Dysphagie (difficulté à avaler ou gêne dans le passage de la nourriture de la bouche vers l'estomac)

La déglutition est pour la plupart d'entre nous un phénomène tout naturel. Qui sait que nous déglutissons chaque jour plus de 1000 fois et que plus de 35 muscles participent à ce processus ? Ce n'est que lorsqu'elle pose problème que nous prenons conscience du processus de déglutition.

Causes des troubles de la déglutition :

- neurologiques : apoplexie cérébrale, sclérose en plaques, maladie de Parkinso

- inflammatoires : abscès, laryngite, amygdalite

- psychiatriques : dépression, maladie d'Alzheimer

- tumorales : tumeurs, polypes

- brûlures / radiothérapie

- traumatismes: opérations, fractures

Causes des troubles de la déglutition liées à l'âge :

- la force musculaire diminue et le réflexe de déglutition est ralenti

- la perception dans la bouche est moins bonne (taches de salive, bave)

- ralentissement de l'acte de déglutir, manger demande davantage d'efforts, les aliments doivent être ingérés avec plus de liquide

- l'épiglotte se ferme plus lentement, le réflexe de déglutition est ralenti

- le liquide descend trop vide dans la gorge, on avale de travers

- maladies

- troubles des fonctions cérébrales

- effets indésirables de médicaments (agents psychotropes, médicaments antiparkinsoniens)

- problèmes de dents / dentier

 

Comment se pose le problème

La déglutition est un système assez complexe, qui met en jeu des centres nerveux et des muscles. Tout cela nécessite d’être parfaitement coordonné pour éviter la fausse-route.

Le moment précis où l’on avale se passe de la façon suivante : d’abord le pharynx et la langue informent le cerveau de la présence d’aliments grâce aux récepteurs sensitifs situés dans la bouche. Un centre moteur du tronc cérébral envoie alors des ordres aux différents muscles qui participent à la déglutition : la langue pousse une bouchée dans l’arrière-gorge. À ce moment-là, un clapet ferme le passage vers la trachée tandis que les aliments glissent dans l’oesophage. Il suffit donc d’un trouble de la sensibilité du pharynx, d’une paralysie de certains centres nerveux, ou de certains muscles du pharynx, pour que les aliments passent dans la trachée, ce qui entraîne un réflexe de toux. Si la bouchée est très grosse, elle peut se bloquer dans le larynx. On s’étouffe, ce qui impose de faire immédiatement la manoeuvre de Heimlich . La répétition des fausses routes entraîne l’accumulation de liquides ou d’aliments dans les poumons : c’est ce qu’on appelle le syndrome d’inhalation ou syndrome de Mendelsohn, dont la conséquence est une infection respiratoire grave.

Mais généralement, une fausse-route est sans lendemain : on tousse et tout rentre dans l’ordre. Ce n’est que si elles se répètent que l’on peut penser qu’il y a un risque.

Les causes

La fausse-route . Elle est due le plus souvent à une erreur en avalant : par précipitation par nervosité, les aliments ou la salive passent par le mauvais trou . C’est la cause la plus fréquente. Dans ce cas, l’épisode est unique et ne se répètera pas. Si c’est le cas, le médecin demandera des examens complémentaires : laryngoscopie , transit oesogastroduodénal , fibroscopie , radio des poumons .

 Les maladies du pharynx.

 L’abcès du pharynx.

La myasthénie

Les stomatites qui gênent la coordination des mouvements de la langue.

Les maladies du larynx comme l’épiglottite .

 Les intoxications alimentaires comme l botulisme qui reste rare.

 Les maladies de l’oesophage : oesophagite et le cancer de l’oesophage sont en général responsables de régurgitations ou de difficultés à avaler et beaucoup plus rarement de troubles de la déglutition. Les gros ganglions du thorax, qu’on appelle les adénopathies médiastinales, et rentrant dans le cadre de maladies comme la sarcoïdose ou la maladie de Hodgkin , certains lymphomes .

 Les suites de traumatisme crânien .

 La diphtérie . Elle est exceptionnelle depuis la vaccination systématique.

Tumeurs du tronc cérébral.

 Accident vasculaire cérébral . Chez les personnes âgées, c’est la cause la plus fréquente.

 

Pour résumer

Donc les personnes atteintes de dysphagie ou de difficulté à avaler se plaignent souvent du fait qu'elles toussent en mangeant, qu'elle ont l'impression que la nourriture « colle » dans leur gorge, qu'elles doivent se râcler la gorge en mangeant, qu'elles ont l'impression qu'une quantité de nourriture est restée dans leur bouche ou leur gorge après la déglutition et d'autres malaises liés à l'alimentation. Elles évitent parfois de manger des aliments qui leur sont plus difficiles à avaler. L'apparition du problème est parfois si lent que certains patients ne sont pas conscients de leur problème. La dysphagie est fréquente chez les personnes âgées ayant subi un accident neurologique, comme un accident vasculaire cérébral, ou un dommage structurel, comme un traitement pour un cancer de la tête et du cou. Les enfants et les nourrissons peuvent également être atteints de problèmes de déglutition en raison d'une anomalie congénitale ou d'un trouble du développement neurologique acquis (Arvedson et Lefton-Greif 1998; Logemann 1998). La plupart des renseignements contenus dans ce chapitre s'appliquent aux enfants et aux adultes dysphagiques, mais pas aux nourrissons dont le contrôle buccal n'est pas encore complètement développé.

Dans de nombreux cas, la cause du problème de déglutition est évidente. La personne a subi un accident vasculaire cérébral, un traumatisme cranio-cérébral, une blessure médullaire, ou on lui a diagnostiqué une maladie neurologique, comme la maladie de Parkinson, la sclérose latérale amyotrophique, la sclérose en plaques, etc. (Bisch et coll. 1994; Buchholz 1994a, b; Calcagno et coll. 2002; Lazarus et Logemann 1987; Lazarus et coll. 1996; Logemann 1998; Logemann et coll. 2008; Robbins et Levine 1988). Elle peut également avoir développé un problème de déglutition avant, ou à la suite d'une chirurgie pour l'ablation d'une tumeur cancéreuse. Il arrive aussi que la dysphagie chez certaines personnes soit d'étiologie inconnue. Dans la plupart des cas, ces troubles sont liés à un problème neurologique non diagnostiqué. Nombreuses sont les raisons pouvant expliquer les problèmes de déglutition et la première question à laquelle un clinicien doit répondre lorsqu'il examine le patient est: « quelle est la cause médicale de ce problème de déglutition? » En effet, il est rare que les problèmes de déglutition soient de nature psychologique.

Déglutition normale

La déglutition normale comporte une coordination rapide des muscles et des structures de la bouche, de la gorge ou du pharynx et de l'œsophage. Cette coordination permet à la nourriture d'être d'abord mastiquée, puis réduite à une consistance propice à la déglutition. La déglutition passe alors de la phase orale, dans laquelle les muscles de la bouche et de la langue décomposent la nourriture pour lui donner une consistance permettant la déglutition, à la phase pharyngale, dans laquelle des valves s'ouvrent et se ferment pour diriger la nourriture vers l'œsophage. Ces valves comprennent le palais mou, ou région vélopharyngée, qui empêche la nourriture de pénétrer dans le nez; la base de la langue, ou la partie inférieure de la langue qui entre en contact avec la paroi du pharynx pour créer une pression qui propulse la nourriture à travers le pharynx jusque dans l'œsophage; le larynx, qui se ferme pour empêcher la nourriture de passer dans la trachée; et le sphincter œsophagien supérieur qui s'ouvre au bon moment pour laisser passer la nourriture dans l'œsophage. Ces valves pharyngiennes jouent un rôle essentiel dans la déglutition normale, car elles protègent les voies respiratoires et propulsent la nourriture dans l'œsophage. La figure 1 illustre ces valves. Tous ces mouvements sont effectués en l'espace de quelques secondes. Il est très important que ces mouvements soient bien coordonnés. La nourriture est propulsée par une pression induite dans la bouche par la langue, puis par la partie inférieure de la langue et par la base de celle-ci dans le pharynx ou la gorge, et enfin les parois du pharynx permettent une série de contractions du haut vers le bas, ayant pour effet de pousser la nourriture à l'endroit où les muscles œsophagiens prennent la relève en se contractant les uns après les autres pour amener la nourriture au niveau de l'estomac. Afin de soigner un patient dysphasique de manière efficace, le clinicien doit être en mesure de diagnostiquer les phases précises de la déglutition qui sont touchées. Les dommages varient selon la cause du problème de déglutition et le type d'atteinte touchant les structures et les fonctions physiques et neurologiques. La déglutition se termine lorsque la nourriture pénètre dans l'estomac. La déglutition normale ralentit quelque peu avec l'âge et la nourriture a tendance à demeurer dans la gorge, mais seulement en petite quantité. En général, l'efficacité et la sécurité de la déglutition ne sont pas altérées de manière significative avec le vieillissement chez les individus en santé (Logemann et coll. 2000, 2002; Robbins et coll. 1992, 1995).

Effets du vieillissement

De manière générale, la fréquence de la dysphagie est toutefois supérieure chez les patients âgés en raison des troubles liés au vieillissement. Par exemple, la fréquence de la maladie de Parkinson est plus considérable chez les patients âgés de plus de 50 ans. De même, les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ont souvent de la difficulté à avaler, et la plupart de ces patients sont âgés de plus de 60 ans.

Évaluation

Les étapes initiales dans l'évaluation de la déglutition consistent à établir minutieusement les antécédents du patient pour aider à définir la cause de son trouble de déglutition. Ensuite, on procède généralement à un examen clinique, puis à une évaluation instrumentale. L'évaluation instrumentale comprend l'examen de la bouche, de la gorge ou du pharynx et du larynx. Le clinicien, le plus souvent un orthophoniste formé dans le domaine de l'évaluation et du traitement de la dysphagie, examine l'amplitude de mouvement des structures, leur vitesse, ainsi que la coordination des mouvements des structures buccales et pharyngées, comprenant les lèvres, le palais, la langue et le larynx. On demande habituellement au patient d'effectuer différents mouvements de façon volontaire avec chaque structure et de produire quelques phonèmes qui, tout comme la déglutition, nécessitent la coordination de l'ensemble de ces structures. Bien que la parole et la déglutition soient des processus différents, l'examen de la coordination de chaque fonction permet souvent à l'orthophoniste de définir les éléments à l'origine de la dysphagie ou du problème de déglutition.

Évaluation instrumentale

L'évaluation instrumentale de la déglutition permet au clinicien d'observer avec précision l'aspect et la coordination des structures buccales, de la gorge ou du pharynx et du larynx. Il existe un certain nombre d'évaluations instrumentales permettant au clinicien d'observer les différents aspects de la déglutition de façon directe. Celles-ci sont nécessaires au clinicien pour déterminer le type de problème de déglutition dont le patient est atteint et pour sélectionner le traitement approprié. Voici les évaluations les plus courantes:

La déglutition barytée

La déglutition barytée ou la vidéofluoroscopie de la déglutition est une radioscopie en mouvement des phases orales et pharyngées de la déglutition qui peut être élargie pour observer l'œsophage. La figure 2 montre une radiographie du plan latéral de la région oro-pharyngée. Au cours de cet examen, on donne au patient des doses de liquides fluides (coupes de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml), de crème-dessert et d'aliments nécessitant une mastication (habituellement un morceau de biscuit) afin que le clinicien puisse définir les anomalies de la déglutition en observant la manière dont ils mastiquent et avalent. Cet examen permet au clinicien d'observer les phases de la déglutition fonctionnant normalement et de déterminer les muscles fonctionnant normalement ou anormalement. En plus de définir la nature exacte du trouble de la déglutition du patient, on demande parfois à celui-ci d'essayer différentes techniques de traitement afin que l'on puisse étudier leurs incidences et déterminer celles qui conviennent au patient. Cet examen prend approximativement 15 minutes et comprend très peu d'exposition aux rayons X (Beck et Gayler 1990; Chan et coll. 2002; Logemann 1993; Wright et coll. 1998).

L'endoscopie

La fibroscopie de la déglutition n'est pas une étude radiologique. Elle consiste en l'insertion d'un tube de petit diamètre dans le nez jusqu'au pharynx pour observer les mouvements de celui-ci avant, pendant et suivant la déglutition. La figure 3 illustre l'introduction du tube endoscopique dans un plan latéral. On injecte parfois une petite quantité d'agent anesthésique dans le nez pour rendre la procédure complètement indolore. On donne ensuite aux patients des aliments et des liquides colorés de consistance variée pour l'observation de la déglutition au cours de la procédure de déglutition barytée. On peut alors observer la nourriture à son passage derrière la langue, puis dans la gorge ou le pharynx jusqu'à ce qu'elle disparaisse dans l'œsophage. L'un des inconvénients de l'endoscopie est qu'il est impossible d'observer la déglutition oro-œsophagienne. Cependant, elle permet effectivement au clinicien de déterminer s'il y a ou non de la nourriture au niveau de la trachée (aspiration) et du pharynx suivant la déglutition. L'un des avantages de l'endoscopie est que l'on peut amener l'équipement nécessaire au chevet du patient et que l'observation de la déglutition pharyngée ne nécessite pas l'utilisation de rayons X. La fibroscopie de la déglutition peut être répétée à plusieurs reprises sans effet indésirable.

La manométrie

La manométrie est une technique de mesure de la pression au niveau du pharynx et de l'œsophage lors de la déglutition. Alors que l'on utilise les rayons X pour observer les effets indirects de l'adéquation de la pression, la manométrie, quant à elle, permet de mesurer les pressions exercées lors de la déglutition. La manométrie consiste à insérer un petit tube souple dans la cavité nasale jusqu'au niveau du pharynx et de l'œsophage. Le tube contient de petits capteurs de pression qui enregistrent le niveau de la pression tout au long de la déglutition. La pression constitue un élément très important d'une déglutition efficace. Si elle n'est pas adéquate à chacun des niveaux du pharynx, la nourriture y restera plutôt que d'être propulsée au niveau suivant du tube digestif. Les patients ont habituellement l'impression qu'une quantité de nourriture ou de liquide demeure après qu'ils aient avalé. La déglutition barytée et la manométrie sont parfois effectuées simultanément.

Les ultrasons

Les ultrasons consistent en une technique d'imagerie utilisant les ondes à haute fréquence pour visualiser les tissus mous et cette technique n'a pas recours aux rayons X. Malheureusement, la seule portion de la déglutition pouvant être imagée au moyen des ultrasons est la déglutition buccale. La déglutition pharyngée est la partie la plus importante de la déglutition, mais on ne peut pas vraiment employer les ultrasons dans l'évaluation des troubles du pharynx. Cette technique s'avère efficace lorsqu'un patient est atteint de troubles oraux précis pouvant être visualisés au moyen des ultrasons. Puisque cette technique n'a pas recours aux rayons X, elle peut être utilisée de manière répétée pour évaluer la fonction orale lors de la déglutition.

Traitement

Une fois que le clinicien responsable du diagnostic a défini les troubles précis de la déglutition, il établit le plan de traitement du patient. Le traitement varie pour chaque patient en fonction de l'étiologie et de la nature de leur trouble de déglutition, c'est-à-dire selon les mouvements particuliers présentant un dysfonctionnement. Il n'existe pas de traitement unique convenant à tous les patients dysphasiques et les anomalies de la déglutition doivent être traitées dans le contexte particulier du diagnostic du patient. Par exemple, les patients atteints de la maladie de Parkinson s'en sortent mieux avec des exercices actifs, alors que les patients atteints d'une dysphasie induite par la sclérose latérale amyotrophique se fatiguent et perdent leur capacité fonctionnelle. Cet exemple reflète l'importance de comprendre le diagnostic et les causes sous-jacentes au trouble, de même que les anomalies anatomiques ou physiologiques de la déglutition. Les traitements comportementaux, comprenant les techniques décrites précédemment, constituent habituellement le premier choix de traitement pour les patients dysphagiques, car ces procédures sont peu invasives et procurent souvent d'excellents résultats.
Le clinicien peut introduire, lorsque possible, des stratégies de traitement dès l'étape du diagnostic afin de déterminer leur efficacité dans l'amélioration de la déglutition du patient (Martin Harris et coll. 2000; Rasley et coll. 1993; Veis et coll. 2000). En général, l'ordre dans lequel les traitements sont introduits auprès du patient au cours d'un examen radiographique de déglutition barytée est le suivant:

1. modifier la posture de la tête ou du cou chez ceux qui aspirent la nourriture ou chez qui la nourriture se dirige au niveau de la trachée;
2. introduire des aliments offrant de plus grandes stimulations sensorielles, comme les boissons gazeuses, pour ceux dont les troubles de la déglutition sont d'origine sensorielle. L'introduction de ces aliments accélère le déclenchement de la déglutition pharyngée et facilite la perception des aliments dans la bouche;
3. changer les manœuvres de déglutition en enseignant aux patients à modifier de façon volontaire des aspects précis de leur déglutition pour leur permettre de mieux avaler; et finalement,
4. changer la consistance des aliments du régime alimentaire pour faciliter la déglutition

Ces quatre procédures, et les techniques particulières que chacune d'elle comprennent, peuvent être introduites au cours de la déglutition barytée ou d'autres types d'évaluation instrumentale. Elles peuvent faire en sorte d'améliorer la fonction de déglutition du patient. On peut également avoir recours à des programmes d'exercice qui favorisent une grande amélioration dans la déglutition du patient. Ces programmes nécessitent toutefois un certain temps avant de prendre effet, par conséquent, le fait de les instaurer au cours d'une procédure instrumentale ne démontra pas immédiatement leur efficacité. Sont compris dans cette catégorie les exercices destinés à améliorer l'ouverture du sphincter œsophagien supérieur (Shaker et coll. 1997; 2002), à renforcer la langue (Robbins et coll. 2005; 2007) et à réguler la coordination de la déglutition (Lazarus et coll. 1993), etc.
Il y a un certain nombre de procédures expérimentales dont la constance d'efficacité n'a pas encore été démontrée, comme l'électrostimulation, la stimulation neuromusculaire profonde au niveau pharyngé, etc. Elles se trouvent encore au stade expérimental, car il n'y a pas assez de données probantes démontrant leur efficacité dans l'amélioration de la déglutition. Elles sont toutefois à l'étude à l'heure actuelle (Kiger et coll. 2006; Ludlow et coll. 2007). Les patients peuvent certainement employer ces procédures sous la supervision d'un thérapeute qualifié, généralement un orthophoniste, mais le patient doit être conscient du statut expérimental de ces procédures. De nombreuses recherches sont en cours sur le traitement des troubles de la déglutition. Il est important de tenir les patients informés de ces recherches et de rester à l'affût de l'approbation de nouvelles procédures. Cependant, certaines de ces nouvelles procédures sont « vendues » d'une manière trop offensive avant même que les données confirmant hors de tout doute leur efficacité absolue ou leur échec ne soient disponibles. On devrait inviter le patient à demander la confirmation de son thérapeute pour savoir si les procédures qu'il utilise sont bien établies ou encore au stade expérimental.

Incidences

Le seul moyen de vérifier de manière définitive si un traitement fonctionne ou non est de recueillir des renseignements sur la physiologie de déglutition du patient avant le début du traitement et au terme de celui-ci. Par ailleurs, bon nombre de patients dysphasiques vivent d'importantes guérisons spontanées où, en l'espace de deux ou trois semaines suivant le diagnostic de l'étiologie de leur dysphasie, comme un accident vasculaire cérébral, ils recouvrent la quasi-totalité de leur fonction de déglutition. Certes, ils avalent un peu plus lentement que la moyenne, mais leur déglutition ne présente aucune aspiration. Ils sont en mesure d'avaler et seulement une petite quantité de nourriture résiduelle subsiste à la suite de la déglutition. C'est là l'un des problèmes dans la recherche sur la dysphagie. Beaucoup de cliniciens sont confus lorsqu'ils prodiguent très tôt une thérapie et qu'ils constatent des améliorations considérables. Comme ces améliorations sont liées, en fait, à la thérapie, il est impossible de séparer la guérison spontanée de l'effet des exercices chez les patients de ce genre.
Plus de 80 % de l'ensemble des patients dysphagiques retrouveront la totalité de leur capacité d'absorption par voie orale; et certaines de ces guérisons peuvent être spontanées. L'obtention de bons résultats est tributaire d'un bon diagnostic et d'un traitement adéquat, mais aussi d'une planification minutieuse du programme de traitement du patient par la sélection de traitements dont l'efficacité est prouvée par des données probantes.

Autres programmes de traitement

Il arrive toutefois que des patients subissent des interventions chirurgicales afin d'améliorer leur déglutition, comme dans le cas de patients atteints de troubles au niveau du sphincter cricopharyngien de l'œsophage. Ces interventions comprennent l'ablation du muscle situé à la jonction de la partie supérieure de l'œsophage (myotomie du muscle crico-pharyngien), ou une intervention consistant à déplacer un cartilage à l'intérieur du larynx afin d'améliorer la protection des voies respiratoires et d'éliminer l'aspiration. On utilise également des injections de botox dans le muscle cricopharyngien pour améliorer la déglutition chez certains patients, mais seulement chez une petite proportion des individus. En plus des interventions chirurgicales, des médicaments sont prescrits pour améliorer la déglutition. Dans quelques cas par exemple, des médicaments antiparkinsoniens ont pour effet d'améliorer la déglutition chez le patient dysphasique atteint de la maladie de Parkinson. La prescription de médicaments peut également permettre l'amélioration de la déglutition chez les patients atteints de myasthénie, une maladie neurologique touchant la capacité des muscles de se contracter. Par ailleurs, ce genre de médicaments ne convient pas à un grand nombre de patients.

Figure 1: Graphique illustrant les valves de la voie aérodigestive supérieure participant à la déglutition

Figure 2: Vue radiographique latérale de la cavité buccale et du pharynx

Figure 3: Vues latérales de la mise en place d'un tube endoscopique derrière le palais mou permettant de visualiser les mouvements du pharynx durant la déglutition

Histoire de cas