Définition :
Les douleurs abdominales aiguës sont définies par leur durée (moins de 1 semaine).
Les causes sont multiples, certaines nécessitant une prise en charge très rapide étant donné le risque vital.
Quatre-vingt-dix pour cent des douleurs abdominales aiguës sont dues à dix affections.
Quatre-vingt-dix pour cent des douleurs abdominales aiguës sont dues à dix affections.
Beaucoup de douleurs abdominales sont non spécifiques et aucun diagnostic précis n’est porté à terme, les douleurs s’amendant spontanément ou par un traitement.
On évoque alors souvent une colopathie fonctionnelle ou une dyspepsie.
Le suivi est fondamental dans ces situations.
Physiopathologie :
La cavité abdominale présente une double innervation sensitive.
Les influx nerveux du péritoine pariétal empruntent les voies du système nerveux central et ceux du péritoine viscéral les voies parasympathiques du système nerveux autonome.
La douleur de la séreuse péritonéale survient lorsque celle-ci est irritée par l’inflammation ou l’irritation (liquide pathologique).
Elle s’accompagne d’une contracture réflexe de la paroi, elle est proche de l’organe atteint.
La douleur des viscères survient lors d’un stimulus important (distension, traction) car les fibres nerveuses constituent un réseau à larges mailles et il faut un stimulus important pour l’activer.
Mais le seuil diminue nettement lorsque survient un phénomène pathologique : inflammation, agression chimique, ulcération, ischémie.
Les influx rejoignent, par les rami communicants, les racines et les cornes postérieures de la moelle, retrouvant ainsi les afférences d’un dermatome cutané.
Ceci explique les douleurs projetées superficielles sur un métamère cutané à distance de l’organe atteint.
Épidémiologie :
C’est grâce à une grande banque de données nationale constituée par les associations de recherche en chirurgie que sont mieux connues l’épidémiologie et la sémiologie des douleurs abdominales aiguës.
En 2 ans ont été recueillies prospectivement les données de 7 000 patients hospitalisés en chirurgie souffrant d’une douleur abdominale persistant depuis moins de 8 jours.
Il est difficile de connaître le nombre exact de douleurs abdominales aiguës qui sont traitées à domicile.
Les causes sont innombrables.
En revanche, on tire des renseignements précieux des données statistiques précises et on peut connaître la prévalence des affections les plus fréquentes pour chaque sexe :
– prédominance masculine nette : colique néphrétique, ulcère gastroduodénal, pancréatite, anévrisme ;
– prédominance féminine : cholécystite, infection urinaire, hernie étranglée ;
– en fonction de l’âge : l’appendicite et les douleurs non spécifiques présentent une nette prédominance chez le sujet jeune et jusqu’à 50 ans, la cholécystite et l’occlusion à partir de 60 ans, et la hernie étranglée devient la troisième urgence douloureuse à partir de 70 ans.
Un travail identique devrait être réalisé en gastroentérologie, médecine, gynécologie et pédiatrie.
Examen d’un patient présentant des douleurs abdominales aiguës :
A - INTERROGATOIRE :
Il est absolument capital.
Il doit être précis, rigoureux, répété, planifié.
1- Caractère de la douleur :
* Siège :
L’abdomen peut être séparé en divers secteurs.
Il convient d’étudier les irradiations, les modifications dans le temps et les éventuelles migrations donnant souvent plus de renseignements : douleur épigastrique ou périombilicale de l’appendicite secondairement localisée en fosse iliaque droite, douleur épigastrique plus diffuse à tout l’abdomen de la perforation ulcéreuse, irradiation à l’épaule droite en cas de cholécystite, aux organes génitaux externes en cas de colite néphrétique, dans la région dorsale en cas de pancréatite, ou dans la région rétrosternale en cas de reflux gastro-oesophagien.
* Mode de début :
Brutale en quelques secondes, rapide en quelques minutes ou progressive.
Une douleur de début très brutal dont le patient peut préciser l’horaire est souvent en rapport avec une lésion organique sévère.
* Évolution dans le temps :
La douleur est-elle permanente ou intermittente ?
Si la douleur est intermittente, il convient de préciser la durée des crises douloureuses, l’horaire de survenue dans la journée et son éventuelle répétition dans l’année.
L’existence de douleurs de ce type dans le passé peut orienter.
* Intensité et facteurs d’exacerbation :
Ce facteur est assez subjectif. Le type et les doses d’antalgiques sont un moyen direct pour l’apprécier.
Les douleurs les plus intenses et permanentes correspondent habituellement à des lésions graves (péritonite, pancréatite, infarctus du mésentère).
Les facteurs d’exacerbation peuvent être : les mouvements, la marche (douleurs inflammatoires pelviennes, infection urinaire), la toux (hernie étranglée, sigmoïdite, appendicite, salpingite, perforation d’ulcère) ; l’inspiration profonde (cholécystite, perforation d’ulcère, pancréatite aiguë) ; l’alimentation (occlusion, pancréatite et gastrite).
* Type :
Il peut être évocateur : crampe de l’ulcère, brûlure du reflux.
Les coliques évoluent par paroxysmes entrecoupés de périodes d’accalmie.
Ils traduisent la lutte d’un viscère creux contre un obstacle.
2- Facteurs déclenchants :
– Position (penché en avant dans le reflux).
– Ingestion d’alcool (pancréatite).
– Restriction hydrique et voyage (colique néphrétique).
– Intoxication tabagique.
– Voyage en pays tropical.
– Prise d’anti-inflammatoires.
– Toxicomanie. – Prise d’anticoagulants, de corticoïdes ou d’aspirine.
Certains facteurs atténuent les douleurs : vomissement dans la sténose gastrique, émission de gaz et de selles dans les obstacles coliques, antéflexion dans la pancréatite, psoïtis dans les affections rétropéritonéales.
3- Recherche de signes associés :
– Amaigrissement.
– Anorexie.
– Nausées.
– Vomissements, précédés par la douleur dans la plupart des affections chirurgicales.
– Lipothymie.
– Troubles du transit.
– Sang dans les selles, signes fonctionnels urinaires.
– Métrorragies.
Il est très important de relever les antécédents (cicatrice de laparotomie), les pathologies connues (ulcère, diverticulose, carcinome, affection vasculaire).
Les thérapeutiques suivies sont essentielles à connaître : anticoagulants, corticoïdes, anti-inflammatoire s , diurétiques, anti-parkinsoniens, neuroleptiques.
Enfin, il faut connaître l'activité professionnelle, avoir la notion de voyage ou de séjour en pays tropical, s’enquérir d’une intoxication alcoolotabagique ou d’une toxicomanie.
B - EXAMEN CLINIQUE :
1- Appréciation de l’état général et aspect du malade :
Des données essentielles peuvent être immédiatement recueillies :
– la pâleur extrême évoque une spoliation sanguine ;
– la cyanose oriente vers une étiologie cardiopulmonaire, surtout si le patient préfère la position assise, s’il est anxieux ou dyspnéique ; elle se voit aussi en cas de péritonite grave ;
– l’agitation extrême évoque un obstacle urétéral ou biliaire ;
– la fièvre (au-delà de 38,5 °C) oriente vers un foyer suppuré ; si elle est oscillante avec pics et frissons, une septicémie est évoquée ;
– un pouls rapide et bien frappé n’est pas spécifique ; s’il est petit et filant, il s’agit d’un collapsus.
Il est alors associé à une tension artérielle basse, voire imprenable et pincée.
Il ne faut pas méconnaître un collapsus chez un hypertendu qui aura alors une pression normale.
Le choc est plutôt hypovolémique lorsqu’il s’y associe sueurs et sensation de soif, septique si l’on observe des marbrures et un état fébrile ;
– un ictère oriente vers une cause hépatobiliaire.
2- Inspection de l’abdomen :
Elle permet de déceler une asymétrie de respiration ou de distension, de découvrir une cicatrice, d’observer des ondulations péristaltiques.
3- Palpation :
Elle est réalisée, les mains réchauffées, bien à plat, en commençant par les zones les moins douloureuses.
Il est utile, avant, de demander au patient de creuser et gonfler l’abdomen, de tousser, ce qui oriente sur le site et l’importance de la lésion.
On recherche avant tout le siège de la douleur provoquée et l’importance de la réaction pariétale.
Elle peut être une défense (la paroi se raidit par contracture musculaire à la pression) ou une vraie contracture (rigidité invincible des grands droits spontanée et généralisée) traduisant l’irritation permanente du péritoine par une collection diffuse hémorragique ou septique.
En relâchant la pression abdominale du côté opposé à la douleur spontanée, on réveille une douleur s’il existe un foyer profond.
4- Percussion :
Elle permet de distinguer météorisme et épanchement.
On apprécie l’importance et la répartition du météorisme ; on recherche une matité déclive des flancs, la matité d’un globe vésical ou la disparition de la matité préhépatique.
5- Auscultation :
Elle renseigne sur le péristaltisme (silence traduisant un iléus paralytique, bruits hydroaériques intenses de l’obstruction) ; elle recherche un souffle vasculaire (masse compressive, sténose, anévrisme).
6- Touchers pelviens :
Le toucher rectal vérifie la présence de selles, palpe la prostate, recherche une sténose ou une masse prolabée et une douleur en palpant le cul-de-sac de Douglas.
Le toucher vaginal apprécie le col, l’utérus, les culs-de-sac latéraux et postérieurs et recherche une douleur à la mobilisation utérine ou une masse annexielle.
Il ne faut pas oublier de palper les orifices herniaires, ce qui permet de découvrir parfois difficilement chez la femme obèse une hernie étranglée et de sentir un péritoine tendu et douloureux.
7- Téguments et muqueuses :
Enfin, on aura inspecté les téguments et muqueuses (pâleur, ictère, éruptions, marbrures), palpé les aires ganglionnaires, les organes génitaux externes, ausculté le coeur et les poumons et réalisé un examen neurologique.
C - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
– On peut aisément rechercher, par bandelettes urinaires, la présence de sang, d’une glycosurie, de nitrites, d’acétone, de sels et pigments biliaires.
– La numération formule sanguine : elle peut confirmer la spoliation sanguine déjà décelée cliniquement ou dépister un saignement plus modéré. Une microcytose peut être en faveur d’un saignement chronique.
L’hématocrite élevé est signe de déshydratation. Un chiffre normal de leucocytes ne peut éliminer aucun diagnostic ; certaines péritonites peuvent s’accompagner d’une leucopénie ; tout syndrome douloureux abdominal peut s’accompagner d’une élévation du nombre des leucocytes (démargination).
Cependant, l’élévation franche au-delà de 15 000 traduit souvent un phénomène suppuré, en général cliniquement parlant, mais 8 % des douleurs anorganiques s’accompagnent d’une leucocytose supérieure à 15 000.
Chez un patient sous corticoïdes ou sous chimiothérapie, celle-ci a peu de valeur.
– Le dosage des électrolytes, de l’urée, de la créatinine est essentiel pour guider la réanimation, de même que le groupe avec recherche d’agglutinines et les tests de coagulation.
– Les dosages enzymatiques sont essentiels.
L’amylase doit être dosée dans tout syndrome abdominal aigu. Si l’hyperamylasémie est exceptionnellement absente en cas de pancréatite aiguë nécroticohémorragique (PANH), elle peut se rencontrer dans tout syndrome abdominal aigu.
Les dosages de la lipasémie et de l’amylase urinaire sont précieux.
Le dosage des enzymes hépatiques (transaminases aspartate aminotransférase [ASAT] ; alanineaminotransférase [ALAT], phosphatases alcalines), de la créatine phosphokinase (CPK) et de la lacticodéshydrogénase (LDH) permet d’orienter vers une étiologie médicale, notamment cardiaque ou une affection hépatique.
– D’autres examens sont utiles en fonction du contexte : hémocultures, coproculture, examen cytobactériologique des urines, hématies-leucocytes-minute (HLM), dosage des bêta-hCG (human chorionic gonadotrophin) sans oublier l’électrocardiogramme (ECG).
Des anomalies de repolarisation peuvent cependant apparaître, associées à certaines pancréatites par exemple.
Imagerie :
Il est rare en pratique, dans le cadre des douleurs abdominales aiguës non traumatiques, que le tableau clinique d’un patient nécessite une conduite thérapeutique si urgente qu’un bilan radiologique, même limité, ne puisse être réalisé.
Dans certains cas, le bilan clinique parfois complété par des examens de laboratoire, permet d’avoir une quasi-certitude diagnostique.
Il est exceptionnel de pouvoir se passer d’un examen simple, ayant alors valeur de confirmation, avant d’opérer un patient (cliché des coupoles diaphragmatiques en cas de perforation ulcéreuse, échographie des voies biliaires en cas de cholécystite).
Le plus souvent, les données cliniques et biologiques seules s’avèrent insuffisantes et doivent être complétées par celles de l’imagerie.
L’exploration radiologique des douleurs abdominales aiguës débute par les clichés de l’abdomen sans préparation.
Cet examen est ainsi devenu systématique et ne semble pas prêt à abandonner sa place. Dans certains cas, les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique orientent vers une pathologie pour laquelle l’exploration échographique semble plus particulièrement indiquée (pathologie biliaire ou des organes pleins).
L’examen tomodensitométrique de l’abdomen reste encore, dans l’esprit de trop nombreux praticiens, un examen trop coûteux et mal adapté aux situations d’urgence.
Le choix des examens d’imagerie et l’ordre de leur prescription doivent être fondés sur les données de l’interrogatoire et d’un examen clinique bien conduits, parfois aidés par les résultats de la biologie.
Les radiologues encouragent les praticiens, médecins et chirurgiens, à venir les consulter pour décider en commun des explorations à envisager.
A - ABDOMEN SANS PRÉPARATION ET RADIOGRAPHIE DU THORAX :
Les radiographies de l’abdomen sans préparation prescrites devant un tableau douloureux abdominal doivent comporter quatre clichés :
– radiographie du thorax de face ;
– radiographie des coupoles diaphragmatiques de face debout ;
– radiographie de l’abdomen de face debout ;
– radiographie de l’abdomen de face couché.
À défaut, il faut demander au minimum :
– une radiographie du thorax de face prenant les coupoles diaphragmatiques ;
– une radiographie de l’abdomen de face debout.
Ces clichés simples de l’abdomen ont peu de valeur devant des douleurs diffuses ou non spécifiques, en particulier en ce qui concerne les pathologies biliaires et génito-urinaires.
Un travail colligeant 1 780 abdomens sans préparation réalisés pour douleurs abdominales n’a relevé qu’environ 10 % d’anomalies significatives.
Cependant, lorsque l’on suspecte une perforation d’organe creux, une ischémie, un infarctus intestinal ou une occlusion, cet examen prend une place primordiale.
La radiographie de thorax permet de mettre en évidence une atélectasie ou un foyer infectieux des lobes pulmonaires inférieurs, un pneumothorax, un emphysème souscutané ou un épanchement pleural qui peuvent se manifester par une symptomatologie douloureuse essentiellement abdominale.
On doit également rechercher sur ce cliché un pneumomédiastin, une autre anomalie médiastinale ou encore un corps étranger intraoesophagien.
D’autre part, le cliché de thorax peut être utile dans le cadre du bilan anesthésique.
1- Coupoles diaphragmatiques :
Elles doivent être soigneusement étudiées : hernie diaphragmatique plus ou moins complète, hernie antérieure de Morgagni, postérieure de Bochdalek ou hernie paraoesophagienne avec parfois un estomac intrathoracique se projetant derrière la silhouette cardiaque.
Une déformation des coupoles peut s’observer en cas d’abcès sous-phrénique, de masse hépatique ou plus rarement de splénomégalie.
2- Images gazeuses :
Leur aspect, leur taille, leur répartition et leur origine sont étudiés systématiquement.
On doit pouvoir préciser si cet air est à l’intérieur ou à l’extérieur de la lumière digestive, s’il est libre dans la cavité péritonéale ou localisé, s’il correspond à une occlusion, à un abcès, à de l’air dans les voies biliaires ou dans la veine porte.
3- Pneumopéritoine :
L’examen attentif des coupoles diaphragmatiques sur un cliché pris debout doit rechercher l’existence d’un pneumopéritoine traduisant le passage de gaz digestifs dans la grande cavité péritonéale en dehors d’une intervention récente ayant ouvert cette cavité.
On doit pouvoir dépister une quantité minime de gaz puisqu’un seul centimètre cube peut être vu sous la forme d’un fin croissant gazeux sous la coupole.
Il faut savoir reconnaître les faux pneumopéritoines dus à un diaphragme proéminent (dans ce cas l’image n’est pas modifiée par les changements de position du patient) ou à une interposition de gaz coliques entre le foie et la coupole droite (recherche attentive des haustrations).
Le plus souvent, l’existence d’un pneumopéritoine traduit une perforation d’organe creux et 70 % des perforations s’accompagnent de pneumopéritoine.
Dans certains cas, cette image apparaît sans qu’il n’existe de solution de continuité de la paroi du tube digestif : c’est le cas de certaines poussées de maladies inflammatoires de l’intestin, de mégacôlons toxiques, d’occlusions, d’ischémies ou d’iléus prolongés. Parfois même, il n’existe aucune pathologie et on peut trouver un pneumopéritoine après un examen ou une toilette gynécologique, une coloscopie.
S’il est impossible de mettre le patient debout, on recherche ce signe radiologique sur un cliché réalisé en décubitus latéral gauche.
D’autres signes que ce croissant gazeux sous-diaphragmatique peuvent traduire la présence d’air intrapéritonéal : air entre les anses digestives, soulignant le ligament falciforme, ou dans les espaces soushépatiques, hépatorénaux et périduodénaux.
4- Autres gaz extradigestifs :
Une image gazeuse fine, ramifiée, se projetant à la périphérie de l’aire hépatique correspond à la présence de gaz dans la veine porte.
On observe ces images, en dehors de tout traumatisme et de pose d’un cathéter central, lorsqu’il existe un infarctus intestinal.
Une image gazeuse non ramifiée, centrale cette fois dans l’hypocondre droit, traduit une aérobilie qui, en l’absence d’anastomose biliodigestive, correspond à une communication entre l’arbre biliaire et le tube digestif (iléus biliaire par exemple).
Un abcès intra-abdominal donne typiquement une image gazeuse extradigestive mais il est souvent difficile à différencier d’un gaz intestinal normal.
Nous verrons, dans un chapitre consacré exclusivement aux syndromes occlusifs, les signes radiologiques observés et leur valeur sémiologique respective.
L’abdomen sans préparation doit également étudier le squelette, l’ombre des psoas, le contour des reins, rechercher des calcifications anormales, apprécier le volume des organes pleins (foie, rate), la réplétion vésicale, rechercher d’autres images intestinales (stase stercorale, stercolithe appendiculaire, fécalome) et d’autres images hydroaériques (grosse tubérosité, bulbe duodénal).
B - ÉCHOGRAPHIE :
L’intérêt de l’examen ultrasonographique dans le bilan étiologique des douleurs abdominales aiguës n’est plus à démontrer et au cours de ces vingt dernières années, sa place est devenue telle que de nombreuses équipes font appel à lui de façon systématique et en première intention, couplé aux radiographies simples de l’abdomen.
L’échographie est un examen non invasif, rapide, dynamique, facilement accessible, reproductible et peu onéreux ; cependant, il est de peu de rendement en cas d’obésité, les ultrasons ne traversent ni les gaz ni les structures osseuses et surtout, il est opérateur-dépendant et nécessite une certaine expérience.
Pour obtenir un rendement maximal de cette exploration, il est fondamental, non seulement que l’examinateur soit informé de l’anamnèse, mais qu’il participe lui-même à l’interrogatoire et à l’examen physique de l’abdomen en les couplant au déroulement de l’examen échographique.
Ainsi, le radiologue peut-il examiner avec encore plus d’attention la zone la plus tendue, la plus douloureuse et rechercher les signes indirects les plus fréquents en fonction de la pathologie recherchée.
Par exemple, on cherche du liquide dans le culde- sac de Douglas en cas de perforation d’un ulcère duodénal.
Ces signes à distance de l’organe causal expliquent la nécessité d’examiner la totalité de l’abdomen.
Si les gaz digestifs gênent l’exploration, il faut placer la sonde en postérolatéral dans les flancs.
Un pneumopéritoine doit être recherché en plaçant le patient en décubitus latéral gauche, l’air libre se localise alors entre la paroi abdominale latérale et le foie.
L’échographiste peut également utiliser la compression pour diminuer la distance sonde-organe ou pour chasser des gaz gênants.
Il est important d’essayer de réaliser l’examen au moment des douleurs car certains signes peuvent disparaître entre les crises ; c’est le cas des signes en rapport avec une distension sur obstacle ; les signes en rapport avec l’inflammation, eux, restent constants et évolutifs dans le temps.
Si une fibroscopie oeso-gastro-duodénale est envisagée dans l’exploration de douleurs abdominales, il faut savoir la prescrire après l’examen échographique et non avant car de nombreux gaz, induits par l’endoscopie, pourraient gêner cette dernière.
Un autre avantage de cet examen est la possibilité d’y associer un geste pouvant non seulement améliorer les résultats diagnostiques mais aussi participer à la démarche thérapeutique.
C’est le cas de la ponction échoguidée en cas de collection intra-abdominale qui est facilement réalisable et peu dangereuse si l’hémostase est normale.
Lorsque la suspicion clinique d’une urgence chirurgicale est faible, un examen échographique normal confirme cette impression.
En revanche, si les douleurs abdominales persistent, et d’autant plus qu’existent des anomalies biologiques, il faut demander une nouvelle échographie (au plus tôt une douzaine d’heures plus tard) car il peut n’exister aucun signe au début de certaines affections : pancréatite aiguë, infarctus mésentérique.
C - TOMODENSITOMÉTRIE :
L’intérêt de la tomodensitométrie dans le diagnostic des douleurs abdominales aiguës est rapporté dans la littérature depuis plus de 15 ans.
Nombreux sont encore les praticiens réfractaires à cette notion alors que cet examen s’affine progressivement, diminuant les pièges diagnostiques et gagne à la fois en sensibilité et en spécificité.
La réalisation d’un scanner s'est considérablement simplifiée en pratique et on ne peut plus considérer cet examen comme une perte de temps.
Il est faux également de penser que le scanner ne permet pas d’étudier correctement les organes creux.
Il analyse très bien la paroi du tube digestif, les mésos et les vaisseaux.
De plus, certains signes indirects (infiltration de la graisse, épanchement liquidien) ont une grande valeur diagnostique et pronostique.
L’examen scanographique est par ailleurs réputé coûteux mais le gain apporté en rapidité diagnostique se traduit bien souvent par une économie non négligeable.
Pour le diagnostic d’appendicite aiguë, par exemple, le scanner a une sensibilité qui dépasse 90 % ; la diminution du retard thérapeutique et du nombre des appendicites abusives qui en découle peut aboutir à un gain financier.
Le caractère systématique de la prescription d’un scanner devant toute douleur abdominale est cependant certainement exagéré.
Cependant, le gain de sensibilité passant de 76 % pour la clinique seule à 90 % pour l’exploration tomodensitométrique s’ajoute à la possibilité de modifier une attitude thérapeutique dans près de 25 % des cas.
L’exploration de la totalité de la cavité abdominale peut être obtenue par un scanner en mode spiralé avec des coupes de 5 à 7 mm, ou plus fines pour des zones suspectes, au mieux associé à une opacification du tube digestif par de la Gastrografinet ainsi que des vaisseaux par injection intraveineuse de produit de contraste, parfois en bolus.
D - AUTRES EXAMENS :
– Les endoscopies hautes et basses (fibroscopie, coloscopie, entéroscopie) sont indiquées en cas de lésion gastrique ou colique si une perforation est éliminée.
– Les opacifications digestives par produit hydrosoluble recherchent un obstacle ou une fistule.
– L’échoendoscopie et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopie (CPRE), complétées par une éventuelle sphinctérotomie, sont précieuses en pathologie biliopancréatique.
– La ponction-lavage du péritoine est parfois utilisée mais elle est volontiers remplacée par la coeloscopie.
– Coelioscopie : l’essor de la coelioscopie a été considérable et elle a donc trouvé tout naturellement sa place dans l’exploration et le traitement des douleurs abdominales aiguës.
Comme 20 % de ces douleurs sont indéterminées et comme elles disparaissent sans étiologie dans un tiers des cas, certains ont proposé la coelioscopie quasi systématique à titre diagnostique.
Champault a étudié 65 syndromes douloureux randomisés en deux groupes : les patients sont coelioscopés ou explorés de façon conventionnelle.
Le diagnostic a été porté dans 97 % des cas par coelioscopie et dans 20 % des cas par les autres examens.
Parmi les 80 % de patients du deuxième groupe, un tiers n’ont plus souffert et ont refusé d’autres examens.
Chez les autres, la poursuite des examens a permis d’établir un diagnostic précis dans 40 % des cas et une coelioscopie secondaire a été réalisée dans les autres cas montrant des lésions appendiculaires ou gynécologiques minimes.
Donc, pour les auteurs, cet examen est invasif et paraît plus indiqué devant une douleur qui s’aggrave ou se reproduit.
La conduite à tenir vis-à-vis de l’appendice, s’il paraît peu pathologique lors de la coelioscopie, n’est pas tranchée.
L’usage large de la coelioscopie a montré la fréquence de lésions telles les torsions épiploïques, les ruptures de kystes hématiques ovariens.
Elle permet de traiter efficacement, sans plus de risque qu’une laparotomie, appendicite aiguë, cholécystite, occlusion sur bride, perforation d’ulcère en sachant convertir si nécessaire.
Diagnostic assisté par informatique :
À partir de fichiers mis à jour concernant de nombreux dossiers de douleurs abdominales, on peut, après réponse à un questionnaire, obtenir une bonne précision diagnostique.
Cela impose un rigoureux recueil des données et améliore déjà par ce fait la performance de l’examinateur.
Un point essentiel est la qualité du fichier.
Les données françaises disparates et la difficulté d’adapter les données anglosaxonnes ont conduit les associations françaises de recherche en chirurgie à réaliser une étude prospective permettant de chiffrer la fréquence des signes dans une maladie et la fréquence de la maladie dans la population en général. Le chirurgien a alors comparé ses performances à celles de l’ordinateur.
Le clinicien averti est plus performant mais il est intéressant de concevoir cette aide comme un examen complémentaire : dans 50 % des cas, l’ordinateur confirme le diagnostic du clinicien et alors la chance que le diagnostic soit exact est de 80 %, ce qui améliore de 14 % la performance du clinicien.
À l’inverse, lorsque l’ordinateur ne confirme pas le diagnostic, celui-ci n’a plus qu’une chance sur trois d’être exact et doit être remis en question.
Rappelons-nous que souvent le thérapeute a un a priori pour tel diagnostic, ce qui le rend parfois moins perspicace.
Une application intéressante de ce type de démarche est l’utilisation de scores réalisant une aide décisionnelle.
Par exemple, après analyse de 1 715 patients appendicectomisés, les associations de recherche ont pu établir qu’aucun patient ayant une température égale ou inférieure à 38 °C, un abdomen souple et une leucocytose inférieure à 10 000 globules blancs/mL n’avait de perforation appendiculaire.
Causes des douleurs abdominales aiguës par appareil :
A - AFFECTIONS OESOPHAGIENNES :
1- Pyrosis de l’oesophagite par reflux :
Il peut rarement simuler une douleur aiguë pseudochirurgicale.
Le pyrosis est plutôt postprandial, majoré par l’antéflexion, calmé par les antiacides.
2- Achalasie :
Parfois, par son cardiospasme, elle déclenche des douleurs épigastriques paroxystiques et des crampes douloureuses rétrosternales précèdent parfois la dysphagie.
La fibroscopie gastrique peut orienter.
La manométrie est en général caractéristique.
3- Perforation oesophagienne :
Elle peut être due à un traumatisme instrumental ou à une plaie accidentelle.
Elle peut aussi être spontanée après efforts de vomissements.
La douleur épigastrique haute, brutale, s’associe à une dyspnée.
On retrouve fréquemment un emphysème souscutané.
Des signes de choc apparaissent rapidement.
Le cliché thoracique peut montrer en plus de l’emphysème, un pneumomédiastin et un épanchement pleural aérique ou liquidien.
L’abdomen sans préparation recherche un pneumopéritoine.
L’opacification aux hydrosolubles montre la fuite le plus souvent.
Elle peut être couplée au scanner dans les cas difficiles.
Un traitement chirurgical précoce est le meilleur garant de succès.
4- Dissection oesophagienne intramurale spontanée sans rupture totale :
Elle réalise un tableau clinique similaire mais les signes de perforation sont absents.
Le diagnostic repose sur l’opacification et le scanner.
B - AFFECTIONS GASTRODUODÉNALES :
1- Ulcères gastroduodénaux :
La crise douloureuse ulcéreuse aiguë est classiquement de siège épigastrique, irradiant souvent vers l’arrière, survenant 1 à 4 heures après les repas, à type de crampe ou de brûlure, calmée par l’alimentation ou les antiacides.
La douleur est quotidienne pendant 2 à 4 semaines puis disparaît.
La douleur peut être moins typique dans son siège et ses irradiations. Des vomissements peuvent être associés.
L’endoscopie, réalisée après s’être assuré de l’absence de perforation, précise les lésions mais sa réalisation doit être complète et soigneuse. Les complications sont souvent révélatrices depuis l’usage large des antisécrétoires.
* Perforation :
Le diagnostic est facile lorsque la douleur épigastrique est de début très brutal, reste intense et continue, diffuse à tout l’abdomen.
La palpation retrouve une contracture ; le toucher rectal est douloureux.
On retrouve à l’interrogatoire des antécédents ulcéreux et la prise de médicaments gastrotoxiques.
Dans 80 % des cas, l’abdomen sans préparation montre un pneumopéritoine.
L’hyperleucocytose s’associe souvent à une hyperamylasémie.
On apprécie le retentissement, on met en route la réanimation (sonde gastrique, rééquilibration hydroélectrolytique, antisécrétoires et antibiothérapie) et on apprécie les éléments pronostiques qui sont le délai, la vacuité gastrique lors de la perforation, afin de juger si le traitement non opératoire est licite.
Le diagnostic peut être beaucoup plus difficile en fonction du terrain (sujet âgé, immunodéprimé, patient cirrhotique ou sous corticoïdes), du type de la perforation (bouchée, intrapancréatique, au sein d’adhérences d’interventions anciennes).
La douleur est moins aiguë, le tableau « bâtard » est celui d’une suppuration profonde ou d’une occlusion fébrile.
L’échographie retrouve une collection, l’opacification par produit de contraste hydrosoluble et le scanner peuvent redresser le diagnostic et réaliser un geste de drainage.
* Sténose :
Elle se manifeste par une distension progressive de l’estomac qui entraîne des douleurs tenaces sourdes associées à des vomissements postprandiaux tardifs.
L’examen retrouve souvent une voussure épigastrique qui clapote à jeun.
L’abdomen sans préparation montre un niveau gazeux au-dessus d’une opacité granitée.
S’y associe souvent une alcalose avec hypokaliémie.
Après évacuation gastrique, la fibroscopie précise le siège et la nature bénigne ou maligne de l’obstacle.
Un scanner est utile en cas de doute avec un obstacle tumoral.
2- Gastrites et duodénites aiguës :
Les douleurs sont à type de crampe ou de brûlure, de siège épigastrique et de survenue brutale.
Elles s’associent à des vomissements très volontiers hémorragiques précédant ou succédant aux douleurs.
L’interrogatoire doit rechercher une consommation alcoolique récente et/ou la prise de médicaments gastroagressifs : antiinflammatoires non stéroïdiens et aspirine dont la toxicité varie avec la dose et la durée.
L’examen peut montrer une sensibilité épigastrique rarement à irradiations dorsales.
L’évolution favorable, soit spontanément, soit grâce à des pansements gastriques, en quelques jours, oriente le diagnostic avec l’interrogatoire.
La fibroscopie gastrique, lorsqu’elle est pratiquée, élimine une lésion ulcérée, une oesophagite, et peut montrer une muqueuse fragile, pétéchiale, érosive, hémorragique.
L’érythème endoscopique volontiers dénommé gastrite n’a qu’une valeur relative et sa relation avec les douleurs est incertaine.
L’infiltration muqueuse par des polynucléaires et/ou des lymphocytes n’a aucune relation avec les manifestations douloureuses.
Les caustiques (acides, bases fortes), les radiations ionisantes sont responsables de gastrites aiguës parfois très douloureuses.
La gastrite varioliforme a des manifestations chroniques, pseudo-ulcéreuses, avec parfois altération de l’état général.
L’endoscopie retrouve des gros plis érodés en « ventouse de poulpe ».
La biopsie peut montrer une infiltration du chorion par des mastocytes et des lymphocytes. La responsabilité de cette gastrite varioliforme dans les douleurs est toujours difficile à affirmer.
3- Volvulus gastrique :
Fréquemment associé à une hernie hiatale volontiers par roulement ou à une hernie ou à une éventration diaphragmatique, le volvulus gastrique peut se manifester de façon aiguë souvent après un repas copieux.
L’association douleur épigastrique intense, efforts de vomissements infructueux et pose difficile de sonde gastrique est très évocatrice.
Le thorax face-profil et l’abdomen sans préparation montrent un ou plusieurs niveaux hydroaériques rétrocardiaques.
Un état de choc, des signes de péritonite ou thoraciques aigus (dyspnée, cyanose, douleurs thoraciques) font évoquer une nécrose avec gangrène.
La décompression gastrique par sonde précède un geste chirurgical de fixation et parfois d’exérèse en cas de nécrose.
4- Dilatation aiguë gastrique :
Survenant après traumatismes, chirurgie, d’origine médicamenteuse ou métabolique, la dilatation gastrique aiguë se révèle brutalement par des vomissements et un état de choc avec parfois hoquet et dyspnée.
Perforation et nécrose doivent être évoquées devant l’aggravation du choc, l’apparition d’une défense épigastrique, un pneumopéritoine.
L’aspiration gastrique est le premier geste à réaliser.
5- Diverticules duodénaux :
Ils se compliquent très rarement (1 %) : diverticulite, perforation, fistulisation, occlusion et hémorragie digestive.
La perforation est grave ; le diagnostic peut être difficile lorsqu’elle est rétropéritonéale donnant un tableau septique atypique.
Les diverticules de D2 peuvent favoriser la lithiase biliaire et provoquer des angiocholites ou une pancréatite par compression de la voie biliaire principale.
6- Tumeurs gastroduodénales :
Lymphomes : une complication chirurgicale est souvent révélatrice (hémorragie, perforation).
Des crises douloureuses épigastriques révèlent souvent le lymphome gastrique.
L’extension et l’histologie sont essentielles pour le pronostic.
Les adénocarcinomes peuvent se surinfecter, se perforer, provoquer une angiocholite (ampullome).
Les tumeurs bénignes sont rarement révélées de façon aiguë.
C - AFFECTIONS HÉPATOBILIAIRES :
1- Affections biliaires :
* Colique biliaire :
Le début est brutal, habituellement chez une femme de 60 ans.
La douleur de l’hypocondre droit ou épigastrique est très intense, à type de broiement ou de torsion, permanente avec des paroxysmes.
Elle irradie en arrière vers l’omoplate et l’épaule droites, augmentant à l’inspiration profonde et bloquant la respiration.
Elle cède aussi brutalement.
Nausées et vomissements sont fréquents.
La mise en tension des voies biliaires en est la cause.
À l’examen, l’hypocondre droit respire mal ; la palpation est douloureuse. Au décours on retrouve le signe de Murphy : la palpation profonde de l’hypocondre droit et de l’épigastre réveille, au cours de l’inspiration, la même douleur qui bloque cette même inspiration.
On recherche des signes infectieux, des antécédents douloureux identiques, des antécédents d’ictère et on demande un bilan biologique hépatique et une échographie.
* Cholécystite aiguë :
L’association douleur persistante, fièvre et défense de l’hypocondre droit évoque une atteinte inflammatoire de la paroi pouvant aller jusqu’à la gangrène.
La vésicule est souvent palpée sous forme d’une tuméfaction douloureuse.
La cause la plus commune est l’enclavement d’un calcul dans l e cystique mais les cholécystites alithiasiques (septicémie, salmonellose, sida [syndrome de l’immunodéficience acquise]), qui représentent environ 5 %, semblent plus fréquentes.
Biologiquement, il existe une hyperleucocytose et une cholestase en cas de lithiase cholédocienne associée ou de masse inflammatoire compressive due à un calcul enclavé du cystique (syndrome de Mirizzi).
L’échographie est le maître examen montrant la lithiase et l’épaississement de la paroi.
La douleur au passage de la sonde et l’épanchement vésiculaire sont de bons signes.
Les complications sont la péritonite localisée ou généralisée, l’iléus biliaire et le collapsus en cas de gangrène.
* Angiocholite aiguë :
L’infection aiguë des voies biliaires se présente habituellement sous un masque clinique connu : douleur biliaire, fièvre oscillante avec frissons et ictère le lendemain.
Les formes sans ictère sont trompeuses.
Biologiquement, l’hyperleucocytose est majeure, la cholestase est variable (élévation des phosphatases alcalines, des gammaglutamyl-transpeptidases [gamma- GT], de la bilirubine conjuguée), la cytolyse prédomine sur les alanine-aminotransférases (ALAT) le plus souvent.
L’hyperamylasémie fait rechercher une réaction pancréatique.
L’insuffisance rénale est un élément pronostique essentiel (urée, créatinine).
L’échographie ne montre pas toujours une lithiase vésiculaire et la dilatation du cholédoque n’est pas constante.
Des microabcès hépatiques peuvent être notés et l’obstacle peut être vu : cône d’ombre d’une lithiase, tumeur, parasitose, sténose fibreuse.
Le scanner peut mieux visualiser une tumeur.
L’échoendoscopie voit très bien le bas cholédoque mais l’opacification par la papille, ou par voie transhépatique, si la lésion est haute permet un geste de drainage salvateur.
En dehors de la lithiase, les étiologies sont les tumeurs bénignes ou malignes de la tête pancréatique et de la voie biliaire, certaines parasitoses, la cholangite sclérosante, des anomalies des voies biliaires.
* Volvulus de la vésicule :
Favorisé par une absence d’accolement, il se traduit par un tableau de cholécystite aiguë ou de péritonite biliaire.
D - AFFECTIONS HÉPATIQUES :
1- Hépatites :
Les hépatites virales aiguës, en particulier A et B, à la phase préictérique ou lors de l’apparition de l’ictère, sont parfois responsables de douleurs abdominales siégeant préférentiellement à l’épigastre ou à l’hypocondre droit.
Le diagnostic est parfois évoqué par la notion de contage, un tableau pseudogrippal, des arthralgies, une urticaire ou un ictère et confirmé par l’élévation importante des transaminases (supérieures à 1 000 UI/L) et les sérologies spécifiques : anticorps antihépatite A en immunoglobulinesM (IgM), antigène HBs et anticorps anti-HBc en IgM.
Au cours de la mononucléose infectieuse, suspectée par la présence d’une angine, d’adénopathies périphériques et d’un syndrome mononucléosique à la numération formule sanguine, la survenue de douleurs abdominales doit faire redouter l’exceptionnelle rupture de rate parfois inaugurale.
L’hépatite alcoolique aiguë survient après une intoxication importante et prolongée, parfois sur cirrhose.
Les douleurs s’accompagnent de fièvre, d’un ictère, et peuvent orienter vers une angiocholite.
Le terrain, l’interrogatoire, la présence éventuelle d’une ascite, l’élévation des transaminases prédominant sur les aspartate-aminotransférases (ASAT), une insuffisance hépatique et l’échographie redressent le diagnostic.
La certitude diagnostique repose sur la biopsie hépatique.
Les hépatites aiguës médicamenteuses, notamment dans leur forme cholestatique, sont susceptibles d’entraîner des douleurs abdominales aiguës.
L’association d’un prurit, d’un ictère, parfois d’une fièvre, peut évoquer une angiocholite.
L’interrogatoire doit orienter le diagnostic en recherchant la prise d’antibiotiques : macrolides, association ampicilline-acide clavulanique, neuroleptiques, antituberculeux.
Les hépatites chroniques, virales (B, C ou BD), auto-immunes ou médicamenteuses sont rarement révélées par des douleurs abdominales.
Le tableau est alors celui d’une cirrhose plus ou moins décompensée avec ascite.
Au cours d’une cirrhose, la survenue de douleurs abdominales doit orienter vers certaines étiologies :
– la colique hépatique ou l’angiocholite lithiasique ;
– la constitution d’une ascite ;
– l’infection spontanée d’une ascite reconnue par la présence de polynucléaires (supérieurs à 300/mm3) et éventuellement la présence d’un germe ;
– la thrombose portale, diagnostiquée par l’échographie-doppler abdominale ou le scanner ;
– le carcinome hépatocellulaire, en cas de rupture, de nécrose ou d’envahissement vasculaire avec thrombose ;
– l’infarctus splénique compliquant l’hypertension portale.
2- Tumeurs hépatiques :
Bénignes ou malignes, elles sont douloureuses lorsqu’elles compriment la capsule de Glisson ou lorsqu’elles se compliquent : hémorragie avec ou sans rupture, nécrose, surinfection, fissuration dans la voie biliaire.
Parmi les tumeurs malignes, certaines métastases s’accroissent rapidement (mélanome), le carcinome primitif se complique volontiers de nécrose ou d’hémorragie ; le contexte, l’imagerie, les dosages biologiques (alphafoetoprotéine, marqueurs) orientent.
Parmi les tumeurs bénignes, l’adénome chez une femme sous contraceptifs devient très douloureux lorsqu’il saigne ou se nécrose.
C’est plus rarement le cas de l’hyperplasie nodulaire, des angiomes et des kystes biliaires très volumineux.
L’échographie et le scanner sont essentiels, tant pour le diagnostic positif que pour celui de la complication.
Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est parfois un complément utile.
Les kystes hydatiques peuvent se révéler de façon aiguë lorsqu’ils se compliquent : compression, fissuration dans les voies biliaires, rupture intrapéritonéale.
L’imagerie et la sérologie font le diagnostic.
Les abcès hépatiques surviennent souvent dans un contexte particulier (immunodépression, diabète, suite de chirurgie ou de traumatisme, infection biliaire) ; le tableau clinique associe douleur spontanée et à la percussion, fièvre, altération de l’état général, hyperleucocytose et anomalies enzymatiques.
L’échographie et le scanner montrent une ou plusieurs zones hypoéchogènes et hypodenses pouvant contenir des débris ou des bulles aériques.
La ponction guidée permet de confirmer le diagnostic, d’obtenir un germe et de drainer.
Chez les voyageurs et les migrants, l’abcès amibien peut revêtir un masque atypique.
La sérologie est très fiable. Le traitement médical (métronidazole) et les ponctionsdrainages ramenant le pus « chocolat » aseptique permettent d’éviter la chirurgie.
3- Périhépatite :
Il faut distinguer ici la périhépatite encapsulante, affection rare qui engaine le foie et entraîne une hypertension portale et le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, périhépatite secondaire à une infection génitale, le plus souvent à Chlamydia trachomatis.
Chez une femme jeune souffrant d’une infection génitale latente, la périhépatite peut prendre deux aspects :
– forme aiguë pseudochirurgicale associant douleurs de l’hypocondre droit et fièvre ; le bilan hépatique est normal et l’échographie ne montre pas de lithiase vésiculaire.
L’infection est affirmée sur les prélèvements (col, coelioscopie) et les sérologies.
Un traitement antibiotique bien conduit évite une coelioscopie qui montrerait des adhérences fines, « cordes de violon », entre la face supérieure du foie et la paroi abdominale ;
– forme chronique avec pesanteurs de l’hypocondre droit et de la fosse iliaque droite.
4- Syndrome de Budd-Chiari aigu :
Dû à l’obstruction des veines sushépatiques, ce syndrome peut revêtir un masque aigu. L’obstruction brutale conduit en effet à une hypertension portale et à une nécrose hémorragique du foie.
Le tableau clinique associe ascite aiguë, hépatomégalie douloureuse, insuffisance hépatique et élévation des transaminases.
L’étiologie est le plus souvent une thrombose au cours d’un syndrome myéloprolifératif, d’une invasion néoplasique, au décours d’une grossesse, sous traitement oestroprogestatif, ou par compression.
Il s’agit plus rarement d’une anomalie congénitale (membrane cave).
Une thrombose de la veine cave inférieure est souvent associée.
L’échographie et le doppler peuvent orienter le diagnostic qui est confirmé par le scanner et surtout l’angiographie.
C’est une urgence thérapeutique.
5- Thrombose portale et pyléphlébite :
La thrombose portale survient chez un cirrhotique à un stade évolué souvent porteur d’un hépatocarcinome.
Elle peut se traduire par un syndrome douloureux aigu avec ascite et souvent défaillance hépatique.
La pyléphlébite survient dans un contexte septique (suppuration appendiculaire ou sigmoïdienne).
L’abdomen sans préparation peut montrer une image gazeuse dans la veine porte.
Dans les deux cas, l’échographie et l’angioscanner confirment le diagnostic.
6- Obstruction de l’artère hépatique :
Les causes sont :
– un athérome ;
– une embolie cardiaque ou anévrismale ;
– post-traumatiques ;
– les contraceptifs oraux.
La survenue d’un infarctus hépatique est responsable de douleurs et d’une insuffisance hépatocellulaire plus ou moins marquée avec élévation importante des transaminases. L’angioscanner peut être confirmé par l’artériographie.
7- Cholestase au cours des maladies infectieuses :
Toute infection aiguë, en particulier bactérienne, quelqu'en soit l’étiologie peut s’accompagner d’une élévation des phosphates alcalines, voire d’un ictère de pathogénie discutée mais pouvant égarer le diagnostic vers une affection hépatique ou biliaire.
Les plus souvent en cause sont les septicémies, les pneumopathies à pneumocoques et les pyélonéphrites abcédées ou non.
E - AFFECTIONS PANCRÉATIQUES :
1- Pancréatite aiguë :
Les signes cliniques n’étant pas spécifiques, le diagnostic repose sur l’association d’une crise douloureuse abdominale violente, d’une augmentation importante de l’amylase sanguine et d’anomalies tomodensitométriques caractéristiques.
– La douleur débute classiquement brutalement après un repas copieux.
Son siège est épigastrique, irradiant en arrière, transfixiant. Elle est calmée par l’antéflexion du tronc ou le décubitus latéral gauche.
Elle reste très intense plusieurs heures et se généralise à tout l’abdomen.
Les signes associés sont liés à l’iléus et à la diffusion enzymatique : vomissements, ballonnements, fièvre, état de choc.
La discordance connue entre la pauvreté de l’examen clinique et la gravité des signes généraux (marbrures, polypnée, pouls petit et filant, tension artérielle basse et pincée) est caractéristique mais il n’y a pas toujours un retentissement hémodynamique.
Dans les formes graves, on peut noter des troubles psychiques et une cyanose des flancs.
On note souvent un épanchement pleural gauche.
– L’hyperamylasémie peut parfois être absente car la clairance de l’amylase est rapide.
On note alors une élévation de l’amylasurie.
Il est intéressant d’associer un dosage de lipase qui peut en outre éliminer une affection salivaire ou paranéoplasique.
L’abdomen sans préparation montre une grisaille des flancs témoignant de l’épanchement péritonéal et un iléus au contact de la glande (anses sentinelles).
– L’échographie montre une augmentation de volume et une échostructure hypoéchogène ; elle peut découvrir des zones de nécrose ou d’hémorragie ; elle visualise la lithiase vésiculaire et moins bien celle de la voie biliaire principale.
Cependant, on repère souvent mal le pancréas et certaines pancréatites oedémateuses ne sont pas visibles à l’échographie.
– La tomodensitométrie montre l’hypertrophie de la glande, l’épaississement des mésos et des fascias.
Si l’examen est normal dans environ 30 % des pancréatites oedémateuses, il est toujours pathologique en cas de pancréatite nécrosante et il permet de quantifier la maladie en montrant la nécrose hypodense hétérogène non rehaussée par le contraste.
Il visualise les épanchements liquidiens, l’importance des coulées de nécrose à distance de la glande ; surtout, il suit l’évolution vers l’infection, la fistulisation digestive, la kystisation.
L’évaluation du pronostic est faite sur des critères précis.
Les formes mineures les plus fréquentes correspondent à des lésions purement oedémateuses sans nécrose. Les douleurs cèdent rapidement sous traitement symptomatique.
Les formes sévères s’associent à de graves désordres métaboliques, des complications respiratoires et cardiaques.
Lorsque la réanimation a bien contrôlé cette phase, peuvent survenir les complications septiques et l’évolution vers le faux kyste ou l’abcès du pancréas.
– L’étiologie est biliaire dans 40 % des cas et alcoolique dans 40 % des cas.
Il est important de savoir dépister une lithiase biliaire car la désobstruction d’une voie biliaire obstruée par sphinctérotomie endoscopique pourrait améliorer le pronostic de la pancréatite en supprimant l’hyperpression canalaire.
2- Pancréatite chronique :
La pancréatite chronique calcifiante d’origine surtout alcoolique peut se révéler par des crises douloureuses aiguës.
Le diagnostic est porté devant des crises répétées, une insuffisance pancréatique exocrine (diarrhée, amaigrissement) ou endocrine (diabète), l’apparition de calcifications.
Lorsque la pancréatite chronique est connue, il faut rechercher une complication (faux kyste).
Le scanner et l’échoendoscopie précisent l’importance de la dilatation du canal de Wirsung et recherchent une petite tumeur ou un faux kyste.
3- Tumeurs du pancréas :
* Tumeurs malignes :
L’adénocarcinome excrétopancréatique peut se révéler par une angiocholite, une pancréatite aiguë ou une thrombose portale.
Les douleurs sont souvent dorsales.
Les explorations complémentaires (imagerie, dosage des marqueurs ACE [antigène carcinoembryonnaire] et CA 19.9) ou l’intervention redressent le diagnostic.
* Tumeurs bénignes :
Les cystadénomes, surtout mucineux, peuvent se révéler de façon aiguë par une masse palpable douloureuse épigastrique.
Le diagnostic de ces tumeurs qui peuvent dégénérer est difficile avec un faux kyste de pancréatite chronique.
Les meilleurs examens sont l’échographie et le scanner.
4- Pancréas divisum/Pancréas annulaire :
Ces anomalies embryologiques peuvent provoquer des pancréatites aiguës.
L’échoendoscopie et la wirsungographie font le diagnostic.
F - AFFECTIONS APPENDICULAIRES :
1- Appendicites :
L’appendicite aiguë est toujours l’urgence abdominale la plus fréquente.
En dépit des progrès de l’imagerie, le diagnostic repose toujours sur l’interrogatoire et un examen clinique très rigoureux.
Dans la forme typique, la douleur à type de brûlure ou de colique d’abord périombilicale se localise dans la fosse iliaque droite.
Anorexie et nausées sont fréquentes.
Les vomissements se voient dans 25 % des cas ; des troubles du transit à type de constipation ou de diarrhée sont souvent associés.
La fièvre ne dépasse guère 38,5 °C mais est toujours retrouvée.
La langue est saburrale.
La palpation douce débutant par les zones les moins douloureuses de l’abdomen retrouve la douleur provoquée constante et souvent une défense.
Les touchers pelviens souvent négligés retrouvent, sauf au début, une douleur latérorectale ou vaginale.
L’hyperleucocytose avec polynucléose entre 10 000 et 15 000 leucocytes peut manquer dans 10 à 30 % des cas.
L’abdomen sans préparation peut être utile en montrant un stercolithe de grande valeur, un niveau hydroaérique cæcal ou de la dernière anse.
L’échographie améliore ses performances et sa spécificité (90 % pour certains).
Elle peut montrer des signes directs qui sont l’épaississement de l’appendice dont la lumière est distendue, un stercolithe, des modifications de l’échogénicité de la graisse péricæcale et périappendiculaire, un épanchement, un abcès.
Le scanner, réservé aux cas difficiles, montre l’appendice pathologique, l’infiltration de la graisse périappendiculaire, un stercolithe, parfois un épanchement péritonéal ou un abcès.
Il méconnaît cependant, comme l’échographie, une appendicite distale.
L’indication chirurgicale est alors posée.
Cependant, le diagnostic est souvent difficile.
Les symptômes varient en fonction de l’évolutivité, du terrain, du siège de l’appendice.
Évolutivité : les complications peuvent survenir précocement ou après un retard diagnostic dû à une régression des signes volontiers favorisée par une antibiothérapie aveugle.
La péritonite aiguë généralisée est rare (2 %).
La douleur de la fosse iliaque est très brutale, s’étend rapidement à tout l’abdomen.
La contracture est généralisée ; le toucher pelvien très douloureux. C’est une indication opératoire d’urgence.
La péritonite localisée survenant après quelques jours constitue un plastron ou un abcès.
On retrouve une masse empâtée douloureuse de la fosse iliaque droite ; la fièvre oscillante, l’accélération du pouls et la nette hyperleucocytose signent l’abcès qui peut se rompre dans la grande cavité, réalisant la forme en trois temps gravissime.
D’autres complications sont plus rares : abcès hépatique par contiguïté ou hématogène, thrombose de la veine porte, abcès chronique à paroi épaisse atteignant la paroi.
Localisation : dans l’appendicite pelvienne, les signes sont plus bas situés, associés à des troubles urinaires (dysurie, rétention) ou rectaux (ténesme, faux besoins).
Le toucher rectal retrouve un bombement rénitent et douloureux du cul-de-sac de Douglas.
Dans la forme rétrocæcale, la douleur est haute, postérieure, parfois lombaire.
La palpation la retrouve au-dessus et en arrière de l’aile iliaque.
S’y associe souvent un psoïtis.
La localisation mésocoeliaque se manifeste par une occlusion fébrile et la localisation sous-hépatique par un tableau clinique de cholécystite.
Terrain : l’appendicite toxique est rare chez l’adulte.
Les signes généraux sont majeurs et les signes locaux très discrets.
Cette discordance doit alerter.
Cette forme toxique peut se présenter chez des patients immunodéprimés diabétiques ou sous corticoïdes.
L’appendicite du vieillard prend souvent un masque occlusif ou tumoral.
2- Tumeurs appendiculaires :
Il s’agit de carcinoïdes parfois de découverte anatomopathologique ou d’adénocarcinomes qui peuvent se révéler de façon aiguë.
Si la lésion n’est découverte qu’à l’histologie, se discute une réintervention à froid en cas d’exérèse limite.
Une tumeur particulière est la mucocèle appendiculaire qui se présente comme une tumeur kystique tendue, pleine de mucus, dont la rupture entraîne une maladie gélatineuse du péritoine.
* Diagnostic différentiel :
Il convient de différencier les affections chirurgicales (diverticulite du côlon droit, infection d’un diverticule de Meckel, iléite de Crohn compliquée, tumeur infectée), de celles qui ne le sont pas a priori (infarctus segmentaire du grand épiploon, cæco-iléite à Yersinia, Campylobacter, salmonelle, Actinomyces).
L’adénolymphite mésentérique et d’autres diagnostics sont toujours à évoquer (cholécystite, affection génitale, colique néphrétique) et sont parfois trompeurs (pancréatite, perforation d’ulcère).
L’échographie et le scanner, dans les cas difficiles, sont maintenant très performants.
Ils peuvent visualiser un appendice normal : structure tubulaire à paroi fine, borgne, de diamètre total inférieur à 6 mm, à lumière collabée, sans contraction péristaltique, avec une graisse périappendiculaire normale.
Le taux de mise en évidence est de 60 %. Ils peuvent montrer un aspect évocateur d’iléite : épaississement de l’iléon terminal associé à des adénopathies hypoéchogènes et hypodenses ; un aspect de maladie de Crohn : épaississement circonférentiel de l’iléon terminal avec remaniements de la graisse, phlegmon, abcès ou fistule ; une diverticulite du côlon droit : lésion hypoéchogène, hétérogène paracolique avec image de stercolithe ou de bulle d’air associée à un remaniement de la graisse de voisinage.
G - AFFECTIONS INTESTINALES :
Lésions de l’intestin grêle :
Elles se manifestent en général par une complication : obstruction plus ou moins complète, hémorragie, perforation, invagination.
L’occlusion du grêle est la quatrième cause de douleurs abdominales aiguës.
Ces lésions sont longtemps asymptomatiques ou provoquent des douleurs vagues, notamment par épisodes d’invagination.
Ces douleurs sont centrales, périombilicales ou localisées à la partie inférieure de l’abdomen.
L’évolution par crises paroxystiques à type de coliques est très évocatrice.
Elles s’accompagnent de nausées et vomissements et de signes obstructifs.
L’abdomen est plus ou moins météorisé à l’examen.
Le diagnostic repose sur le transit du grêle et l’entéroscopie qui visualisent la plus grande partie du grêle, et parfois sur l’échographie et le scanner.
Les étiologies sont nombreuses :
– tumeurs du grêle : elles peuvent être bénignes ou malignes ;
– tumeurs malignes : adénocarcinome, carcinoïde, lymphome, léiomyosarcome ;
– tumeurs bénignes : adénomes et tumeurs villeuses, polypose hamartomateuse (syndrome de Peutz-Jeghers), autres polyposes entrant dans le cadre de polyposes souvent familiales, léiomyomes, lipomes, fibromes, tumeurs neurogènes (neurinomes, schwannomes, ganglioneuromes de la maladie de Recklinghausen), tumeurs vasculaires (angiomes), tumeurs inflammatoires, endométriose, tumeurs malformatives ;
– sténoses du grêle, inflammatoires ou cicatricielles : entérite de Crohn, postradique, tuberculeuse, ischémique, ulcéreuse (médicamenteuse), post-traumatique, post-opératoire, hématome sous anticoagulants ;
– maladie de Crohn : maladie inflammatoire de toute la paroi, elle peut évoluer vers la sténose, la fistulisation, la suppuration, la perforation, de façon variable et souvent imprévue, brutalement ou après une longue évolution ;
– diverticules du grêle ; le plus souvent muets, ils peuvent se compliquer : diverticulite, perforation, occlusion par bride, ulcération, hémorragie ;
– entérite nécrosante.
H - LÉSIONS COLIQUES :
1- Syndrome de l’intestin irritable ou colopathie fonctionnelle ou côlon irritable :
Sa physiopathologie est complexe et fait intervenir :
– des troubles de la motricité et de la sensibilité digestive, objectivés par une hypersensibilité à l’hyperpression (étude à l’aide de ballonnets gonflés) ;
– une augmentation de la production des gaz intestinaux, en particulier coliques ;
– une intolérance alimentaire. Une consommation excessive de lait doit systématiquement être recherchée, responsable en cas de déficit en lactase d’une fermentation du lactose par les bactéries coliques, source d’une hyperproduction de gaz intestinaux ;
– des perturbations psychologiques variées, dominées par une anxiété.
Il s’agit de la plus fréquente des maladies du tube digestif.
Son diagnostic est difficile, orienté par un faisceau d’arguments, il est souvent fait par élimination d’une autre cause organique.
Les douleurs abdominales, parfois aiguës, pseudochirurgicales, s’associent de façon variable à des troubles du transit : diarrhée, constipation, ou alternance diarrhée constipation, des ballonnements, borborygmes, flatulences, une hypersécrétion intestinale avec glaires dans les selles, des troubles dyspeptiques et une asthénie. Les éléments du diagnostic sont :
– l’évolution des troubles étalée sur de nombreuses années, parfois depuis l’enfance ou l’adolescence de façon permanente ou par poussées continues ou discontinues ;
– la survenue plutôt diurne des douleurs, rarement nocturne ;
– la variabilité des symptômes, crampes, nausées, pesanteur ;
– le siège fixe ou mobile des douleurs, d’intensité variable mais pouvant déborder l’abdomen et intéresser le pelvis, le thorax, les épaules ;
– l’amélioration des douleurs après émission de gaz ou de selles ;
– la pauvreté de l’examen clinique contrastant avec la richesse des symptômes : cadre colique sensible, abdomen distendu mais souple ;
– les examens complémentaires toujours rassurants.
Les radiographies, les endoscopies, les examens de selles ou les examens biologiques à la recherche d’une malabsorption, d’une parasitose, ne sont justifiés qu’en cas de doute diagnostique ou de circonstances particulières qui doivent faire rechercher une lésion organique : rectorragies, modifications de la symptomatologie douloureuse, survenue récente de troubles chez un sujet de plus de 40 ans, présence de signes généraux (fièvre, amaigrissement, asthénie), antécédents familiaux de cancers qui doivent être un prétexte à la réalisation d’une coloscopie.
2- Colites :
Elles se traduisent par une douleur d’intensité variable qui suit le trajet du cadre colique, prédominant dans la fosse iliaque droite, souvent soulagée par l’émission de gaz et de selles.
Les causes sont multiples.
Le tableau clinique des colites aiguës graves est caractéristique associant : plus de dix selles par jour, température supérieure à 38,5 °C, pouls supérieur à 120, albuminémie inférieure à 30 g/L.
L’abdomen est douloureux et ballonné.
Le météorisme doit faire craindre une dilatation toxique du côlon qui aboutit souvent à une perforation de pronostic très grave.
L’abdomen sans préparation recherche une complication grave (colectasie, pneumopéritoine), un double contour aérique signe le décollement sous-muqueux de mauvais pronostic comme la dilatation de plusieurs anses intestinales.
L’opacification aux hydrosolubles peut montrer des ulcérations et spicules, un décollement sous-muqueux. Le scanner recherche une perforation, une abcédation et apprécie l’épaississement colique.
Cette forme grave peut révéler une rectocolite hémorragique, une maladie de Crohn ou d’autres lésions (colite pseudomembraneuse, ischémique, infectieuse, maladie de Behçet).
D’autres complications des colites peuvent survenir : abcès, fistules, sténoses, tumeurs inflammatoires.
3- Maladie diverticulaire :
Elle est fréquente dans les pays occidentaux et atteint un sujet âgé sur deux.
Hernies de la muqueuse à travers une musculeuse amincie, les diverticules, surtout sigmoïdiens, mais aussi coliques droits ou du grêle, s’enflamment et provoquent une perforation colmatée ou non ou une fistule vers un organe voisin.
Deux tableaux aigus peuvent se rencontrer : la poussée aiguë et la complication, soit septique (abcès, péritonite), soit inflammatoire (pseudotumeur sténosante donnant un tableau d’occlusion).
La fistule et l’hémorragie sortent de ce cadre.
* Poussée aiguë :
Le tableau associe douleurs abdominales brutales de la fosse iliaque gauche et de l’hypogastre, fièvre élevée (39 °C), arrêt du transit, signes urinaires (dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles).
La palpation retrouve une défense de la fosse iliaque gauche, le reste de l’abdomen est souple.
Le toucher rectal recherche une douleur provoquée ou une masse sensible prolabée.
Le diagnostic, évoqué d’autant plus qu’on retrouve des douleurs identiques dans les antécédents, est confirmé par le lavement opaque aux hydrosolubles et le scanner.
Le lavement opaque montre une sténose régulière, des diverticules, un aspect spasmodique du côlon et parfois un trajet fistuleux.
Le scanner montre les diverticules et surtout l’infiltration de la graisse périsigmoïdienne, l’épaississement de la paroi colique, un éventuel abcès, une fistule. Un traitement par antibiothérapie parentérale est mis en route.
En cas d’abcès, un drainage sous scanner est indiqué.
Les diverticules du côlon droit sont en général peu nombreux mais se compliquent.
Le tableau peut ici égarer et l’on évoque une appendicite, une pseudotumeur inflammatoire d’autre origine.
4- Carcinomes coliques :
Ce sont surtout des adénocarcinomes développés à partir d’un adénome ; plus rarement des lymphomes.
Ils peuvent être vus au stade de complication : occlusion par obstruction plus fréquente sur le côlon gauche ou par invagination plus rare, suppuration ou perforation donnant un tableau d’abcès pelvien ou de péritonite.
Le diagnostic repose sur l’opacification en urgence et la coloscopie en l’absence de perforation.
5- Volvulus coliques :
Torsion du côlon pelvien ou du côlon droit sur son axe, le volvulus colique est une occlusion par strangulation.
Le volvulus pelvien, le plus fréquent, est favorisé par une disposition anatomique particulière (boucle sigmoïdienne longue et mobile, méso au pied étroit) et survient volontiers chez un sujet âgé constipé chronique.
L’examen clinique chez ce patient occlus qui, parfois, souffre peu, montre un météorisme très important asymétrique, immobile, rénitent, tympanique, dont l’axe va de la fosse iliaque droite à l’hypocondre gauche.
Le rectum est vide.
L’abdomen sans préparation est caractéristique, montrant une clarté gazeuse occupant tout l’abdomen, convexe en haut, avec deux niveaux liquides à la partie basse de l’abdomen.
Parfois, l’image est moins typique et le cliché de profil est plus parlant car l’image peut être sagittale. Le volvulus du côlon droit est beaucoup plus rare.
Il survient sur une anomalie d’accolement cæcal. Le début est brutal, les douleurs iliaques droites ou périombilicales sont intenses, les vomissements sont fréquents.
L’examen clinique retrouve un météorisme asymétrique dépendant de la position du cæcum.
L’abdomen sans préparation montre une importante distension hydroaérique du grêle associée à un niveau hydroaérique unique dans l’hypocondre droit.
Le volvulus peut être plus rarement transverse ou angulaire gauche.
6- Hernie diaphragmatique :
Le côlon transverse peut être hernié dans plusieurs orifices : fente postérieure de Bochdalek, antérieure de Morgagni, ou orifice traumatique.
Le tableau peut être chronique ou très aigu (strangulation avec risque de nécrose).
Le cliché thoracique de face et de profil, l’opacification, le scanner font le diagnostic.
I - AFFECTIONS SPLÉNIQUES :
1- Abcès splénique :
Un tableau douloureux fébrile de l’hypocondre gauche chez un patient immunodéprimé, diabétique ou alcoolique présentant une grosse rate fait évoquer l’abcès confirmé par échographie et scanner qui peuvent permettre un drainage percutané.
Ces abcès peuvent être petits et multiples évoquant un lymphome ou un infarctus splénique.
La rupture est rare et grave.
2- Infarctus splénique :
Parfois peu symptomatique, il doit être évoqué devant un tableau associant douleur brutale irradiant vers l’épaule, fièvre et polynucléose chez un patient porteur d’une splénomégalie (hémopathie), d’une cardiopathie emboligène, d'une drépanocytose, d’une lésion de l’artère splénique.
L’échographie et le scanner montrent des images hypoéchogènes triangulaires et périphériques.
3- Volvulus splénique :
Il est exceptionnel, dû à une mobilité anormale de l’axe vasculaire.
Le tableau est très brutal chez un sujet jeune. L’échographie montre une loge splénique déshabitée.
4- Hématome :
L'hématome sous-capsulaire ou intrasplénique peut survenir sans traumatisme sur rate pathologique (paludisme, typhoïde, mononucléose infectieuse, hémopathie).
Une douleur à irradiation scapulaire gauche, une anémie avec fièvre et subictère font pratiquer une échographie confirmant le diagnostic.
5- Anévrismes :
Les anévrismes, rares mais représentant les deux tiers des anévrismes splanchniques, se voient surtout chez une femme après 40 ans.
La rupture est souvent révélatrice.
6- Divers :
Au cours d’hémopathies chroniques (leucémie lymphoïde, splénomégalie myéloïde, lymphome), la splénomégalie peut être source de douleurs abdominales parfois rapportées à un infarctus.
Les tumeurs spléniques douloureuses, parfois évoquées à la palpation (bord antérieur crénelé), sont analysées par l’imagerie.
J - LÉSIONS MÉSENTÉRIQUES :
1- Mésentère commun et anomalies de rotation :
Les anomalies de rotation et d’accolement de l’anse intestinale primitive sont en général asymptomatiques après l’enfance.
Les volvulus peuvent cependant survenir et le risque est surtout celui d’un volvulus aigu total du grêle (possibilité de résection étendue du grêle).
2- Tumeurs du mésentère :
Elles sont rares et peuvent se révéler par un syndrome abdominal aigu et souvent occlusif (invagination).
Elles peuvent être bénignes (lipome, hémangiome, schwannome, léiomyome) ou malignes (liposarcome, fibrosarcome, léiomyosarcome, lymphome).
Certaines sont de bénignité incertaine (tumeurs fibromateuses, desmoïdes, composites, certains léiomyomes).
C’est une découverte d’imagerie ou de laparotomie.
Le syndrome de Gardner associe une polypose rectocolique familiale et des tumeurs des tissus mous (tumeurs desmoïdes mésentériques).
Ces tumeurs histologiquement bénignes ont une évolution locorégionale très défavorable malgré des exérèses souvent périlleuses.
3- Pseudotumeurs :
Les pseudotumeurs kystiques sont le lymphangiome kystique et des lésions rares (duplication, kyste dysembryoplasique).
Le lymphangiome kystique se révèle par des douleurs abdominales et des complications (occlusion, hémorragie, infection).
Il est découvert chez l’adulte jeune par la palpation et l’imagerie.
Les pseudotumeurs non kystiques sont très rares.
Citons certaines tumeurs inflammatoires et la panniculite mésentérique nécrosante reconnue à ventre ouvert.
K - LÉSIONS PÉRITONÉALES :
1- Péritonite encapsulante :
Elle entre dans le cadre des périviscérites comme la périhépatite à Chlamydia.
Les étiologies sont la tuberculose, les traumatismes, notamment chirurgicaux, les foyers infectieux ou inflammatoires, la dialyse ou les shunts de dérivation d’ascite (valve de Le Veen).
Le péritoine est transformé en un tissu fibreux, épais, qui enserre tout ou partie des viscères abdominaux.
La lésion est souvent découverte lors d’une laparotomie pour occlusion.
Il faut alors réaliser l’ablation de la membrane qui peut aboutir à des sacrifices intestinaux.
2- Tuberculose péritonéale :
Elle associe habituellement altération de l’état général, ascite et douleurs abdominales mais elle peut se révéler par une occlusion.
La laparotomie découvre des masses et des granulations qui ressemblent à une carcinose péritonéale, d’où l’importance des biopsies.
3- Tumeurs péritonéales :
* Tumeurs primitives bénignes :
Le pseudomyxome péritonéal est une tumeur rare qui correspond à la rupture d’une mucocèle appendiculaire ou d’un kyste mucoïde de l’ovaire.
L’abdomen est rempli de masses gélatineuses qui deviennent compressives.
C’est souvent une découverte opératoire en urgence.
L’exérèse complète, lorsqu’elle est possible, peut amener la guérison mais bien souvent l’évolution à long terme est défavorable.
Très ressemblante anatomiquement est la dissémination péritonéale d’un carcinome colloïde gastrique ou colique.
* Tumeurs malignes :
À part le mésothéliome associé à l’asbestose, le cancer péritonéal est secondaire gastrique, pancréatique, ovarien ou colique.
Le tableau associe ascite, altération de l’état général, douleurs et syndrome occlusif.
Si l’occlusion persiste malgré corticothérapie et chimiothérapie, une dérivation interne peut parfois être tentée.
4- Pseudotumeurs et corps étrangers :
Ce sont en général des découvertes opératoires lors d’une laparotomie pour occlusion.
5- Maladie adhérentielle :
* Brides spontanées et postopératoires :
Leur origine est chirurgicale dans 80 % des cas, mais elles peuvent être inflammatoires (après infection péritonéale), traumatiques ou congénitales (à partir de résidus embryonnaires, canal omphalomésentérique, ouraque, diverticule de Meckel).
Elles constituent des cylindres fibreux fermes tendus entre l’épiploon, les viscères et la paroi.
Elles peuvent être asymptomatiques ou se révéler par des douleurs atypiques, des accidents subocclusifs ou une occlusion vraie par strangulation.
C’est la coelioscopie ou la laparotomie qui établit le diagnostic.
* Hernies internes :
Résultant d’un défaut d’accolement du duodénum ou du côlon, des poches herniaires recouvertes de péritoine se développent ou peuvent étrangler des anses.
Elles peuvent être paraduodénales (53 %) gauches et droites, transmésentériques, transmésocoliques, au travers du hiatus de Winslow, transépiploïques, paracæcales ou sigmoïdiennes.
Des hernies internes acquises créées par un montage chirurgical sont, comme les brides, une grande cause d’occlusions postopératoires tardives.
L - LÉSIONS ÉPIPLOÏQUES :
1- Hernie épiploïque :
Les hernies contiennent souvent du grand épiploon.
Cette épiplocèle peut s’étrangler surtout au niveau ombilical ou épigastrique.
L’absence de signes d’occlusion est en faveur de cette étiologie.
L’évolution se fait vers la nécrose, parfois à bas bruit.
2- Infarctus épiploïque spontané :
C’est une nécrose spontanée ischémique de cause inconnue survenant chez un homme jeune.
Le tableau est celui d’une appendicite ou d’une cholécystite.
L’intervention redresse le diagnostic.
3- Torsion :
Elle est favorisée par une fixation épiploïque ; elle n’est pas toujours complète.
Le tableau est identique.
4- Épiploïtes :
Les épiploïtes aiguës sont secondaires à un foyer septique intra-abdominal ou à une intervention.
Dans le premier cas, le traitement de la maladie causale s’associe à une éventuelle résection.
Dans le second cas, l’évolution vers la régression, l’abcédation ou l’épiploïte chronique guident la conduite à tenir.
L’épiploïte chronique est en général postopératoire ou infectieuse.
L’évolution se fait le plus souvent vers une sclérose avec risque de brides et adhérences.
5- Tumeurs :
Elles se révèlent en général au stade de complications (hémorragie, rupture, torsion).
Elles peuvent être inflammatoires ou dystrophiques, kystiques (lymphangiomes, kystes dermoïdes), malignes primitives (sarcomes) ou plus souvent secondaires (ovaire, tube digestif).
M - LÉSIONS LYMPHATIQUES :
1- Lymphome ganglionnaire rétropéritonéal :
Il peut se révéler bruyamment par un tableau douloureux très aigu.
Le scanner est ici très précieux et permet souvent d’avoir une histologie par ponction.
2- Ascite chyleuse :
C’est souvent une découverte de ponction devant une ascite aiguë douloureuse et riche en triglycérides.
L’étiologie est souvent néoplasique, notamment pancréatique, par obstruction lymphatique.
Il peut s’agir aussi de traumatismes des gros troncs lymphatiques, d’obstruction intestinale, de certaines cirrhoses, d’une filariose ou de lymphangiectasies congénitales.
3- Adénolymphite mésentérique :
Principal diagnostic différentiel de l’appendicite, due le plus souvent à une yersiniose, elle associe une adénite mésentérique aiguë à une affection rhinopharyngée ou une maladie éruptive, une lymphocytose sur la numération.
L’échographie et le scanner sont ici intéressants pour éviter une appendicectomie inutile.
Elle est parfois révélée par une invagination ou une masse tumorale qui évoque un carcinome, une maladie de Crohn ou un lymphome.
4- Masses ganglionnaires :
Des masses ganglionnaires coeliaques ou rétropéritonéales peuvent être révélées par des crises abdominales aiguës dues à une compression, à une nécrose ou une inflammation péritumorale.
Il s’agit le plus souvent de lymphomes dont le diagnostic et le typage peuvent être faits par cytologie.
N - DIVERTICULE DE MECKEL :
Reliquat embryonnaire de siège iléal, il correspond à la persistance partielle du canal vitellin qui peut encore être relié à l'ombilic par une bride.
Il siège habituellement sur le bord antimésentérique du grêle, sur le dernier mètre d’iléon, au point de terminaison de l'artère mésentérique supérieure.
Sa fréquence est de 0,3 à 2 %.
Il se révèle par une complication :
– l’hémorragie et la perforation sont dues à une ulcération par présence d’îlots hétérotopiques de muqueuse gastrique.
Cet ulcère peut, comme l’ulcère gastroduodénal, être très douloureux (et le diagnostic est difficile), saigner ou se perforer, provoquant une péritonite aiguë.
La scintigraphie au pertechnétate ou l’entéroscopie peuvent faire le diagnostic si celui-ci est évoqué ;
– l’occlusion est rarement due à une invagination ; le plus souvent, il s’agit d’un volvulus du grêle sur bride unique ou multiple ;
– l’infection du diverticule ou diverticulite donne un tableau occlusif septique, de diagnostic difficile, conduisant en général à l’intervention.
O - PATHOLOGIE DE L’OMBILIC :
Un syndrome douloureux abdominal périombilical associé à des signes locaux (ombilic boursouflé, inflammatoire) doit faire évoquer, en dehors de la hernie étranglée, un kyste épidermoïde surinfecté, une surinfection d’un kyste de l’ouraque, un canal omphalomésentérique persistant.
L’échographie est très précieuse pour apprécier le type et l’étendue des lésions avant l’exploration chirurgicale le plus souvent nécessaire.
P - AFFECTIONS VASCULAIRES :
1- Anévrismes :
* Anévrisme de l’aorte abdominale :
Sa rupture chez un homme athéromateux dont l’anévrisme est parfois connu se traduit par la survenue très brutale d’une douleur abdominale extrêmement violente, diffuse, transfixiante, associée à des signes de choc et de spoliation sanguine majeure ; l’examen trouve une masse profonde, battante.
Le patient doit être opéré en urgence.
Mais l’anévrisme peut être petit, et le patient obèse ; les douleurs peuvent égarer vers d’autres diagnostics lorsqu’elles irradient dans les lombes, la région inguinale, s’associent à des sciatalgies.
Les signes de choc peuvent être absents lorsque l’hématome est contenu, le choc initial compensé ou lorsque l’anévrisme est très douloureux, inflammatoire mais non encore rompu.
L’abdomen sans préparation montre des calcifications arciformes et la disparition de l’ombre des psoas.
Une échographie ou un scanner en urgence précisent la taille et l’extension de l’anévrisme, l’importance de l’hématome.
C’est une urgence chirurgicale précédée parfois d’une artériographie.
* Dissection aortique :
Elle est plus fréquente que la rupture d’anévrisme.
Le diagnostic est souvent difficile et la mortalité est très lourde.
La dissection débute le plus souvent au niveau de l’aorte ascendante mais la symptomatologie abdominale est due à l’hématome rétropéritonéal et à l’extension de la dissection aux branches viscérales.
Si classiquement la douleur, d’une rare violence, est d’abord thoracique postérieure puis abdominale postérieure, elle est parfois réduite à des irradiations atypiques et peut s’associer à des signes abdominaux non spécifiques.
Le choc n’est pas constant au début.
On recherche une inégalité tensionnelle, une asymétrie des pouls, un déficit neurologique.
Le cliché thoracique montre un élargissement du médiastin.
Le scanner spiralé et l’artériographie s’imposent en milieu spécialisé.
* Dissection des artères viscérales :
Une dissection peut atteindre les artères digestives et donner un tableau ischémique.
Le scanner et l’artériographie font le diagnostic.
* Anévrismes des artères digestives :
Ils sont rares et sont souvent dysplasiques, athéromateux ou infectieux.
Ils intéressent l’artère splénique dans 60 % des cas (souvent rupture dysplasique lors d’une grossesse), l’artère hépatique dans 20 % des cas et plus rarement l’artère mésentérique et ses branches, les arcades pancréaticoduodénales et l’artère mésentérique inférieure.
La rupture dans le péritoine ou un viscère creux avec hémorragie digestive, la thrombose et l’embolie, sont souvent révélatrices.
Le contexte clinique est le plus souvent celui d’un hémopéritoine massif imposant l’intervention d’urgence.
Lorsque cela est possible, un scanner et une artériographie précisent le diagnostic et permettent dans certains cas une embolisation.
Le contexte clinique peut faire parfois suspecter une lésion de pancréatite connue récente qui peut éroder les vaisseaux adjacents le plus souvent dans un faux kyste (pseudoanévrisme).
2- Ischémie mésentérique :
* Ischémies artérielles :
La thrombose ou l’embolie de l’artère mésentérique supérieure et de ses branches se traduit par un tableau aigu.
Le diagnostic est difficile, même dans la forme typique de l’infarctus du mésentère à la phase aiguë.
La douleur est violente, diffuse, continue, associée à des vomissements et à un arrêt du transit ou une diarrhée.
L’hémorragie digestive est inconstante et tardive, la fièvre également.
Un état de choc est fréquent : extrémités froides, membres inférieurs marbrés, pouls petit et filant souvent arythmique, tension artérielle basse et pincée.
L’abdomen est ballonné, se défend ; il est silencieux et on note une matité déclive.
Biologiquement, on constate souvent une acidose sévère et une élévation des LDH.
L’abdomen sans préparation montre une grisaille diffuse sans niveaux hydroaériques, un épaississement des parois des anses, rarement la présence d’air dans la veine porte.
L’échographie, idéalement échodoppler, doit permettre d’orienter vers le diagnostic et de réaliser rapidement un scanner.
L’angioscanner, surtout en mode spiralé, montre au temps artériel l’absence d’opacification de l’artère mésentérique supérieure.
Une artériographie, geste peu agressif par voie veineuse, est alors réalisée.
C’est la seule attitude permettant de réaliser, lorsque cela est possible, une désobstruction, voire une revascularisation.
* Thromboses veineuses :
Elles se manifestent par un tableau souvent moins aigu précédé d’une longue phase prodromique.
Le scanner est ici très précieux, montrant un caillot veineux hypodense cerclé par la paroi veineuse rehaussée après bolus.
En l’absence de choc ou de signes pariétaux faisant évoquer une nécrose, le traitement est médical (héparine).
La prise de contraceptifs et des anomalies de la coagulation sont à rechercher.
3- Vascularites :
Elles sont responsables de douleurs abdominales par le biais de lésions vasculaires, inflammatoires (vascularites) ou thrombotiques : ischémie, infarctus artériel ou veineux.
La toxicité du traitement de ces affections (anti-inflammatoires non stéroïdiens surtout) est également responsable de manifestations digestives.
Lorsque celles-ci sont révélatrices, la présence de signes généraux (fièvre, amaigrissement, asthénie), une atteinte multiviscérale (cutanée, rénale ou articulaire), un syndrome inflammatoire ou une hyperéosinophilie peuvent orienter le diagnostic et faire rechercher des signes spécifiques.
Si la vascularite est connue, le problème est de rapporter les douleurs à une poussée de la maladie, réversible sous traitement, ou à une de ses complications.
Il peut s’agir de pancréatite, d’occlusion du grêle, de perforation du grêle ou du côlon, d’infarctus mésentérique, d’appendicite ou de cholécystite.
Toutes les collagénoses peuvent être en cause : lupus érythémateux disséminé (anticorps antinucléaires et anti-acide désoxyribonucléique [ADN]), périartérite noueuse (hyperéosinophilie, anévrismes viscéraux), embolies de cholestérol (atteinte cutanée), myxome de l’oreillette gauche, angéite allergique de Churg et Strauss, maladie de Kawasaki (hydrocholécyste), maladie de Horton (biopsie de l’artère temporale), maladie de Behçet (atteinte oculaire et génitale), cryoglobulinémie, maladie de Still de l'adulte, dermatopolymyosite.
Citons à part les embolies cholestéroliques provoquant par pluie d’emboles des syndromes abdominaux parfois trompeurs.
* Thrombose cave et phlébites pelviennes :
Elles sont en général révélées par leur cause mais peuvent avoir au début comme seuls signes des douleurs pelviennes et une fièvre.
L’échodoppler est l’examen performant de première intention.
Q - LÉSIONS PARIÉTALES :
De nombreuses atteintes pariétales peuvent provoquer des douleurs abdominales parfois très violentes.
1- Hernies inguinales et éventrations :
Le diagnostic est en général aisé car la douleur apparaît à la toux ou à l’effort.
Un gonflement apparaît au niveau de l’orifice pathologique.
L’étranglement est caractérisé par l’irréductibilité et l’absence d’expansion.
La douleur au collet peut se voir sans étranglement.
Cependant, souvent le diagnostic est plus difficile, qu’il s’agisse d’une petite hernie crurale étranglée chez une femme obèse, d’une éventration postopératoire déjà connue comme irréductible ou d’une hernie atypique obturatrice ou de Spiegel (bord externe du grand droit). Un segment intestinal peut être incarcéré sans signes d’occlusion, surtout au début.
C’est souvent le scanner ou l’intervention exploratrice qui corrige le diagnostic.
Les petites hernies de la ligne blanche peuvent être très douloureuses lorsqu’un segment épiploïque est incarcéré.
2- Autres lésions :
Certaines lésions pariétales font évoquer une atteinte plus profonde : hématome du grand droit spontané chez un patient sous anticoagulants.
Une fausse contracture et une masse empâtée peuvent égarer.
Les douleurs abdominales pariétales sans lésion identifiable peuvent être dues à des névromes en cas d’antécédent de laparotomie ou à un zona ou des lésions radiculaires.
3- Syndrome de Cyriax :
Il correspond à la subluxation traumatique des articulations chondrocostales des fausses côtes.
Les huitième, neuvième et dixième nerfs intercostaux sont irrités et cette irritation provoque des douleurs abdominales hautes très trompeuses pouvant faire porter le diagnostic de cholécystite, d’ulcère gastroduodénal, de pancréatite, de colique néphrétique.
C’est l’examen clinique qui conduit au diagnostic, retrouvant une douleur élective en un point précis du rebord costal.
La pression réveille la douleur spontanément ressentie.
La traction vers le haut du rebord costal déclenche la douleur.
La cause est un traumatisme du rebord costal direct ou indirect qui est souvent passé inaperçu.
Le traitement par infiltrations évite le plus souvent le recours à la chirurgie (résection de l’extrémité du cartilage costal).
4- Syndrome de Tietze, xiphodynie :
La douleur siège au niveau de l’articulation sternoclaviculaire ou de la xiphoïde.
Ils correspondent à des lésions du même type.
5- Éventration diaphragmatique :
À part la hernie embryonnaire par agénésie partielle ou totale d’une coupole qui est très rarement diagnostiquée chez l’adulte, on peut rencontrer la hernie rétro-costoxiphoïdienne et les éventrations traumatiques.
La hernie de la fente de Larrey ou rétrocosto- xiphoïdienne est rare mais le côlon transverse ou l’estomac peuvent s’incarcérer, donnant un tableau d’occlusion colique très atypique.
L’image médiastinale antérieure sur le cliché de thorax doit alerter.
Les hernies traumatiques sont parfois méconnues initialement et se révèlent après le traumatisme par la torsion d’un viscère.
Ce risque de complication (torsion de l’organe hernié) impose une chirurgie préventive.
6- Tumeurs de la paroi abdominale :
Elles sont rares (tumeur desmoïde, fibrome, sarcome).
Elles peuvent saigner, se nécroser et donner un tableau de contracture.
L’examen soigneux et l’imagerie corrigent le diagnostic.
R - LÉSIONS UROLOGIQUES :
1- Colique néphrétique :
Le tableau typique est bien connu.
La douleur siège dans le flanc, à type de colique et de torsion, violente, impossible à calmer par une position antalgique. Elle irradie en arrière et en bas vers les organes génitaux externes.
Le patient n’est pas fébrile mais pâle et couvert de sueur.
La palpation est douloureuse mais ne retrouve pas de défense.
Des antécédents de ce type sont fréquemment retrouvés chez le patient, souvent un homme jeune.
La douleur peut cependant être atypique, réduite à une irradiation antérieure ou inguinale, associée à des vomissements et à un météorisme abdominal.
La recherche de signes fonctionnels urinaires, d’une hématurie, d’une opacité sur le trajet des voies urinaires à l’abdomen sans préparation orientent.
L’échographie est très utile car elle montre une dilatation des voies excrétrices.
Une urographie intraveineuse est alors indiquée.
Elle visualise le calcul et montre l’importance de la distension. Parfois, elle met en évidence une rupture de la voie excrétrice sur calcul nécessitant un geste de décompression d’urgence.
2- Infections urinaires du haut appareil :
* Pyélonéphrite aiguë :
Elle peut être primitive ou secondaire (obstacle lithiasique ou tumoral, reflux).
Le tableau de la forme typique associe des signes généraux nets : fièvre élevée, frissons ; des signes fonctionnels francs : douleurs lombaires et du flanc, dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles ; une douleur provoquée avec parfois défense.
La présence d’une infection urinaire (leucocyturie et bactériurie à Escherichia coli le plus souvent) permet d’écarter d’autres diagnostics (cholécystite, appendicite, infection génitale).
Il faut alors traiter par antibiothérapie intraveineuse et rechercher, par des examens complémentaires, l’existence d’un obstacle et son retentissement et une complication (abcès rénal et périrénal).
* Abcès rénal :
Il peut être d’origine hématogène ou canalaire ascendante.
Le tableau est celui d’une pyélonéphrite sévère.
Les urines peuvent être stériles.
C’est l’imagerie qui révèle l’abcès : zone hypoéchogène échographique à paroi hyperéchogène, zone hypodense à contenu hétérogène au scanner, syndrome de masse à l’urographie intraveineuse.
Un traitement anti-infectieux à large spectre doit être longtemps poursuivi.
La persistance d’un abcès collecté impose un drainage le plus souvent percutané.
* Pyonéphrose et phlegmon périnéphrétique :
Dans la pyonéphrose, il y a suppuration du parenchyme et des cavités rénales.
Dans le phlegmon périnéphrétique, la suppuration siège surtout dans l’atmosphère celluleuse périrénale.
Le tableau d’infection urinaire haute est ici majeur.
C’est l’imagerie qui diagnostique la pyonéphrose ; le phlegmon est évoqué cliniquement devant des signes pariétaux lombaires avec défense, voire contracture, et des urines stériles.
Sous traitement antibiotique efficace, un drainage percutané ou chirurgical doit souvent être envisagé.
* Infarctus rénal :
L’embolie cruorique dans une artère rénale ou la thrombose sur dissection ou anévrisme provoque un infarctus rénal en quelques heures.
La symptomatologie aiguë lombaire à irradiations vers le bas peut faire évoquer une colique néphrétique ou une pyélonéphrite aiguë.
Le diagnostic doit être très vite porté par le scanner et l’artériographie afin de réaliser une désobstruction en urgence.
3- Infections urinaires du bas appareil :
* Cystite :
Fréquente chez la femme, la cystite associe douleurs hypogastriques, pollakiurie, brûlures mictionnelles, parfois pyurie ou hématurie, sans fièvre ni frissons.
Le germe est en général un colibacille d’origine intestinale.
L’examen cytobactériologique des urines confirme le diagnostic.
S’il y a récidive après traitement antibiotique, il faut pousser les investigations.
* Rétention urinaire :
C’est un piège diagnostique classique.
Le tableau peut être très algique et une urgence chirurgicale est évoquée.
Le test du sondage avec la prudence et les précautions nécessaires doit être effectué au moindre doute.
* Prostatite :
Associant classiquement fièvre élevée, douleurs pelviennes et signes fonctionnels urinaires, elle est confirmée par le toucher rectal qui palpe une prostate grosse, très douloureuse.
* Atteintes des organes génitaux externes :
L’orchiépididymite aiguë et la torsion testiculaire se manifestent parfois par une symptomatologie algique abdominale basse pouvant égarer lorsque la bourse est peu douloureuse.
La palpation soigneuse et l’échographie en cas de doute corrigent le diagnostic.
S - LÉSIONS DES SURRÉNALES ET RÉTROPÉRITONÉALES :
Certains syndromes abdominaux aigus sont dus à des lésions rétropéritonéales qui se compliquent : l’hémorragie, la nécrose, l’infection, la compression provoquent un syndrome douloureux, parfois fébrile, occlusif ou péritonéal.
L’abdomen sans préparation évoque la lésion du rétropéritoine (disparition de l’ombre du psoas) ; le scanner est essentiel.
Les principales étiologies sont les tumeurs surrénales ou les tumeurs de l’espace rétropéritonéal.
* Fibrose rétropéritonéale :
Cette maladie rare peut se révéler de façon aiguë, notamment par une compression pyélocalicielle.
T - AFFECTIONS GYNÉCOLOGIQUES :
Elles représentent environ un cinquième des urgences abdominales chirurgicales.
1- Salpingite :
Elle constitue un problème majeur de Santé publique.
Sa fréquence reste très élevée et l’enjeu est de la différencier d’une affection chirurgicale aiguë et de ne pas l’éliminer car l’absence ou le retard du traitement sont lourds de conséquences.
Le tableau peut être typique, associant douleurs hypogastriques violentes, fièvre et leucorrhées abondantes et malodorantes.
L’examen retrouve une douleur provoquée en mobilisant le col et des culs-de-sac empâtés et douloureux.
L’échographie peut être normale ou montrer des signes d’endométrite et des trompes distendues, hétérogènes.
Malheureusement, bien souvent l’affection prend un masque trompeur simulant une appendicite pelvienne, une grossesse extrautérine, une pyélonéphrite, voire une cholécystite dans le cadre du syndrome de Fitz-Hugh et Curtis.
Certaines formes sont graves d’emblée avec péritonite généralisée.
Correctement traitées, les salpingites guérissent sans séquelles.
Sinon vont apparaître des complications : pyosalpynx, abcès de l’ovaire ou du cul-de-sac de Douglas et des séquelles : stérilité, grossesse extra-utérine, algies pelviennes rebelles.
Les difficultés du diagnostic et l’importance de la bactériologie conduisent à proposer très largement la coelioscopie qui est à la fois diagnostique, pronostique e t thérapeutique. Les germes sont le plus souvent le gonocoque et les Chlamydiae.
2- Autres infections :
* Endométrites :
Survenant notamment après accouchement, avortement spontané ou provoqué, elles se traduisent par des douleurs pelviennes aiguës, des métrorragies et leucorrhées, une fièvre élevée, un utérus douloureux et mou au toucher vaginal.
Le risque de thrombose pelvienne est majeur.
L’antibiothérapie est débutée très vite après prélèvements.
3- Grossesse extra-utérine :
C’est un diagnostic qu’il ne faut éliminer qu’avec certitude chez une femme en période d’activité génitale.
Il est facile en cas de rupture cataclysmique. Après une douleur syncopale survient un état de choc avec hémopéritoine.
L’urgence chirurgicale est absolue.
Dans la forme typique, sont associés un retard de règles, des métrorragies, une douleur pelvienne souvent unilatérale.
L’examen retrouve un abdomen douloureux et le toucher sent une masse douloureuse d’un cul-de-sac.
Cependant, aucun de ces signes n’est constant ni spécifique et c’est le dosage de l’hCG qui est décisif avec l’échographie.
L’hématocèle enkystée est une forme plus rare associant douleurs, métrorragies, pâleur, subictère, masse latéro-utérine.
Au terme de ces investigations sont éliminés un kyste ovarien, une appendicite et une salpingite lorsque les hCG sont élevées et l’échographie évocatrice (utérus vide, sac tubaire, épanchement du cul-de-sac de Douglas).
Il faut éliminer alors avant la coelioscopie une grossesse intra-utérine débutante ou une interruption de grossesse cliniquement atypique.
Le traitement est idéalement coelioscopique et parfois médical dans les cas très précoces.
4- Kystes ovariens :
Les ruptures de kystes sont le plus souvent des ruptures postovulatoires.
Le tableau clinique évoque une appendicite à droite.
L’échographie évite nombre d’explorations chirurgicales inutiles.
Il peut s’agir d’une rupture de corps jaune en cours de grossesse.
Après traitement par inducteurs de l’ovulation peuvent survenir des ruptures de volumineuses masses ovariennes stimulées avec un risque d’hémopéritoine et d’épanchement ascitique difficiles à contrôler.
Les torsions sont fréquentes et peuvent être plus ou moins complètes.
Le risque de nécrose est majeur, surtout dans les formes cliniquement bâtardes.
Le tableau typique associe douleur brutale hypogastrique, vomissements, parfois signes de choc.
L’examen retrouve une douleur et parfois une défense sus-pubienne et une masse douloureuse.
Le toucher vaginal peut percevoir une masse tendue très douloureuse ou une douleur du cul-de-sac.
L’échographie en urgence confirme le diagnostic et conduit à la coelioscopie en urgence.
Les signes peuvent cependant être trompeurs et la torsion méconnue va évoluer vers une masse plus ou moins nécrotique, infectée, faisant évoquer d’autres diagnostics avant la laparotomie.
L’étude histologique de l’ovaire peut méconnaître une tumeur maligne du fait de la nécrose.
5- Endométriose :
Elle se manifeste assez rarement par un syndrome douloureux aigu dû en général à la complication d’un kyste ovarien endométriosique.
C’est souvent une coelioscopie réalisée en urgence qui découvre les lésions et les traite.
6- Avortements spontanés :
Des douleurs hypogastriques aiguës peuvent précéder l’hémorragie génitale. Le dosage des hCG et l’échographie permettent surtout d’éliminer d’autres diagnostics.
7- Fibromes :
La torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé réalise le même tableau que la torsion de kyste ovarien.
Souvent, la coelioscopie redresse le diagnostic.
8- Nécrobiose aseptique :
Ischémie favorisée par une grossesse ou un traitement progestatif, elle se traduit cliniquement par trois signes : fièvre à 38,5 °C, douleurs pelviennes aiguës associées à des signes occlusifs ou péritonéaux, utérus augmenté de volume, ramolli et très douloureux.
Le traitement est avant tout médical, sauf en cas de doute diagnostique imposant la coelioscopie.
Causes médicales :
A - CAUSES PARASITAIRES :
Les parasites susceptibles d’entraîner des douleurs abdominales sont parfois suspectés par une hyperéosinophilie (nématodes, cestodes, bilharzioses, dystomatoses) ou un contexte clinique évocateur : séjour en pays d’endémie, contamination alimentaire.
Elles sont reconnues par un isolement du parasite ou des oeufs dans les selles ou le sang (paludisme), parfois par une sérologie spécifique (bilharziose, dystomatoses, larva migrans), la biopsie du foie ou du rectum (bilharziose).
B - DOULEURS ABDOMINALES D’ORIGINE PARIÉTALE :
1- Zona :
Il est lié à une activation du virus du groupe herpès responsable de la varicelle et resté latent dans les ganglions sensitifs des nerfs rachidiens.
L’éruption érythématovésiculaire, de siège métamérique, est précédée pendant 5 à 7 jours de douleurs unilatérales, de topographie radiculaire avec hyperesthésie cutanée et éventuel discret syndrome infectieux.
L’apparition d’un érythème puis de vésicules, à rechercher très attentivement, parfois réduit à un élément, vient corriger un diagnostic hésitant.
La racine D7 correspond à l’épigastre, la racine D10 à l’ombilic et la racine D12 à la région sus-pubienne.
Après dessiccation des vésicules puis guérison, les douleurs peuvent persister plusieurs semaines ou mois.
2- Compression radiculaire :
Elle complique une lésion rachidienne sensitive de la région dorsale secondaire à des causes variées : affections rhumatismales chroniques, hernies discales, tumeurs de la moelle bénignes ou métastatiques, subluxations postérieures traumatiques, fractures...
La douleur a une topographie métamérique en hémiceinture, généralement unilatérale.
La survenue de la douleur à l’effort, à la mobilisation du rachis, lors de certains mouvements, la découverte d’une pathologie rachidienne sur les radiographies standards, parfois sur la simple radiographie pulmonaire face et profil, peuvent orienter le diagnostic.
Celui-ci est confirmé par un scanner rachidien ou mieux une IRM.
C - DOULEURS ABDOMINALES LIÉES À DES AFFECTIONS MÉTABOLIQUES, GÉNÉTIQUES OU ENDOCRINIENNES :
1- Maladie périodique ou fièvre familiale méditerranéenne :
Il s’agit d’une maladie héréditaire d’étiologie inconnue intéressant les sujets du pourtour méditerranéen, préférentiellement les Arméniens et les Juifs séfarades.
Elle est caractérisée par la survenue dès l’enfance d’épisodes fébriles et d’accès inflammatoires des séreuses, durant quelques jours, de survenue aléatoire.
La fièvre est constante, d’élévation brutale entre 38 et 40 °C, parfois accompagnée de frissons et s’atténuant généralement en 24 à 48 heures.
Les crises douloureuses abdominales constituent le mode de révélation le plus fréquent (55 % des cas) et sont pratiquement constantes au cours de l’évolution.
Les douleurs, brutales et intenses, débutent dans la région sus-ombilicale et diffusent rapidement à tout l’abdomen, accompagnées de fièvre, de vomissements et d’un arrêt du transit.
L’examen retrouve un abdomen tendu avec une défense, voire une contracture simulant une urgence chirurgicale.
La radiographie d’abdomen peut montrer des niveaux liquides et la numération formule sanguine une hyperleucocytose à polynucléaires qui égarent le diagnostic et conduisent volontiers, notamment lors de la première crise, à une laparotomie.
Celle-ci découvre un péritoine congestif, avec un exsudat modéré.
L’évolution des crises douloureuses est spontanément favorable en 2 à 3 jours.
Le diagnostic de la maladie repose sur le contexte familial et ethnique, la répétition des crises douloureuses abdominales et leur évolution spontanément favorable en quelques heures, l’association avec d’autres manifestations cliniques : crises douloureuses thoraciques par atteinte pleurale ou péricardique, manifestations articulaires : arthrites des grosses articulations des membres inférieurs, érythème des dos des jambes et du pied, méningite périodique.
Le problème est difficile lors de la première crise abdominale chez un sujet jeune, faisant discuter une urgence chirurgicale : appendicite aiguë, cholécystite...
Les critères du diagnostic génétique à l’intérieur des familles atteintes sont en cours d’identification.
L’efficacité remarquable de la colchicine (1 à 2 mg/j) dans la prévention des accès (90 % des cas) est un gros argument diagnostique.
Elle est inefficace pour traiter une crise aiguë.
2- Maladie sérique :
Elle complique une injection de protéines étrangères et en particulier un vaccin (anatoxine).
Les douleurs abdominales, parfois très violentes, s’accompagnent de diarrhées, de vomissements et de signes allergiques : oedème labial ou oral.
Dans les formes tardives, des douleurs éventuelles s’associent à de la fièvre, des myalgies, des arthralgies et des adénopathies.
3- Porphyries :
Il s’agit de maladies autosomiques dominantes à pénétrance variable (environ deux tiers des porteurs du gène n’ont aucune anomalie clinique ou biologique).
Elles sont caractérisées par un déficit d’une enzyme de la synthèse de l’hème responsable de l’accumulation de produits intermédiaires de cette synthèse : les porphyrines.
Les porphyries hépatiques (porphyrie aiguë intermittente, coproporphyrie héréditaire, porphyrie variegata et porphyrie de Doss) peuvent entraîner des crises aiguës dominées par un syndrome abdominal.
Celui-ci comporte des douleurs diffuses, intenses, des vomissements abondants et répétés, une constipation opiniâtre.
Ce tableau contraste avec la normalité de l’examen clinique et des radiographies de l’abdomen.
Dans 20 à 30 % des cas, une insomnie, une fébricule, des sueurs et des troubles de l’humeur (dépression, anxiété, délire, confusion mentale) égarent le diagnostic vers un sepsis abdominal.
L’évolution peut être grave, en particulier sur le plan neurologique : coma, tétraplégie, paralysie respiratoire.
Le plus souvent elle est favorable en quelques jours sans séquelles, en particulier grâce à un traitement (hydrates de carbone et hématine).
La survenue du tableau abdominal chez une femme jeune en période prémenstruelle ou à la suite de la prise de certains médicaments (contraceptifs oraux, alcool, anesthésiques, benzodiazépines) ou surtout la constatation de la classique coloration rouge porto des urines observée 1 à 2 heures après la miction doivent orienter le diagnostic.
Le dosage des porphyrines (acide delta-amino-lévulinique et porphobilinogène) dans les urines et les selles confirme le diagnostic et précise la variété de la porphyrie.
En France, la porphyrie aiguë intermittente est la plus fréquente.
L’intoxication par le plomb ou l’hexachlorobenzène est responsable d’une porphyrie acquise.
4- OEdème angioneurotique héréditaire :
Il s’agit d’une affection héréditaire à transmission autosomique dominante liée à un déficit en inhibiteur de la C1 estérase synthétisée par le foie.
Elle se révèle dans 75 % des cas avant 13 ans et évolue par crises d’intensité et de fréquence variables.
L’atteinte digestive est faite de douleurs abdominales avec nausées, vomissements et diarrhée sans fièvre, mais pouvant orienter vers une urgence chirurgicale et conduire à une laparotomie exploratrice d’autant que l’abdomen sans préparation peut objectiver un syndrome occlusif.
À l’intervention, on découvre un oedème diffus des muqueuses et une ascite.
Ces manifestations digestives s’accompagnent d’oedème touchant les extrémités, le visage, parfois d’une éruption cutanée : rash, érythème polymorphe.
L’oedème laryngé peut engager le pronostic vital.
L’interrogatoire recherche des circonstances déclenchantes : traumatismes, activité sportive, période menstruelle.
Le diagnostic biologique est fait par le dosage du complément et de ses fractions : baisse de l’inhibiteur de la C1 estérase, du C4 avec C3 normal.
Les crises douloureuses abdominales sont prévenues par les stéroïdes anabolisants permettant une reprise de la synthèse hépatique de la C1 estérase.
5- Drépanocytose :
La drépanocytose est liée à une hémoglobine anormale provoquant une polymérisation des globules rouges déformés en « faucille » (anémie falciforme ou sickle cell anemia des Anglo-Saxons) responsable d’ischémie et d’infarctus.
Il s’agit d’une maladie autosomique récessive rencontrée préférentiellement en Afrique noire, aux Antilles, en Amérique du Sud et du Nord, mais également au Maghreb ou en France chez les migrants.
La forme hétérozygote est le plus souvent asymptomatique. Elle expose aux infarctus spléniques dans les situations d’hypoxémie sévère (altitude, voyages en avion).
La forme homozygote se révèle chez l’enfant (anémie, splénomégalie).
Elle expose aux crises douloureuses drépanocytaires, dominées par une fièvre et des douleurs.
On peut retrouver un facteur déclenchant : fièvre, exposition au froid, hypoxémie. Le malade est en règle familier de ces crises aiguës.
Au niveau abdominal, la baisse du débit circulatoire est responsable d’une ischémie, source d’angor intestinal, d’infarctus splénique ou du mésentère.
L’association d’une anémie à un iléus paralytique avec météorisme et vomissements peut orienter le diagnostic lors d’une première crise.
L’origine géographique du sujet fait demander une électrophorèse de l’hémoglobine qui objective la présence d’hémoglobine S.
Il n’y a pas d’hémoglobine A normale.
Le test de falciformation des hématies en hypoxie est indispensable au diagnostic.
Dans la drépanocytose, la lithiase biliaire secondaire à l’hémolyse est particulièrement fréquente, exposant à ses complications propres, source de difficultés diagnostiques compte tenu de l’ictère sous-jacent et de la possibilité d’hyperbilirubinémie importante correspondant à des épisodes de cholestase intrahépatique.
D - DOULEURS ABDOMINALES D’ORIGINE ENDOCRINIENNE ET MÉTABOLIQUE :
1- Insuffisance surrénalienne aiguë :
Elle met en jeu le pronostic vital.
Il peut s’agir de la décompensation d’une insuffisance surrénale chronique connue ou non à l’occasion d’un stress (infection, traumatisme, chirurgie), de la prise d’un diurétique ou de l’arrêt d’un traitement substitutif, ou bien il s’agit d’une insuffisance sur rénalienne aiguë compliquant une hémorragie bilatérale des surrénales (traitement anticoagulant, méningite fulminante) ou un infarctus hypothalamopituitaire.
Les douleurs abdominales sont diffuses, pseudochirurgicales, associées à des nausées, des vomissements et une diarrhée.
Il s’ajoute une asthénie majeure, une hypotension, une fièvre et dans les formes chroniques, une mélanodermie.
Le ionogramme sanguin peut orienter le diagnostic en retrouvant une hyponatrémie avec hyperkaliémie, une hypoglycémie.
La natriurèse est élevée avec kaliurèse basse.
Il existe une insuffisance rénale fonctionnelle avec acidose métabolique.
Le dosage du cortisol vient confirmer le diagnostic, pratiquement certain si l’évolution est favorable en quelques heures sous réanimation : réhydratation, hémisuccinate d’hydrocortisone intraveineux et minéralocorticoïdes (acétate de désoxycorticostérone).
2- Hypertriglycéridémies :
Les hypertriglycéridémies, surtout de types 1 et 5, sont des causes rares de douleurs abdominales aiguës.
Celles-ci peuvent être dues à la survenue d’une pancréatite aiguë mais de façon inconstante.
Elles sont de siège épigastrique, accompagnées de troubles du transit, d’anorexie et de vomissements. Les triglycérides sont en règle supérieurs à 10 g/L et souvent à 30 g/L.
Les douleurs disparaissent avec la correction de l’hypertriglycéridémie.
3- Hypercalcémie :
Quelle que soit sa cause (hypercalcémie maligne des métastases osseuses, hyperparathyroïdie, sarcoïdose, intoxication médicamenteuse), l’hypercalcémie est une source de douleurs abdominales parfois pseudochirurgicales.
Les symptômes associent nausées, vomissements, constipation, anorexie, polyurie et douleurs abdominales diffuses.
Celles-ci peuvent être dues aux effets du calcium sur la musculature lisse de l’intestin mais aussi à une lithiase rénale, à une pancréatite chronique en poussée aiguë ou à un ulcère gastroduodénal.
L’évolution doit être rapidement favorable après correction de l’hypercalcémie.
3- Hypokaliémie :
Elle est responsable d’une distension gastrique, d’une constipation, voire d’un iléus (étiologie éventuelle d’un syndrome d’Ogilvie) par atteinte des fibres musculaires lisses.
4- Diabète insulinodépendant :
Un diabète, connu ou non, est susceptible de provoquer des douleurs abdominales aiguës en cas d’acidocétose.
Les douleurs sont rapportées à une distension digestive.
Elles sont diffuses, sans fièvre, mais avec hyperleucocytose fréquente, et doivent régresser avec la correction de l’hyperglycémie.
La mesure digitale de la glycémie, la dyspnée de Kussmaul, l’acidose métabolique et la recherche de corps cétoniques urinaires orientent le diagnostic.
En l’absence d’acidocétose, le diabète peut être source de douleurs abdominales aiguës et/ou chroniques s’il complique un cancer du pancréas ou simplement par la constipation habituellement associée.
5- Hyperthyroïdie :
La crise aiguë thyrotoxique associe hyperthermie, tachycardie, insuffisance cardiaque, agitation, déshydratation et manifestations abdominales compatibles avec une urgence chirurgicale : vomissements, douleurs, diarrhées.
Un goitre, une exophtalmie peuvent être présents.
Le résultat des dosages hormonaux confirme le diagnostic après la mise en route du traitement substitutif en urgence.
6- Hypothyroïdie :
Elle peut entraîner des douleurs abdominales essentiellement par la constipation qu’elle provoque, pouvant confiner à l’iléus paralytique.
7- Purpura rhumatoïde (purpura de Henoch-Schoenlein) :
Il s’accompagne de douleurs abdominales dans 60 % des cas environ.
Elles peuvent évoquer une appendicite ou une cholécystite aiguë et régressent en quelques heures ou quelques jours, parfois associées à des hémorragies digestives (méléna avec purpura muqueux en endoscopie).
L’invagination intestinale aiguë, la perforation, la pancréatite aiguë ou la sténose duodénale ont été décrites.
L’association des douleurs à un purpura cutané, pratiquement constant, dominant aux membres inférieurs, à des arthralgies touchant les grosses articulations des membres et à une atteinte rénale (hématurie, protéinurie) dominant le pronostic doit évoquer le diagnostic.
E - DOULEURS ABDOMINALES D’ORIGINE TOXIQUE :
1- Plomb :
L’intoxication au plomb est la plus bruyante.
– Il peut s’agir d’une intoxication aiguë lors d’un accident du travail. Les troubles digestifs sont révélateurs : vomissements, douleurs abdominales paroxystiques, violentes, suivies d’agitation et de convulsions, d’atteinte rénale. L’évolution est parfois mortelle.
– Intoxication chronique : saturnisme.
Elle est beaucoup plus fréquente.
Le plomb est ingéré ou manipulé par certains employés de l’industrie.
Les intoxications domestiques surviennent volontiers chez l’enfant : ustensiles ménagers, jouets, débris de peinture.
Les troubles digestifs sont chroniques : douleurs abdominales banales et surtout coliques de plomb (violentes douleurs abdominales paroxystiques avec vomissements et constipation contrastant avec un examen clinique normal). Le diagnostic peut être orienté par :
– un liseré grisâtre gingival près du collet des dents (liseré de Burton) ;
– des atteintes nerveuses centrales et périphériques (paralysie radiale) ;
– une anémie modérée avec classiquement hématies ponctuées ;
– la plombémie, la plomburie, ainsi que les coproporphyrines urinaires sont très élevées (inhibition de la synthèse de l’hème par le plomb).
2- Mercure :
Sous forme de chlorure, il provoque une néphropathie grave précédée de signes digestifs : brûlures épigastriques, vomissements et diarrhée.
3- Intoxication alcoolique aiguë :
Elle entraîne une gastrite aiguë, source de douleurs et de vomissements volontiers hémorragiques, associée à une dépression du système nerveux central.
Le terrain, l’interrogatoire et les dosages biologiques peuvent orienter le diagnostic.
4- Intoxication aiguë par le fer :
Volontiers dans un but d’autolyse, elle s’accompagne d’une gastrite aiguë avec hémorragie massive et parfois perforation viscérale.
5- Syndrome de sevrage aux opiacés :
Il complique électivement l’utilisation d’héroïne par voie intraveineuse, mais également les produits de substitution : sulfate de morphine, buprénorphine.
Le syndrome de sevrage survient dans les 24 heures suivant la dernière injection : crampes abdominales, contractions musculaires, insomnie, anxiété ; puis s’installent des vomissements, une diarrhée, une tachycardie.
Le diagnostic est facile si la toxicomanie est connue et le sevrage programmé.
Dans le cas contraire, la recherche de points de piqûres, les autres manifestations du sevrage (rhinorrhée, larmoiement, mydriase) ou le terrain peuvent orienter le diagnostic.
Chez les sujets présentant des douleurs chroniques, notamment dans les cancers évolués, surtout digestifs et traités par la morphine, la survenue de douleurs abdominales doit faire évoquer un surdosage morphinique responsable d’une constipation et d’un iléus.
Ces manifestations douloureuses entraînent une escalade thérapeutique qui ne fait qu’accentuer les douleurs volontiers rapportées à tort à une extension de la maladie initiale.
5- Intoxication par les métaux :
L’intoxication aiguë par l’arsenic (insecticides, acétoarséniate de cuivre) ou l’antimoine (drogue antiparasitaire, aliments acides conservés dans de la faïence émaillée) sont responsables de douleurs abdominales intenses associées à des vomissements, une diarrhée puis un collapsus circulatoire.
Le diagnostic est difficile, orienté par les dosages spécifiques.
6- Ingestions de caustiques :
Elles surviennent en règle dans un contexte suicidaire ou accidentellement chez l’enfant.
On distingue les produits alcalins (soude caustique) et les acides.
Les produits alcalins lèsent préférentiellement l’oesophage, les acides plus volontiers l’estomac.
Des manifestations oropharyngées ou pulmonaires peuvent accompagner les signes oesogastriques : hémorragie gastrointestinale, nécrose pariétale, voire perforations digestives.
L’endoscopie digestive, pratiquée tôt, peut confirmer le diagnostic et surtout préciser l’étendue des lésions.
7- Intoxication par les plantes et les champignons :
De multiples substances peuvent être en cause, soit en raison de la quantité ingérée, soit de leur toxicité propre.
Les signes digestifs sont souvent au premier plan et inaugurent l’intoxication : douleurs abdominales, vomissements, diarrhée.
Des manifestations spécifiques peuvent accompagner ces signes digestifs fonction des propriétés pharmacologiques éventuelles des substances ingérées ou de leur toxicité propre : cardiovasculaire, hépatique (champignons)...
On en rapproche les intoxications alimentaires compliquant des aliments infectés, avariés ou contaminés par des additifs. Ils sont responsables de tableaux abdominaux variés, souvent bruyants, mais en règle facilement reconnus par l’interrogatoire.
F - CAUSES NEUROLOGIQUES :
1- Syphilis :
Au stade de tabès, après une incubation de 10 à 20 ans, la syphilis est source de douleurs abdominales fulgurantes (90 % des cas) associées à une ataxie, une aréflexie ostéotendineuse.
Le diagnostic est d’autant plus difficile que les réactions syphilitiques peuvent être négatives dans le sang et le liquide céphalorachidien.
2- Épilepsie abdominale :
Elle est une cause exceptionnelle de douleurs abdominales paroxystiques, en règle diffuses et dont l’étiologie reste indéterminée après de multiples explorations.
Les douleurs abdominales sont à début brutal, de durée brève.
Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion, sauf si l’électroencéphalogramme (EEG) révèle la présence de signes d’activité (pointes ondes) dans le lobe temporal et que les antiépileptiques préviennent la survenue de nouvelles douleurs tout en corrigeant d’éventuelles anomalies de l’EEG.
3- Hystérie et simulation :
Il s’agit de causes éventuelles de douleurs abdominales, de diagnostic d’exclusion sur certains terrains.
La permanence des douleurs, sauf la nuit, leur évolution et la négativité des multiples examens sont les meilleurs éléments pour conforter le diagnostic qui reste d’autant plus difficile à porter que la prise en charge et le soulagement des malades est difficile.
4- Migraine abdominale :
La migraine peut être précédée ou accompagnée de symptômes annonciateurs : nausées, vomissements, douleurs abdominales.
La céphalée est constante et la crise, parfois déclenchée par des facteurs alimentaires, peut être à symptomatologie digestive prédominante.
Diagnostic en fonction du syndrome :
A - SIGNES D’OCCLUSION INTESTINALE :
L’occlusion est un syndrome défini par l’arrêt du transit intestinal par obstacle ou blocage du péristaltisme.
C’est une cause très fréquente d’admission en urgence.
La démarche diagnostique comprend quatre temps : diagnostic positif et différentiel, de siège, du mécanisme et enfin étiologie.
1- Diagnostic positif :
Il repose sur une triade fonctionnelle associant douleurs, vomissements, arrêt des matières et des gaz.
Les douleurs brutales ou progressives naissent dans la région ombilicale ou le flanc, diffusent rapidement, à type de crampe avec paroxysmes rythmiques.
Les vomissements surviennent en même temps et ne soulagent pas la douleur.
Ils sont d’abord alimentaires puis bilieux et enfin fécaloïdes.
L’arrêt des matières et des gaz est parfois tardif et plus ou moins net.
Des signes généraux sont recherchés : fièvre et signes de choc, tachycardie, pli cutané, oligurie traduisant une déshydratation extracellulaire.
L’examen retrouve un météorisme variable selon l’étiologie et le type d’occlusion.
L’abdomen sans préparation montre des images hydroaériques caractéristiques.
On réalise des clichés debout de face, couché de face, centrés sur les coupoles et , éventuellement, de face en décubitus latéral et de profil couché si le malade ne peut être debout.
La distension de l’intestin en amont de l’obstacle est gazeuse sur les clichés en position couchée et hydroaérique sur les clichés debout se traduisant par des niveaux liquides qui ne sont pas constants, surtout au début.
Il n’y a pas de gaz en aval de l’obstacle.
Les niveaux hydroaériques diffèrent selon le siège de l’occlusion : petits, centraux, plus larges que hauts, à paroi mince, marqués d’anneaux concentriques du grêle, images plus grosses, périphériques, plus hautes que larges avec haustrations du côlon.
Il est parfois plus difficile de préciser la nature des images.
L’échographie et surtout le scanner sont alors très utiles. Dans certaines séries récentes, la sensibilité et la spécificité dépassent 90 %.
Le transit du grêle par entéroclyse (infusion régulière et progressive de produit de contraste dans une sonde duodénale) et l’opacification colique aux hydrosolubles fournissent des images directes du siège et du type de l’obstacle.
2- Diagnostic différentiel :
Il faut éliminer avant tout une affection médicale : colique néphrétique, colique hépatique, acidocétose diabétique, nécrose myocardique, affection pleuropulmonaire.
On évoque ensuite les affections chirurgicales :
– la hernie étranglée dont le diagnostic n’est pas toujours évident car une occlusion met en tension une hernie déjà connue mais il n’y a pas de douleur au collet ;
– les suppurations abdominales qui provoquent un iléus réflexe ;
– la pancréatite aiguë ;
– l’ischémie mésentérique aiguë.
3- Diagnostic du siège :
On oppose classiquement les occlusions hautes et basses. Dans l’occlusion haute, les douleurs sont brutales, les vomissements précoces, la déshydratation rapide.
Les niveaux hydroaériques sont multiples, plus larges que hauts, centraux.
Dans l’occlusion basse, le début est progressif, l’arrêt du transit précoce, les vomissements tardifs.
Le météorisme est très net.
Les niveaux sont peu nombreux, périphériques, en « cadre », plus hauts que larges.
4- Diagnostic du mécanisme :
Il est essentiel de différencier, d’une part les occlusions mécaniques et fonctionnelles, et d’autre part les occlusions mécaniques par obstruction ou strangulation.
* Occlusions fonctionnelles :
Elles correspondent à une paralysie du péristaltisme et représentent à peu près 10 % des syndromes occlusifs.
Il s’agit le plus souvent d’un iléus paralytique réflexe à une lithiase urétérale, un hématome rétropéritonéal ou au contact d’un foyer inflammatoire, voire septique de voisinage (appendicite, cholécystite, salpingite, épanchement de bile, de liquide gastrique, pancréatique).
Il peut s’agir aussi d’une ischémie mésentérique aiguë ou d’une atteinte inflammatoire de la paroi (mégacôlon toxique).
– Mettons à part la pseudo-obstruction intestinale.
Elle peut être métabolique (hypokaliémie, hypercalcémie, acidose), médicamenteuse (opiacés, neuroleptiques, anticholinergiques, sympathomimétiques).
Il peut s’agir aussi d’une maladie générale (diabète, hypothyroïdie...).
Des atteintes neurologiques et motrices de la paroi provoquent des occlusions entrant dans le cadre du syndrome de pseudoobstruction intestinale idiopathique chronique, syndrome individualisé cliniquement : épisodes de subocclusion sans obstacle lésionnel, séparés par des périodes de diarrhée avec altération de l’état général.
On la distingue de la maladie de Hirschsprung (aganglionose distale du côlon et du rectum), des pseudo-obstructions secondaires (collagénoses, maladies endocriniennes, neurologiques, médicaments, syndromes paranéoplasiques).
– Pseudo-occlusion colique aiguë : le syndrome d’Ogilvie est une dilatation colique sans obstruction mécanique touchant un côlon sain, se présentant comme une colectasie aiguë sans obstacle.
Il s’agit le plus souvent d’un homme après 60 ans dans un contexte médical ou chirurgical : chirurgie urologique ou de la hanche, affection grave respiratoire, cardiaque ou neurologique.
La coloscopie de décompression a transformé le pronostic.
* Occlusions mécaniques :
Elles sont dues à un obstacle organique.
– Occlusion par strangulation : c’est une grande urgence du fait de l’ischémie tissulaire.
Il s’agit en général d’un volvulus du grêle ou plus rarement du côlon, surtout droit.
Une douleur de début brutal, continue, associée à une défense localisée, à une tachycardie et à une fièvre modérée doit rendre vigilant.
Classiquement, on retrouve le météorisme immobile, rénitent et tympanique de l’anse volvulée mais ce signe est loin d’être constant.
L’abdomen sans préparation montre l’arceau gazeux de l’anse volvulée rapidement noyé dans l’aéro-iléite généralisée.
– Occlusion par obstruction : ici, les douleurs surviennent par crises, atteignant un paroxysme en quelques minutes, puis décroissant lentement jusqu’à une période d’accalmie.
Durant les crises sont souvent visibles des ondulations péristaltiques sous la paroi.
– Invagination intestinale aiguë : elle associe à la fois une obstruction et une ischémie par gêne au retour veineux.
Elle est rare chez l’adulte (de 5 à 15% des cas) et survient sur un obstacle (tumeur, diverticule de Meckel, hyperplasie lymphoïde ou lymphome).
Elle n’est pas spontanée comme chez l’enfant.
Elle peut être iléo-iléale, iléocæcale ou colocolique uniquement en cas de défaut d’accolement du côlon.
Cliniquement, un début très brutal et la palpation d’un boudin sont évocateurs.
5- Diagnostic étiologique :
* Occlusions du grêle :
– Occlusions sur brides et adhérences postopératoires.
– Occlusions sur bride congénitale (diverticule de Meckel, mésentère commun à 180°).
– Hernies étranglées externes et internes.
– Invagination (adénopathie mésentérique, diverticule de Meckel, duplication du grêle, tumeur).
– Tumeurs du grêle bénignes ou malignes.
– Compression extrinsèque : carcinose péritonéale, tumeur du mésentère).
– Diverticules du grêle.
– Sténoses du grêle inflammatoires et cicatricielles.
– Autres causes : corps étrangers, iléus biliaire, bézoards, parasitoses (ascaris), hématomes intramuraux.
* Occlusions coliques :
– Cancers.
– Sigmoïdite.
– Volvulus.
– Hernie interne.
– Hernie diaphragmatique.
– Sténose inflammatoire, radique, ischémique, postanastomotique, endométriosique, tuberculeuse, médicamenteuse.
– Pseudo-obstruction et syndrome d’Ogilvie.
– Fécalome.
* Cas particuliers :
– Occlusions fébriles : il s’agit ici, soit d’une strangulation avec ischémie, soit d’une suppuration abdominale (appendicite mésocoeliaque, sigmoïdite, cholécystite, suppuration génitale, diverticule de Meckel).
– Antécédents néoplasiques et antécédents radiques : la cause peut être une récidive tumorale locorégionale, une carcinose péritonéale, une lésion intestinale radique, une simple bride chirurgicale.
Le scanner complète très utilement l’abdomen sans préparation.
– Occlusion et anticoagulants : on évoque avant tout l’hématome intramural du grêle ou un hématome intra- ou rétropéritonéal diagnostiqué à l’échographie et au scanner.
B - SIGNES DE PÉRITONITE :
L’irritation péritonéale provoque, par arc réflexe, la défense et la contracture abdominales qui sont localisées ou généralisées.
Leur présence, et surtout celle de la contracture, est un signe majeur de péritonite.
Il faut se méfier des fausses contractures rencontrées parfois chez un patient atteint de pneumonie, dans certaines hystéries, devant un hématome volumineux des droits.
Le contexte est ici essentiel ainsi que la qualité de la palpation, mains réchauffées, à plat, chez un patient apaisé, en confiance.
Ces signes peuvent malheureusement manquer là où ils seraient particulièrement précieux : patient ventilé en réanimation, sujet âgé, fatigué, immunodéprimé.
Des signes pariétaux discrets doivent alors alerter.
Le toucher rectal est une aide précieuse lorsqu’il retrouve un cul-de-sac de Douglas bombant et douloureux.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent bien souvent d’approcher l’étiologie.
L’essentiel est de savoir poser l’indication opératoire et de débuter la réanimation après contrôle de l’état hémodynamique. Pour mieux préciser l'indication thérapeutique, l’imagerie est très précieuse.
L’existence d’un pneumopéritoine signe la perforation d’un organe creux. Son absence ne saurait l’éliminer (perforation bouchée).
Évident lorsqu’il se traduit par un volumineux croissant gazeux interhépatodiaphragmatique droit sur un cliché de coupoles debout, il peut être plus difficile à déceler lorsqu’il est discret sous forme d’une petite image gazeuse extradigestive parfois seulement vue sur un cliché en décubitus latéral gauche.
Le scanner, plus largement utilisé, découvre les pneumopéritoines discrets et apporte des éléments importants en cas de doute diagnostique et lorsque l’on suspecte une collection localisée pouvant être drainée électivement ou un plastron qui peut être traité médicalement.
C - SIGNES DE CHOC :
Ils peuvent être discrets au début et leur recherche est essentielle : pouls petit, rapide, filant ; tension artérielle basse et pincée, vasoconstriction avec marbrures et oligurie.
Le choc ici est septique ou hypovolémique par hémorragie (hématocrite basse) ou déshydratation extracellulaire (hématocrite élevé).
Il ne peut être cardiogénique que si s’y associe une défaillance cardiaque.
Le choc hypovolémique par déshydratation extracellulaire associé à un syndrome abdominal aigu évoque avant tout la pancréatite aiguë hémorragique et l’ischémie mésentérique sévère.
Le choc hémorragique associe les signes d’anémie (pâleur, dyspnée) aux signes d’hémopéritoine (douleurs à irradiations scapulaires, abdomen ballonné avec défense).
L'essentiel est de vite diagnostiquer une rupture d’anévrisme ou une dissection aortique.
Le choc septique associé le plus souvent au choc hypovolémique traduit un foyer parfois peu important, surtout chez un patient âgé, fragile, immunodéprimé.
La fièvre peut être remplacée par une hypothermie.
Après prélèvements et hémocultures, on débute le traitement médical et on recherche activement l’étiologie.
D - MASSE ABDOMINALE :
Lorsqu’on palpe une masse, il convient de bien étudier cliniquement ce signe important : la masse était-elle déjà connue, est-elle le siège de la douleur la plus intense ?
On apprécie sa position souscutanée, intrapariétale ou profonde intra- ou rétropéritonéale, de même que ses caractères : taille, consistance, fixité, pulsatilité, réaction inflammatoire cutanée.
1- Masse de l’hypocondre droit :
La grosse vésicule de cholécystite sur laquelle s’accole l’épiploon pouvant former un plastron est une tuméfaction arrondie, mobile avec le foie.
L’hépatomégalie tumorale présente un bord inférieur irrégulier et dur ; celle du foie cardiaque est homogène et douloureuse.
Une masse empâtée, mal limitée, douloureuse, évoque un plastron qui peut être vésiculaire, appendiculaire ou néoplasique (carcinome colique droit).
Une tumeur rénale ou surrénale peut se révéler brutalement par thrombose veineuse, hémorragie ou nécrose.
On retrouve alors un contact lombaire net.
2- Masse épigastrique :
Une masse dure évoque un gros foie gauche tumoral ou cirrhotique ou une tumeur gastrique.
Si elle est battante et surtout expansive (se méfier des battements transmis), c’est un anévrisme de l’aorte nécessitant une prise en charge immédiate spécialisée.
Une masse rénitente évoque un faux kyste pancréatique (contexte clinique de pancréatite chronique ou pancréatite aiguë récente) ou une lésion plus r a re (lymphangiome).
3- Masse sous-ombilicale :
Une masse médiane évoque un kyste ovarien ou du mésentère si elle est rénitente et mobile ; une tumeur maligne (carcinose ou sarcome) si elle est dure et fixe.
Une masse droite évoque une appendicite pseudotumorale, une tumeur appendiculaire ou du cæcum ; une masse gauche évoque une sigmoïdite pseudotumorale ou un cancer du sigmoïde.
Une masse sus-pubienne peut être un globe vésical, voussure sus-pubienne mate à la percussion.
Le diagnostic peut être difficile si le patient est âgé, obèse et présente des mictions par regorgement.
L’échographie et le sondage prudent rectifient le diagnostic d’urgence chirurgicale ou de tumeur pelvienne.
Chez une femme, on évoque avant tout une torsion d’annexe ou une nécrobiose de fibrome.
Diagnostic d’une douleur abdominale aiguë en fonction de son siège :
Cette classification aide le clinicien, même si elle est fort schématique et d’une précision insuffisante.
A - DOULEURS DE L’HYPOCONDRE DROIT :
1- Causes extra-abdominales (pneumopathies de la base droite) :
Embolie pulmonaire.
Pleurésie.
Pneumothorax.
Foie cardiaque.
Arthrite chondrocostale.
Zona.
2- Causes biliaires :
Radiculalgie.
Colique hépatique.
Cholécystite.
Angiocholite.
Cancer.
Volvulus.
Parasitose.
3- Causes hépatiques :
Tumeur maligne.
Tumeur bénigne. Abcès du foie.
Kyste hydatique et autres parasites.
Syndrome de Budd-Chiari.
Hépatites.
4- Autres causes :
Périhépatite.
Abcès sous-phrénique ou sous-hépatique.
Ulcère perforé bouché.
Pyélonéphrite, abcès du rein, phlegmon périnéphrétique.
Deux étiologies médicales doivent être évoquées : les affections de la base droite et le foie cardiaque.
– Une pneumopathie ou une pleurésie peuvent ne pas être évoquées si les signes respiratoires sont très discrets (toux, dyspnée).
L’auscultation peut orienter mais souvent, c’est le cliché thoracique qui montre la lésion.
L’échographie, à la recherche d’une lithiase, peut révéler la pleurésie.
Les signes thoraciques peuvent cependant être dus à une lésion sous-phrénique.
– Le volumineux foie cardiaque de stase peut être le signe prédominant d’une insuffisance cardiaque droite en poussée.
Il donne cliniquement un tableau de cholécystite.
La découverte d’un reflux hépatojugulaire, d’un gros foie douloureux, de signes d’insuffisance cardiaque (cliniques, radiologiques et électriques) et l’échographie (gros foie congestif avec dilatation veineuse, absence de lithiase, paroi vésiculaire fine) orientent mais une lithiase peut être présente, la paroi vésiculaire peut être épaissie par l’oedème.
Le danger est surtout de méconnaître une affection abdominale aiguë (cholécystite gangreneuse, ulcère perforé).
– Parmi les autres étiologies, citons le carcinome de l’angle colique droit qui donne un tableau de cholécystite lorsqu’il est infecté.
La palpation d’une masse indépendante du foie et l’échographie peuvent orienter, mais au moindre doute, on réalise une opacification aux hydrosolubles plutôt qu’une coloscopie.
– L’appendicite sous-hépatique est de diagnostic difficile ; lorsqu’elle est évoquée, l’échographie et le scanner font souvent le diagnostic avant la coelioscopie.
B - DOULEURS ÉPIGASTRIQUES :
1- Causes médicales :
Angor.
Infarctus du myocarde.
Péricardite.
L’angor d’effort atypique et l’infarctus du myocarde doivent toujours être évoqués en premier.
* Infarctus du myocarde :
Dans sa forme postérieure, les manifestations abdominales sont parfois au premier plan : douleurs épigastriques, nausées, vomissements.
En l’absence de complications cardiovasculaires (choc, troubles du rythme...) et si la douleur reste modérée et brève, le diagnostic d’infarctus peut être méconnu, d’où l’importance d’un ECG systématique et des dosages hormonaux (ASAT, CPK) devant une douleur épigastrique.
Parfois, le dosage des transaminases, révélant une élévation des ASAT supérieure aux ALAT, permet un diagnostic a posteriori confirmé par l’ECG.
Chez l’angineux connu, le diagnostic est en règle facile.
En revanche, l’angor atypique peut être méconnu et il ne faut pas hésiter à demander dans le doute une épreuve d’effort.
2- Autres causes :
Gastroduodénite.
Ulcère gastroduodénal.
Perforation d’ulcère.
Pancréatite aiguë.
Tumeur pancréatique.
Faux kyste pancréatique.
Colique hépatique, cholécystite.
Anévrisme aortique ou splénique compliqué.
Hernie de la ligne blanche.
C - DOULEURS DE L’HYPOCONDRE GAUCHE :
1- Causes médicales :
Affections de la base pulmonaire : embolie, pneumopathie, pleurésie, pneumothorax.
Tumeur rachidienne.
Fractures de côtes.
Zona.
2- Autres causes :
Lésion rétropéritonéale.
Rein : abcès, hématome, tumeur.
Splénomégalie, infarctus splénique, anévrisme splénique, hématome sous-capsulaire.
Pancréatite caudale, tumeur ou faux kyste.
Abcès sous-phrénique gauche.
Colite.
Tumeur colique.
Gastrite, ulcère peptique.
Autres tumeurs de l’hypocondre gauche.
D - DOULEURS DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE :
Appendicite (se méfier des appendicectomies incomplètes).
Adénolymphite.
Iléite terminale.
Maladie de Crohn. Diverticule de Meckel.
Carcinome du cæcum.
Diverticulite du côlon droit.
Ischémie du côlon droit.
Entérite.
Hématome du muscle droit.
Abcès du psoas.
Anévrisme iliaque.
Infection urinaire.
Lithiase rénale.
Cystite.
Torsion ou rupture d’un kyste ovarien.
Abcès ovarien.
Grossesse extra-utérine.
Salpingite.
Hernie discale.
Zona.
E - DOULEURS DE LA FOSSE ILIAQUE GAUCHE :
Diverticulite.
Abcès diverticulaire.
Tumeur colique bénigne (maladie de Crohn) ou maligne.
Fécalome.
Lithiase rénale.
Salpingite.
Grossesse extra-utérine.
Kyste ovarien.
F - DOULEURS LOMBAIRES :
Affections rénales : colique néphrétique, pyélonéphrite, tumeur rénale.
Anévrisme aortique ou dissection.
Tumeur, abcès ou hématome rétropéritonéal.
Affection rachidienne.
G - DOULEURS HYPOGASTRIQUES :
Lésions urologiques : infection urinaire, rétention, lithiase, prostatite.
Lésions gynécologiques : salpingite, grossesse extra-utérine, fibrome, masse annexielle.
Lésions digestives : appendicite pelvienne, lésion colique bénigne ou maligne, diverticule de Meckel.
Diagnostic selon le terrain :
A - FEMME ENCEINTE :
Toute douleur abdominale est suspecte chez la femme enceinte.
Le diagnostic et la conduite à tenir dépendent de l’âge de la grossesse.
1- En début de grossesse :
Des pesanteurs pelviennes associées à des vomissements peuvent évoquer une affection digestive.
Il faut toujours chercher un retard de règles, des signes sympathiques de grossesse, et doser les bêta-hCG.
Une grossesse extra-utérine doit toujours être évoquée ainsi qu’un avortement spontané en se méfiant d’une forme pseudoabortive de grossesse extra-utérine.
2- Après le premier trimestre :
On évoque les causes extragynécologiques et obstétricales.
* Causes extragynécologiques :
L’infection urinaire est très fréquente et doit être toujours évoquée devant des signes vésicaux ou une douleur lombaire.
L’examen cytobactériologique des urines affirme l’infection et identifie le germe.
Si l’amélioration n’est pas rapide, il faut évoquer une lithiase obstructive ou une pyélonéphrite plus fréquentes chez la femme enceinte du fait des modifications anatomiques.
L’échographie est le premier examen à demander.
L’appendicite aiguë est difficile à diagnostiquer car la région iléocæcale est plus profonde et plus haute.
La douleur siège dans l’hypocondre droit.
Il est intéressant d’examiner la patiente en décubitus latéral gauche pour refouler l’utérus et rechercher des signes pariétaux qui sont souvent moins nets en raison des modifications hormonales.
L’éloignement de l’épiploon et des anses grêles rend le cloisonnement difficile et les péritonites sont plus fréquentes et plus graves. L’imagerie et la coelioscopie au moindre doute évitent de trop temporiser.
La lithiase biliaire peut être favorisée par la grossesse ; les occlusions sur brides après laparotomie sont favorisées par la croissance de l’utérus.
Signalons des complications rares mais graves (tableau de collapsus hémorragique) : rupture d’un anévrisme, ou d’une dysplasie artérielle splénique ou rénale, d’une tumeur hépatique.
* Causes obstétricales :
Les contractions utérines font évoquer l’avortement spontané avant la 28e semaine, la menace d’accouchement prématuré entre la 28e et la fin de la 38e semaine, le début de travail après la 38e semaine.
L’hématome rétroplacentaire survient chez une multipare au troisième trimestre.
Le tableau aigu associe douleurs abdominales violentes, vomissements, état de choc, métrorragies.
L’interrogatoire recherche une hypertension artérielle, une prise de poids, des oedèmes ; l’examen clinique retrouve une contracture utérine permanente.
Les bruits du coeur sont le plus souvent absents.
Au toucher vaginal, le segment inférieur est tendu, le col est rigide, plus ou moins dilaté, les membranes sont tendues.
Le diagnostic est vite évoqué mais le tableau peut être moins typique.
La rupture utérine survient plus souvent lors du travail mais pendant la grossesse, il faut l’évoquer devant des douleurs avec signes de choc, disparition des bruits du coeur et changement de forme de l’utérus.
Dans les suites de couches, les douleurs pelviennes accompagnées de métrorragies doivent inquiéter si elles persistent et s’accompagnent de fièvre.
Il faut alors évoquer infection ou rétention placentaire.
B - SUJET ÂGÉ :
L’erreur et le retard diagnostiques sont bien sûr préjudiciables mais des difficultés spécifiques aux sujets âgés rendent la tâche difficile.
Cela est dû à cinq raisons : l’étendue des pathologies possibles, l’importance des antécédents souvent chargés et des thérapeutiques souvent lourdes, le délai entre le début des troubles et la consultation, la difficulté de l’interrogatoire et le caractère atypique des signes cliniques.
La pathologie biliaire est très fréquente (20 %).
L’appendicite revêt une forme volontiers occlusive ou tumorale ; une tumeur colique droite peut souvent se révéler ainsi.
Des douleurs non spécifiques doivent être soigneusement explorées car la pathologie néoplasique est fréquente (cancer du pancréas) et il faut penser aux complications vasculaires (infarctus du mésentère, anévrisme).
– L’échographie abdominale est difficile chez les sujets âgés, soulignant l’intérêt du scanner abdominal d’indication large.
– Le lavement baryté ou le lavement aux hydrosolubles est parfois préféré à la coloscopie si une indication est posée en urgence.
C - PATIENT SOUS ANTICOAGULANTS :
Les accidents sont favorisés par un surdosage (selon les cas : temps de céphaline supérieur à quatre fois le témoin, anti-Xa supérieur à 2 UI/mL, taux de prothrombine inférieur à 15 %) et notamment par les polymédications : anti-inflammatoires non stéroïdiens ou hypocholestérolémiants qui potentialisent les effets des antivitamines K.
Même en l’absence de surdosage, il faut évoquer un hématome des parties molles, de la gaine des droits ou du psoas, intramural du grêle ou du côlon, rétropéritonéal.
L’hématome rétropéritonéal se révèle brutalement par une violente douleur de la fosse iliaque irradiant vers la fosse lombaire, associée à un météorisme e t des vomissements.
L’examen retrouve un empâtement et un contact de la fosse lombaire.
L’anémie est importante et une instabilité hémodynamique peut survenir vite.
L’échographie et le scanner font le diagnostic et recherchent une tumeur rénale, surrénale ou rétropéritonéale à l’origine du saignement.
L’hématome de la gaine du psoas se révèle par une douleur iliaque ou inguinale irradiant vers la face interne de cuisse, la hanche et la fosse lombaire.
On note un psoïtis, une masse ilio-inguinale, des signes d’atteinte crurale : troubles moteurs (paralysie du quadriceps, abolition du réflexe rotulien, troubles sensitifs).
C’est une urgence thérapeutique (décompression).
Hématome de la gaine des droits : sa survenue rapide peut évoquer un tableau pseudochirurgical.
L’hématome siège préférentiellement entre l’ombilic et la symphyse pubienne.
Il complique électivement les troubles de la crase sanguine et les traitements anticoagulants au long cours, surtout en cas de surdosage en antivitamines K.
Cependant, il peut compliquer un traumatisme abdominal ou des efforts répétés de toux ou de vomissements.
L’examen clinique trouve une douleur élective à la palpation des droits pouvant simuler une défense.
C’est surtout la palpation d’une masse ferme, inchangée par la contraction volontaire, qui oriente le diagnostic.
L’échographie peut être très évocatrice.
Le scanner fait le diagnostic en montrant une masse hyperdense en arrière des muscles droits.
L’IRM est parfois nécessaire dans les formes chroniques où l’hématome est en voie de résorption.
Hématomes digestifs intramuraux : survenant au cours d’un traitement par les antivitamines K, ils se développent dans la paroi duodénale ou jéjunale.
Les signes d’occlusion haute s’associent à une anémie.
C’est l’opacification et le scanner qui font le diagnostic.
Le traitement est médical.
Des précautions sont à prendre en cas d’intervention d’urgence.
D - ÉTHYLIQUE CHRONIQUE :
Diagnostics à évoquer :
– ulcère gastroduodénal aigu ou perforé ;
– ascite de début brutal ou infectée ;
– hépatite alcoolique aiguë ;
– pancréatite aiguë ou chronique ;
– hépatocarcinome ;
– thrombose portale ;
– traumatisme de l’abdomen (rupture de rate). L’interrogatoire et l’examen sont souvent difficiles.
Les pièges les plus fréquents sont :
– l’hépatite alcoolique aiguë qui peut simuler une urgence chirurgicale (cholécystite aiguë) ;
– la poussée d’ascite avec iléus et tension pariétale douloureuse ;
– l’hématome sous-capsulaire du foie ou de la rate par trouble de coagulation ou traumatisme méconnu ;
– le diagnostic entre infection spontanée d’ascite et péritonite.
E - INSUFFISANT RÉNAL :
Les douleurs abdominales qui sont fréquentes sont liées à la cause, l’insuffisance rénale elle-même, le type d’épuration, les thérapeutiques, tout cela sur un terrain fragile (anémie, troubles de la coagulation, immunodépression).
Citons d’abord les complications rénales : hémorragie ou infection d’un kyste, colique néphrétique par lithiase, caillot ou nécrose papillaire, pyélonéphrite, phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose.
Complications de la dialyse : chez le dialysé, les troubles métaboliques, les gastrites et le reflux gastro-oesophagien fréquents expliquent bon nombre de douleurs abdominales.
Peuvent également survenir des pancréatites, des ulcères coliques, des perforations digestives.
Des péritonites encapsulantes ont été décrites après dialyse péritonéale.
F - SYNDROME D’IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE :
Le tube digestif est fréquemment atteint.
Les lésions sont infectieuses ou tumorales. Les infections sont mycotiques (oesophagite à Candida) ou virales (herpès, cytomégalovirus) provoquant oesophagite , gastroduodénite, pancréatite, hépatite, cholécystite, entérocolite nécrosante.
Les tumeurs sont soit des lymphomes provoquant occlusions et perforations, soit des sarcomes de Kaposi qui se compliquent souvent d’hémopéritoines.
Chez ces patients immunodéprimés, des tableaux pseudochirurgicaux doivent être étroitement surveillés avant toute décision chirurgicale hâtive.
G - PATIENT SOUS TRAITEMENT PARTICULIER :
1- Chimiothérapie :
Des épisodes de vomissements fréquents provoquent des oesophagites parfois sévères.
Certains produits comme l’adriamycine provoquent des réactions pancréatiques variables.
Les complications les plus graves sont surtout les perforations intestinales sous chimiothérapie et les problèmes septiques ou hémorragiques chez des patients aplasiques.
2- Corticothérapie :
Chez les patients sous corticoïdes peuvent se compliquer des affections latentes telles une cholécystite, une sigmoïdite, dont le tableau abâtardi risque d’égarer.
L’ulcère gastroduodénal doit être prévenu mais la perforation de diagnostic difficile est un risque réel.
3- Antiretrovirus :
Tous les traitements sont potentiellement responsables de douleurs abdominales.
Les inhibiteurs de la reverse transcriptase peuvent se compliquer de pancréatite aiguë, parfois mortelle.
H - ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS :
La survenue de douleurs épigastriques ou abdominales parfois associées à des troubles du transit doit orienter vers :
– une gastroduodénite aiguë ;
– un ulcère gastroduodénal ou une perforation d’ulcère ;
– une sigmoïdite diverticulaire ;
– des complications intestinales : ulcère colique, diaphragme ou sténose dans les traitements chroniques.
I - DIABÉTIQUE :
Nous avons déjà évoqué l’acidocétose.
Des atteintes neurologiques polyradiculaires peuvent se traduire par un syndrome sensitif algique mimant un zona ou une urgence chirurgicale.
La cholécystite et la pyélonéphrite emphysémateuse à Clostridium sont assez spécifiques du diabétique.
Conclusion :
L’interrogatoire et l’examen clinique menés par un praticien expérimenté sont essentiels et permettent très souvent un diagnostic avant tout examen complémentaire.
Quinze pour cent des patients hospitalisés en urgence nécessitent un geste chirurgical.
Ce sont eux qu’il faut vite explorer pour éviter tout retard aggravant le pronostic.
Dans les cas difficiles, l’imagerie, notamment le scanner, prend une plus grande place.
Une grande partie de ces syndromes sont spontanément résolutifs et plus de 90 % sont dus à des affections peu nombreuses et bien connues.
Bien que l'explication est très longue, je vous remercie d'avoir nous donner des informations précis sur le diagnostic des maladies du ventre.
RépondreSupprimerExcellent site à lire et parcourir, pourtant je rencontre un défaut d'affichage
RépondreSupprimersur mon pc. Tu devrais vérifier cela.
Here is my webpage credit sans justificatif ()