Dissection aortique

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Qu'est-ce que c'est ?

La dissection aortique est un clivage (fissuration) entre les feuillets constituant la paroi de l'aorte.
Les hommes sont plus souvent atteints

Mécanismes

L'aorte est un vaisseau qui a grossièrement la forme d'un cylindre. Sa paroi est épaisse et constituée d'un feuillet interne ("intima") en contact avec le sang, d'un feuillet intermédiaire ("média") et d'un feuillet périphérique.

La rupture de la paroi interne de l'aorte se fait au niveau le plus proche du coeur. Le sang rompt l'intima et pénètre sous pression dans la média. Il réalise ainsi un clivage en deux feuillets de la paroi aortique. Ce clivage est d'une longueur variable mais peut intéresser l'aorte sur toute sa hauteur. Le sang regagne parfois en dessous la circulation sanguine dans l'aorte en retrouant la paroi interne plus bas : c'est l'orifice de rentrée (distal).

Le grand risque est la rupture de la paroi externe de l'aorte sous l'effet de la pression. Cette rupture provoque une hémorragie foudroyante. Parfois, l' hématome s'organise et est progressivement remplacé par un tissu fibreux résistant. C'est la dissection aortique chronique.

Causes et facteurs de risque

Les causes principales sont l'hypertension artérielle et les maladies du tissu élastique (syndrome de Marfan, maladie d'Ehler-Danlos). D'autres causes sont beaucoup plus rares : les cardiopathies congénitales (coarctation de l'aorte), le rétrécissement aortique, la grossesse au 3è trimestre, les efforts violents, les traumatismes thoraciques, un accident lors d'une aortographie translombaire...

Les signes de la maladie

Lorsque la dissection aortique a lieu, le tableau clinique est dramatique : le patient ressent :

• Une douleur thoracique brutale, intense, postérieure ou précordiale, syncopale, accompagnée d'angoisse, de vomissements ;
• Une dyspnée (gêne respiratoire) ;
• Une paralysie brutale : parésie, monoplégie ou paraplégie ;
• Une hypotension artérielle ou un collapsus.

Le médecin peut à l' auscultation entendre un souffle diastolique au foyer aortique et noter la disparition d'un pouls. Il y a parfois de la fièvre.

Examens et analyses complémentaires

Les examens, prescrits en fonction de l'urgence et de leur disponibilité, permettent de confirmer le diagnostic de dissection aortique et de préparer une éventuelle intervention d'urgence.

L'échographie transoesophagienne est un examen essentiel en urgence qui montre des images souvent typiques.

L'imagerie par résonance magnétique donne des images remarquables mais demande un certain temps et n'est utile qu'en dehors de l'urgence.

L'électrocardiogramme élimine le diagnostic d' infarctus du myocarde que souvent la douleur évoque.

La radiographie thoracique de face montre un élargissement de l'ombre aortique.

La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste donne des images typiques.

L'angiographie numérisée (par voie fémorale percutanée ou voie humérale) permet de préciser la localisation exacte de la dissection, sa porte d'entrée, sa porte de sortie.

Evolution de la maladie

Dans certaines formes, l'évolution peut être grave.

Diagnostic différentiel

C'est surtout le problème de l' infarctus du myocarde. En effet, en cas de dissection aortique, et contrairement à l'infarctus du myocarde, le traitement anticoagulant est contre-indiqué.

Traitement

Les indications respectives des traitements médical et chirurgical dépendent du type, de l'extension et des complications de la dissection aortique.

En attendant le transfert en milieu spécialisé, le traitement médical est institué et cherche à :

• Lutter contre la douleur par les antalgiques majeurs (morphiniques) ;
• Equilibrer la tension artérielle et provoquer une hypotension artérielle afin de s'opposer à l'extension de la dissection pour éviter la rupture externe.

Les médicaments diminuent la pression artérielle et l'impulsion de l'onde systolique (nitroprussiate de sodium et bêtabloquants).

L'indication opératoire est formelle dans les dissections touchant l'aorte ascendante. L'intervention ne se conçoit qu'en milieu spécialisé. Elle consiste à remplacer l'aorte ascendante par une prothèse de Dacron, à mettre en place une prothèse valvulaire aortique et à réimplanter les artères coronaires. La mortalité opératoire n'est pas négligeable.

L'application de la colle biologique peut aider à limiter l'étendue du remplacement aortique et à consolider le geste chirurgical.
La dissection aortique est en effet une maladie de toute l'aorte qui ne demande qu'à récidiver. Dans certaines formes, le traitement médical est suffisant.