Technique d'auscultation pulmonaire

Technique d'auscultation pulmonaire

Notes de révision
Mai 2012 : Ajout de l'infirmière auxiliaire et de l'externe en SI comme professionnels autorisés.
Février 2014 : Retrait de l'infirmière auxilliaire.

Cadre de référence

Définition(s)

Technique d'écoute des bruits pulmonaires à l'aide d'un stéthoscope.

Évaluer les bruits pulmonaires

Identifier les bruits pulmonaires normaux

Déceler les bruits pulmonaires anormaux

Contribuer à l'élaboration d'un diagnostic par la transmission des données

Évaluer la réponse suite à un traitement ou à un médicament.

Indication

Chez tout usager avec ou sans problème pulmonaire.

Généralités

Rappel anatomophysiologique

La cage thoracique est constituée de 12 paires de côtes formant la protection osseuse des poumons (droit et gauche) et du coeur

Le poumon est recouvert d'une membrane séreuse, la plèvre, qui est constituée de deux feuillets, le pariétal et le viscéral

Le poumon droit est composé de 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) et assure environ 55 % de la ventilation pulmonaire

Le poumon gauche est composé de 2 lobes (supérieur et inférieur) et assure environ 45 % de la ventilation pulmonaire

Le système respiratoire a deux fonctions vitales

• fournir de l'oxygène aux cellules de l’organisme
• libérer le gaz carbonique produit par les cellules

La respiration est composée de cinq processus distincts

• la ventilation pulmonaire ou l'entrée de l'air dans les conduits respiratoires et les alvéoles pulmonaires
• la respiration externe ou échanges gazeux (O2 et CO2) entre les alvéoles pulmonaires et le sang des capillaires pulmonaires
• le transport des gaz qui est le transport de l'O2 et du CO2 entre les poumons et les cellules de l'organisme par  l'intermédiaire du système cardiovasculaire et du sang
• la respiration interne ou l'échange gazeux entre le sang des capillaires systémiques et les cellules de l'organisme
• la respiration cellulaire ou processus qui met en contribution l'O2 et les réactions de la chaîne respiratoire mitochondriale de la cellule

Lignes de repères thoraciques 

Murmures

Face postérieure	Face latérale	Face antérieure

Conditions favorables à une bonne auscultation

• Un environnement silencieux et calme
• Un stéthoscope appliqué directement sur la peau
  • si présence de poils, appuyer fermement sur le pavillon du stéthoscope
  • si usager très mince, utiliser le côté de la cloche ou cupule en appuyant fermement sur l'espace intercostal

Une respiration buccale lente et profonde plutôt que nasale

• afin d'éliminer les bruits nasaux

Une toilette bronchique si présence de bruits anormaux

• demander à l'usager de tousser et d'expectorer avant
• reprendre l'auscultation au même endroit

Une brève période de repos entre l'auscultation des différents sites

• afin de prévenir la fatigue respiratoire ou l'hyperventilation

Une auscultation successive de deux zones symétriques

• afin de comparer le bruit entendu à celui du côté opposé.

Séquence et sites d'auscultation

• L'auscultation s'effectue idéalement selon une séquence en escalier allant de haut vers le bas et débutant à la face postérieure
• L'auscultation devrait couvrir tous les lobes pulmonaires sur les faces postérieure, latérales (droite et gauche), et antérieure du thorax
  • voir technique d'auscultation dans la section « Procédure ».

Bruits respiratoires normaux

Bruits respiratoires normaux	Description	Audio
Bruits trachéaux	Entendus de chaque côté de la trachée Son intense et rude Peu utile cliniquement Durée équivalente à l'inspiration et à l'expiration avec courte pause entre les deux
Bruits bronchiques	Entendus à la face antérieure au niveau du manubrium  Son intense et rude Peu utile cliniquement Durée plus longue à l'expiration qu'à l'inspiration, avec courte pause entre les deux
Bruits bronchovésiculaires	Entendus à la face supéro-postérieure droite (entre les omoplates, proche de la colonne vertébrale), et à la face antérieure de chaque côté du sternum (2eespace intercostal) Son moins rude et moins intense que les bruits trachéaux ou les bruits bronchiques Peu utile cliniquement Durée presque équivalente à l'inspiration qu'à l'expiration
Murmures vésiculaires	Entendus au niveau de tous les lobes sur les faces antérieures, latérales et postérieures Son doux et basse tonalité Très utile cliniquement Durée plus longue à l'inspiration qu'à  l'expiration

Bruits respiratoires anormaux

Bruits respiratoires anormaux	Description	Audio
Bruits bronchiques anormaux	Bruits bronchiques entendus ailleurs qu'autour du manubrium Remplacent les murmures vésiculaires Peuvent être causés par l'infiltration pulmonaire, pneumonie et l'infection
Craquements fins (Crépitants fins)	Bruits surajoutés discontinus entendus surtout aux bases pulmonaires Entendus surtout en fin d'inspiration Causés par une série de brèves explosions dans les alvéoles et les petits conduits aériens, et par la présence de sécrétions, de sang, de pus et de liquide (M.Brûlé, L.Cloutier,2002) Sons doux, de haute tonalité, très brefs Ne disparaissent pas à la toux Comparés au bruit que fait une mèche de cheveux qu'on roule entre les doigts (M.Brûlé, L.Cloutier,2002)
Craquements rudes (Crépitants rudes)	Bruits surajoutés discontinus sous forme de gargouillements ou de bruits de maïs qu'on fait éclater Entendus surtout au niveau des grosses bronches Entendus surtout tout au long de l'inspiration et en début de l'expiration Causés par l'air qui entre en collision avec l'accumulation de sécrétions dans la partie supérieure des poumons (M.Brûlé, L.Cloutier, 2002) Sons forts, de basse tonalité, plus longs Diminuent après la toux, un changement de position ou une aspiration bronchique Comparés à un feu de bois qui pétille ou à du maïs qu'on fait éclater, ils ressemblent aussi à des gargouillements (M.Brûlé, L.Cloutier, 2002)
Sibilants	Bruits surajoutés continus à prédominance expiratoire et de tonalité aiguë Causé par le passage de l'air qui traverse la bronchiole rétrécie par un spasme, un oedème, masse ou des sécrétions Comparés à un bruit qu'on entend lorsqu'on dégonfle un ballon dont on pince l'orifice (M.Brûlé,L.Cloutier,2002)
Wheezing (Respiration sifflante)	Bruits surajoutés continus audibles à l'inspiration et/ou à l'expiration Son sibilant, de tonalité aiguë, mais audible à l'oreille nue, sans auscultation Causés par un bronchospasme sévère Comparés à un bruit qu'on entend lorsqu'on dégonfle un ballon dont on pince l'orifice (M.Brûlé,L.Cloutier,2002)
Ronchi	Bruits surajoutés continus, à prédominance expiratoire et basse tonalité Entendus surtout au niveau des grosses bronches sous forme de ronflement ou de vibration Causés par la perte d'élasticité des bronches ou des sécrétions qui compriment Peuvent disparaitre après la toux ou une aspiration bronchique Comparés à un bruit qu'on entend lorsqu'on souffle dans le goulot d'une bouteille, à des ronflements ou au vent qui entre par une fenêtre entrouverte (M.Brûlé,L.Cloutier, 2002) Écouter le son en mettant le volume au maximum concernant cette audio
Frottement Pleural	Bruit extra-pulmonaire, superficiel et qui ressemble à des craquements Entendu en fin d'inspiration et en début d'expiration Entendu surtout au niveau de la ligne axillaire antérieure gauche ou droite (±7e côte) Ne disparrait pas après la toux Causé par la perte de lubrification entre les deux feuillets de la plèvre (viscérale et pariétal) reliée à l'inflammation Comparé au bruit que font deux morceaux de cuir frottés l'un contre l'autre (M.Brûlé, L.Cloutier, 2002)
Stridor	Bruit extra-pulmonaire très fort, audible à l'oreille nue Entendu au niveau du larynx, au-dessus d'une région oedémateuse ou obstruée et entendu très fort au niveau trachéal, surtout à l'inspiration Causé principalement par un corps étranger, un croup et une épiglottite aiguë
Squawks (squawk)	Bruits inspiratoires pathologiques à caractère musical relativement courts Ils sont souvent précédés de craquements Ils sont occasionnellement trouvés chez les usagers atteints de désordres pulmonaires interstitiels

Auscultation pulmonaire et bruits vocaux

Bruits vocaux	Bruits vocaux normaux	Bruits vocaux anormaux	Audio
L'usager doit prononcer d'une voix grave «trente-trois », sans s'arrêter	Les bruits sont étouffés et indistincts, symétriquement dans les deux poumons	Bronchophonie si les bruits sont clairs et distincts dans une région donnée à comparer avec la région opposée associée à une condensation des tissus ou à une région où l'air ne peut pas pénétrer

   L'usager doit prononcer les sons « éé » sans arrêt Les bruits sont assourdis et prolongés, symétriquement dans les deux poumons 

• Égophonie
  • si les bruits sont clairement entendus perçus comme « éé » dans une région donnée ou comme « ai ai »
  • associée à une condensation des tissus ou une atélectasie
  • écouter l'audio de l'égophonie  

  L'usager doit prononcer «un-deux-trois » en chuchotant, sans s'arrêter Les bruits sont très faiblement entendus 

• Pectoriloquie aphone
  • si les bruits sont plus forts et plus clairs dans une région donnée
  • associée à une condensation des tissus ou une atélectasie
  • écouter l'audio de la pectoriloquie aphone  

  

Nouvelles Techniques d'auscultation avec capture et détection des sons (Source : Reichert et coll, 2008)

• Les auteurs évoquent les perspectives technologiques du signal acoustique pulmonaire
  • une description des nouvelles techniques de capture et de détection des sons auscultatoires
  • une caractérisation des marqueurs pathologiques connus (sibilants et craquements) pour lesquels des algorithmes de détection automatique ont été développés
  • une mise en relation objective des sons respiratoires anormaux avec une pathologie respiratoire particulière
  • une technologie novatrice en télémédecine qui permettra une « auscultation à distance des usagers par l'interprétation des sons transmis »  
  • un exemple bref et simplifié d'un extrait sonore de l'enregistrement des sibilants fait à l'aide de stéthoscope avec enregistrement

Auscultation et affections pathologiques les plus courantes 

Affection	Description brève	Éléments auscultatoires
Asthme	Affection reliée à un bronchospasme ou à une obstruction bronchique totalement ou partiellement réversible, spontanément ou sous traitement bronchodilatateur Le bronchospasme est relié à une hypersensibilité ou une inflammation des voies respiratoires Les causes peuvent être une allergie, un stress ou une activité physique plus intense	Des sibilants dans toute la région affectée Les murmures vésiculaires sont diminués ou absents dans la région affectée
Bronchite	C'est une inflammation et une surproduction du mucus des bronches aiguë ou chronique L'inflammation et la surproduction du mucus obstruent le passage de l'air Il y a un affaissement de certaines alvéoles relié à l'obstruction des bronchioles terminales par des sécrétions Bruits vocaux diminués évalués en dehors des crises	Murmures vésiculaires normaux ou diminués Bruits vocaux normaux Présence de ronchi Bruits bronchiques anormaux en cas de bronchite chronique Craquements dans les régions alvéolaires Sibilants occasionnels
Emphysème	Hyperdilatation permanente des alvéoles avec destruction des parois alvéolaires Relié à la diminution du tonus et de la résistance du poumon surtout durant l'expiration	Murmures vésiculaires diminués Bruits bronchiques anormaux possibles en cas de bronchite chronique associée Ronchi Sibilants et / ou wheezing Bruits bronchiques anormaux

Oedème aigu du poumon

• C'est la congestion pulmonaire avec la présence de liquide au niveau des alvéoles reliée à une insuffisance ventriculaire gauche aiguë et grave

• Craquements bilatéraux entendus le plus souvent au début aux bases pulmonaires, et qui peuvent évolués vers les apex
• Murmures vésiculaires normaux
• Wheezing

Pneumonie Lobaire

• Infection du parenchyme pulmonaire et des alvéoles
• Les alvéoles sont remplies de bactéries, de débris cellulaires, de liquide et / ou de sang
• Hypoxémie reliée à l'altération de l'échange gazeux

• Bruits bronchiques anormaux au niveau de la région affectée
• Bronchophonie
• Égophonie
• Pectoriloquie aphone
• Craquements fins ou rudes