Histoire de cas (pour vous pratiquer)

M. Simple          Chambre : 2309 

 AVC                        Med traitant : Dr Ruth 

Consignes 

Faire une lecture personnelle de la situation clinique. Souligner les éléments importants ou ceux qui ont besoin d’être clarifiés. Répondre aux questions après avoir discuter des possibilités de  réponses en équipe. 

Temps alloué:  30 minutes

Matériel:  Document sur l’étude de cas 

Formulaire échelle de Braden avec interventions 

Horaire de positionnement 

Éléments de contexte

Nom :  M. Simple  Âge :  70 ans 

Réseau social :  Il est retraité et il vit avec sa conjointe de 65 ans en bonne santé et à sa retraite. 

Famille : Deux filles de 45 et43 ans mariées avec enfants et conjoints 

Motif de la consultation : 

AVC Sylvien gauche ischémique 

Antécédents : 

Ce patient droitier a comme ATCD : 

• Tabagisme depuis l’âge de 16 ans 

• ROH à l’occasion Antécédents (suite) :  • Hypertension artérielle contrôlée par 

médication 

• Arthrite sous corticoïde  

• Hypercholestérolémie 

Situation clinique

Josephine est une infirmière d’expérience de l’unité de médecine. Elle est efficace et se préoccupe du bien-être de ses patients. Elle reçoit M. Simple 70 ans, un transfert des soins intensifs hospitalisé d’urgence il y a déjà 4 jours pour un AVC Sylvien gauche d’origine ischémique. À la lecture de son dossier vous prenez connaissance des faits suivants:  

- Six mois auparavant, Monsieur Simple a présenté une baisse brutale de l'acuité visuelle de l'œil gauche (amaurose fugace), accompagnée d'un déficit moteur de la main droite. Cet épisode a duré cinq minutes avant de régresser spontanément pour disparaître complètement (ICT). 

Le jour de son admission à l’unité des soins intensifs, on note également au dossier qu’à l’examen en phase aigu, le patient est légèrement obnubilé et présente une tendance à la déviation de la tête et des yeux vers la gauche. Sa température est à 37°C, sa pression artérielle à 18 0/100 mm Hg, le poul régulier à 90/min. et la fréquence respiratoire à 20/min. Ainsi, l’évolution de son infarctus cérébral après un court séjour de 4 jours aux soins intensifs fut plutôt favorable pour une consolidation de son AVC sans complications majeures. Durant cet épisode de soins, on ne rapporte aucune cause d’aggravation de son état due à une hypertension intracrânienne avec œdème cérébral ou à une transformation hémorragique. 

Depuis, les paramètres hémodynamiques et neurologiques sont stables et à l’examen clinique, on observe les déficits suivants; une hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale avec une hypoesthésie de l'hémicorps droit et une hémianopsie latérale homonyme droite d'où la déviation de la tête et des yeux vers la gauche. Il existe une réduction qualitative et quantitative du langage sans trouble articulatoire avec une compréhension normale (aphasie de Broca expressive). La nuque est souple. Il n'y a pas de souffle cervical ni cardiaque. Le 

reste de l'examen clinique est sans particularité. Il est alité et incapable de faire un changement de position sans aide. 

M. Simple est capable de comprendre les ordres simples lorsqu’on s’adresse à lui, mais il ne tente pas d’abolir le stimulus douloureux sur son coté affecté lorsqu’on le pince. De plus, le préposé aux bénéficiaires vous informe que ce matin, le patient était incapable de lui dire si la température de l’eau était adéquate pour lui lors de ses soins d’hygiène. L’incontinence urinaire est toujours présente, ce qui justifie de maintenir en place la sonde vésicale pour le moment. M. Simple fait énormément d’effort pour se déplacer seul dans son lit et transpire beaucoup se qui occasionne des changements de literie une fois par quart de travail. Il se retrouve souvent en position précaire en travers de son lit Le patient mange rarement un repas complet. Il s’étouffe souvent et la mastication semble difficile à cet effet. Le préposé vous informe qu’il lui reste toujours de la nourriture dans un coin de sa bouche.

Comme vous le savez déjà, des mesures préventives spécifiques permettent d’éviter la plupart des complications extra-cérébrales suivantes : 

• Infections (broncho-pulmonaire, urinaire, cutanée, septicémie) 

• Lésions de pression 

• Phlébite, embolie pulmonaire 

• Cardiaques (trouble du rythme, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) comorbidité cardio-vasculaire 

Troubles de la déglutition, souvent responsables d’infections pulmonaires,

Questions  

1) À l’aide des informations obtenues dans cette situation clinique. Quel est selon vous,  le résultat final de l’échelle de Braden pour cette patiente? 

2) Pour l’infirmière auxiliaire :  

a. Quel sera votre résultat final ? 

b. Quelles seront les informations pertinentes à transmettre à votre infirmière? 

c. Quelles seront  vos suggestions pour le PTI ? 

3) Pour l’infirmière : 

a. Quelle sera votre analyse de la situation clinique présente? 

b. Quels seront vos interventions à inscrire au PTI? 

c. Qui seront les acteurs (le personnel soignant) au PTI? 

Réponse : à vous  de trouver...

17h30: À votre arrivée dans la chambre, il s’agite  légèrement. Il tente de s’exprimer et ses mots sont incompréhensibles : il  se répète ou invente des mots…rien à faire pour le comprendre… vous tenter de le faire écrire mais sans succès. Il se met en colère et pleure, il est très conscient de son déficit 

Enfin, un « quick look » de 3 minutes sur l’état général du patient tout en tentant de le comprendre. Son état d’agitation est très inquiétant et vous êtes à la recherche d’une douleur qu’il tente peut-être de vous exprimer. Il répond par un signe de la tête qu’il n’est pas souffrant. Enfin, en faisant votre examen clinique vous découvrez des rougeurs au niveau de son coude et de son talon droit. 

Escarres: échelle de risque de Braden (suivez le lien en cliquant sur "Braden")

1-Communication et perception sensorielle	Nulles           Très limitées           Légèrement limitées           Non altérées
2-Humidité	Constamment humide           Humide           Occasionnellement humide           Rarement humide
3-Activité	Limitée au lit           Limitée au fauteuil           Marche occasionnellement           Marche souvent
4-Mobilité	Totalement immobile           Trés limitée           Légèrement limitée           Normale
5-Nutrition	Très insuffisante           Probablement insuffisante           Correcte           Excellente
6-Frictions et cisaillements	Posent problème           Posent potentiellement problème           Pas de problème apparent
TOTAL
RESULTATS: Meilleur score possible = 23 Plus le score est bas, plus le risque est élevé Il y a risque en dessous de 17