRALES sont susceptibles de survenir dans les suites opératoires en particulier

- phlébites, embolie pulmonaire en cas de migration d'un caillot sanguin vers les poumons pouvant être fatale…
Leur prévention est systématiquement assurée par le port de bas de contention, la prescription d'anticoagulants, et surtout la mobilisation précoce de votre membre; vous serez levé dès le lendemain de l'opération (mise au fauteuil, puis marche le surlendemain si votre état général ne le contre-indique pas).

La fréquence de ces complications a beaucoup diminué mais il faut se souvenir qu'il n'y a pas de chirurgie et en particulier de chirurgie importante sans risques.

La description de ces complications ne doit cependant pas faire oublier qu'à 15 ans de recul, 90% des prothèses tricompartimentales du genou n'ont pas nécessité de nouvelle intervention.

SURVEILLANCE ET PRÉCAUTIONS

Une prothèse du genou doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l'a mise en place ou par un autre chirurgien orthopédiste. L'apparition progressive d'un descellement ou une usure ne sont visibles qu'à la radio au début; il ne faut pas attendre que de gros dégâts osseux apparaissent et vous faire réopérer plus tard dans des conditions difficiles. Un contrôle radiologique à 1 an, 3 ans, 5 ans, 7 ans et 10 ans paraît une sage précaution.
Le bilan radiographique comprendra les radios suivantes :

Un certain nombre de précautions sont conseillées

- Surveillez votre poids pour protéger votre prothèse.

- Installez des barres d'appui dans vos toilettes, votre douche et au-dessus de votre baignoire pour vous aider des bras pour vous lever, et ainsi diminuer les contraintes sur la prothèse.

- Prévenez votre dentiste et les médecins que vous consultez de la présence de votre prothèse car une antibiothérapie sera souhaitable lors de toute infection, afin d'éviter sa propagation à l'articulation prothésée.

- Pas d'ultrasons sur la région de la prothèse surtout si elle est cimentée. Celle-ci ne vibre pas à la même fréquence que les tissus qui l'entourent. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue.

- La pratique de sports comme le ski ou d'autres sports nécessitant une rotation des genoux est fortement déconseillée.

Prothèse totale de hanche

	Sur le plan anatomique osseux, la hanche est constituée d’une ‘ demi-sphère et d’une boule’. Le cotyle hémisphérique ou acétabulum pelvien est formé par la réunion des structures pelviennes iliaque et branches ilio- et ischio-pubiennes. La tête du fémur s’y articule, faisant un angle de 135° avec la diaphyse fémorale et le grand trochanter, par l’intermédiaire du col du fémur. L’articulation est stable, stabilité renforcée par un système capsulo-ligamentaire. Le cartilage recouvre le cotyle et la tête fémorale ; il a un rôle essentiel de glissement articulaire sans friction, d’absorption des chocs et de distribution des stress. Plusieurs muscles entourant la hanche participe à sa stabilité et sa mobilité, en particulier le moyen fessier, muscle externe entre la crête iliaque et le grand trochanter, stabilisateur horizontal du bassin à la marche, permettant une marche sans boiterie : sa rééducation après prothèse de hanche est essentielle. La mobilité rotatoire est ainsi possible dans les trois plans de l’espace : flexion-extension, abduction-adduction, et rotation interne-externe.
La destruction de l’articulation de la hanche, ou arthrite de hanche, par un processus dégénératif : arthrose ou coxarthrose, arthrite rhumatoïde, ostéonécrose aseptique ou avasculaire, et dysplasie, réduit sa capacité fonctionnelle, avec douleur, difficulté à la marche, accourcissement du membre inférieur, perte de la qualité de travail et de la vie. Le traitement de la dégradation cartilagineuse de la hanche commence habituellement par le traitement médica (anti-inflammatoires, protecteurs de cartilage), et le traitement fonctionnel : exercices et physiothérapie, diminution de l’activité, perte de poids, cannes.
Lorsque la destruction articulaire est plus avancée, et/ou résistante au traitement médical, la reconstruction chirurgicale articulaire par une prothèse totale de hanche est nécessaire. Le processus dégénératif : Il s’agit essentiellement de l’arthrose ou coxarthrose, l’arthrite rhumatoïde, l’ostéonécrose aseptique ou avasculaire, et la dysplasie congénitale. L’absence de congruence entre cotyle et tête fémorale a pour résultat la dégradation progressive du cartilage. La coxarthrose est une destruction progressive, mécanique du cartilage, passant par des stades croissants d’œdème, fibrillations, fissures, érosions, défect, destruction, amincissement, et disparition complète , avec ostéophytes périphériques, réduction de l’espace articulaire, ou au maximum contact osseux ou fusion tête-cotyle, mobilité douloureuse et réduite avec boiterie. L’arthrite rhumatoïde est une destruction d’origine inflammatoire de l’articulation, incluant cartilage, tissus péri-articulaires.et capsulo-ligamentaires. L’ostéonécrose aseptique ou avasculaire est une destruction osseuse de la tête fémorale, parfois aussi du cotyle, par absence de perfusion sanguine consécutive à un thrombus artériel, avec destruction du cartilage sus-jacent, évolution vers l’aplatissement de la tête, et l’arthrose. Les causes de cette nécrose sont diverses : traumatique (fracture du col fémoral, luxation de hanche), corticothérapie, alcoolo-tabagisme, ou inconnues. La dysplasie congénitale est l’absence de congruence entre tête et cotyle, pouvant prendre diverses formes anatomiques pouvant être associées: aplasie du cotyle et luxation ou sub-luxation de la tête fémorale, dysplasie de la tête fémorale et malformation frontale (coxa vara ou valga), et/ou horizontale (rétro- ou anté-version), et/ou sagittale (flexion-extension). Diagnostic La douleur de l’arthrite de hanche, quelle soit mécanique - coxarthrose, ostéonécrose, dysplasie - ou inflammatoire – arthrite rhumatoïde -, est commune, de siège habituellement inguinal, avec irradiation vers la cuisse antérieure et parfois vers le genou ; elle peut être postérieure ou latérale autour du grand trochanter. Douleurs d’effort, à la marche, s’aggravant vers des douleurs au repos, avec boiterie latéralisée (vers la hanche malade) à la marche, aggravée par l’accourcissement du membre inférieur. La mobilité articulaire est progressivement réduite, le plus souvent en flexion-rotation interne, position la plus douloureuse, ou en flexion de hanche. L’examen clinique note l’accourcissement du membre inférieur, la réduction douloureuse de la mobilité articulaire, surtout en flexion-rotation interne. Des radiographies standard du bassin de face et de la hanche malade de face et de profil, montre les signes classiques d’arthrite : pincement de l’espace articulaire, pouvant évoluer vers le contact ou la fusion osseuse tête fémorale-cotyle, densité de l’os sous-chondral, le plus souvent au niveau du toit du cotyle ou la région supéro-externe de la tête, ostéophytes, géodes, inégalité de longueur. Des signes de dysplasie sont recherchés : insuffisance du toit du cotyle, subluxation ou luxation de la tête fémorale, malformation rotatoire du col fémoral (varus, antéversion, …). Une IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) peut être nécessaire pour rechercher une ostéonécrose avasculaire, ainsi éventuellement qu’une scintigraphie osseuse. Le scanner est plus rarement indiqué, peut aider à apprécier l’orientation anatomique du cotyle et de la tête dysplasique, et mieux juger la pose des implants prothétiques et de leurs orientations. Traitement Le traitement de l’arthrite de hanche dépend du grade du processus dégénératif articulaire, et de la sévérité des symptômes. Le traitement médical et fonctionnel est toujours institué, et en particulier aux stades précoces de l’arthrite : Anti-inflammatoires non -stéroïdiens, antalgiques, protecteurs de cartilage et viscosupplémentation dans le cadre de l’arthrose, calcithérapie dans le cadre de l’ostéonécrose, physiothérapie et exercices, perte de poids et cannes. Si la dégradation articulaire est plus avancée, surtout s’il existe une perte complète de cartilage (contact tête-cotyle), ou une incongruence articulaire (tête aplatie, subluxation, …), avec une résistance clinique au traitement médico-fonctionnel : douleur de repos, mobilité et activités réduites, boiterie, la reconstruction chirurgicale de la hanche, par mise en place d’une prothèse totale de hanche, est alors indiquée. Traitement Chirurgical de la Hanche Arthritique : Destruction de Hanche par la Coxarthrose, ou l’Ostéonécrose, ou l’Arthrite Rhumatoïde, ou encore la Dysplasie Congénitale :se résume à la Prothèse Totale de Hanche. Elle donne des résultats fonctionnels immédiats, en permettant une mobilité articulaire de hanche libre et indolore, avec une marche normale et un retour aux activités physiques et professionnelles habituelles. Le résultat à long terme reste excellent et durable : les prothèses non cimentées, la qualité du design de la prothèse, proche de l’anatomie du fémur et du cotyle - notamment avec les prothèses de hanche sur mesure -, et la qualité des matériaux, ont augmentées la durée de vie des prothèses de hanche, qui peuvent dépasser la deuxième décennie. Les Composants Prothétiques " Les éléments en présence…" Deux grands type de Hanche Artificielle La prothèse totale de hanche cimentée, abandonnée dans notre pratique depuis 1988, sauf dans quelques cas de reprise difficile de prothèse ; les implants sont fixés à l’os par l’intermédiaire d’un ciment biologique méthylmétacrylate, dont le risque est son vieillissement et sa fracture à moyen terme, avec descellement de la prothèse. Surtout la prothèse totale de hanche non cimentée, à durée de vie beaucoup plus longue,’state of the art’ dans notre pratique. Elle est anatomique, épousant les contours osseux de la hanche ; elle est recouverte d’une couche d’hydroxyapatite de calcium (HAC) encastrée dans les micropores de la structure métallique de la prothèse, prothèse ‘ porous coating’ avec HAC, permettant la repousse osseuse dans les anfractuosités de l’implant. Il existe ainsi deux fixation : primaire ‘ press fit’ avec mise en place en force par impaction des implants de forme et de taille anatomique proche de la hanche naturelle du patient, et secondaire biologique par la repousse osseuse. Les composants de la PTH La prothèse totale de hanche est constituée de deux composants : La prothèse cotyloïdienne (hémisphérique le plus souvent): elle remplace le cotyle ; elle est constituée elle-même de deux éléments : le métal-back en titane ou chrome-cobalt recouvert d’HAC, impacté dans le cotyle osseux dont il à la même taille, et dont la fixation peut être éventuellement renforcée par des vis intra-articulaires ou par une plaque apposée sur le toit du cotyle, avec parfois dans certains modèles, un crochet inférieur encastrée dans le trou obturateur ; l’insert articulaire s’y encastre : il est le plus souvent en polyéthylène haute densité avec toujours un système anti-luxation de type croissant supérieur ou postéro-supérieur; certains modèles proposent un insert en céramique ou métallique. La prothèse fémorale remplace la tête fémorale ; elle est faite elle aussi de deux éléments : la tige fémorale avec son col, en titane ou chrome-cobalt recouvert d’HAC, anatomique et de taille proche du canal médullaire, avec ou sans collerette cervicale, fixée dans le fémur supérieur par impaction ; la tête fémorale s’impacte sur le col prothétique ; elle est de longueurs variables, permettant d’ajuster au millimètre la longueur du membre inférieur ; elle est le plus souvent en céramique, ou métallique ; elle s’articule avec l’insert du cotyle prothétique. Les surfaces articulaires en présence doivent permettre une friction la plus basse possible, pour éviter les débris d’usure et le risque de granulomes inflammatoires réactionnels, avec ostéolyse et descellement des pièces prothétiques. Les surfaces les plus utilisées actuellement sont les surfaces céramique-polyéthylène surtout, et métal-polyéthylène; d’autres surfaces de moindre friction sont aussi utilisées, notamment chez le jeune : surface céramique-céramique, et métal-métal. Technique Chirurgicale L’Opération Elle dure entre 1 heure et 1 heure 30. Elle est pratiquée sous rachianesthésie (spinale), ou sous anesthésie générale, souvent complétée par un bloc crural, avec cathéter laissé en place un ou deux jours pour l’analgésie post-opératoire. Un récupérateur de sang (cell saver) est souvent utilisé. Sur le patient en décubitus dorsal, l’incision dans notre expérience est antéro-externe, avec passage entre moyen fessier et vaste externe, sans incision musculaire ni trochantérotomie ; selon les cas, la longueur de l’incision peut être réduite, de type ‘ mini-open’ d’environ 7 cm. Après résection capsulaire, la tête fémorale est enlevée au moyen d’une scie électrique sur le col fémoral, à un niveau correspondant au calcul sur calque pré-opératoire pour restaurer la longueur exact du membre inférieur. La préparation du cotyle est le premier temps osseux : à l’aide d’une fraise hémisphérique de taille croissante, on résèque le cartilage restant, jusqu’à l’os sous-chondral, en redonnant une forme hémisphérique au cotyle osseux ; la dernière taille de la fraise correspond généralement (ou à une taille de deux millimètres au-dessous) à la taille de la prothèse définitive de cotyle ; cette dernière, après essais, doit s’impacter en force, comme un ‘ bouton-pression’, de manière parfaite sur le cotyle osseux, l’épousant, reposant sur son arrière-fond, et affleurant ses bords. Cette fixation peut-être complétée par des vis intra-articulaires, dirigées généralement vers le toit du cotyle. L’insert articulaire est alors mis en place par clippage. La préparation du fémur commence après avoir luxé le fémur, rendue possible par la désinsertion de la capsule postérieure, et parfois, en cas de rétraction, le relâchement des pelvis-trochantériens. Des râpes fémorales de tailles croissantes sont utilisées : elles ont la particularité d’avoir le même design que la prothèse fémorale définitive. Elles permettent de modeler progressivement le canal médullaire spongieux du fémur supérieur, jusqu’à recevoir la taille exacte de la prothèse fémorale définitive, s’encastrant par impaction contre l’os sous-chondral et une mince couche d’os spongieux ‘ dur’ du fémur. La prothèse fémorale définitive est mise en place. La tête fémorale, après essais des longueurs, est ensuite impactée sur le col de la prothèse fémorale, par un système de cône morse. Le choix de sa taille permet d’ajuster au millimètre près la restauration de la longueur du membre inférieur. La prothèse fémorale est alors réduite sur la prothèse cotyloïdienne ; On teste de nouveau la stabilité de l’articulation, l’absence de luxation dans toutes les positions de rotation, et l’égalisation de longueur des deux membres inférieurs. Les sutures sont faites plans par plans, sous drains aspiratifs (non systématiques), laissés en place deux ou trois jours. Exemples de radiographies face et profil, de contrôle de PTH non cimentée : Evolution post-Opératoire Les perfusions d’antalgiques et anti-inflammatoires sont poursuivies à J1 et J2, et le relais per-os est institué, pendant huit jours environ, en vérifiant l’absence d’anémie, pouvant nécessiter, rarement, une transfusion. Le cathéter crural pour l’analgésie post-opératoire est laissé en place Un ou deux jours. L’antibiothérapie préventive est systématique, pendant l’intervention, poursuivie habituellement à J1 et J2. L’anticoagulation est aussi systématique, pendant 3 à 4 semaines, jusqu’à la reprise d’une marche normale. Le patient est mis au fauteuil le lendemain J1 ou à J2. La mobilisation active hanche et genou est immédiate, et la marche en appui complet commence dès le 2è ou 3è jour, avec déambulateur ou une paire de cannes anglaises. Les drains sont enlevés au 3è jour, les pansements refaits une à deux fois par semaine jusqu’à cicatrisation à la 3è semaine. La sortie au domicile ou au centre de rééducation est envisagée dès le 6è jour. La physiothérapie est instituée tous les jours ou trois fois par semaine. Elle dure en moyenne deux ou trois mois selon la capacité de résistance et de renforcement musculaire des patients, selon aussi leur état général, pathologies associées, et l’existence ou non d’une obésité qui allonge le temps de rééducation. En moyenne, la marche avec une canne commence dès la 3è ou 4è semaine, et la marche sans canne vers la 6è semaine. Le suivi : Des visites de contrôle sont nécessaires, tous les mois pendant trois mois, ou jusqu’à récupération d’une fonction normale, puis le 6è et 12è mois, avec contrôle radiographique, et enfin selon les habitudes, tous les deux ou trois ans. Les Complications Des complications sont possibles ; elles surviennent rarement : le chirurgien doit savoir les prévenir ; quand elles surviennent, il doit y faire face, le plus souvent avec succès. La liste suivante n’est pas exhaustive, mais décrit les complications les plus communes : Complications de l’anesthésie ; Décompensation de maladie pré- existante, surtout cardiaque; Thrombophlébite ; Luxation ; Infection ; Descellement prothétique ; Fractures. Les Complications de l’Anesthésie Elles sont rarissimes : allergies aux drogues, complications cardio-respiratoires ; les risques sont surtout les : Décompensations de maladies pré- existantes, surtout cardiaques : troubles de rythme, embolies et accident vasculaire cérébrale, troubles respiratoires : il s’agit de complications rares, touchant principalement les patients de plus de 80 ans, fragiles, victimes de fracture du col fémoral traitée par prothèse de hanche. Thrombophlébite : la thrombose veineuse profonde peut survenir : jambe gonflée, dur et douloureuse ; elle peut être, de façon rare, responsable d’une migration de caillot avec embolie pulmonaire : choc et troubles cardio-respiratoires pouvant nécessiter une réanimation. La prévention est systématique et obligatoire : mobilisation et marche précoces, anticoagulation, bas à varices. En cas de thrombose : anticoagulation à l’héparine à forte dose dissout le caillot. Luxation : la PTH peut se luxer : la tête fémorale se trouvant alors en dehors du cotyle. Cette éventualité existe surtout dans la période immédiate après la chirurgie (environ 2-4 semaines), durant la cicatrisation des tissus capsulaires et musculaires. Elle se réduit manuellement sous anesthésie. Sa récidive peut nécessiter la révision chirurgicale, souvent pour le repositionnement ou le changement de la prothèse cotyloïdienne. Le chirurgien et le physiothérapeute apprendront aux patients à éviter les positions luxantes, en particulier la rotation interne et l’adduction du membre inférieur : éviter de croiser les deux membres inférieurs, éviter de tourner le tronc membre inférieur opéré immobile : il faut se retourner en bloc d’un seul tenant, tronc et membre inférieur en même temps. Mais la luxation est actuellement rare si les conditions suivantes sont respectées : position anatomique des implants : cotyle : inclinaison 50° et antéversion 15°-20° ; fémur : antéversion 20°, bras de levier du moyen fessier restauré, bonne position du centre de rotation de la tête fémorale, restauration de la longueur du membre, insert avec croissant anti-luxation ; enfin la voie chirurgicale antéro-externe est moins luxante que la voie postérieure. Infection : complication sérieuse, rare : environ 0,5 %, pouvant survenir immédiatement, la semaine après la chirurgie : écoulement cicatriciel ; mais aussi des mois après, se manifestant par l’apparition de fistules. Cette complication est plus facilement traitée par une chirurgie de nettoyage résection des tissus infectés, une double antibiothérapie adaptée et longue (1 an en moyenne), après isolement du germe par prélèvement, depuis l’utilisation des prothèses non cimentées, l’effet de l’antibiotique pouvant alors se porter jusqu’à la jonction os-implant. La prothèse cimentée infectée peut nécessiter sa révision et son changement en prothèse non cimentée. Descellement prothétique L’implant n’est plus fixé à l’os, du fait d’une résorption osseuse provoquée par les débris d’usure des pièces articulaires, en particulier le polyéthylène ; il a une micro-mobilité douloureuse : c’est la principale complication mécanique de la PTH, premier souci mécanique du chirurgien orthopédiste, qui doit à la fois assurer une fonction de hanche normale et rapide, mais aussi une durée de vie la plus longue. Eviter ou repousser le descellement de la prothèse a fait l’objet de nombreuses recherches des fabricants et des chirurgiens. La prothèse non cimentée à surface à micropores et hydroxyapatite de calcium a une durée de vie la plus longue : dans les conditions normales d’utilisation, elle peut durer au moins 15 ans ; le patient jeune notamment sportif et porteur d’une PTH peut poser problème, l’intensité de son activité peut risquer une usure précoce des pièces articulaires tête et insert (et non des implants), pouvant nécessiter leur seul changement ou la révision si descellement associé. Le descellement prothétique est douloureux et implique la révision et la mise en place d’une nouvelle prothèse totale de hanche, non cimentée, avec parfois greffes osseuses : l’intervention est plus longue et extensive. En cas d’infection associée : descellement septique, notre habitude est la chirurgie en un seul temps, avec antibiothérapie au long cours (1 à 2 ans), et parfois, mise en place en intra-articulaire (contre le toit du cotyle), d’un ciment avec antibiotique relargué type vancocyne. Fractures accidentelles : sont possibles, au niveau du fémur, autour ou sous la prothèse, et rarement au niveau du pelvis, pouvant nécessiter une fixation par ostéosynthèse En résumé : le taux de complications de la chirurgie de Prothèse Totale de Hanche ne dépasse pas, toutes complications confondues, les 4 %. Le taux de survie à long terme à 15 ans est de 85 - 90 %. La Réhabilitation La marche en appui complet commence dès le 2è jour ; les points sont enlevés à la 3è semaine. Les positions luxantes sont évitées pendant 4 à 5 semaines : flexion excessive de hanche : pas de position assise basse; jambes croisées; rotation dissociée tronc et jambes : tourner le corps entier d’un seul bloc; se relever avec prudence en sortant d’une voiture par exemple; pas d’activités de résistance lourde. Les deux cannes sont utilisée pendant 3 semaines, et la marche avec une canne commence dès la 4è semaine, habituellement jusqu’à la 6è ou 8è semaine, lorsque la boiterie disparaît. La physiothérapie est quotidienne pendant deux mois : travail actif des muscles du genou et de la hanche, le moyen fessier étant rééduqué par des abductions actives en décubitus latéral dès le 2è mois ; électrothérapie. Le 3è mois, le rythme de la rééducation devient trois par semaine : c’est la période de renforcement intensive des muscles, contre résistance avec poids ou élastique. La récupération totale, avec une fonction , une vie, et une marche normale, une force musculaire habituelle, intervient en moyenne à 4 mois post-opératoire, et pour certains patients à 6-8 mois, selon âge, pathologies existantes et poids. Les contrôles réguliers sont importants, pour juger de la qualité de la rééducation et des progrès, et corriger les manquements éventuels par des examens cliniques. Des contrôles radiographiques sont pratiqués, dont l’intérêt est de dépister d’éventuels incidents comme l’usure, le descellement la fracture ; ils sont faits au rythme de 2 ou 3 fois la première année, puis selon les habitudes de chacun, tous les 2 ans ou plus. Anatomique et non cimentée 1 - LA DESCRIPTION La PTH est la reconstruction articulaire de la hanche, détruite par l'arthrose, l'ONA, les malformations congénitales, ou une ancienne prothèse descellée (surtout mal cimentée). - Il s'agit d'une cupule cotyloïdienne et d'une tige fémorale, de taille anatomique, en titane entourées d'HAC (bio intrégration osseuse) sur lesquelles s'encastre un insert (cotyle) en polyéthylène et une tête fémorale en céramique. - La technique personnelle de mise en place de la prothèse par voie antéro externe permet d'éviter toute section musculaire (une partie du moyen fessier) garant d'une récupération rapide. 2 - L'ANESTHESIE Elle est habituellement locorégionale : rachianesthésie ou générale. La consultation anesthésique et le bilan pré opératoire sont obligatoires avant l'intervention. 3 - DEROULEMENT DE L'INTERVENTION - La durée moyenne varie de 1 heure pour une prothèse simple à quelques heures pour les changements de prothèse, ou les lésions complexes. - Elle se fait sous autotransfusion simultanée et / ou différée. 4 - MAITRISE DES INCIDENTS MEDICAUX Ceux-ci rares sont contrôlés par l'anesthésiste. La douleur (antalgiques, pompe à Morphine éventuelle...) Infection (antibiothérapie 48 heures), la phlébite (anticoagulants) 5 - MAITRISE DES INCIDENTS CHIRURGICAUX Par le chirurgien, ceux-ci sont rarissimes, toujours contrôlables (luxation). 6 - LES SUITES IMMEDIATES POST OPERATOIRES Assurées par le chirurgien et son équipe (assistant). Repos le premier jour (J1), fauteuil le deuxième jour (J2) Marche en appui complet avec déambulateur à J2 ou J3. Rééducation quotidienne. Durée du séjour en Clinique 8 à 9 jours. Sortie à domicile ou pour un centre de Rééducation. 7 - LE PREMIER MOIS Est dominé par la rééducation, en évitant les rotations. La marche est totale, avec 2 cannes. Les points sont enlevés à la troisième semaine. 8 - LE CONTROLE PAR LE CHIRURGIEN ET OU SON ASSISTANT Est régulier toutes les 2 à 3 semaines. 9 - LE DEUXIEME MOIS Poursuite de la rééducation avec renforcement musculaire. La marche est quasi normale avec 1 ou sans canne. 10 - LES MOIS SUIVANTS (TROISIEME ET QUATRIEME MOIS) Dans les cas complexes (changement de prothèse), la rééducation est poursuivie pour renforcer le moyen fessier (permet la marche sans boiterie) Contrôle final (clinique et radiologique) par le chirurgien dés guérison totale.