MESURE ALTERNATIVE À LA CONTENTION ET À L’ISOLEMENT CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES HOSPITALISÉES OU EN CENTRE D’HÉBERGEMENT

Au Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mis de l’avant certaines initiatives pour diminuer l’utilisation des mesures de contention et d’isolement (1). Les orientations du MSSS visent à ce que la contention et l’isolement soient utilisés comme mesures de sécurité uniquement en dernier recours et dans un contexte de risque imminent. Cette position est en conformité avec l’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2) qui stipule que « la force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions ». Cependant, malgré les initiatives du MSSS et celles d’autres groupes (2), on constate que l’efficacité, la sécurité et l’utilité des mesures alternatives à la contention et à l’isolement (aussi appelées mesures de remplacement) sont à préciser. Bien qu’il insiste sur l’utilisation des mesures alternatives, le MSSS ne s’est pas positionné clairement sur leur efficacité et leur sécurité pas plus que sur les mesures à privilégier. L’implantation des mesures alternatives à la contention et à l’isolement représente un défi dans les hôpitaux, dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS) ainsi que dans les autres milieux de soins au Québec. Dans ce contexte, un mandat d’évaluation des mesures alternatives à la contention et à l’isolement a été confié à l’Unité d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UETMIS) du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ). La demande a été formulée par la Table en Évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (ETMIS) du Réseau universitaire intégré de santé de l’Université Laval (RUIS-UL). Le lit bas peut-il être une mesure alternative valable pour la prévention des chutes et la diminution du recours à la contention chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? Les lits bas sont-ils efficaces et sécuritaires comme mesure : a. alternative à la contention chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? b. de prévention pour réduire le risque de blessures en cas de chute chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? Selon le MSSS, une contention est « une mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap » (3). L’isolement se définit comme « une mesure de contrôle qui consiste à confiner une personne dans un lieu, pour un temps déterminé, d’où elle ne peut sortir librement » (3). Les mesures alternatives sont définies comme étant des « stratégies d’intervention faisant appel aux compétences et à la créativité des intervenants et qui permettent d’éviter de recourir à la contention ou à l’isolement » (3). Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur et fréquemment rencontré (4). Dans plusieurs cas, elles peuvent causer des blessures graves et diminuer l’autonomie des personnes âgées (5). Au Québec, entre 2000 et 2003, le risque de faire une chute entraînant l’hospitalisation était évalué à 1157 pour 100 000 personnes âgées (6). Parmi les adultes de 65 ans et plus, le nombre de chutes ayant entraîné une hospitalisation au cours de cette période a été de 12 033 (6). Les principaux facteurs de risque de chute dans cette population sont de nature accidentelle ou en lien avec leur environnement, issus de troubles d’équilibre et de la démarche, attribuables à des vertiges ou à des étourdissements (5). Des études ont évalué l’utilisation de programmes d’intervention multifactoriels ciblés sur la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées (7-9). Les plans d’intervention impliquent en général plusieurs spécialistes tels que des infirmières, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et des médecins, ainsi que de nombreuses interventions visant à réduire le risque de chute (p. ex. supervision accrue, modification du plan thérapeutique, ajustement de la hauteur du lit, exercices pour augmenter la mobilité). Les auteurs d’une revue systématique publiée en 2008 ont conclu qu’il n’y avait pas de preuve de l’efficacité des programmes de prévention multifactoriels à réduire les chutes (10). Le risque de chute chez les personnes âgées peut également être estimé à l’aide d’une grille d’évaluation (4). Cet outil sert à identifier les individus les plus à risque de chuter à partir de certaines caractéristiques telles que l’historique des chutes du patient, ses déficits sensoriels, ses difficultés motrices ainsi que son état médical et psychologique (4). Plusieurs modes d’intervention existent pour prévenir les risques de blessures associés aux chutes chez les personnes âgées dont les ridelles de lits, les ceintures abdominales et pelviennes ainsi que les tablettes au fauteuil. Afin de pallier à l’utilisation de ces mesures de contention, l’une des alternatives proposées pour prévenir les chutes chez la clientèle âgée hospitalisée ou en centre d’hébergement est l’utilisation de lits bas. Un lit dont la hauteur est peu élevée diminuerait la gravité des chutes et, possiblement, les conséquences sérieuses comme les fractures de hanches. Par ailleurs, la réduction de la hauteur du lit demanderait un effort physique plus important aux patients, ce qui pourrait représenter un obstacle pour ces derniers à se lever seul sans aide (11). Plusieurs auteurs ont déjà recommandé les lits bas comme mesure préventive pour les chutes et les blessures (12, 13). Le lit bas comme alternative à la contention et pour la prévention des chutes : une efficacité non démontrée La recherche documentaire effectuée a permis de retracer une seule étude ayant évalué l’utilisation des lits bas, en comparaison avec des lits conventionnels, et ce, pour la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement (14). Cet ECR en grappes n’a pas permis de démontrer l’efficacité ou l’inefficacité de l’utilisation des lits bas comparativement aux lits conventionnels. On peut par contre se questionner à savoir si le devis expérimental mené par Haines et al. permettait de répondre adéquatement à l’objectif de l’étude. En effet, il n’est pas possible de déterminer avec l’information disponible si les lits bas ont été attribués aux patients qui présentaient un risque élevé de chute. Il n’était pas possible non plus d’établir la hauteur minimale des lits conventionnels utilisés dans les unités de soins qui, dans le cas présent, pourrait représenter un facteur confondant. La hauteur du lit au moment de la chute des patients est un autre facteur qui n’a pas été documenté par les auteurs. Le nombre de lits bas distribués par unité, soit un ratio de un pour douze lits conventionnels, pourrait également avoir été trop faible pour qu’il soit possible d’observer une différence dans l’incidence des chutes. De nouvelles études devraient être effectuées afin de statuer sur les bénéfices réels des lits bas pour la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement. Ces recherches devraient être élaborées de manière à mieux répondre aux interrogations concernant l’efficacité et la sécurité des lits bas. Il existe plusieurs études sur la prévention des chutes dans lesquelles des interventions multifactorielles ont été utilisées, certaines incluant l’utilisation de lits bas (21, 22). En général, certaines des interventions évaluées dans ces études sont similaires mais rarement ou jamais en totalité. Par conséquent, le bénéfice attribuable à chacune des interventions, incluant les lits bas, de même que la clientèle à qui elle pourrait bénéficier le plus sont alors difficiles à déterminer (11). Certaines études ont démontré des taux de succès variables pour les programmes d’intervention multifactoriels sur la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées (7-9). En fait, les auteurs d’une revue systématique ont conclu qu’il n’y avait pas de preuve que ces programmes de prévention de chutes réduisaient leur nombre (10). La recherche documentaire sur les lits bas comme alternative à la contention n’a pas permis de répertorier d’étude ayant spécifiquement porté sur ce sujet. Cependant, des intervenants des établissements de santé et de services sociaux et du MSSS ont développé un cadre de référence pour l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle (16). Dans le rapport, le groupe propose des alternatives aux côtés de lits (ridelles). Ils recommandent de privilégier l’utilisation d’équipements de remplacement moins contraignants et plus sécuritaires, par exemple un matelas avec rebord surélevé, l’ajout de rouleaux de chaque côté de la personne, l’abaissement du lit plus près du sol et l’emploi d’un détecteur de mouvement (16). Éléments à considérer pour la prise de décision concernant l’introduction de lits bas Le patient Les personnes âgées vivant en centre d’hébergement de longue durée ont un risque plus élevé de chuter que celles qui vivent dans la communauté, l’incidence de chutes étant de 33 % supérieure dans cette population (23). Selon Rubenstein et al. (2008), les conséquences d’une chute chez une personne âgée sont accrues en raison de leur grande susceptibilité aux blessures (5). L’apparition de changements physiologiques attribuables à l’âge, dont des réflexes de protection plus lents et une prévalence élevée de maladies comme l’ostéoporose, sont d’autres éléments rendant les personnes âgées plus vulnérables aux chutes (5). Les personnes âgées ayant subi une chute avec blessure vont en général nécessiter un temps prolongé de récupération. Elles se retrouvent donc dans une période de déconditionnement qui a pour conséquence d’augmenter le risque de faire une nouvelle chute (5). Les intervenants La Commission de la santé et de la sécurité au travail a évalué que les efforts excessifs sont à l’origine de 55 % des lésions indemnisées dans les centres d’hébergement du Québec (30). On estime que dans près de la moitié des situations (47 %), le client était l’agent causal (30). La moitié des blessures sont localisées à la région dorsale. L’impact potentiel sur la santé du personnel relié à l’utilisation des lits bas dans l’environnement de travail devrait être évalué au regard des risques de blessures. En effet, bien que ces lits soient ajustables en hauteur, le risque de blessures, par exemple au dos, demeure présent pour les intervenants qui doivent soulever des patients de façon répétitive (21, 31). La compression lombaire peut différer selon le type de tâche à accomplir (p. ex. tourner le patient dans le lit, aider le patient à se lever, repositionner le patient dans son lit) et exiger ainsi des hauteurs variables de lits afin de permettre une exécution du travail en toute sécurité. Le risque potentiel de blessures chez le personnel devrait être examiné par l’équipe de santé et sécurité au travail de l’établissement dans le but d’établir les caractéristiques des lits médicaux à privilégier, dont la hauteur, pour assurer la sécurité des travailleurs. Les caractéristiques des lits bas Plusieurs organismes internationaux et canadiens ont publié des politiques de prévention des risques de chutes qui incluent l’utilisation de lit bas parmi les alternatives recommandées (18, 20, 32, 33). Cependant, aucun document ne décrit de manière précise la hauteur minimale à respecter pour définir ce qu’est un lit bas, en incluant ou non le matelas. Les recommandations se limitent principalement à une mention d’utiliser un lit bas ou un lit situé plus près du sol (7, 16). Ces recommandations s’appuient généralement sur l’hypothèse qu’un lit dont la hauteur se situe près du sol réduirait l’énergie cinétique développée par un patient lors d’une chute entrainant ainsi un risque moindre de blessures graves (14). Toutefois, cette hypothèse n’a pas été confirmée par des données probantes. Plusieurs fabricants de lits médicaux qualifient leur lit de « bas » lorsque celui-ci peut descendre à une hauteur de 18 à 30 cm à partir du sol jusqu’au sommier. Certains lits médicaux dits « conventionnels » peuvent également descendre jusqu’à 30 cm du sol et pourraient aussi être considérés dans la catégorie des lits bas. Les établissements de soins Dans les établissements de santé, l’abaissement du taux de chutes chez les personnes âgées jusqu’au risque zéro ne peut être accompli que par l’utilisation de mesures restrictives pour le patient, dont les conséquences ont pour effets de brimer son intimité, sa dignité, son autonomie et même sa durée de vie (11). L’objectif des hôpitaux et des centres d’hébergement est donc de tendre vers un risque le plus faible possible de chutes ayant des conséquences graves. L’utilisation d’alternatives aux mesures de contention selon une approche multifactorielle avec un plan d’intervention individualisé apparait souhaitable comme stratégies à déployer dans ce contexte particulier de soins. Quelques inconvénients ont été rapportés avec l’utilisation des lits bas. Des difficultés en lien avec le positionnement du lit ont été observées, par exemple, certains modèles ne permettant pas de placer un patient en position de Trendelenburg2 (34). Cette restriction serait particulièrement contraignante pour la clientèle orthopédique. Haines et al. (2010) mentionnent que le personnel d’un site ayant participé à leur étude avait éprouvé des difficultés lors de déplacements avec ce type de lit. Une attention particulière devrait donc être apportée à ces éléments techniques lors d’un processus d’acquisition de lit bas. Les données probantes ne permettent pas de se prononcer sur l’efficacité ou l’inefficacité des lits bas comme mesure visant à diminuer le taux de chutes ou comme alternative à la contention. Le choix des lits médicaux utilisés en centre d’hébergement ou dans les hôpitaux devrait tenir compte des caractéristiques et des besoins des patients et faciliter les interventions du personnel afin de diminuer les risques de blessures au travail. Dans cette optique, afin de répondre à la majorité de la clientèle, les modèles de lits médicaux offrant un plus large intervalle de hauteur minimale et maximale devraient être privilégiés.

localisation anatomique de la contention physique	modalité de contention	Indications et justifications
main	mitaine	éviter les lésions de grattage au cours des épisodes de prurit, éviter l'arrachage des vêtements ou des dispositifs palliatifs utilisés dans la prise en charge de l'incontinence urinaire et/ou fécale.
poignet	bracelet	éviter l'arrachage d'une perfusion ou d'un autre dispositif invasif (Galindo-Ciocon, 1993) (Leith et al. 1999) : sonde urinaire, sonde nasogastrique, poche de colostomie, sonde d'intubation trachéale, sonde de trachéotomie, sonde nasopharyngée ou lunettes nasales pour oxygénothérapie en ventilation spontanée, pansement, suture chirurgicale, cathéter veineux périphérique ou central. Ajoutons-y : drain, lame, cathéter artériel, sonde d'entraînement électrosystolique.
membre supérieur	attelles	maintien d'une perfusion intraveineuse.
cage thoracique	veste, gilet, ceinture abdominale placée sous les aisselles,	maintien forcé au fauteuil, maintien du buste par la veste en cas d'incapacité à maintenir la rectitude du tronc. Dans une enquête effectuée en 1998 en Australie, Retsas (Retsas et al. (2), 1998) trouve que la veste est le moyen de contention le plus utilisé en institution (25,3 % des cas parmi 2516 personnes âgées contenues par des moyens physiques).
latéralement sur l'ensemble du corps	barrières de lit, ridelles (au Québec), côtés de lit,	risque de chute du lit lors d'un mouvement nocturne ou d'une tentative pour se lever. Une autre justification est la demande du patient quant à son autonomie pour se mobiliser. En effet, certains résidents s'aident des barrières avec leurs membres supérieurs, en particulier pour le maintien et les retournements du corps lors des soins ou encore pour disposer des objets : commande du lit, sonnette. Cette dernière possibilité est aussi appréciée positivement par les soignants.
abdomen	ceinture abdominale ou drap,	maintien forcé au fauteuil.
pelvis	ceinture pelvienne,	maintien forcé au fauteuil, possibilité de dissimulation sous les habits, préservation de la liberté de la partie supérieure du corps, possibilité de s'aider de ce dispositif pour les transferts passifs ou assistés.
au-dessus des cuisses	table ou adaptable fixés ou bloqués en regard du fauteuil ou de la chaise, barre de maintien au fauteuil, butée centrale sur le siège, inclinaison postérieure de l'assise.	maintien forcé au fauteuil par impossibilité de se lever.
face postérieure des cuisses et creux poplités	traversin fixé dans un drap, au fauteuil, sous les genoux,	pourrait limiter le glissement (Benteyn et al. 2000)
chevilles	attaches sous la forme de bracelets	malade agité, en particulier en soins aigus, ou bien pour une attitude agressive utilisant les membres inférieurs
toutes localisations	attaches, courroies, bandes,	attaches possibles au niveau des jambes, bras ou taille (Lejeune et al. 2000)
	lit de type Alzheimer,	impossibilité de se lever du lit
	grenouillère.	éviter le déshabillage itératif et manipulation des excrétions.
contentions physiques atypiques "cachées" ou "déguisées"	souliers enlevés, lunettes ôtées, canne ou déambulateur enlevés.	limiter ou empêcher la mobilité.

CLASSIFICATION

selon la volonté du patient	contention demandée par le patient ("je veux ma ceinture") telle une ceinture de sécurité d'une automobile : contention douce ?
	contention acceptée par le patient ("il paraît qu'il me la faut")
	contention refusée par le patient ("enlevez moi ça !")
selon la situation du patient	contention au fauteuil
	contention au lit
selon l'apparence de la contention	contention sous la forme d'un dispositif apparent : ceinture, harnais...
	contention "déguisée" ou indirecte : lit ou fauteuil dont il est impossible de s'extraire ou de se relever.
selon les grandes indications retenues par l'algorithme de l'ANAES en octobre 2000 (page 29) et par l'algorithme des recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD en octobre 2007.	risque de chutes (à mon avis indication excessive). Je préfère : chutes fréquentes, graves, immédiates dès le lever du fauteuil
	déambulation excessive (à mon avis indication excessive)
	agitation  (à mon avis indication excessive)
	agressivité (à mon avis indication excessive)
selon la situation du service de soins	nombre insuffisant de personnels
	formation insuffisante des personnels, en particulier dans la méconnaissance des recommandations

Les facteurs favorisant ou défavorisant la contention au fauteuil :

		favorisant la contention	défavorisant la contention
fauteuil (Benteyn et al. 2000)	assise du fauteuil	plate, glissante, trop étroite, trop large ou trop profonde, trop dure, non réglable en inclinaison : ce dernier facteur est déterminant dans le confort et la stabilité passive du résident au fauteuil.	réglable en inclinaison et en hauteur, confortable
	coussin sur l'assise	pas de coussin ou bien présence d'un coussin inconfortable, inadapté, glissant sur l'assise.	coussin confortable, prévu spécifiquement pour cet usage, avec répartition correcte de la pression (type antiescarres à plots ou alvéoles, au mieux de type ergonomique), ne glissant pas sur l'assise. Un dispositif antiglisse entre l'assise et le coussin peut être essayé mais il existe un risque de placement inversé qui entraîne une chute.
	marchepied	dont la forme ne permet pas l'appui à plat des pieds, à réglage unidirectionnel, fixe en hauteur, autorisant la bascule du fauteuil en cas d'appui important du résident.	de volume régulier, réglable dans les plans de l'espace, escamotable en cas d'appui important du résident
	repose-bras	non réglables en hauteur, permettant la glisse du membre supérieur entre le dossier du fauteuil et le repose-bras, durs, inconfortables	réglables, confortables, ne laissant pas d'espace significatif avec le dossier du fauteuil.
	cale-troncs et cale-têtes	absents ou inadaptés	présents et réglables
stratégie de maintien au fauteuil		égale pour tous les résidents, de durée relativement longue	adaptée à chaque résident, éventuellement de durée très courte. Un malaise est toujours possible dans les minutes suivant la mise au fauteuil. La fatigue survient parfois en quelques dizaines de minutes.
personnel		peu nombreux, peu formé	assez nombreux, sensibilisé, formé (Bradley et al. 1995) (Middleton et al. 1999), sensible à la responsabilité éthique, ayant de la dignité du résident une notion opposée à la contention
		pas d'animation proposée	l'animation permet une occupation et une surveillance implicite dans l'intérêt des résidents
direction		peureuse, démagogue, incompétente, absente	formée, dynamique, présente
familles		non informées des risques de la contention, absence d'objectifs de service clairement communiqués, en particulier lors de l'entrée du résident	politique ouverte, informative, non démagogique, dynamique, avec des discussions fréquentes.

CONCLUSION :

Le problème des contentions connaît un intérêt nouveau, dominé par les recommandations nationales et internationales, ainsi que par le développement des unités spécialisées dans la prise en charge et l'accompagnement des déments déambulants.

Soins pré et postopératoire

Ces soins sont sous la responsabilité de l'infirmière.
Ils requièrent une grande vigilance.
L'opération inquiète beaucoup certains patients, surtout si c'est la première.
Il est nécessaire de prendre en charge non seulement le patient mais aussi la famille.
Le discours de l’infirmière ne doit jamais être en contradiction avec celui du chirurgien.

Après une intervention chirurgicale de tout ordre (esthétique, réparatrice, curatrice), la barrière cutanée est agressée et tente par l’intermédiaire du tissu conjonctif de se réparer par un processus long appelé cicatrisation.

Parfois des complications peuvent apparaître. Ainsi dans le cadre des soins post- opératoires, cette technique :

• Accélère le processus de cicatrisation.
• Assouplit les cicatrices chéloïdiennes.
• Redonne de l’élasticité sur des zones présentant une calcification.
• Recréé une fabrication naturelle de tissu conjonctif.
• Améliore les résultats des suites d’une intervention chirurgicale.

A - DEFINITION :

Concerne tous les soins à prodiguer à un patient à partir du moment où il a accepté l'intervention chirurgicale et jusqu'à son arrivée en salle d'op.

Ils commencent en général la veille du jour prévu pour l'intervention Ils visent :

•À la préparation physique et psy du malade

•Au recueil d'informations tant physiques que biologiques permettant au chirurgien d'opérer dans des conditions d'efficacité et de sécurité maximum.

B - AVANT L'ADMISSION :

Quand le chirurgien voit le malade, il doit :

•L'informer afin d'obtenir son consentement

•Lui donner les raisons de l'intervention

•En quoi elle consiste

•Les résultats à attendre

•La durée de l'hospitalisation

•Le prévenir si il y a lieu de l'éventualité d'une incapacité temporaire ou définitive

•Prévoir la date de l'intervention

L'infirmière, présente lors de la consultation doit ensuite :

• Ré-expliquer ce que le patient n'a pas compris

•Lui préciser ce qu'il doit apporter : affaires personnelles, carte de Sécu, carte de groupe sanguin Un mineur ne peut pas être opéré sans le consentement de ses parents ou de son tuteur légal.

À défaut, et en cas d'urgence, l'autorisation est donnée par l'administrateur de garde.

Pour les personnes n'ayant pas leur libre arbitre, l'autorisation est donnée par le tuteur.

On pratique un bilan d'anesthésie

C - LA VEILLE DE L'INTERVENTION :

Accueillir le malade. Répondre à ses questions.

Recueillir ses plaintes, au besoin l'aider à les formuler.

Vérifier qu'il a bien compris ce qu'on allait lui faire.

Être attentif à son angoisse qui peut avoir des répercussions somatiques : hypertension.

Accéder à la demande du malade d'une préparation spirituelle

Vérifier le dossier :

•Groupe

•Radio

•Bilan d'anesthésie

•Autorisation d'opérer

•Étiquettes

D - LES EXAMENS PREOPERATOIRES :

Leur but est d'évaluer les différentes fonctions du sujet sur lesquelles l'anesthésie peut avoir un retentissement.

a) Radio pulmonaire :

•Radio

•Auscultation

b) Cœur :

•ECG

c) Examens biologique :

• RAA : recherche d'agglutinines irrégulières

•TP, TCA

•TS (temps de saignement)

•Bilan d'hémostase : temps de coagulation

•NFS

• Ionogramme

•VS (vitesse de sédimentation)

•Glycémie à jeun

•Urée, Créat

•Bandelette urinaire : fonction rénale

Plus, éventuellement, des examens spécifiques en fonction du malade.

d) Bilan nutritionnel :

Le patient peut être dénutri en fonction de sa pathologie.

Mais aussi pour des raisons sociales.

En cas de dénutrition, la cicatrisation va être plus lente.

L’obésité peut être un motif d'ajournement de l'intervention.

Bilan bucco-dentaire : source d'infection.

Prendre en compte plus particulièrement :

•Les malades diabétiques

•Les insuffisants respiratoires

•Les insuffisant rénaux

•Les patients alcooliques

E - PREPARATION :

1) PREPARATION PHYSIQUE :

Le patient doit prendre un repas léger la veille au soir.

Ils doivent être à jeun à partir de 0 heures pour éviter les vomissements au moment de l'anesthésie et l'inhalation d'aliments.

Préparation particulière pour les patients opérés des intestins. Ne pas fumer :

•Sécrétions gastriques

•Suites opératoires

S'assurer de la vacuité intestinale.

L'anesthésie ralentit les matières et les gaz.

Demander au patient s'il est constipé.

Lui proposer éventuellement un lavement.

Prévenir le chirurgien ou l'anesthésiste.

2) PREPARATION PSYCHOLOGIQUE :

Avertir le patient de l'heure à laquelle il va être opéré.

Lui expliquer où se trouve la salle d'op et comment ça se passe.

Le prévenir des suites opératoires :

•Douleur

•Immobilisation

Apprendre au patient à respirer.

Apprendre aux patients fumeurs à tousser et cracher. Mettre le patient en confiance.

Éviter l'effet de surprise. Une personne bien informée sera plus rassurée et donc plus détendue pour se faire opérer.

Ne pas oublier de prendre en charge la famille, souvent plus angoissée que le patient lui-même.

F - PREPARATION LOCALE LE CHAMP OPERATOIRE :

Zone sur laquelle doit être effectuée l'opération, ainsi qu'un zone de sécurité qui doit être préparée de la même façon que le champ opératoire proprement dit.

But de cette préparation : rendre propre et le plus aseptique possible la peau.

L'infirmière est responsable de ce soin.

Il peut être délégué à l'aide soignante mais sous le contrôle de l'infirmière.

Surveiller l'état de propreté du malade :

•Ombilic

•Pieds

•Retirer le verni à ongles

G - LE JOUR DE L'INTERVENTION :

Soins d'hygiène.

Préparation du champ opératoire.

Vérifier les constantes.

Lui faire retirer ses bijoux, ses prothèses, ses lunettes...

Faire uriner le patient.

Éventuellement pose d'une sonde vésicale sur prescription.

Noter l'heure de pose.

Habiller le malade pour le bloc :

Administration de la prémédication.

1/2 heure à 1 heure avant l'intervention.

Aide le patient à mieux supporter l'anesthésie.

Prévenir le patient qu'il ne doit plus se lever après la prémédication

Période préopératoire :

Elle consiste à préparer la chambre pour le retour de l'opéré.

Rassurer la famille qui attend souvent devant la chambre.

La prévenir du passage par la salle de réveil.

La préparer à l'état du malade au retour.

Le passage par la salle de réveil est prescrit par la circulaire du 30 avril 1974.

C'est l'anesthésiste qui décide du retour du patient dans sa chambre à partir des critères suivants :

•Récupération des réflexes et de la conscience

•Stabilité des signes vitaux satisfaisants

La chambre doit être aérée, nettoyée, rangée.

Mettre un matelas spécifique si besoin.

Le lit doit être à plat, sans oreiller ni traversin sauf indication spécifique.

Prévoir :

•Une alaise

•Des barrières de sécurité

•Une couverture

•Éloigner tout ce qui peut être renversé

•Que le lit soit libre d'accès Prévoir tout le matériel nécessaire :

•Pied à perf

•Matériel d'aspiration

•Matériel à oxygène en bon état

•Des plots pour surélever les pieds su lit

•Cerceaux, sacs de sable, attelles...

Les soins postopératoires :

A - DEFINITION :

L'objectif premier est d'aider le patient à retrouver l’équilibre de son organisme après l'intervention.

Ces soins visent :

•À la sécurité et au confort du malade à son retour de salle d'op

•À la prévention des complications dues à l'intervention

•Au retour à la plus grande autonomie possible

B - LE RETOUR DE L'OPERE :

S'il y a transfert du brancard au lit, il faut être plusieurs et bien organisé.

Bien se coordonner.

Manipuler le patient avec douceur : il est très algique.

Quelqu'un doit s'occuper des drains : ne pas tirer dessus, ne pas les couder.

Faire attention aux sondes et perfusions.

Éviter que la tête bascule.

Veiller à la position des membres.

Placer le patient en décubitus dorsal, la tête sur le côté pour éviter l'inhalation.

À plat, sauf indication particulière.

Couvrir le patient.

Mettre les ridelles.

Vérifier que tout est relié et fonctionne bien.

Vérifier que la perfusion passe bien : faire un reflux.

Veiller à ce que rien ne traîne par terre.

Rassurer le patient.

Lui rappeler où il est.

Lui parler normalement : ne pas crier.

S'il est algique, être attentif à sa plainte.

S'il a soif, humecter les lèvres.

On ne fait rentrer la famille qu'une fois que tout est en ordre.

Faciliter une rencontre avec le chirurgien si elle le demande.

Se renseigner sur l'emplacement exact des drainages, la zone de drainage.

Savoir jusqu'où va une sonde.

Connaître le mode d'aspiration.

Tout doit être noté sur une feuille de surveillance.

•Constantes

•Drains

•Signes

1) SURVEILLANCE DES SIGNES VITAUX :

a) La respiration :

L'anesthésie nécessite l'utilisation de drogues qui diminuent, voire inhibent totalement l'activité musculaire.

Les muscles respiratoires ne sont pas épargnés ; c'est pourquoi la fréquence respiratoire doit être surveillée.

Surveiller la bonne oxygénation.

•Mesurer la FR

•Surveiller les signes d’insuffisance respiratoire

•Surveillance du débit d'oxygène

b) Constantes :

Surveillance, selon la prescription de fréquence, du pouls et de la tension.

Noter systématiquement.

Surveillance de la température : > 37,7° et > 36,5° prévenir le chirurgien

c) État de conscience :

Vérifier que le patient comprend ce qu'on lui dit.

d) État général :

e) La peau :

f) La diurèse :

Diurèse : horaire ou toutes les 3 heures.

Repartir à 0 au retour du patient dans la chambre.

Chez tout opéré abdominal, la reprise de la diurèse est plus lente.

Faire attention au globe vésical

2) SURVEILLANCE DES DRAINAGES ET SONDES :

a) Drains :

•Les numéroter

•Vérifier l'aspiration

•Noter les quantités

b) Urines :

Vérifier et noter les quantités d'urines

3) SURVEILLANCE DE L'INCISION ET DES PANSEMENTS :

Surveiller :

•L'état du pansement

•Coloration

•Tout saignement suspect

•Tout écoulement anormal

4) SURVEILLANCE DES PERFUSIONS ET TRAITEMENTS :

Veiller à la bonne administration des traitements.

•Seringues électriques

•Perfusions

5) LA FEUILLE DE SURVEILLANCE :

Tout doit y être inscrit.

Bilan des entrées et des sorties :

•Urines

•Sudation

•Drains

•Vomissements

L'intervention est notée par une double flèche rouge.

Les jours sont décomptés à partir du lendemain.

6) LES SYMPTÔMES POSTOPERATOIRES :

Il faut savoir les reconnaître :

•Inquiétude du patient

•Agitation

•Douleur : lui faire préciser le siège et bien suivre les prescriptions

•Surveiller l'apparition d'une hémorragie

•Surveiller les causes d'inconfort

•Surveiller la bonne hydratation

Surveillance particulière des malades alcooliques.

D - LES COMPLICATIONS :

1) L'ETAT DE CHOC :

Signes :

•Chute de la TA

•Chute du pouls

•Pâleur

•Cyanose

•Oligurie

2) LA PHLEBITE :

Risque d'embolie.

Comment la prévenir :

• HBPM

•Surélever les pieds du lit

•Faire lever le patient le plus vite possible

3) L’HÉMORRAGIE :

Pariétale

•Surveiller les cicatrices et les drains

4) AU NIVEAU PULMONAIRE :

L'atélectasie peut donner une insuffisance respiratoire.

Due à un encombrement bronchique.

•Dyspnée

•Cyanose

•Infection pulmonaire

La prévention repose sur l'apprentissage d'exercices respiratoires.

Position adéquate.

Lever précoce.

Recours éventuel à la kiné respiratoire.

Risques particuliers avec les fumeurs et les personnes âgées.

5) AU NIVEAU RENAL :

Bien surveiller la diurèse.

La rétention est relativement fréquente.

Au-delà de 8 heures, prévenir le chirurgien.

Surveiller l'apparition d'un globe vésical. Si le patient a une sonde :

•Surveiller l'écoulement

•Conserver les urines

•Soins d’hygiène de la sonde

•Noter la présence d'urines dans les protections

6) AU NIVEAU DIGESTIF :

Après une anesthésie générale, le péristaltisme intestinal est ralenti.

Le transit l'est donc aussi.

Cela va entraîner des vomissements : surveiller que le patient ne les inhale pas.

Surveiller la sonde gastrique.

Le malade ne mange et ne boit qu'après accord de l'anesthésiste.

Cela dépend du type d’intervention.

Constipation :

•Lever précoce

•Laxatif Attention au fécalome et à l'occlusion intestinale.

Hoquet :

Fréquent en postop.

Très gênant pour le patient et pour son voisinage.

Administration sur prescription d'antispasmodiques.

La reprise de l'alimentation se fait à partir du moment ou la reprise du transit est survenue.

7) AU NIVEAU THERMIQUE :

Surveillance étroite de la température.

Montée de fièvre fréquente et normale le soir même de l'intervention.

Au-delà peut être le signe d'une infection.

Travailler avec une asepsie rigoureuse.

Surveillance de toutes les portes d'entrée.

8) AU NIVEAU DE LA PLAIE :

Complications locales :

•Irritation due au pansement

•Allergie

•Hématome pariétal (de la paroi)

•Lâchage de suture

•Abcès de paroi

•Hémorragie

•Éviscération, déhiscence

•Chéloïdes

9) AU NIVEAU CUTANE :

L'escarre.

E - LES JOURS SUIVANTS :

Le patient va aller de mieux en mieux.

On va enlever :

•Les perfusion

•Les fils

•Les agrafes Lever précoce.

Mise au fauteuil 2 fois par jour.

Éducation selon la pathologie.

Autrement dit:

I - Les soins infirmiers pré-opértoires

- S'assurer que le patient est à jeun : ni boire, ni manger, ni bonbons, ni tabacs
- Prendre les constantes ( pouls, température, tension artérielle ), les inscrire dans les transmissions. Et si anomalies, prévenir de suite ( report de l'intervention possible).
- Lui proposer d'aller aux WC, bassin, urinal.
- Vérifier la préparation cutanée préparatoire :
¤ bijoux et vernis à ongles enlevés
¤ zone dépilée : faire sinon au rasoir électrique pour éviter les micro-coupures.
¤ toilette complète de la veille avec savon antiseptique ( attention à l'allergie à la bétadine )
- Faire sa toilette avec le même savon antiseptique que la veille et le noter sur la fiche de transmission ( car toute la préparation cutanée doit se faire avec la même gamme de produit ) : schampoing, aisselles, ombilic, pieds, ongles, zones uro-génitales
- Chemise ouverte propre, lit décontaminé et draps propres
- Refaire les pansements, nettoyer les plaies
- Surveiller le point d'entrée de la perfusion, reperfuser si nécessaire
- Donner la prémédication
- Vérifier le dossier :
¤ compte rendu anesthésie
¤ vaccination antitétanique¤ bilan sanguin ( rhésus, RAI ...)
¤ radio des zones à opérer
¤ radio pulmonaire
¤ ECG si prescrit
¤ fiche de liaison
¤ autorisation d'opérer pour les mineurs
- Mettre le bracelet d'identification
- Tout le long, rassurer le patient
- Le faire uriner, lui enlever ses lunettes et prothèses (dentaires, lentilles, auditives ) juste avant d'aller au bloc.
II - Les soins infirmiers post-opératoires

- Vérifier sa position ( à plat, bloqué par des draps roulés si besoin ) en décubitis dorsal
- Mettre le redon en déclive et vérifier son fonctionnement ( sous-vide )
- Vérifier la perfusion ( débit, fonctionne )
- Surveiller ses constantes ( pouls, tension artérielle, température ) puis toutes les heures sa conscience, sa fréquence respiratoire ( attention à la température car signe d'infection)
- Prendre connaissance du dossier et des prescriptions
- Surveiller l'hémorragie : écoulement important du redon, pansement taché, pouls...
- Surveiller et évaluer la douleur : réglette pour l'EVA ( échelle visuelle analogique ) ou échelle numérique
- Surveiller la reprise de la diurèse dans les 6 heures : heure, quantité, aspect
- Appliquer les prescriptions
- Mettre la sonnette à proximité
- Reprise de la boisson et du repas suivant prescription
- Dépister les allergies éventuelles au traitement
- Tendre les draps / prévention d'escarre +++