La leucémie

La leucémie est un cancer qui prend naissance dans les cellules souches de la moelle osseuse. La moelle osseuse est la matière molle et spongieuse qui se trouve au centre de la plupart des os (c’est là que sont fabriqués les cellules sanguines). Les cellules souches du sang (qui sont des cellules sanguines non encore parvenues à maturité) peuvent devenir soit des cellules souches myéloïdes, soit des cellules souches lymphoïdes.

Les cellules souches myéloïdes se développeront en trois différents types de cellules sanguines matures :

• Les globules rouges transportent l’oxygène vers tous les tissus de l’organisme.
• Les plaquettes forment des caillots dans les vaisseaux sanguins endommagés afin de prévenir les hémorragies.
• Les globules blancs appelés granulocytes et monocytes détruisent les bactéries et luttent contre les infections. 
  
  
  Les cellules souches lymphoïdes se transforment en lymphocytes. Il s’agit d’un autre type de globules blancs qui se trouvent habituellement dans les ganglions lymphatiques et le système lymphatique, notamment dans la rate et le sang. Les lymphocytes fabriquent les anticorps qui aident à combattre les infections.

  La leucémie se développe dans la moelle osseuse lorsque des cellules souches sanguines fabriquent des cellules anormales. Ces dernières, appelées cellules leucémiques, se multiplient peu à peu et finissent par dépasser en nombre les cellules normales. Il devient alors difficile pour les globules blancs, les globules rouges et les plaquettes d’accomplir adéquatement leurs tâches respectives.
  

  Types de leucémie

  Il existe différents types de leucémie. On les distingue d’abord selon le type de cellules souches dont elles proviennent :
  
  

  • Les leucémies myéloïdes proviennent de cellules myéloïdes anormales.
  • Les leucémies lymphoïdes (aussi appelées lymphoblastiques) se développent à partir de cellules lymphoïdes anormales.

  Chaque type de leucémie se subdivise ensuite en sous-catégories, en fonction de la rapidité avec laquelle la maladie se développe et évolue :
  
  

  • Les leucémies aiguës débutent de manière soudaine et se développent souvent en quelques jours ou quelques semaines. La quantité de cellules leucémiques peut grimper en flèche et le sang n’arrive plus à jouer son rôle. Les leucémies aiguës s’aggravent rapidement et doivent être traitées sans délai.
  • Les leucémies chroniques se développent lentement au fil des mois ou même des années, ne causant parfois aucun symptôme au début. Les symptômes commencent à se manifester au fur et à mesure que la quantité de cellules leucémiques du sang ou de la moelle osseuse augmente.

  
  

  Les quatre principaux types de leucémie sont les suivants : leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) -La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) prend naissance dans la moelle osseuse. Elle affecte habituellement les globules blancs (GB). Cependant, d’autres cellules sanguines peuvent aussi être atteintes.En 2007, on a observé 400 nouveaux cas de LAL au Canada. leucémie aiguë myéloïde (LAM) -La leucémie aiguë myéloblastique (LAM) prend naissance dans la moelle osseuse. Elle affecte habituellement les globules blancs (GB). Cependant, d’autres cellules sanguines peuvent aussi être atteintes.En 2007, on a observé 1 114 nouveaux cas de leucémie aiguë myéloblastique (LAM) au Canada. leucémie lymphoïde chronique (LLC) -La leucémie lymphoïde chronique (LLC) prend naissance dans la moelle osseuse. Elle affecte habituellement les globules blancs (GB). Cependant, d’autres cellules sanguines peuvent aussi être atteintes.En 2007, on a observé 2 077 nouveaux cas de leucémie lymphoïde chronique (LLC) au Canada. Les gens dans la soixantaine sont les plus affectés par cette maladie. leucémie myéloïde chronique (LMC) -La leucémie myéloïde chronique (LMC) prend naissance dans la moelle osseuse. Elle affecte habituellement les globules blancs (GB). Cependant, d’autres cellules sanguines peuvent aussi être atteintes.En 2007, on a observé 520 nouveaux cas de leucémie myéloïde chronique (LMC) au Canada.

  
  Chaque type de leucémie se développe et évolue de façon distincte, et doit être traité différemment. Il est important pour votre médecin de déterminer de quel type de leucémie vous êtes atteint afin de vous prescrire le traitement le plus efficace dans ce cas précis.
  Leucémies aiguës de l'enfant 
  Qu'est-ce que c'est ?
  La leucémie est définie par une prolifération clonale (d'une sorte) d'un précurseur des cellules sanguines dans la moelle. Une classification internationale définit différents types cytologiques selon la lignée cellulaire en cause : lignée lymphoïde ou lignée myéloïde. Ces maladies sont graves.
  Toutefois, les avancées thérapeutiques sont spectaculaires. Les premières rémissions prolongées datent de la fin des années 1960. Les avancées des années 1980 sont une meilleure approche des soins (généralisation de l'utilisation des cathéters centraux, utilisation large d'antibiotiques puissants, meilleure utilisation des antalgiques) et une intensification de la chimiothérapie (utilisation d'une cure d'intensification, meilleure maîtrise de l'allogreffe de moelle). La compréhension des leucémies a été grandement améliorée ces dernières années par la biologie moléculaire.
  Les leucémies aiguës constituent le plus fréquent des cancers de l'enfant, représentant un tiers des cancers en pédiatrie, avec une incidence annuelle de 4/100 000. Les leucémies aiguës sont 20 fois plus fréquentes chez les enfants porteurs d'une trisomie 21.
  La leucémie se traduit par le remplacement des cellules sanguines normales dans la moelle osseuse par des cellules cancéreuses. Ces cellules anormales empêchent d'une part la moelle de fabriquer les cellules normales et d'autre part vont infiltrer les différents organes.
  L'évolution spontanée était rapidement mortelle dans des tableaux d'infections sévères ou d'hémorragies importantes. Actuellement, les thérapeutiques modernes entraînent une rémission dans 95% des cas de leucémies aiguës lymphoblastiques.
  

  Leucémie Myéloïde Aiguë

  
  Causes et facteurs de risque
  L’application des techniques de biologie moléculaire aux domaines des leucémies améliore la compréhension de ces maladies. Les travaux récents s’intéressent aux événements précoces, moléculaires, responsables de la leucémogenèse. Dès maintenant, ces techniques améliorent l’identification de la maladie en permettant la définition de transcrit de fusion et la description des réarrangements entre les gènes des immunoglobines ou les récepteurs T.
  Les apports de ces techniques sont de deux ordres : meilleure connaissance sur la définition moléculaire de la maladie et possibilité d’un suivi de la maladie résiduelle. On doit signaler l’intérêt des techniques de tests in vitro de l’activité anti-leucémique des différents médicaments. Il existe peu de travaux sur la physiologie des cellules leucémiques, à l’exception d’études des facteurs angio-génétiques 
   
  Les signes de la maladie
  Les signes cliniques traduisent soit l'insuffisance médullaire soit l'infiltration viscérale par les cellules anormales. L'insuffisance médullaire entraîne :
  
  • Une baisse des globules rouges donc une anémie : pâleur, asthénie, amaigrissement , altération de l'état général ;
  • Une baisse des leucocytes donc une fragilité vis-à-vis des infections : angines traînantes, fièvre inexpliquée...
  • Une baisse des plaquettes donc une thrombopénie : hémorragies, épistaxis, pétéchies, purpura, ecchymoses etc...Les hémorragies rétiniennes visibles au fond d'oeil sont annonciatrices d'hémorragies cérébro-méningées.
  L'infiltration des organes par les cellules leucémiques provoque :
  
  • Une augmentation du volume du foie et/ou de la rate ;
  • Une augmentation de volume des ganglions lymphatiques ;
  • Des douleurs osseuses ou ostéo-articulaires ;
  • Des douleurs abdominales ;
  • Une hypertrophie hémorragique des gencives (gingivite)
  Au moindre doute, le médecin fait appel au laboratoire.
  La NFS donne deux types de renseignements.Pratiquée précocement, au stade "aleucémique", les cellules cancéreuses ne sont pas encore apparues dans la circulation sanguine. L'analyse du sang ne les montre donc pas. Par contre, l'insuffisance médullaire se traduit par :
  
  • La chute du nombre des hématies : anémie normochrome arégénérative ;
  • La chute du nombre des leucocytes : neutropénie ;
  • La chute du nombre de plaquettes : thrombopénie.
  Plus tardivement, elle met en évidence les cellules jeunes anormales (blastes) qui sont passées dans la circulation. Ces résultats imposent de pratiquer une ponction de moelle afin de réaliser un frottis ou myélogramme.
  On distingue en effet deux formes principales:
  
  • Les leucémies aiguës lymphoblastiques ou L.A.L., les plus fréquentes entre 18 mois et 16 ans, très sensibles aux traitements modernes puisque les rémissions complètes sont atteintes dans 90% des cas pendant de nombreux mois.
  • Les leucémies aiguës myéloblastiques ou L.A.M. touchant surtout les enfants de plus de 12 ans et plus graves
  Complications
  Avant les traitements modernes, les enfants atteints de leucémie mouraient rapidement. Actuellement, les thérapeutiques diverses mises au point ces dernières années permettent d'obtenir des rémissions de durée plus ou moins longues. On parle de guérison complète lorsqu'une rémission dure 5 ans. Une "rémission" se définit par la disparition des signes cliniques et hématologiques avec réapparition des lignées médullaires normales dans la moelle. Plusieurs complications peuvent survenir :
  
  • L'aplasie médullaire est provoquée par le traitement qui soigne en quelque sorte la leucémie mais entraîne des infections graves ou des hémorragies sévères.
  • Les différents traitements ont un effet immunodépresseur et rendent très sensibles les enfants aux infections virales (varicelle, rougeole etc...)
  • Des infiltrations leucémiques localisées peuvent atteindre les méninges (méningite leucémique). Ces rechutes méningées étaient responsables des rechutes hématologiques précoces au cours de la première année de traitement. Un traitement préventif est actuellement systématiquement effectué. Les atteintes testiculaires sont relativement fréquentes et imposent l'examen régulier des organes génitaux externes (augmentation progressive et indolore du volume d'un testicule).
  Lorsque la maladie ne répond plus aux traitements d'entretien ou de réinduction, l'évolution se fait vers la mort par aplasie médullaire le plus souvent.
  
  Examens et analyses complémentaires
  Myélogramme
  Cet examen est indispensable pour confirmer le diagnostic et préciser le type cellulaire exact, ce qui est fondamental pour le traitement et le pronostic. Il est le plus souvent pratiqué chez l’enfant au niveau des crêtes iliaques. L’utilisation de prémédications permet de pratiquer ce geste sans désagrément pour l’enfant. L’examen cytologique permet d’affirmer le diagnostic de leucémie en montrant typiquement un infiltrat massif de cellules monomorphes dont l’aspect correspond soit à l’aspect FAB L1 soit FAB L2. Le pourcentage des cellules pathologiques peut parfois être plus modéré mais doit être par définition supérieur à 30 %.
  Plusieurs examens très spécialisés visent à caractériser la prolifération clonale :
  
• Immunophénotype L’identification de protéines de surface des lymphocytes, dénommée par les initiales CD (cluster de différenciation), et un numéro permettent d’attribuer une identité à la prolifération clonale. On distingue des marqueurs de la lignée T (CD 2, CD 3, CD 4, CD 5, CD 7, CD 8), des marqueurs de la lignée B (CD 19, CD 20, CD 21, CD 21, CD 22, CD 23, CD 24, immunoglobulines intra-cytoplasmiques, immunoglobulines de surface), des marqueurs de la lignée myéloïde ( CD 13, CD 14, CD 33), et des marqueurs de cellules médullaires indifférenciées ( CD 34, CD 10). Environ 15 % des leucémies expriment des marqueurs T et 85 % des marqueurs B.
  
• Cytogénétique Les clones malins présentent des anomalies cytogénétiques. On décrit des anomalies du nombre de chromosomes (hypodiploïdie - 45 chr, ou hyperdiploïdie + 46 chr) et des anomalies de structure des chromosomes.
  
• Biologie moléculaire Deux types d’anomalies sont décrits au niveau du matériel génétique des clones malins. D’une part , des transcrits de fusion correspondant à une fusion de 2 gènes situés sur 2 chromosomes différents, aboutissant parfois à une protéine dotée de fonction, le plus souvent intéressant la régulation du cycle cellulaire. On décrit ainsi les transcrits BCR-ABL, MLL, TEL-AML 1, correspondant respectivement aux translocations t (9 ;22), t (4 ;11) t (12 ;21) . D’autre part, au sein de clones de cellules lymphoïdes, il existe très fréquemment un réarrangement des différents gènes codant pour les immonoglobines – lignée B – ou le récepteur T – lignée T.
  Il est possible d’utiliser les techniques de biologie moléculaire soit comme aide au diagnostic, soit pour mieux apprécier la diminution du nombre de cellules lors du traitement . Dans ce cas, l’intérêt de ces techniques est d’augmenter la sensibilité de la détection des cellules clonales résiduelles à des seuils proches de 1/10 000 cellules (2). Cependant en routine, ces techniques ne sont informatives que pour environ 70 % des patients.

• Autres anomalies biologiques Avant tout, parmi les formes hyperleucocytaires, diverses anomalies peuvent être présentes : coagulation intravasculaire disséminée, hyperuricémie , anomalies du métabolisme phosphocalcique (hyperphosphorémie, hypo ou hypercalcémie). Une insuffisance rénale peut être présente soit par infiltration du parenchyme rénal, soit secondaire au désordre hydro-électrolytique ( hyperuricémie, troubles du métabolisme phosphocalcique).
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  Diagnostic différentiel
  Une angine avec ganglions, asthénie et splénomégalie simulant une leucose peut n'être en réalité qu'une mononucléose infectieuse (MNI).
  Les douleurs ostéo-articulaires peuvent faire évoquer un rhumatisme articulaire aigu (syndrome douloureux fébrile, vitesse de sédimentation accélérée etc...).
  Un purpura avec chute des plaquettes peut traduire une thrombopénie idiopathique.
  Certains aspects à la NFS sont trompeurs et nécessitent un contrôle.
  Traitement
  Cathéters centraux
  Plusieurs types existent – cathéters percutanés simples, à manchons ou cathéters à chambre – dont le choix est lié à la pratique de chaque équipe. Ils permettent d’administrer les médicaments cytostatiques dans de bonnes conditions de sécurité – en particulier sans risque d’extravasation – et de réaliser les prélèvements de surveillance sans gêne trop importante pour l’enfant. Leur utilisation nécessite des conditions d'asepsie rigoureuses. Ils exposent néanmoins au risque de contaminations infectieuses, en particulier à germes de types staphylocoques épidermidis.
  Chimiothérapie par voie générale
  Le traitement s’effectue en règle selon des protocoles thérapeutiques comportant pour une partie un tirage au sort, dans le cadre de la loi Huriet. De tels protocoles nécessitent d’être mis en oeuvre par des réseaux de médecins spécialisés dans le domaine. Pour la France, deux groupes coopérateurs existent : le groupe Fralle et le groupe EORTC.
  Les structures d’ensemble des protocoles français ou des pays occidentaux sont aujourd’hui très similaires. Ils comportent tous une période initiale intensive durant environ 6 mois, et une période de traitement d’entretien durant environ 2 ans et demi à 3 ans. Dans le traitement initial, on distingue 3 périodes : l’induction, la consolidation, et l’intensification.
  L’objectif de l’induction est d’obtenir une rémission complète (RC), c’est-à-dire une réduction de la masse tumorale en deçà du niveau de détection par les méthodes cytologiques (la rémission complète est définie par un nombre de cellules anormales inférieures à 5 % sur le myélogramme).
  Cette période est cruciale. D’une part, il s’agit de contrôler dans les meilleures conditions possibles la maladie en maîtrisant la lyse tumorale et les complications infectieuses. D’autre part, il s'agit d’apprécier la réponse de la maladie à la thérapeutique. Deux médicaments semblent déterminants lors de cette période : les corticostéroïdes et la vincristine (ou un autre poison du fuseau comme la vindésine). A eux seuls, ces médicaments permettent d’obtenir une rémission complète chez 90 % des patients. D’autres médicaments semblent utiles à ce stade, en particuliers les antracyclines (adriamycine, daunorubicine…) et l’asparaginase . Le taux de rémission complète obtenu avec ces 4 médicaments est de 95 à 98 %.
  Ce traitement provoque une guérison apparente clinique et hématologique. Il détruit un très grand nombre de cellules cancéreuses mais en laisse malheureusement persister quelques unes. Ainsi, chez un enfant pesant 20 kg, on estime à 1 kg le poids de ses cellules leucémiques. Après l'induction, on considère qu'il reste environ 1 g de cellules cancéreuses, chiffre trop faible pour être décelé sur un myélogramme. Ces cellules persistantes font courir le risque de rechute. C'est la raison pour laquelle d'autres traitements sont nécessaires.
  Lors de la consolidation, qui dure environ 12 semaines, plusieurs autres médicaments cytostatiques sont introduits : le VP 16, le méthotrexate, l’aracytine, les anti-métabolites (6 mercaptopurine ou 6 thioguanine ).
  Puis survient l’intensification où des médicaments similaires à ceux de l’induction sont administrés. L’intérêt de cette deuxième cure de chimiothérapie intensive, 12 à 18 semaines après l’induction, a été démontré par les médecins allemands et l’a fait adopter par les différentes équipes internationales.
  Un traitement d’entretien est administré pour une durée de 2 à 3 ans. Il repose sur l’administration continue de deux médicaments par voie orale : le méthotrexate et le 6 mercaptopurine. Lors de la première année de ce traitement d’entretien, des "réinductions" mensuelles (injection de vincristine et prise de corticostéroïdes) sont associées.
  Ces médicaments sont très toxiques, dangereux à manipuler et nécessitent une équipe parfaitement rodée, au courant des complications, des effets secondaires et de la surveillance nécessaire.
  Tous ces traitements entraînent des complications qu'il faut prévenir :
  
  • Des complications infectieuses :
  • Les précautions d'asepsie doivent être draconiennes ;
  • Le traitement contre les mycoses est systématique : Fungizone®, Mycostatine®..
  • Les antibiotiques sont très utilisés ;
  • La transfusion de leucocytes est une technique récente très appréciable ;
  • Des complications hémorragiques :
  • Il faut éviter toutes les agressions traumatiques : injections intramusculaires, ponctions artérielles, soins dentaires etc.
  • Les transfusions de plaquettes sont souvent effectuées ;
  • Des complications métaboliques.
  Antibiothérapie
  Les enfants en cours de traitements de leucémies sont exposés au risque infectieux, soit par l’existence d’une neutropénie chimio-induite, soit par la présence de prothèses comme un cathéter central. L’existence d’une fièvre est une circonstance qui nécessite toujours de débuter dans les plus brefs délais une antibiothérapie polyvalente empirique sans attendre la détermination du germe responsable. Les principes du choix de l’antibiothérapie sont les suivants : antibiothérapie initiale efficace contre les cocci gram positif et les bacilles de gram négatif, dont les streptocoques, le bacille pyocyanique, et antibiothérapie de deuxième ligne ( en cas de persistance de la fièvre), active contre les mycoses, dont le candida et l’aspergillus. Les cytokines (G-CSF et GM-CSF) n’ont pas modifié cette stratégie, et elles ne sont indiquées que devant une infection non contrôlée par les antibiotiques.
  Prophylaxie des atteintes neuroméningées
  L'irradiation de l’encéphale jusqu’à la deuxième vertèbre cérébrale est systématique, afin d’éviter une risque de localisation secondaire très élevé dans cette pathologie. Cette prophylaxie donne les meilleurs résultats. La dose de 24 grays est efficace mais entraîne des séquelles non négligeables : troubles endocriniens avec insuffisance hypophysaire, troubles de la mémoire… Des doses inférieures : 18 grays voire 12 grays, semblent aussi efficaces, mais notablement moins toxiques. Il semble prudent de ne pas administrer ce traitement pour des enfants de moins de 4 ans .
  D'autres techniques sont parfois utilisées. L'injection intrathécale de drogues cytostatiques est parfois préconisée : corticoïdes, méthotrexate et Aracytine. Administrées en nombre suffisant (+ de 14), elles semblent capables de prévenir par elles-mêmes une atteinte méningée. Le Méthotrexate à haute dose est le seul cytostatique à posséder un antidote sous forme d’acide folinique. Il est possible dès lors de l’administrer à des doses conventionnelles ou à des doses importantes nécessitant un contrôle très strict de sa neutralisation et de son élimination. Ces hautes doses permettent de bénéficier du passage méningé de ce médicament qui contribue ainsi à la prévention des localisations méningées secondaires. L’intérêt exact de cette pratique quoique répandue dans plusieurs protocoles, est toujours en cours d’évaluation et fait l’objet d’essais thérapeutiques.
  
  Les greffes de moelle
  
• Place de l’allogreffe de moelle.

sauf pour les exceptionnelles leucémies lymphoblastiques apparaissant d’un pronostic très sévère – forme du nourrisson, échec de l’induction, existence d’une translation t( 9 ; 22) t ( 4 ; 11) – l’allogreffe de moelle ne semble pas indiquée lors d’une première poussée de la maladie.

Par contre, ce traitement est indiqué pour les rechutes. Mais même dans ces cas, l’indication est portée individuellement, à la fois en fonction de la tolérance des précédents traitements, de l’histoire de la maladie –délai et sites de la rechute – et du type de donneurs disponibles ( donneurs géno-identiques intra-familiaux ou donneurs non apparentés, voire parents haplo-identiques ). L’efficacité de l’allogreffe tient à la fois au conditionnement mais aussi à l’effet immunologique de la réaction du greffon contre l’hôte, réaction pourtant responsable d’une importante morbidité.

• Place de l’autogreffe.

L’autogreffe est une procédure peu toxique, dont les résultats sont discutés. Cette procédure est appliquée en première rémission complète en cas d’indication formelle de greffe et en l’absence de donneurs de moelle, et en cas de rechutes.

Antalgiques

La prise en charge d’une hémopathie maligne nécessite la pratique de gestes thérapeutiques (injection intrathécale) ou diagnostiques (myélogrammes) douloureux, sans oublier la douleur physique dont peut être responsable la maladie. Des procédures parfaitement codifiées existent pour limiter la douleur : utilisation du protoxyde d’azote, utilisation d’association d’hypnotiques et d’analgésiques. 

Conséquences psychologiques

L’apparition d’une maladie mettant en jeu le pronostic vital, nécessitant des traitements longs, est de nature à profondément modifier les interactions du groupe familial auquel l’enfant appartient. Il est important de veiller à la dynamique des relations qui se nouent dans ces moments si dramatiques.

L'enfant entre dans l'hôpital dans un climat d'angoisse et d'urgence. L'état somatique souvent alarmant augmente le sentiment de peur. Pour certains enfants, l'aura qui entoure le diagnostic, plus que la gravité de leur état, contribue à créer ce climat de terreur qui peut être atténué par les conditions d'accueil et de prise en charge.

Avant l'âge de 3 ou 4 ans, l'enfant réagit à la séparation, à la douleur et aux menaces que représentent les moyens diagnostiques et thérapeutiques : il peut présenter les signes de séparation de Robertson . Parfois, il perçoit qu'il est gravement atteint, sent qu'il a besoin d'être soigné et accepte remarquablement bien les soins douloureux.

L'enfant de 4 à10 ans, après la phase de réaction à l'hospitalisation, régresse ; l'épuisement, lié à la maladie et aux traitements, facilite l'acceptation des soins. Il montre souvent un comportement agressif et régressif avec sa mère tandis que se tissent avec le médecin ou les infirmières des liens étroits de collaboration pour lutter contre la maladie ; cette bipartition de la relation est souvent la source de heurts entre les mères et le personnel soignant. Souvent, l'enfant semble se défendre par une identification avec l'agresseur : le médecin. Très jeune, l'enfant s'intéresse aux soins, aux examens et utilise la ritualisation.

D'autres enfants sont incapables de s'adapter et refusent tout ce qui provient de l'hôpital. Ils ne vivent qu'en fonction de leur sortie qu'ils revendiquent chaque fois qu'il voient le médecin et ne sont dépendants que de leur mère. Les auteurs insistent sur la justesse du jugement que porte l'enfant sur le malaise psychologique et les hésitations techniques du corps médical ; il s'agit sans doute d'une exacerbation critique déclenchée par l'anxiété. L'enfant établi un lien positif avec le service dans la mesure où il est physiquement soulagé et se sent pris en charge de manière efficace. Certains enfants subissent, du fait de leur maladie ou des traitements, des bouleversements biologiques importants qui provoquent une sorte de marasme ajoutant à leur épuisement un retrait, un désintérêt vis-à-vis de leur corps. ces états se distinguent des comportements de régression : inhibition des fonctions motrices, anorexie, refus du langage...etc

Pour les parents, l'entrée dans un service spécialisé dans les leucémies peut imposer déjà la réalité du diagnostic, mais aussi un espoir dans l'efficacité thérapeutique accrue. Dans ces centres, la mise en route du traitement, le contact avec d'autres enfants gravement atteints et dont certains disparaissent au fil des semaines constituent un traumatisme devant lequel la mère se sent en danger tout comme son enfant. Cette menace se traduit souvent chez les parents par une inhibition intellectuelle à un moment où le contact avec l'équipe soignante est particulièrement important. Les mères ont besoin d'être écoutées, d'extérioriser leur angoisse, leur révolte, leur dénégation, leur peur. Puis cette première phase passée, les besoins quotidiens de l'enfant malade imposent un retour au réel. De nombreux parents s'axent alors sur les examens, les rituels thérapeutiques en obsessionnalisant leur existence. D'autres, plus hystériques, suppriment massivement l'angoisse ou se protègent par une dramatisation très extérieure. Les pères ont souvent un sentiment d'impuissance qui menace leur rôle de protecteur et leurs réactions de fuite, d'anxiété ou de prestance peuvent augmenter le climat d'angoisse de tous.

Durant les rémissions, la peur persiste. Tout en espérant, on se prépare au deuil. La tentation de surprotéger l'enfant est difficile à surmonter.

Les infirmières donnent des soins nombreux et difficiles. Elles supportent les souffrances physiques, l'angoisse des enfants et de leurs familles et s'attachent aux enfants tout en craignant cet attachement.

Médecins et infirmières, devant l'angoisse des enfants et des parents, vivent leurs problèmes personnels et assument plus ou moins bien cette relation pénible. Certains médecins prennent une attitude de recherche scientifique qui leur procurent un refuge nécessaire, une justification de toutes ces thérapeutiques, ayant l'espoir de guérir un jour ces enfants ; d'autres se déchargent de leur anxiété sur un psychologue ou un psychiatre

Pronostic global

Toute leucémie est spontanément létale, et seul un traitement permet d’espérer une correction de cet état. Avec les protocoles actuels, une guérison est observée dans environ 2/3 des cas. Les échecs de ces traitements se décomposent en décès toxiques – liés à des conséquences du traitement – dans environ 5 à 10 % des cas, et en rechutes. Même si la réponse au traitement est au bout du compte le seul élément déterminant, il est possible de décrire de très nombreux facteurs pronostiques.

Parmi les éléments défavorables, on peut citer : l’âge (entre 1 et 9 ans), le sexe masculin, des taux élevés de globules blancs, de blastes, un chiffre normal d’hémoglobine, un chiffre bas de plaquettes, un gros foie et une grosse rate, des ganglions, la présence au diagnostic d’une atteinte méningée, testiculaire, d’un gros médiastin .

Sur le plan biologique, sont de mauvais pronostic des marqueurs T, des marqueurs myéloïdes, l’absence de CD 10, un index DNA bas, des anomalies cytogénétiques ( en particulier les translocations 9-22 et 4-11, l’hypodiploïdie).

Récemment ont été notés l’influence défavorable de la corticorésistance (+ de 1000/mm3 blastes au 7° jour d’un traitement par corticoïdes), une réponse lente à la chimiothérapie (myélogramme de J7, J14 ou J21), une persistance d’une maladie résiduelle après l’induction, une mauvaise réponse in vitro… Ces facteurs pronostiques sont étroitement liés les uns aux autres. Seules des analyses statistiques dite multivariées permettent de déterminer le poids respectif des différents facteurs pronostiques. Par ces analyses multivariées, le nombre de facteurs pronostiques pertinents se simplifie notablement, et seuls 4 facteurs restent significatifs : l’âge, la leucocytose, le sexe et la cytogénétique.

Cas particuliers

 

Leucémie aiguë lymphoblastique (type Burkitt)

Ce sous-type de leucémie (FAB : LAL3) correspond à une prolifération de cellules lymphocytaires B matures exprimant des immunoglobulines de surface. Cette prolifération est associée à plusieurs anomalies cytogénétiques intéressant en règle le chromosome 8 et un autre chromosome : 2, 8, 14 ou 22. Sur le plan moléculaire, ces anomalies cytogénétiques correspondent à un transcrit de fusion intéressant un des gènes des immunoglobulines (situé sur les chromosomes 2, 8, 14 ou 22) et l'oncogène c-myc.

Les symptômes apparaissent de façon beaucoup plus brutale que dans les autres formes de leucémies communes de l'enfant. Les atteintes gingivales et neurologiques sont fréquentes avec atteinte des paires crâniennes. Le traitement est similaire dans son principe à celui des lymphomes de Burkitt. Il comporte des cures intensives rapprochées sur une période de 6 mois, sans traitement d'entretien. Les résultats sont bons dans près de 90% des cas. Les rares rechutes surviennent dans la première année de traitement.

Leucémies aiguës myéloblastiques

Les leucémies aiguës myéloblastiques comprennent 7 sous-types différents. Les LAM 1 et 2 sont les leucémies aiguës myéloblastiques communes. La LAM3 est dite promyélocytaire et possède une caractéristique cytogénétique t(15;17) et une anomalie moléculaire (PML-RAR) caractéristique de même qu'une association très fréquente à un syndrome hémorragique. La LAM4 est dite myélo-monocytaire et la LAM5 monoblastique. La LAM6, érythro-leucémie, est une prolifération de précurseurs érythroïdes. La LAM7 est une prolifération de mégacaryoblastes. Les symptômes ressemblent à ceux des leucémies aiguës lymphoblastiques avec des tumeurs sous-cutanées dans la région faciale.

Les traitement associent des cures de chimiothérapie intensives répétées. Les médicaments les plus utiles dans les leucémies aiguës myéloblastiques sont l'aracytine, le VP16, les antracyclines et leurs dérivés. D'autres médicaments ont un rôle plus limité ou sont en cours d'évaluation : l'asparaginase, le purinéthol, le 2 cda…

La durée totale du traitement ne dépasse pas 6 mois et l'intérêt d'un traitement d'entretien semble faible. La transplantation médullaire, avec un donneur intrafamilial HLA-identique, apporte un bénéfice certain. Si elle n'est pas réalisable, l'autogreffe ou une greffe de moelle avec un donneur non apparenté n'est pas utile en première rémission mais est utile en cas de rechute.
Le traitement des LAM3 repose aujourd'hui sur l'effet de l'acide rétinoïque, dérivé de la vitamine A. C'est le seul exemple en cancérologie où un traitement vise non pas à réduire le nombre de cellules pathologiques, mais à leur donner la possibilité de reprendre la maturation interrompue. Néanmoins, si l'acide rétinoïque seul est capable d'induire une rémission complète, il n'est pas capable de maintenir ce résultat et nécessite d'être associé à des traitements cytotoxiques. Le traitement de la LAM7 est également particulier. Associée très souvent à la trisomie 21, son traitement peut se limiter à des petites doses d'Aracytine..

Le pronostic global des leucémies aiguës myéloblastiques est encore médiocre avec une guérison sans récidive de 50%.

Société canadienne du cancer - Division du Québec
Capsule Recherche - Dre Janetta Bijl