Les Antidotes

Le terme antidote désigne une substance, généralement un médicament, qui prévient ou réduit les effets néfastes d'une autre substance considérée comme toxique ou d'un médicament le plus souvent pris en excès, volontairement ou involontairement. L'antidote est un antipoison. Cet effet antidote peut être obtenu par divers mécanismes, notamment l'effet agoniste – antagoniste.

Antidote de la morphine et des morphiniques Naloxone, Narcan* Antagonistes morphiniques Les deux principaux antagonistes compétitifs de la morphine et des morphinomimétiques, sans effet agoniste, sont la naloxone et la naltrexone. Ces deux substances ont des propriétés similaires mais sont utilisées dans des indications différentes. Propriétés communes Elles diminuent ou suppriment les effets de la morphine : dépression respiratoire, analgésie, euphorie, somnolence, myosis. Administrées à un morphinomane sous l'effet d'un morphinique, elles déclenchent un syndrome de sevrage aigu. Administrées à un sujet normal, elles modifient peu les perceptions douloureuses, ce qui laisse supposer que le rôle physiologique des enképhalines serait faible. Elles réduisent la dépendance à d'autres substances, notamment l'alcool. La libération d'enképhalines et la stimulation des récepteurs m et d paraissent jouer un rôle dans la dépendance alcoolique par augmentation de la libération de dopamine au niveau du noyau accumbens. Indications différentes Naloxone La naloxone, qui après administration par voie buccale est partiellement inactivée par métabolisme de premier passage, est utilisée par voie parentérale pour traiter les dépressions respiratoires induites par les morphinomimétiques. Elle n'améliore pas les dépressions respiratoires d'origine autre. Sa durée d'action est courte, de l'ordre de trente minutes. Des réadministrations peuvent être nécessaires. L'injection de naloxone pourrait aussi être utilisée pour le diagnostic de toxicomanie par les morphiniques, car elle déclenche un syndrome de sevrage chez le morphinomane, mais ceci n'est généralement ni utile ni très souhaitable. Après administration de fortes doses de naloxone, des cas d'hypertension artérielle ont été observés. Naloxone NARCAN* Inj NALONE* Inj Naltrexone La naltrexone est administrée par voie buccale dans le traitement de la dépendance morphinique pour éviter les rechutes. Après un sevrage de sept à dix jours, le morphinomane traité par la naltrexone (un comprimé à 50 mg par jour, par exemple) devient insensible à une prise éventuelle d'un morphinomimétique. Autrement dit, la prise de morphine est sans effet chez le toxicomane traité par la naltrexone. Mais, administrée à un morphinomane non abstinent, elle déclenche un syndrome de sevrage. La naltrexone est également utilisée comme traitement de soutien dans le maintien de l'abstinence chez les malades alcoolo-dépendants. Elle diminue en effet l'envie de boire et le plaisir de consommer de l'alcool. La naltrexone est bien absorbée après administration par voie buccale. Sa demi-vie plasmatique est voisine de quatre heures, celle de son principal métabolite actif, le ß-naltrexol, voisine de douze heures, ce qui explique son effet prolongé. La naltrexone est commercialisée par le même laboratoire pharmaceutique sous deux noms commerciaux différents mais contenant la même quantité de produit actif par comprimé et par boîte. L'une des présentations est destinée au traitement de la dépendance à la morphine : Naltrexone NALOREX* Cp 50 mg L'autre est destinée au traitement de la dépendance à l'alcool : Naltrexone REVIA* Cp 50 mg Divers effets indésirables peu spécifiques et généralement sans gravité ont été observés au cours des traitements par naltrexone. Nalorphine La nalorphine a été largement utilisée comme antidote de la dépression respiratoire. Actuellement, on lui préfère la naloxone, antagoniste pur, car la nalorphine a des effets à la fois agonistes et antagonistes. Chez un sujet n'ayant pas reçu de morphine, la nalorphine peut entraîner une dépression respiratoire, un myosis, un effet analgésique faible, un état euphorique ou dysphorique. Son administration répétée provoque l'apparition d'une tolérance et son arrêt, un syndrome d'abstinence. Chez un sujet traité par la morphine, la nalorphine s'oppose aux effets de la morphine, parmi lesquels la dépression respiratoire. Chez un morphinomane, elle déclenche un syndrome d'abstinence. Nalorphine NALORPHINE* Inj Le nalméfène, non commercialisé en France, chimiquement proche de la naltrexone, est un antagoniste de longue durée d'action.

Antidote des benzodiazépines Flumazénil, Anexate* Antagonistes des benzodiazépines L'antagoniste des benzodiazépines utilisé en thérapeutique est le flumazénil. Chimiquement, c'est une benzodiazépine. Le flumazénil a beaucoup d'affinité pour les récepteurs aux benzodiazépines, avec peu ou pas d'effet propre aux doses utilisées. Il inhibe d'une manière compétitive les effets des benzodiazépines utilisées comme hypnotiques et anxiolytiques. Le flumazénil est administré par voie intraveineuse, sa demi-vie plasmatique est d'environ une heure, ce qui explique sa courte durée d'action. Ses indications sont les suivantes : En soins intensifs : le diagnostic différentiel des états comateux d'origine inconnue pour révéler ceux qui proviennent d'une intoxication par benzodiazépines. le traitement des intoxications par benzodiazépines.

En anesthésiologie :

• l'interruption d'une anesthésie générale induite et maintenue par une benzodiazépine,
• l'interruption d'une sédation induite par une benzodiazépine utilisée lors de brèves interventions.

Le traitement de l'encéphalopathie hépatique où des substances endogènes anormales se comporteraient comme des agonistes de type benzodiazépine.

Le flumazénil n'antagonise les effets des benzodiazépines que pendant une courte durée. Il est donc souvent nécessaire de le réadministrer à plusieurs reprises pour maintenir son effet car celui des benzodiazépines est beaucoup plus long.

Flumazénil

ANEXATE* Inj

Antidote du paracétamol

• Acétylcystéine, Fluimicil*

Inhibiteurs des cyclooxygénases, AINS - Paracétamol : inhibiteur des COX-3

---

Le paracétamol ou acétaminophène est un dérivé du para-amino-phénol. C'est le produit le plus utilisé actuellement comme antalgique et antipyrétique.
Le paracétamol n'a pas de propriété anti-inflammatoire et n'entraîne pas de lésions gastriques. Cette particularité s'explique par le fait que le paracétamol inhibe préférentiellement COX-3 présent dans le du système nerveux central où il pénètre bien.

Chez un adulte, la posologie habituelle est de 0,5 à 1 g par prise, répétée si nécessaire trois fois par jour. Sa biodisponibilité par voie orale est presque complète, sa demi-vie plasmatique d'environ deux heures. La concentration plasmatique habituelle de paracétamol au cours d'un traitement va de 10 à 20 mg/L, le prélèvement étant fait une heure après son administration. Il est métabolisé essentiellement par glucuronoconjugaison et sulfoconjugaison du groupe OH fixé sur le cycle benzénique. Mais en cas d'intoxication, en absence d'une réserve suffisante de glutathion endogène qui le neutralise, le paracétamol est en partie transformé en un métabolite très toxique, le N-acétyl-p-benzoquinonéimine.
L'indication du paracétamol est le traitement de la douleur. Son utilisation comme antipyrétique, notamment chez l'enfant, est fréquente mais pas généralement justifiée mais elle calme l'appréhension des parents qui sont rassurés lorsque le fièvre descend.
Quelques spécialités à base de paracétamol sont indiquées ci-dessous :

Paracétamol	DOLIPRANE* Cp 500 mg, Sup Sachets 50 et 250 mg, EFFERALGAN* Cp 500 mg, Sachets 80, 150 et 250 mg DAFALGAN* Gél 500 mg PERFALGAN* Inj en perfusion intraveineuse
Paracétamol + Codéine	CODOLIPRANE* Cp EFFERALGAN-CODÉINE* DAFALGAN CODÉINE*
Paracétamol + propoxyphène	DI-ANTALVIC* Gélules

Le paracétamol est un médicament généralement bien supporté mais qui, lors des surdosages d'origine volontaire ou accidentelle, provoque des intoxications extrêmement graves, parfois mortelles en absence de traitement. Après une période asymptomatique, une nécrose hépatique irréversible apparaît vers le troisième ou quatrième jour après le début de l'intoxication sans être précédée de signes cliniques évocateurs. Ensuite, l'aggravation conduit à une insuffisance hépatique aiguë vers le cinquième ou sixième jour. Cette nécrose s'explique par la formation au niveau des microsomes hépatiques d'un métabolite toxique qui est jusqu'à un certain point inactivé par le glutathion et la cystéine endogènes. Lorsque ceux-ci sont épuisés, sa toxicité se manifeste.
Les médicaments à groupe SH comme la N-acétylcystéine, à condition d'être administrés dans les huit premières heures après l'intoxication, sont des antidotes efficaces. En cas de suspicion d'intoxication au paracétamol, la démarche suivante doit être entreprise :

1. en absence de possibilité de dosage du paracétamol plasmatique permettant de vérifier la réalité de l'intoxication, administrer de la N-acétylcystéine;
2. si le dosage de paracétamol est possible, tenir compte des concentrations plasmatiques en fonction du moment présumé du début de l'intoxication. Les concentrations plasmatiques suivantes sont considérées comme toxiques :
   • 200 mg/L, 4 heures après la prise de paracétamol
   • 100 mg/L, 8 heures après
   • 50 mg/L, 12 heures après.

Comme l'heure de l'intoxication n'est généralement pas connue avec précision, il est préférable de mettre en route un traitement lorsque les concentrations de paracétamol sont nettement supérieures à celles que l'on observe habituellement en thérapeutique.

La N-acétylcystéine s'administre comme antidote soit par voie buccale (FLUIMUCIL* granulé ou MUCOMYST* soluté), soit en perfusion intraveineuse (FLUIMUCIL* 5 g/25 ml injectable) à doses élevées, 150 mg/Kg au départ puis 75 mg/Kg toutes les quatre heures pendant deux à trois jours.
En dehors de la N-acétylcystéine, d'autres substances peuvent antagoniser la toxicité du paracétamol, c'est le cas de la méthionine qui dans certaines spécialités à l'étranger est associée à titre préventif au paracétamol.
La prise de paracétamol pendant la grossesse ne semble pas, selon les données actuelles, augmenter le risque de malformations chez l'enfant.

• Le propacétamol est un médicament qui, après administration par voie intramusculaire ou intraveineuse, est hydrolysé par les estérases plasmatiques en paracétamol, molécule active, et en diéthylglycine, molécule utilisée pour rendre le paracétamol soluble dans l'eau et administrable par voie parentérale. Le propacétamol, par l'intermédiaire de la diéthylglycine, peut entraîner un eczéma de contact chez les infirmières qui préparent extemporanément les solutions à injecter. Il était utilisé dans le traitement de la douleur en chirurgie postopératoire et en cancérologie, il n'est plus commercialisé.
• La phénacétine est transformée dans l'organisme en paracétamol et d'autres métabolites peut-être plus toxiques. Elle est de moins en moins utilisée.
• L'utilisation prolongée, à fortes doses, de paracétamol ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, à l'exception de l'aspirine, augmenterait le risque d'apparition d'insuffisance rénale tardive.
• Le néfopam, produit connu depuis plus de trente ans, est un antalgique central non morphinique, non anti-inflammatoire, non antipyrétique, dont le mécanisme d'action reste mal connu. Il a aussi des propriétés antidépressives par inhibition de la recapture de noradrénaline et de sérotonine et atropiniques.

  Néfopam

  ACUPAN* Inj

• Le bromfénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien, utilisé dans certains pays comme antalgique.

Antidote des digitaliques, digoxine

• Anticorps antidigoxine,Digidot*

Inhibiteurs de la Na+/K+-ATPase : Glucosides cardiotoniques (Digoxine) - Utilisation thérapeutique

---

Indications

L'indication essentielle de la digoxine qui est beaucoup plus utilisée que la digitaline, est le traitement de l'insuffisance cardiaque. Il faut toutefois souligner que la digoxine ne constitue pas le seul traitement de l'insuffisance cardiaque, d'autres médicaments, diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion par exemple, sont utilisés plus largement. La digoxine améliore la symptomatologie de l'insuffisance cardiaque et décroît la fréquence des hospitalisations sans retarder la mortalité.
La deuxième indication de la digoxine est le traitement des troubles du rythme supra-ventriculaire, fibrillation et flutter auriculaires ainsi que des tachycardies paroxystiques de type Bouveret.
La posologie initiale, généralement élevée, est suivie d'une posologie plus faible, dite d'entretien. Il est conseillé de recourir à des contrôles de la concentration plasmatique de digoxine et de digitaline pour en établir la posologie.

Digoxine

DIGOXINE NATIVELLE* Cp 0,25mg, Gt, Inj (adulte,enfant) HEMIGOXINE NATIVELLE* Cp 0,125mg

Effets indésirables

La plupart des effets indésirables de la digoxine et de la digitaline sont dose-dépendants. Il est donc indispensable, lorsqu'un effet indésirable est suspecté, de contrôler leurs concentrations plasmatiques. De plus ses effets indésirables semblent plus marqués (mortalité augmentée) chez la femme que chez l'homme, ce qui n'incite guère à prescrire de la digoxine chez la femme avec insuffisance cardiaque.
Voir Sex-Based Differences in the Effect of Digoxin for the Treatment of Heart Failure.
On observe :

• des troubles digestifs divers : - fréquemment, anorexie, nausées, vomissements, salivation - plus rarement, diarrhée, constipation et douleurs abdominales.
• des troubles neurosensoriels : - assez fréquemment, céphalées, insomnie, - parfois confusions, dépression, vertiges, troubles de la vision des couleurs, - rarement, micropsie ou macropsie, amblyopie, algies (névralgie du trijumeau), convulsions, paresthésie, délire.
• des manifestations cardiaques, le plus souvent liées à un surdosage et se traduisant d'abord par une bradycardie, puis par des extrasystoles, une tachycardie ou une fibrillation.
• des effets indésirables particuliers, comme le développement d'une gynécomastie chez l'homme, qui sont liés à la structure stéroïde des digitaliques pouvant donner des métabolites à effet estrogène.

Le traitement de l'intoxication digitalique comporte tout d'abord l'arrêt du médicament responsable, éventuellement le recours à un médicament susceptible de réduire ses effets : potassium en cas d'hypokaliémie, atropine en cas de bradycardie, lidocaïne, chélateur du calcium, ou enfin le recours à la stimulation électrique.
En cas de surdosage grave, on peut utiliser un anticorps antidigitalique de type Fab, qui neutralise la digoxine libre circulante en se liant à elle. La neutralisation par l'anticorps de la digoxine libre circulante crée un déplacement de la digoxine fixée par les tissus vers le plasma où elle est neutralisée. Cet anticorps, d'origine ovine, coûteux mais efficace, fait partie des médicaments dont la distribution est assurée seulement par les pharmacies hospitalières. Les effets bénéfiques de l'administration d'anticorps antidigitaliques apparaissent rapidement, en moins d'une heure, mais peuvent s'estomper au bout de un à deux jours, laissant réapparaître les signes d'intoxication. Ces rechutes se voient en cas d'administration d'une dose insuffisante d'anticorps par rapport à la gravité de l'intoxication.

Anticorps antidigitalique d'origine ovine

DIGIBIND* injectable, perfusion intraveineuse, (remplace DIGIDOT*)

L'administration d'anticorps antidigitalique peut provoquer des réactions allergiques.

Interactions médicamenteuses

Un certain nombre d'interactions entre les glucosides cardiotoniques et d'autres médicaments ont été décrites :

• Renforcement de leur efficacité et de leur toxicité par la prise concomitante de calcium.
• Diminution de leur toxicité par l'administration de potassium. Inversement l'hypokaliémie comme celle que l'on observe avec certains diurétiques, augmente leur toxicité.
• Risque de torsades de pointes en cas d'association à un neuroleptique comme le sultopride.
• Augmentation de la concentration de digoxine lors de la prise de quinidine par probablement inhibition de la P-glycoprotéine avec augmentation de l'absorption digestive et lors de la prise d'itraconazole qui ralentit le métabolisme de la digoxine et de la digitaline.
• Diminution de la concentration de digoxine par accélération de son catabolisme par les inducteurs enzymatiques. Dans le cas d'interaction avec la rifampicine les choses sont un peu plus compliquées : c'est l'induction de la P-glycoprotéine qui réduirait l'absorption digestive.

Remarque :
Parmi les autres médicaments ayant un effet cardiaque inotrope positif mais par un mécanisme d'action différent de celui de la digoxine on peut citer la milrinone (Corotrope*), inhibiteur des phosphodiestérases et des sympathicomimétiques injectables comme la dobutamine et la dopexamine.

Antidote de l'iode radioactif

• Iodure de potassium

Iodure de potassium, accidents de réacteurs nucléaires

---

Les accidents de réacteurs nucléaires peuvent comporter une libération d'iode radioactif. Si l'iode radioactif est absorbé par l'organisme, il s'accumule dans la thyroïde et augmente le risque de cancer de la thyroïde.
Pour réduire la fixation d'iode radioactif par la thyroïde on peut prendre une quantité d'iode, I127, stable, non radioactif, suffisante pour saturer la thyroïde et empêcher ainsi la fixation de l'iode radioactif (voir Métabolisme des hormones thyroïdiennes).
Un article récent fait le point sur la prophylaxie par l'iode stable des méfaits de l'iode radioactif, en discute les avantages et les inconvénients:
Verger P, Aurengo A, Geoffroy B, Le Guen B.
Iodine kinetics and effectiveness of stable iodine prophylaxis after intake of radioactive iodine: a review.
Thyroid. 2001 Apr;11(4):353-60. Review.
En principe, l'ingestion d'une seule dose de 130 mg d'iodure de potassium, soit 100mg d'iodure est le moyen proposé chez l'adulte. L'article mentionne également qu'une application cutanée de teinture d'iode à 2% , de 4 à 8 ml, peut être utilisée en remplacement de l'ingestion d'iodure. Pour situer les choses, 100mg d'iodure c'est plus de 500 fois l'apport quotidien habituel.
Il faut savoir que ce traitement est surtout recommandé chez l'enfant mais à une dose adaptée à l'âge!! !! Par ailleurs pour être efficace, la prise d'iodure de potassium doit se faire dans les heures qui précèdent la contamination (si elle est annoncée) ou dans les 3 à 5 heures qui suivent.
En pratique les comprimés d'iodure de potassium sont préparés par la Pharmacie Centrale des Armées sous la forme de plaquettes de 10 comprimés sécables dont la durée de conservation est de 5 ans. Chaque comprimé contient 130 mg d'iodure de potassium.
Ils sont mis gratuitement à la disposition des personnes habitant au voisinage (5 et 10 km) des centrales nucléaires. Les gens habitant au delà de ce rayon peuvent acheter ces comprimés dans les pharmacies, environ 30 F la boîte de 10 comprimés.
En cas d'accident nucléaire avec risque d'exposition de la population à l'iode radioactif, le préfet du département concerné peut préconiser la prise d'iodure de potassium et mettre en œuvre les moyens permettant de fournir les comprimés dans un délai très court.
Informations complémentaires
L'objet de Pharmacorama n'est pas l'évaluation des risques nucléaires mais la connaissance des médicaments et, en l'occurrence, ceux que l'on pourrait utiliser si un accident survenait. Cependant la curiosité m'a conduit à me poser et à poser des questions non directement médicales. Voici quelques questions avec leurs réponses:

1. D'ou vient l'iode radioactif?
   
   La source d'énergie des réacteurs nucléaires est la réaction de fission de l'uranium 235 au cours de laquelle il y a formation d'iode radioactif.
   La production d'électricité d'origine nucléaire est assurée en France par des réacteurs à eau sous pression dans lesquels l'uranium se présente sous la forme de pastille d'oxyde d'uranium (UO2) d'un diamètre de l'ordre du centimètre. Ces pastilles sont placées dans un cylindre métallique étanche ou zircalloy d'une hauteur d'environ 4 mètres, appelé crayon combustible. Un cœur de réacteur nucléaire comprend plus de 40 000 crayons combustibles de ce type. Le cœur nucléaire est plongé dans de l'eau à la pression d'environ 160 bar, l'ensemble est placé dans un circuit fermé appelé circuit primaire. Le circuit primaire est lui-même emprisonné dans une enceinte de béton étanche.
   Lors de la réaction de fission de l'uranium 235, de nombreux éléments sont produits, dont l'iode radioactif sous forme gazeuse. Au cours du fonctionnement normal du réacteur cet iode reste piégé dans le crayon combustible parfaitement étanche. Pour s'échapper dans l'environnement l'iode radioactif doit franchir 3 barrières étanches : le crayon combustible, le circuit primaire et enfin l'enceinte de confinement.
   
   
2. Cependant, malgré ces trois barrières, y a-t-il eu des accidents?
   
   La filière des réacteurs à eau sous pression n'a connu à ce jour qu'un accident sévère à Three Mile Island aux Etats-Unis en 1979. Une brèche du circuit primaire et une mauvaise gestion humaine en sont à l'origine. La conséquence a été une fusion du cœur et la libération des produits de fission tels que l'iode radioactif dans l'enceinte de confinement. L'enceinte de confinement ayant parfaitement joué son rôle, les rejets radioactifs dans l'environnement ont été limités et sans conséquences notables sur la santé publique. Cet accident a été à l'origine d'une profonde réflexion sur la sûreté nucléaire et les moyens à mettre en place pour renforcer la sécurité.
   
   
3. En cas d'accident ou de risque d'accident, comment les décisions concernant la population (en dehors des mesures internes à la centrale) sont-elles prises?
   
   En France, la sécurité de la population en cas d'accident nucléaire d'un réacteur EDF est gérée par le préfet du département concerné. En cas d'accident à risque, EDF prévient immédiatement la préfecture. Le préfet décide des mesures à prendre dans le cadre du Plan Particulier d'Intervention (PPI) en s'appuyant notamment sur l'Organisation Nationale de Crise qui comprend, entre autres, des experts d'EDF et de l'IPSN (Institut de Protection et de Sûreté Nucléaire) prêts à agir dans l'urgence. Les experts estiment les risques de rejets radioactifs dans l'environnement, déterminent à quel moment ces rejets pourraient sortir de l'enceinte de confinement et quantifient les rejets éventuels. Le préfet peut, à l'aide de ces estimations sur la gravité de l'accident, décider des mesures de confinement de la population, de la distribution de pastilles d'iode, voire même de l'évacuation de la population se trouvant à l'intérieur d'un certain périmètre autour de la centrale nucléaire.

Antidotes de métaux lourds, plomb, mercure

• Chélateurs : Succimer, Succicaptal*, et autres

Antidotes du fer

• Déféroxamine ou desferrioxamine, Desféral*
• Défériprone, Ferriprox*

Déféroxamine

La déféroxamine, est un sidérophore, c'est-à-dire étymologiquement un porteur de fer, produit par Streptomyces pilosus surtout lorsqu'il pousse dans un milieu pauvre en fer.

La déféroxamine est un chélateur qui a une très grande affinité pour le fer ferrique Fe3+. Après fixation de Fe3+, elle se cyclise pour se transformer en féroxamine. Elle a aussi une grande affinité pour l'aluminium et, après fixation de l'aluminium, elle est transformée en aluminoxamine.
La déféroxamine est très soluble dans l'eau, s'administre par voie parentérale en perfusion car elle est très peu absorbée par le tube digestif.
La déféroxamine a trois indications principales :

• le traitement des surcharges en fer : la déféroxamine chélate le fer libre, une partie du fer fixé à l'hémosidérine, la ferritine et, à moindre degré, la transferrine, mais pas le fer fixé à l'hémoglobine et aux cytochromes. Elle est utilisée dans le traitement de la thalassémie majeure pour traiter la surcharge en fer qui résulte des transfusions sanguines fréquentes ainsi que dans le traitement de l'hémochromatose.
  
• le traitement des surcharges en aluminium, notamment celles que l'on a observées chez les dialysés chroniques.
  
• le traitement des troubles liés à des réactions radicalaires. Le fer favorise les réactions radicalaires et la déféroxamine a été utilisée pour prévenir ou réduire la gravité des lésions provoquées par les radicaux libres. La protection apportée par la déféroxamine est souvent évidente in vitro, mais beaucoup moins probante en clinique, peut-être en raison de son élimination rapide ne permettant pas de maintenir sa présence à une concentration efficace.

  Déféroxamine

  DESFERAL* Inj

Les principaux effets indésirables de la déféroxamine sont, outre diverses manifestations allergiques, une diminution de l'acuité auditive comme celle que l'on observe avec certains antibiotiques et une diminution de l'acuité visuelle qui ne se voit qu'au cours des traitements prolongés et à doses élevées. Il y a possibilité d'aggravation par la déféroxamine de certaines infections, en particulier par Yersina enterocolitica.

Défériprone

La défériprone ou 1-diméthyl-3-hydroxypyridone, chélateur de synthèse ayant une grande affinité pour le fer et actif par voie buccale contrairement à la déféroxamine, est utilisée dans le traitement des surcharges en fer des malades atteints de ß-thalassémie et ne pouvant pas être traités par la déféroxamine
Le principal effet indésirable de la défériprone qui nécessite une surveillance hématologique préventive est l'agranulocytose.

Défériprone

FERRIPROX* Cp 500 mg

Déférasirox

En présence de fer ferrique, Fe 3+, 2 molécules de déférasirox forment avec un atome de fer ferrique un chélate stable hexadenté. Comme les autres chélateurs du fer, le déférasirox chélate aussi l'aluminium avec une grande affinité mais moindre que celle qu'il a pour le fer. Il a beaucoup moins d'affinité pour le zinc et pour le cuivre.
Le déférasirox augmente l'élimination du fer dans les selles (élimination biliaire) et diminue la concentration de fer dans les tissus, notamment dans le foie, mais serait moins efficace au niveau du coeur. Il est indiqué dans le traitement des surcharges chroniques en fer.
Le déférasirox pris par voie buccale, l'estomac vide, 30 minutes avant le repas, est absorbé par le tube digestif, sa biodisponibilité étant d'environ 70 %. Dans le plasma il se fixe largement aux protéines plasmatiques. Il pénètre dans les cellules et est éliminé essentiellement par voie biliaire.

Déférasirox

EXJADE* Cp à 125 et 500 mg

Dexrazoxane

Le dexrazoxane est une prodrogue qui se transforme après pénétration dans la cellule en métabolites chélateurs du fer. Lorsque le dexrazoxane est administré en même temps qu'une anthracycline comme la doxorubicine et la daunorubicine, le complexe anthracycline/fer formé dans la cellule hydrolyse le dexrazoxane en métabolites dont la structure est proche de celle de l'ETDA. Ces métabolites, en particulier l'un d'entre eux, chélatent le fer intracellulaire et forment un complexe avec l'anthracycline/fer, réduisant ainsi la production de radicaux libres. Le dexrazoxane est utilisé dans la prévention de la cardiotoxicité induite par les anthracyclines.

Dexrazoxane

CARDIOXANE* Inj

Autres chélateurs

Il existe d'autres chélateurs particulièrement avides de fer :

• la desferrithiocine, également d'origine bactérienne
  
• un dérivé synthétique ressemblant à l'entérobactine et appelé trencam qui a une constante d'affinité de 1043 pour le fer
  
• l'entérochéline qui peut chélater le fer mais aussi le scandium, l'indium et avoir des propriétés bactériostatiques, probablement en privant les germes pathogènes de leur apport en fer
  
• le tiron (catéchol-disulfonate) qui est un chélateur du fer et de l'uranium. Ce serait le chélateur le plus efficace dans le traitement de l'intoxication par l'uranium.

Les chélateurs du fer peuvent trouver des indications nouvelles en dehors de toute surcharge en fer dans le traitement antioxydant, comme anti-infectieux vis-à-vis de certains germes, dont le plasmodium, et comme antitumoraux.

Ligands toxiques

Lorsqu'un complexant a la capacité d'inactiver un élément indispensable au fonctionnement cellulaire comme le fer, il est extrêmement toxique. C'est le cas du cyanure, du monoxyde de carbone et de l'hydrogène sulfuré. Ce sont trois molécules de faible encombrement capables d'atteindre le fer lié aux protéines comme celui du cytochrome c.

Cyanure

Le cyanure, CN-, et en particulier l'acide cyanhydrique CNH autrefois appelé acide prussique, est un des chélateurs les plus toxiques car il diffuse facilement.
La toxicité immédiate de CN- provient de sa très grande affinité pour le fer ferrique Fe3+. En se fixant au fer de la cytochrome oxydase mitochondriale, il bloque la respiration cellulaire et entraîne la mort.
L'acide cyanhydrique est utilisé dans certaines applications industrielles, notamment en synthèse organique, et comme raticide dans la désinfection des bateaux. Il peut également provenir de la combustion de certains plastiques contenant de l'azote au cours des incendies.
Dans l'organisme, il se forme une faible quantité de cyanure provenant du métabolisme des nitrites et des thiocyanates organiques sous l'influence de la glutathion transférase et de certains médicaments comme le nitroprussiate (Nipride* utilisé comme vasodilatateur).
Le traitement de l'intoxication cyanhydrique doit être extrêmement rapide pour avoir quelque chance de succès. Le but du traitement est de détacher le cyanure ou mieux d'empêcher sa fixation au fer de la cytochrome oxydase. Pour cela, il existe plusieurs possibilités :

1. Administrer un métal qui a beaucoup d'affinité pour le cyanure :
   • le fer ferrique qui fixe le cyanure sous forme de ferricyanure non toxique.
   • le cobalt sous forme de Co2EDTA ou sous forme d'hydroxocobalamine, vitamine B12, qui en présence de cyanure se transforme en cyanocobalamine, neutralisant ainsi les ions cyanure.

Accélérer l'inactivation du cyanure :

La transulfurase ou rhodanèse est l'enzyme qui catalyse la transformation de CN-, cyanure, en SCN-, thiocyanate. L'administration de thiosulfate de sodium Na2S2O3 accélère la transformation du cyanure CN- en thiocyanate SCN- non toxique avec formation de sulfite Na2SO3.

Na2S2O3 + CN- ¾® SCN- + Na2SO3

1. Transformer l'hémoglobine en méthémoglobine :

   Le fer de l'hémoglobine a peu d'affinité pour l'anion CN- alors que le fer de la méthémoglobine réagit avec lui pour donner de la cyanméthémoglobine. En transformant une partie seulement de l'hémoglobine en méthémoglobine, on tend à déplacer le cyanure de la cytochrome oxydase vers la méthémoglobine. Pour oxyder l'hémoglobine en méthémoglobine, on utilise des agents comme le nitrite de sodium, NaNO2, par voie intraveineuse ou encore le 4-diméthyl-aminophénol.

2. Enfin, l'oxygène hyperbare favorise l'effet des antidotes précédents.

Monoxyde de carbone et hydrogène sulfuré

• Le monoxyde de carbone, CO, est un gaz produit par certains appareils de chauffage. Il est à l'origine d'intoxications graves et, comme le cyanure, il inhibe la respiration mitochondriale. Mais sa toxicité provient surtout de sa fixation à l'hémoglobine qui, dès lors, ne peut plus remplir son rôle de transporteur d'oxygène.
• L'hydrogène sulfuré, SH2, est un gaz qui en milieu aqueux donne l'équilibre suivant :

SH2 + H2O <=> HS- + H3O+

Fe + HS- ® sulfure de fer insoluble.

Le traitement de ces intoxications est l'oxygénothérapie.

Antidote des anthracyclines

• Dexrazoxane, Cardioxane*

Dexrazoxane

Le dexrazoxane est une prodrogue qui se transforme après pénétration dans la cellule en métabolites chélateurs du fer. Lorsque le dexrazoxane est administré en même temps qu'une anthracycline comme la doxorubicine et la daunorubicine, le complexe anthracycline/fer formé dans la cellule hydrolyse le dexrazoxane en métabolites dont la structure est proche de celle de l'ETDA. Ces métabolites, en particulier l'un d'entre eux, chélatent le fer intracellulaire et forment un complexe avec l'anthracycline/fer, réduisant ainsi la production de radicaux libres. Le dexrazoxane est utilisé dans la prévention de la cardiotoxicité induite par les anthracyclines.

Dexrazoxane

CARDIOXANE* Inj

Antidotes du cyanure

• Mode d'action du cyanure
• Edétate dicobaltique, EDTA dicobaltique, Kelocyanor*
• Hydroxocobalamine, Cyanokit*
• Oxygène hyperbare (si intoxication à proximité immédiate d'un centre avec caisson hyperbare)

Antidote de l'éthylène glycol et du méthanol

• Fomépizole ou 4-méthylpyrazole

Antidote des anticholinestérasiques

• Réactivateur des cholinestérases
• Pralidoxime, Contrathion*

Intoxication par les anticholinestérasiques

Les symptômes d'intoxication par les organophosphorés dépendent des modalités de l'intoxication et plus particulièrement de sa gravité.
Il existe entre les formes latentes, décelées seulement par le dosage des cholinestérases, et les formes rapidement mortelles, toute une série de formes intermédiaires. On rencontre généralement la symptomatologie suivante :

1. des signes muscariniques : myosis, nausée, salivation, vomissements, diarrhée, sueurs, bradycardie, encombrement bronchique.
2. des signes nicotiniques neuromusculaires (fourmillements, fasciculations, crampes, paralysie en cas d'intoxication grave) et cardiaques (tachycardie, élévation de la pression artérielle).
3. des signes centraux : céphalées, somnolence, désorientation, coma ou crises convulsives qui témoignent de la gravité.

Dans les formes graves où les troubles apparaissent très vite, la mort, précédée d'une perte de conscience et de convulsions, provient d'un arrêt respiratoire par inhibition centrale et paralysie de la transmission neuromusculaire nerf phrénique/diaphragme. L'hypersécrétion bronchique aggrave de plus l'insuffisance respiratoire.
La persistance de troubles neuropsychiatriques (troubles de mémoire, tendance dépressive etc.) longtemps après une intoxication aiguë ou à la suite d'une intoxication chronique par les anticholinestérasiques à effet irréversible est possible.
Le traitement de l'intoxication par anticholinestérasiques comporte l'arrêt du toxique, l'administration d'atropine et éventuellement de pralidoxime.

• L'atropine qui s'oppose aux effets muscariniques s'administre par voie parentérale à doses plus élevées que de coutume (1 mg éventuellement renouvelé).
• Le pralidoxime, qui réactive les cholinestérases inhibées, s'administre par voie parentérale, généralement intraveineuse, à la dose renouvelable de 0,5 g chez l'adulte. Ce réactivateur agit en détachant le groupe phosphate des inhibiteurs du site estérasique.

  Pralidoxime

  CONTRATHION* Inj

  Il faut remarquer que chez l'animal non intoxiqué, le pralidoxime à dose élevée peut inhiber partiellement les cholinestérases et la transmission neuromusculaire. Il ne faut donc pas l'administrer comme antidote à des doses trop élevées. L'obidoxime est un autre réactivateur des cholinestérases, non commercialisé en France.

• Un certain nombre de données récentes montrent que, lors des intoxications graves par les organophosphorés, la stimulation des récepteurs cholinergiques par l'acétylcholine qui s'accumule provoque une libération de glutamate qui fait entrer du sodium et du calcium dans la cellule à l'origine d'une altération cellulaire. L'utilisation d'antagonistes du glutamate peut donc être envisagée.

Antidote de l' hyperkaliémie

• Polystirène sulfonate de calcium, Kayexalate*

Hyperkaliémie

Il suffit très souvent d'arrêter la prise de potassium ou de médicaments qui augmentent sa rétention pour corriger l'hyperkaliémie. On peut, de plus, administrer du calcium, qui réduit les effets du potassium, ou de l'insuline et du bicarbonate qui favorisent la pénétration du potassium dans les cellules.
La prise par voie orale d'une résine échangeuse de cation ayant une grande affinité pour le potassium augmente son élimination dans les selles. Administrée sous forme sodique, le polystyrène sulfonate de sodium, ou sous forme calcique, le polystyrène sulfonate de calcium, Calcium-Sorbisterit* et Résikali*, la résine échange dans le tube digestif le sodium ou le calcium contre le potassium pour lequel elle a une très grande affinité. Le potassium est ainsi éliminé dans les selles, fixé à la résine qui n'est pas absorbée par le tube digestif.

Polystyrène sulfonate de sodium	KAYEXALATE* Suspension orale ou rectale
Polystyrène sulfonate de calcium	CALCIUM SORBISTÉRIT* Poudre orale RESIKALI*, Poudre pour préparation orale ou rectale

Les principaux effets indésirables de cet échange de cations sont divers troubles digestifs mineurs, dont la constipation.
On ne doit cependant utiliser ces résines que dans le traitement des hyperkaliémies franches, sinon on risque de provoquer une hypokaliémie.

Antidote de l'héparine

• Protamine

Antagoniste de l'héparine

La protamine est un polypeptide polycationique (charges +) comportant environ 67% d'arginine. Elle forme avec l'héparine, mucopolysaccharide polyanionique, un précipité. La protamine neutralise l'action anticoagulante de l'héparine, mais elle neutralise plus efficacement les effets de l'héparine standard que ceux des HBPM.
La protamine existe sous forme de solution injectable, à administrer lentement par voie intraveineuse, en principe 1 ml neutralise 1000 unités d'héparine.
Elle est aussi utilisée dans les préparations d'insuline à effet prolongé car elle forme avec l'insuline un complexe qui, après injection, libère progressivement l'insuline.
Des expérimentations chez l'animal ont montré que la protamine pouvait réduire le développement de certaines tumeurs en inhibant l'angiogenèse.

Protamine

PROTAMINE* Inj

Inhibiteur de l'absorption intestinale de médicaments et de toxiques

• Charbon activé, Toxicarb*, Carbomix*

Interaction médicamenteuse dans le tube digestif

En plus des modifications du transit provoquées par certains médicaments, on peut citer des interactions chimiques directes entre médicaments :

• La cholestyramine est une résine échangeuse d'anions, susceptible de fixer un certain nombre de médicaments, comme les diurétiques, et de s'opposer à leur absorption.
• Les métaux tels que le fer et l'aluminium peuvent réduire la biodisponibilité de certains antibiotiques, comme les tétracyclines, avec lesquels ils forment des complexes organo-métalliques.
• Le charbon activé est connu depuis longtemps pour sa capacité à adsorber un grand nombre de molécules, notamment de médicaments. Il est utilisé, en administration orale ou gastrique, pour réduire la biodisponibilité de produits toxiques ou de médicaments pris en excès par voie buccale. La préparation de charbon activé CARBOMIX* présente une surface d'adsorption qui atteint 2000 m2 par gramme. Le charbon activé doit être administré le plus tôt possible après ingestion du toxique présumé. TOXICARB* est une suspension buvable à base de charbon activé également destinée au traitement des intoxications aiguës par voie buccale.

Présentations pharmaceutiques pour voie orale

La connaissance des diverses présentations pharmaceutiques des médicaments est indispensable au médecin. En effet, si l'ordonnance comporte une erreur, par exemple « gélule » au lieu de « comprimé », le pharmacien qui délivre le médicament et le malade qui le prend peuvent s'interroger sur l'erreur : porte-t-elle sur la présentation ou sur le nom même du médicament prescrit?
Les principales présentations pharmaceutiques à base de poudre (produit actif + excipient) sont les suivantes :

1. Les paquets et sachets : feuille de papier ou d'aluminium contenant une certaine quantité de médicament, généralement 10 à 20g
2. Les cachets : deux cupules de pain azyme (amidon cuit) contenant le produit actif qui est libéré brutalement dans l'estomac
3. Les gélules : deux parties cylindriques emboîtables faites d'un mélange de gélatine et de carboxyméthyl-cellulose, souvent colorées, et contenant le produit actif. Elles peuvent être rendues résistantes à l'acidité gastrique.
4. Les comprimés : obtenus par compression de la poudre. Il en existe différentes formes, ainsi que des comprimés effervescents.
5. Les dragées : comprimés revêtus d'une couche de sucre souvent aromatisée et colorée.

Les formes «sèches» (cachets, gélules, comprimés...) doivent être prises avec un verre d'eau et en position assise ou debout, mais pas en position couchée, pour favoriser leur transit sophagien et éviter qu'elles ne se fixent sur la paroi de l'sophage qu'elles pourraient léser jusqu'à donner des ulcérations très graves.
Les présentations pharmaceutiques à base de liquide sont les suivantes :

1. Les ampoules buvables, en verre coloré pour les distinguer des ampoules injectables en verre transparent sauf si le produit actif présent dans l'ampoule doit être protégé de la lumière.
2. Les solutés aqueux ou alcooliques, en flacon avec compte-gouttes ou mesurette graduée.
3. Les sirops : ce sont des solutions contenant 180g de sucre pour 100g d'eau dans lesquelles sont solubilisés les produits actifs. Les sirops s'administrent par cuillerées à soupe, à dessert, à café ou de préférence par une cuiller/dose fournie avec le flacon.

   Les potions contiennent moins de sucre, et ont une durée de conservation plus courte (5 jours).

4. Les suspensions : les granulés contenus dans un flacon sont solubilisés par addition d'une quantité déterminée d'eau.
5. Les hydrosols sont de pseudo-solutions. C'est le cas de certaines polyvitamines contenant à la fois des molécules hydrosolubles et liposolubles.

Présentations pharmaceutiques pour voie rectale

Ce sont les suppositoires avec des excipients qui deviennent liquide à 37°C, comme le beurre de cacao, la glycérine, ou des excipients solubles qui se dissolvent dans les sécrétions. L'inconvénient des suppositoires est la variabilité de la résorption du produit actif.
Il existe un gel rectal, le MICROLAX*, destiné au traitement de la constipation, ainsi que des pommades à usage local.

Voie pulmonaire

C'est une voie d'absorption et d'élimination rapide car elle évite le foie : le médicament absorbé au niveau du poumon, passe dans l'oreillette gauche et le ventricule gauche, et ensuite dans la circulation générale. La voie pulmonaire est utilisée :

1. pour un traitement local : bronchique mais avec possibilité d'absorption partielle et d'effets généraux. Les formes utilisées sont les aérosols véhiculant des médicaments tels que antibiotiques, mucolytiques, ß-mimétiques, atropiniques. Pour administrer par voie bronchique des produits qui sont à l'état liquide ou solide on a recours à un certain nombre de dispositifs comme les nébuliseurs, les aérosols-doseurs pressurisés ou sprays, les inhalateurs de poudre sèche et les aérosols-doseurs autodéclenchés.
2. pour un traitement général : gaz médicaux et anesthésiques généraux par inhalation. L'oxygène, le monoxyde d'azote et le protoxyde d'azote qui sont sous forme gazeuse s'administrent naturellement par voie pulmonaire. Les anesthésiques type fluothane, liquides facilement volatils, s'administrent par inhalation

   L'intérêt de la voie pulmonaire est d'éviter le métabolisme de premier passage intestinal et hépatique

   Son efficacité en fait une voie utilisée pour la prise de certaines drogues (cannabis, cocaïne) et, bien sûr, de la nicotine (tabac). Elle pourrait être utilisée pour certains médicaments comme l'héparine.

Voie nasale

Elle est utilisée :

1. pour un traitement local mais avec possibilité d'absorption et d'effets généraux. On utilise de cette façon les vasoconstricteurs, les antiallergiques.
2. pour un traitement général : la voie nasale peut être utilisée pour l'administration d'hormones polypeptidiques comme la desmopressine.

La voie nasale permet aussi d'éviter le métabolisme de premier passage intestinal et hépatique.

Voie cutanée ou transdermique

La perméabilité de la peau à un médicament dépend du médicament lui-même, en particulier de sa liposolubilité, et du véhicule ou excipient dans lequel il est incorporé. Elle varie en fonctions de plusieurs paramètres :

• régions : elle est faible au niveau de la plante des pieds, de la paume des mains, importante au niveau des aisselles, de l'angle de la mâchoire et du scrotum.
• température et circulation cutanée : si la température est élevée, il y a une vasodilatation qui favorise l'absorption.
• état de la peau : l'existence de lésions (brûlures, par exemple) augmente l'absorption.
• âge : elle diminue avec l'âge, c'est-à-dire qu'elle est plus importante chez le nouveau-né. Par ailleurs la surface corporelle par rapport au poids est plus importante chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l'adulte.

La voie cutanée est utilisée pour des traitements locaux par les antiseptiques, les antimycosiques, les antibiotiques ou les glucocorticoïdes qui peuvent parfois être absorbés, diffuser dans l'ensemble de l'organisme et être à l'origine d'effets généraux. Les intoxications graves survenues en France en 1972 chez les nourrissons à la suite d'applications de talc contaminé par l'hexachlorophène, produit neurotoxique, montre que la peau, surtout chez le nouveau-né et le nourrisson, peut absorber diverses molécules.
La voie cutanée utilisée comme moyen d'introduction des médicaments dans l'organisme, notamment lorsque l'on veut éviter un catabolisme hépatique, est appelée voie transdermique. Il existe différentes modalités d'administration cutanée, allant de la simple application à l'utilisation de dispositifs transdermiques complexes. On l'utilise pour divers médicaments: des hormones comme l'androstanolone, l'estradiol et la progestérone, d'autres tels que la trinitrine, la scopolamine, le fentanyl.
La voie cutanée comme la voie pulmonaire et la voie nasale évitent le métabolisme de premier passage intestinal et hépatique des médicaments

Voies «muqueuses» : oculaire, auriculaire et vaginale

Ces voies sont utilisées pour des traitements à visée locale mais une diffusion dans l'organisme est toujours possible, comme le montre l'apparition d'effets indésirables après prescription de certains collyres, à base de ß-bloquants par exemple. Les médicaments administrés par ces voies s'appellent collyres pour les yeux, gouttes pour les oreilles, et ovules pour le vagin.

Présentations pharmaceutiques particulières

Liposomes

Il existe des présentations pharmaceutiques à base de liposomes qui sont des vésicules microscopiques, généralement composées de phospholipides, dans lesquelles on introduit le principe actif pour le protéger et permettre son absorption ou sa distribution tissulaire spécifique. On distingue des préparations uni-lamellaires et plurilamellaires. Elles ont plusieurs avantages:

• une libération progressive du principe actif,
• l'absorption d'un médicament qui, sinon, serait dégradé ou ne franchirait pas les membranes,
• une distribution spécifique dans un organe particulier ou un type de cellules. Dans ce dernier cas, les membranes lipidiques pourraient porter des anticorps qui leur permettraient de se fixer spécifiquement sur tel ou tel tissu.

Des préparations à base de microparticules ou de nanoparticules dans lesquelles est incorporé le médicament sont en cours de développement.

Virus vecteurs

L'utilisation des virus comme moyen d'administrer un médicament et de le faire pénétrer dans les cellules est une technique relativement récente, développée pour la thérapie génique. Le médicament utilisé peut être le DNA lui-même qui, pour être actif, doit pénétrer dans le noyau de la cellule et utiliser la machinerie cellulaire pour la synthèse de la protéine désirée. Les virus vecteurs sont de deux types : les rétrovirus et les adénovirus. Le virus vecteur, comme les autres médicaments, peut être administré par différentes voies, parentérale, buccale, aérosol, etc. (Voir "Du gène à la thérapie génique".).
"Guide des antidotes d`urgence"   ICI