Tachycardie auriculaire paroxystique

Définition: Variété de tachycardie se caractérisant par la répétition d'épisodes dont les débuts et les fins sont brusques et qui durent quelques minutes à plusieurs heures.

La tachycardie se définit comme une accélération du rythme des battements du cœur. On parle de tachycardie modérée quand les pulsations cardiaques se situent entre 80 et 100 par minute. La tachycardie intense se caractérise par des battements supérieurs à 100 par minute.

On distingue la tachycardie paroxystique supraventriculaire, auriculaire ou nodale (jonctionnelle) et la tachycardie paroxystique essentielle appelée maladie de Bouveret qui survient chez un individu ne présentant pas d'anomalies cardiaques et dont l'évolution est longue et le plus souvent bénigne.

Durant ces épisodes le cœur bat très rapidement et régulièrement avec un rythme compris entre 180 et 220 battements par minute, parfois plus.

Fréquence cardiaque > 100/mn.

Les tachycardies peuvent être physiologiques (cf. Tachycardie sinusale) ou secondaires à un trouble du rythme supraventriculaire (Tachycardies supraventriculaires) ou ventriculaire (Tachycardies ventriculaires). [1],[2]

L’identification des tachycardies à complexes fins (< 0,12 s) repose sur :

  - l’analyse de l’activité atriale (ondes P, ondes F ou ondes f) 

  - l’analyse de l’activité ventriculaire (complexe QRS aberrant, TV à retard droit, TV à retard gauche…)

  - la relation entre les deux : une irrégularité dans le ratio permet d’évoquer une fibrillation auriculaire ; davantage d’activités atriales régulières orientent vers un flutter ou une tachycardie atriale ; une onde P rétrograde oriente vers une tachycardie jonctionnelle.

  - dans les cas difficiles, le freinage de la conduction av par des manœuvres vagales ou l’administration d’adénosine peut aider à visualiser l’activité atriale ou arrêter la tachycardie.

L’identification des tachycardies à complexes larges (≥ 0,12 s) est plus difficile et plus urgente car le pronostic vital est souvent engagé. La démarche repose sur la reconnaissance d’une des entités suivantes :

  - TSV avec bloc(s) de branche ou aberration

  - TSV avec préexcitation

  - Tachycardie ventriculaire

  - TSV avec bloc intraventriculaire.

Ensemble des tachycardies non sinusales à point de départ oreillette droite ou gauche. On les distingue en fonction de l’activité auriculaire et du mécanisme électrophysiologique [1,2] :

Tachycardies atriales irrégulières

- fibrillation auriculaire, la plus fréquente 

- tachycardie atriale multifocale

Tachycardies atriales régulières

- flutter auriculaire isthmo-dépendant (typique ou atypique), le plus fréquent (tachycardie atriale par macroréentrée)

- flutter auriculaire non isthmo-dépendant (cicatriciel ou auriculaire gauche) 

- tachycardie atriale focale 

Le diagnostic repose davantage sur l’analyse méticuleuse de l’activité auriculaire que sur l’activité ventriculaire laquelle peut être trompeuse en cas de QRS larges et/ou une conduction AV variable.

Il existe un certain chevauchement entre ces entités et une conversion entre l’une et l’autre - spontanée ou sous l’action du traitement - n’est pas rare.

Sous-ensemble de tachycardies atriales en rapport avec l’activation centrifuge de l’oreillette à partir d’une petite région atriale. Les tachycardies atriales focales (TAF) représentent environ 5% des tachycardies supraventriculaires. Les mécanismes responsables sont un automatisme anormal, une activité auto-déclenchée (cf. Post-dépolarisation) ou une microréentrée (cf. Anisotropie). Les TAF peuvent survenir sur cœur sain quel que soit l’âge, mais sont souvent associées à des anomalies structurelles.

Les formes paroxystiques sont fréquentes et souvent asymptomatiques tandis que les formes chroniques et les accès soutenus rapides peuvent avoir des conséquences hémodynamiques à court (lipothymie, palpitations, syncope, insuffisance cardiaque) ou long terme (cf. Cardiomyopathie rythmique). La transformation de certaines TAF en fibrillation auriculaire ou en flutter auriculaire est possible.

Sur l’ECG, la TAF est initiée habituellement par une ESA dont la morphologie est identique à l'activité atriale constatée per tachycardie. L'activité auriculaire est généralement rapide, monomorphe et régulière avec un retour à la ligne isoélectrique visible entre deux auriculogrammes.

- La fréquence atriale habituelle est comprise entrée 100 et 250/mn (max. 300/mn). L’aspect des ondes P est variable selon l’origine anatomique. Elles sont partfois similaires à des ondes P sinusales quand le foyer est proche du nœud sinusal (ex. crista terminalis), mais sont le plus souvent différentes (ex. « ondes P’ » amples et fines, petites et brèves ou négatives et profondes...). Leur morphologie permet de prédire leur origine anatomique (ex. P’ positive ou biphasique en VL prédit un foyer auriculaire droit et une onde P’ positive en V1 un foyer auriculaire gauche).

- La conduction AV dépend de la fréquence atriale et des propriétés du nœud AV. Elle est généralement 2:1 si la fréquence auriculaire est voisine de 240/mn. Elle peut être variable (ex. 3:2) ou lente (4:1) en cas de bloc AV médicamenteux ou lésionnel. Elle peut être plus rarement 1:1 si la fréquence auriculaire est lente (ex. ≤ 160/mn) ou en cas de faisceau accessoire qui conduit directement tous les influx aux ventricules (dans ce cas la fréquence ventriculaire peut atteindre 250/mn !).

- L’axe et la morphologie des QRS sont généralement identiques à ceux qui entraînent l’activité sinusale physiologique. Néanmoins, un élargissement des complexes QRS est possible si une des branches de conduction est en période réfractaire (bloc de branche fonctionnel ouaberration) ou si l’influx auriculaire gagne le ventricule au travers d’un faisceau accessoire. Dans ce cas, le diagnostic positif est difficile.

- Des troubles secondaires de la repolarisation sont habituels et peuvent persister après retour en rythme sinusal.

 

Le traitement des accès fait appel à l'algorithme de Cardioversion d'une tachycardie régulière. Le maintien en rythme sinusal des formes chroniques est souvent difficile. La cardioversion électrique est rarement efficace. La place des anticoagulants est mal définie. Les formes rebelles font appel aux méthodes ablatives.

Ne pas confondre avec:

La Fibrillation Ventriculaire

Fibrillation ventriculaire

Activité électrique anarchique du myocarde ventriculaire. La désynchronisation totale qui en résulte est responsable d’un arrêt circulatoire (asystolie). Une FV démarre généralement comme une salve de tachycardie ventriculaire rapide et régulière qui se fragmente ensuite en de multiples ondelettes de réentrée.

Cliniquement, le patient se présente en état de mort apparente quelques secondes après le début. Ce trouble du rythme fatal complique généralement une extrasystolie maligne ou une tachycardie ventriculaire, au cours d’un événement cardiologique aigu (infarctus, myocardite…) ou une cardiopathie préexistante structurelle (insuffisance coronaire, cardiomyopathie, DVDA…) ou non (syndrome du QT long, syndrome de Brugada, syndrome du QT court, FV idiopathique).

Sur l’ECG, on observe des ondulations anarchiques, d’amplitude et de fréquence variables qui se raréfient et disparaissent jusqu’à un tracé plat. La mort est inéluctable en l’absence de défibrillation immédiate (cf. Cardioversion/défibrillation, Défibrillateur, Choc électrique).

Activité électrique anarchique du myocarde ventriculaire. La désynchronisation totale qui en résulte est responsable d’un arrêt circulatoire (asystolie). Une FV démarre généralement comme une salve de tachycardie ventriculaire rapide et régulière qui se fragmente ensuite en de multiples ondelettes de réentrée.

Cliniquement, le patient se présente en état de mort apparente quelques secondes après le début. Ce trouble du rythme fatal complique généralement une extrasystolie maligne ou une tachycardie ventriculaire, au cours d’un événement cardiologique aigu (infarctus, myocardite…) ou une cardiopathie préexistante structurelle (insuffisance coronaire, cardiomyopathie, DVDA…) ou non (syndrome du QT long, syndrome de Brugada, syndrome du QT court, FV idiopathique).

Sur l’ECG, on observe des ondulations anarchiques, d’amplitude et de fréquence variables qui se raréfient et disparaissent jusqu’à un tracé plat. La mort est inéluctable en l’absence de défibrillation immédiate (cf. Cardioversion/défibrillation, Défibrillateur, Choc électrique).