La césarienne (caesarienne)

La césarienne est une intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie générale ou locale au cours de laquelle le bébé nait à l'aide d'une incision effectuée dans l'utérus.

Le mot « césarienne » dérive du latin caesar qui veut dire enfant né par incision, (du verbe caedere : couper, inciser) d'où viendrait le surnom (cognomen) porté par Jules César (qu'il a hérité d'un de ses ancêtres qui, lui, serait né par césarienne).

La césarienne peut être effectuée en urgence, au cours de l'accouchement, ou programmée à l'avance: Environ 2/3 des césariennes sont programmées avant le travail et 1/3 sont décidées en cours d'accouchement

Le praticien effectue une incision dans l'abdomen.

Celui ci rompt ensuite la poche des eaux et fait sortir le liquide amniotique

Puis il extrait le bébé

Les suites de l'accouchement par césarienne sont identiques à celles d'un accouchement par voie basse.

Une suture de l'incision est effectuée : les points de suture sont retirés aux environs de 10 jours après.

Historique

Dessin de la pratique d'une césarienne réussie en Ouganda en 1879La césarienne est une opération fréquemment pratiquée depuis des temps immémoriaux, mais principalement sur la femme tout juste décédée. La première opération connue et réussie en occident l'a été sur une femme vivante en l'an 1500 : cette année-là, Jacques Nufer, châtreur de porcs à Siegerhausen, en Thurgovie (Suisse), sollicite de la magistrature locale l'autorisation d'accoucher sa femme, Marie Alepaschin, par voie artificielle, les médecins déclarant impossible l'accouchement par la voie naturelle. Il réussit parfaitement son exploit, puisque son épouse eut plusieurs autres enfants par la suite. On pense maintenant qu'il s'agissait d'un cas de grossesse abdominale, ce qui expliquerait la bonne récupération de l'opérée.

La même opération sera tentée, parfois avec succès, au cours du XVIe siècle et plus tard les chirurgiens Ambroise Paré, puis François Mauriceau s'élèveront contre cette pratique. Même durant la première moitié du XIXe siècle, cinq opérées sur six y laissaient la vie, généralement pour cause de péritonite (infection abdominale).

Il faudra attendre 1880 et les progrès de l'asepsie et de l'anesthésie pour que la tendance se renverse complètement. La césarienne dite haute, appelée ainsi en raison du point d'incision sur l'utérus, devient alors courante, mais reste dangereuse. À partir de 1920, la césarienne basse en fait une intervention moins risquée. Et si la technique est relativement au point au début du XXe siècle, le lourd tribut maternel ne s'améliore qu'avec l'avènement des antibiotiques entre les deux guerres.

De nos jours, il s'agit d'une technique maîtrisée où la morbidité maternelle (complications maternelles) est réduite au minimum, et pour laquelle les indications sont bien codifiées par la profession (CNGOF).

Les taux de césarienne augmentent depuis 20 ans dans la majorité des pays industrialisés où la technique opératoire est parfaitement maîtrisée, ce qui correspond à la prise en compte des risques obstétricaux par les professionnels de santé.

Il n'existe pas de « taux idéal » de césarienne actuellement. Le taux de césarienne dans un pays donné dépend du niveau d'« acceptation » du risque obstétrical par la population dans lequel il est analysé.

Toutefois l'Organisation mondiale de la santé (OMS) établit un taux optimal de césariennes entre 5 % et 15 % : « En proportion des naissances dans la population, le taux de césariennes doit être compris entre 5 % et 15 % — car un taux inférieur à 5 %, indiquerait que certaines femmes avec des complications sévères ne recevraient pas le niveau de soins adéquat »[1]. De nombreux pays dépassent ces chiffres[2]. Au-delà de 15 %, le recours à la césarienne est jugé comme abusif et aurait un impact plus négatif que positif, si l’on considère les risques de cette opération[3]. Les experts s'accordent aujourd'hui à considérer des taux de césarienne supérieurs à 25 % comme anormaux.

Les indications médicales les plus fréquentes d'une césarienne

Situations d'urgence nécessitant l'accouchement rapide du bébé

Signes de souffrance du bébé (apparition de troubles du rythme cardiaque par exemple,...)

Saignements importants de la maman

l'enfant est mal positionné:

Par le siège

Par l'épaule

Par le front

L'enfant est trop gros

Le bassin de la mère trop étroit

L'enfant a un poids trop faible

Anomalies du placenta

Il bloque le col de l'utérus

Il est implanté dans la partie basse de l'utérus et peut provoquer une hémorragie.

Une hypertension artérielle peut entrainer des complications au cours de l'accouchement

Une grossesse multiple: L'accouchement de jumeaux représente plus de 50% des causes de césariennes

Présence d'un herpès génital risquant de contaminer le bébé au moment de l'expulsion (Liste non exhaustive)

Ce qu'il faut savoir au sujet d'une césarienne

Le futur papa n'est pas autorisé, dans la geande majorité des situations, à rester au cours de l'accouchement

L'allaitement peut s'effectuer, mais un délai de 10 heures environ après l'accouchement doit être attendu

Une anesthésie péridurale est pratiquée dans la majorité des situations

Le séjour à la maternité est plus long et dure de 5 à 7 jours.

Combien de temps attendre pour avoir un bébé après une césarienne?

Il est d'usage de demander à la maman d'attendre environ une année avant de concevoir un autre bébé afin que la cicatrice se referme. Mais il arrive que des mamans accouchent d'un autre enfant avant ce délai.

Prendre l'avis de son médecin est préférable.

Le second bébé ne naitra pas forcément par césarienne

En dehors des indications nécessitant le recours à une césarienne, accoucher d'un second enfant n'implique pas forcément le recours systématique à une nouvelle césarienne.

Le nombre maximal de césariennes

Il est d'usage d'envisager 3 à 4 césariennes au maximum en raison des risques liés à la cicatrice

Polémique : l'abus de césarienne en France ?

Le taux de césarienne est passé de 5 % il y a 35 ans environ à 19 à 20 % en moyenne en France.

Les risques de complications et de mortalité infantile et maternelle n'ont pas diminué malgré l'augmentation du nombre de césariennes.

Il est de 6 % aux Pays Bas et le chiffre de mortalité y est inférieur.

Pourquoi une telle augmentation du taux des césariennes?

L'augmentation du taux des césariennes s'explique principalement par le développent de la procréation médicalement assistée, la PMA. L'âge de plus en plus avancé des futures mamans

Les positions de l'OMS et de l'acaémie de médecine

L'OMS précise pourtant que les pays dont les taux de mortalité périnatale sont parmi les plus faibles du monde ont des taux de césarienne inférieur à 10

L'académie de médecine précisait en 2006 que l'augmentation du nombre de césariennes a peu de conséquences sur la réduction de la mortalité et la morbidité néonatale

Pour de nombreux experts, il n'existe aucune preuve qu'un taux élevé de césariennes soit lié à une meilleure santé des enfants.

Les taux de césariennes varient considérablement d'un établissement à l'autre

Les chiffres varient de 9% à plus de 30 %

Ils dépendent également du niveau de la maternité.

les césariennes sont effectuées davantage

Dans les maternités privées que dans celles du public

Dans les établissements ne disposant pas en permanence de toutes les ressources techniques et humaines nécessaires en cas d'urgence ; elles peuvent dans ce cas, par précaution, limiter les risques de complications afin d'éviter des complications et des suites médico légales.

Les avantages d'une césarienne de convenance pour la future maman , en dehors des situations à risque pour la maman et le bébé

Le CNOG, Collège National des gynécologues-obstétriciens français, s'est encore alarmé lors de son congrès de Décembre 2007 du nombre imporatnt de césarienne de convenance effectuées chez des femmes qu ne répondent pas aux indications éxigées pour effectuer cet acte.

Près de 10% des césariennes seraient des césariennes de confort ou de convenance.

Elle peut accoucher à la date qu'elle désire

Elle peut accoucher avec le gynécologue ou l'anesthésiste qui la suit.

L'accouchement est moins long.

Les risques d'imprévus sont moins nombreux

Les douleurs, grandes craintes des mamans, sont moins violentes.

Elle est rassurée de penser qu'elle et son bébé souffriront moins et que son périnée sera moins abimé.

L'éloignement de certaines maternités, situation plus fréquente depuis la fermeture des petites maternités, inquiète les futures mamans qui craignent devoir accoucher dans de mauvaises conditions.

Une crainte médicolégale pour le médecin

L'aspect médico légal intervient également pour les médecins avec la crainte de poursuites de la part d'une patiente qui souhaite une césarienne pour laquelle le médecin a refusé car il n'y avait aucune raison médicale

Si dans ce cas, l'accouchement par voie basse se complique et entraine des complications chez le bébé, la patiente peut se retourner contre le praticien qui a refusé la césarienne.

Ainsi les médecins peuvent être tentés dans ce cas d'envisager plus facilement une césarienne.

Connaitre les risques d'une césarienne

Les femmes qui accouchent et souhaitent une césarienne de convenance doivent connaître les risques d'une césarienne.

Pour les mamans

Le risque de mortalité après une césarienne peut être multiplié par un facteur variant de 2 à 10 par rapport à un accouchement par voie basse.

Un pourcentage important, de l'ordre de 20 à 45%, des décès d'une femme enceinte qui accouche, peut être favorisé par une césarienne.

Plus le taux de césariennes est élevé, plus les risques de complications maternelles graves comme des hémorragies sont importants.

Hémorragies tardives plus importantes

Infection de la cicatrice.

Baisse de la fertilité

L'apparition d'un utérus cicatriciel redant plus difficile l'arrivée d'un autre enfant.

Une augmentation du taux d'infections nosocomiales de 5 à 10

Des risques pour le bébé

Une césarienne représente également des risques pour le bébé( détresse respiratoire, décès..)

Une augmentation des complications et des déces sont observés chez les bébés nés par césarienne.

Une hausse dans tous les pays

Aux Etats Unis

L'Agence américaine pour la recherche et la qualité des soins (AHRQ) a publié une étude en Avril 2011 sur l'évolution du taux de naissance par césarienne qui a augmenté de 72% entre 1997 et 2008.

The American Journal of Obstetrics & Gynecology revèke qu' aux Etats Unis ce taux a atteint 31,8 % en 2007 selon un article paru en octobre dernier dans The American Journal of Obstetrics & Gynecology.

En Chine

En 2010 dans le Lancet, l'OMS s'est alarmé du nombre de naissances réalisées par césarienne en Chine qui atteint plus de 45 % dont un quart n'a aucune justification médicale.

En Thailande

Une publiée en Janvier 2010 dans The Lancet a montré qu'en 2007 et 2008 , le taux de naissance par césarienne était de 27,3% dans 9 pays d'Asie et que le risque atteint même, dans certains cas, un niveau identique à celui associé aux césariennes pratiquées pour des raisons médicales.

Source Le Point : les risques des césariennes de convenance : http://www.lepoint.fr/actualites-sciences-sante/2010-01-15/accouchement-les-risques-des-cesariennes-de-convenance/1055/0/413978

Le rapport sur la maitrise médicalisée en France publiée en Décembre 2010 par la FHF

Le rapport sur la maitrise médicalisée en France publiée en Décembre 2010 par la FHF( Fédération Hospitalière de France, précisait qu' En 2009,le taux de césarienne était de 20,23% pour un total de 779322 accouchements et soulignait qu'il n'y a pas de corrélation entre le taux de césariennes et les indices de gravité des grossesses.

La FHF précise également qu'il existe une différence privé/public et « que les considérations non médicales sont largement présentes »
                           La mise au monde d’Esculape

http://www.fhf.fr/Informations-Hospitalieres/Espace-Presse/Dossiers-de-presse

Connaitre le taux de césariennes des établissements français

Pour connaitre le taux de césarienne par établissement en France consulter le site de la Plateforme d'Informations sur les Etablissements de Santé

http://www.platines.sante.gouv.fr/

Ce qu'il faut savoir

Il est nécessaire d'évaluer la nécessité d'effectuer une césarienne de convenance.

Avoir toutes les informations nécessaires concernant les risques d'une césarienne afin de pouvoir prendre sa décision.

S'informer sur le taux de césarienne de l'établissement où l'accouchement est prévu. L'OMS préconise un taux de césarienne de 15 % environ. Ce taux varie également en fonction du niveau de la maternité.

Une femme âgée de 37 à 40 ans, accouchant de son premier enfant après avoir eut des difficultés pour concevoir cet enfant (problèmes de stérilité..) acceptera peut être plus facilement le recours à une césarienne.

Ne pas hésiter à discuter de ce problème avec son médecin et sa sage femme.

Césarienne
Présentation anormale du foetus à l'accouchement

Risques de césarienne

Risques pour la mère.

Le taux de mortalité pour les césariennes et accouchement, dans le monde occidental, continue de baisser de façon constante. En 2000, le taux de mortalité des césariennes aux États-Unis étaient 20 par 1 000 000. Le UK National Health Service donne le risque de décès de la mère que trois fois celle d'un accouchement.

Toutefois, il est trompeur de comparer directement les taux de mortalité des accouchements par voie vaginale et par césarienne. Avec des conditions médicales graves, ou des grossesses à risque plus élevé, les femmes ont souvent besoin d'une césarienne qui peuvent fausser les chiffres de la mortalité.

Une étude publiée dans le numéro du 13 février 2007 de la '' Canadian Medical Association Journal'' a constaté que les différences absolues de mortalité et de morbidité maternelle grave était faible, mais que le risque supplémentaire au cours de l'accouchement doit être considéré par les femmes qui envisagent une césarienne élective et par leur médecin.

Comme avec tous les types de chirurgie abdominale, une césarienne est associée à des risques d'adhérences postopératoires, les hernies cicatricielles (qui peuvent exiger la correction chirurgicale) et les plaies infections. D'autres risques comprennent la perte de sang sévère (qui peut nécessiter une transfusion de sang) et de publier des maux de tête la colonne vertébrale.

Il est difficile d'étudier les effets des césariennes, parce qu'il peut être difficile de séparer les problèmes causés par la procédure elle-même par rapport aux problèmes causés par les conditions qui l'exigent. Par exemple, une étude publiée dans le numéro de février 2007 de la revue '' obstétrique et gynécologie '' a constaté que les femmes ayant eu une césarienne antérieure étaient plus susceptibles d'avoir des problèmes avec leur deuxième naissance. Femmes ayant accouché de leur premier enfant par césarienne avaient augmenté les risques pour la malposition, le placenta praevia, hémorragie antepartum, placenta accreta, travail prolongé, rupture utérine, prématurité, faible poids de naissance et mortinatalité dans leur deuxième livraison. Toutefois, les auteurs concluent que certains risques peuvent être due à la confusionnelles liées à l'indication pour la première césarienne, plutôt qu'en raison de la procédure elle-même.

Risques pour l'enfant.

Cette liste couvre les risques plus souvent discutés à l'enfant. Certains risques sont rares, et comme avec la plupart des procédures médicales la probabilité de tout risque est très dépendant des facteurs individuels tels que s'il existent des autres complications de la grossesse, savoir si l'opération est prévue ou faite comme une mesure d'urgence, et comment et où elle est effectuée.

• Dépression néonatale : bébés peuvent avoir un effet indésirable à l'anesthésie donné à la mère, causant une période d'inactivité ou de lenteur après la livraison.

• Problèmes d'allaitement : bébés nés par césarienne sont moins susceptibles d'avec succès à allaiter que celles livrées par voie vaginale.

• Potentiel pour l'accouchement précoce et les complications : une étude a révélé un risque accru de complications si une répétition césarienne est effectuée même quelques jours avant les semaines 39 recommandées.

• Le diabète de type 1: une étude de 2008 a révélé que les enfants nés par césarienne ont 20 % plus susceptibles de développer le diabète de type 1 dans leur vie que les bébés nés par voie vaginale.

Risques pour la mère et l'enfant

En raison de séjours à l'hôpital prolongée, la mère et l'enfant sont à risque de développer une infection né à l'hôpital.

En Italie, l'incidence de la césarienne est particulièrement élevé, quoique cela varie d'une région à. En Campanie auraient été 60 % de la naissance de 2008 a eu lieu par le biais de césariennes. Dans la région de Rome, l'incidence moyenne est d'environ 44 %, mais elle peut atteindre 85 % dans certaines cliniques privées. Aux Etats-Unis la césarienne taux a augmenté de 48 % depuis 1996, un rapport de 2008 a trouvé que pleinement un tiers des bébés nés dans le Massachusetts en 2006 ont été livrés par césarienne. En réponse, Secrétaire of Health and Human Services l'État, Dr Judy Ann Bigby, a annoncé la formation d'une Commission d'enquêter sur les raisons de l'augmentation et les implications pour les politiques publiques.

Parmi les pays en développement, le Brésil a un des taux plus élevés de césariennes dans le monde. Dans le réseau de la santé publique, le taux a atteint 35 %, tandis que dans les hôpitaux privés, le taux d'approches 80 %.

Des études ont montré que la continuité des soins avec un soignant connu peut diminuer significativement le taux de césarienne, mais qu'il n'y a également la recherche qui semble montrer qu'il n'y a aucune différence significative dans les taux de césarienne lorsque l'on compare la sage-femme continuité des soins à des soins fragmentés conventionnels.

La recherche sur les raisons pour les césariennes d'urgence trouvent que 66 % se produisent entre les 25 % de quart de jour 08 et 15 heures, et le moins entre 05 et 06 menant les auteurs à conclure que commodité du médecin est la principale cause de "d'urgence césariennes." (O Goldstick, Weissman A, Drugan a un rythme circadien accouchements "urgents".ISR Med Assoc j. 2003 Aug;5(8):564-6.)

Dr S. Bewley a beaucoup écrit sur les questions entourant ces procédures, qui sont souvent donnés la fausse appellation: « accouchement par césarienne par choix ».(Bewley S, Cockburn j. L'unfacts de la césarienne « demande ». BJOG. 2002 Jun;109(6):597-605.) Une césarienne est une intervention médicale qui est évidemment potentiellement mortelles finalement décidée par un médecin ou plusieurs médecins.