Incontinence urinaire chez l’homme : quand faut-il s’inquiéter ?

Le fatalisme des hommes et parfois de leur médecin devant une incontinence urinaire est à combattre. On entend trop souvent  « C’est l’âge », « c’est la vieillesse et son lot inévitable d’ennuis de santé »…. Non seulement ces fuites intempestives ne sont jamais normales mais elles ne sont jamais dues à l’âge. En cause, la prostate essentiellement, mais une hyperactivité de la vessie est aussi possible, analyse le Pr François Desgrandchamps, chef du service d'Urologie de l'hôpital Saint-Louis (Paris).

Incontinence urinaire : il faut toujours s’en inquiéter

L’homme n’a aucune raison de s’accommoder de fuites urinaires, qui n’ont rien à voir avec un quelconque vieillissement physiologique. Chez lui, il existe deux grandes causes d’incontinence urinaire. La première est l’incontinence dite « iatrogène », c’est à dire consécutive à des opérations chirurgicales sur la prostate, pour les plus courantes.
Ces dernières -prostatectomie radicale (ablation de la glande prostatique) ou résection transurétrale de prostate (opération par les voies naturelles), sont des interventions réalisées en cas de cancer de la prostate ou d’hyperplasie bénigne de prostate. Toutes peuvent soit créer une incontinence soit révéler une hyperactivité de la vessie préexistante.
Alors que l’ablation de la glande de la prostate laisse un sphincter mobile et incapable de retenir l’urine à l’effort, la résection transurétrale peut favoriser un envahissement du sphincter par des tissus fibreux qui joue ensuite mal son rôle de rétention. Quant à l’hyperactivité de la vessie préexistante sous-jacente, elle était ignorée car l’obstacle que représentait la prostate protégeait des fuites. Une fois celle-ci enlevée, le sphincter ne joue plus que partiellement son rôle et, comme chez la femme, de grandes contractions de la vessie « hyperactive » vont alors provoquer les fuites incontrôlables.

Pr François Desgrandchamps : « Dans le cadre post-opératoire, les fuites peuvent être soit des fuites à l’effort (en cas de toux, d’activité physique etc.), soit des fuites par hyperactivité de la vessie, lorsque celle-ci est présente avant l’opération. D’où l’intérêt pour le médecin de connaître le contexte des fuites et leur nature pour les traiter judicieusement ».

La prostate, le principal coupable

Le principal coupable des fuites chez l’homme est la prostate. Hors opérations chirurgicales, elle peut provoquer une incontinence urinaire au tout début de la croissance de la prostate, phénomène qui survient avec l’âge, à partir de 40-50 ans. Voici comment : du fait de cet obstacle naissant, la vessie réagit en devenant hyperactive : l’homme doit forcer pour exprimer l’urine. En réaction, la vessie adopte un comportement anormal et provoque des envies d’uriner irrépressibles.

Toujours en début d’évolution de l’obstacle prostatique, il existe un autre type de fuites : celui des « gouttes retardataires ». Au lieu de se précipiter pour uriner comme dans le cas précédent, l’homme urine normalement. Le jet d’urine peut être long à venir, s’interrompre puis reprendre mais, lorsqu’il croit avoir vidé sa vessie, l’urine continue à s’écouler. L’obstacle de la prostate est en cause dans ces fuites dites « par engorgement ».

A l’opposé, un autre type d’incontinence dû à la prostate se rencontre plutôt en cas d’évolution très avancée de la glande. La vessie est pleine en permanence (« rétention chronique d’urine ») avec  jusqu’à 500 mL ou 1 litre stockés dans la vessie ; la moindre pression déclenchant une fuite.

Pr Desgrandchamps : « Dernier cas de figure, il peut aussi exister une hyperactivité vésicale dite isolée, c’est à dire qui n’est due qu’au caractère propre hypercontractile de la vessie, sans implication de la prostate dans ce phénomène. Comme chez les femmes, cette hyperactivité de la vessie engendre des envies fréquentes d’uriner (fuites par impériosité ou par urgence) ».

La fin d’un dogme : les médicaments anticholinergiques possibles chez l’homme

Pour déceler le type de mécanisme en jeu dans l’incontinence urinaire de l’homme, l’interrogatoire médical, par le médecin généraliste ou l’urologue, suffit la plupart du temps. Il sert à repérer les circonstances des fuites. Par exemple, après une opération de la prostate, un faible jet d’urine oriente vers une cause prostatique alors qu’un jet puissant peut indiquer une incontinence par impériosité.
L’outil essentiel pour affiner l’étiologie de l’incontinence est le calendrier mictionnel qui recense le nombre de miction, leur fréquence, leur volume, le volume total sur 24h etc.
Déterminer si la prostate est impliquée dans les fuites est primordial. Il est en effet essentiel de ne pas proposer des thérapeutiques ou des chirurgies pour la prostate alors que la vessie est seule responsable des fuites.

Pr Desgrandchamps : « Si l’incontinence arrive après ablation de la prostate à cause d’un cancer et se manifeste par des fuites survenant lors d’effort, le médecin proposera plutôt une rééducation périnéale puis la pose des bandelettes urinaires pour soutenir le canal de l’urètre par lequel transite l’urine. Si l’incontinence est plutôt par impériosité, les médicaments de choix sont les « anticholinergiques » ou les « sympathomimétiques » ; leurs propriétés imitent la stimulation du système nerveux sympathique, celui qui contrôle les mouvements involontaires et inconscients de l’organisme. A ce titre, un dogme doit tomber : chez l’homme comme chez la femme, il est possible de donner des anticholinergiques pendant de longues durées. Ces médicaments ont longtemps été proscrits chez l’homme du fait d’un potentiel risque de rétention urinaire. Il est désormais bien démontré que ce risque est nul lorsque la vessie se vide normalement. Il est possible de les prescrire dès qu’il y a moins de 200 mL de résidu mictionnel. L’amélioration des fuites est alors immédiate et concerne la majorité des patients traités ».