Le syndrome compartimental d’origine traumatique

Le syndrome compartimental des membres inférieurs d'origine traumatique représente un problème clinique grave qui se produit le plus souvent après un traumatisme important ou une fracture. Il peut survenir également après un traumatisme léger ou pour d'autres raisons. Il est souvent difficile de poser un diagnostic précoce. En raison de son évolution rapide et de sa nature agressive, des retards de diagnostic ont souvent des conséquences cliniques défavorables pour les patients.

Entre 2003 et 2013, l'ACPM a conclu 66 dossiers liés au syndrome compartimental. Dans la plupart des cas, ce syndrome était associé à une lésion traumatique de la jambe ou à son traitement. Il a toutefois également été constaté à la suite d'une intervention chirurgicale telle que l'ostéotomie tibiale, la revascularisation artérielle d'un membre inférieur ou encore l'augmentation du mollet à visée esthétique. Le diagnostic a été encore plus difficile à poser dans certains cas spontanés ou induits par l'exercice physique. La majeure partie des patients dans ces dossiers ont gardé des séquelles permanentes, y compris d'importantes cicatrices ou un pied tombant. Dans certains cas, le patient a dû subir une amputation.

Étant donné que le syndrome compartimental est une complication reconnue des traumatismes et de certaines interventions chirurgicales, le résultat défavorable n'était pas toujours secondaire aux soins prodigués. Cependant, cette pathologie continue de représenter un risque accru, près de la moitié des dossiers ayant un résultat médico-légal défavorable pour les médecins. Des retards de diagnostic ayant entraîné des lésions permanentes ont souvent été associés à de tels résultats. Certains cas ont été liés à des problèmes d'exécution de l'intervention tels qu'un traumatisme vasculaire au cours d'une ligature tubaire ou une augmentation du mollet mal réalisée.

Lorsque les soins ont été critiqués, un problème de rupture de la communication entre les différents intervenants a été le plus souvent identifié. Une documentation ou un suivi inadéquat, ainsi que le fait de ne pas inclure le syndrome compartimental dans le diagnostic différentiel, ont également été associés à un résultat défavorable. Dans plusieurs dossiers, le risque de syndrome compartimental n'avait pas été mentionné lors de la discussion en vue d'obtenir un consentement éclairé.

Les cas

Cas 1 : Une présentation atypique conduit à un retard de diagnostic

Un homme de 31 ans est amené par ambulance à l'urgence d'un hôpital communautaire après s'être effondré lors d'une activité physique. Il se plaint d'une douleur bilatérale au jambier antérieur, ainsi que d'engourdissement et de faiblesse. Les muscles de ses jambes sont tendus et il ressent de la douleur à l'inversion passive des chevilles.

Le médecin, soupçonnant un syndrome compartimental d'effort, consulte un chirurgien orthopédiste qui recommande une prise en charge conservatrice et une observation toute la nuit. Aucune amélioration n'est observée au cours de la nuit en dépit de l'administration de doses élevées d'analgésiques narcotiques. Un autre médecin réévalue le patient et détermine que ce dernier présente un grave syndrome de stress du tibia médial. Le patient, qui éprouve encore une douleur très importante, reçoit son congé.

Plus tard le même jour, le patient consulte son médecin de famille en raison d'une augmentation de sa douleur. Le médecin lui prescrit un AINS et l'adresse en consultation non urgente auprès d'un spécialiste de la médecine du sport.

Deux jours plus tard, le patient se présente à l'urgence d'un autre hôpital communautaire. L'urgentologue remarque une faiblesse marquée des deux chevilles en dorsiflexion et en éversion. Le patient est renvoyé chez lui avec des consignes l'invitant à se rendre à un hôpital disposant d'un service orthopédique si les symptômes persistent.

Quelques jours plus tard, le patient se présente à un important centre hospitalier universitaire où l'on diagnostique un syndrome compartimental bilatéral associé à un pied tombant bilatéral et une rhabdomyolyse. La pathologie est jugée trop avancée pour faire l'objet d'un traitement par fasciotomie.

L'ACPM a choisi de régler ce dossier au nom de plusieurs membres n'ayant pas pris ce diagnostic en considération, en concluant une transaction avec le patient.

Qu'est-ce que le syndrome compartimental?

Le syndrome compartimental résulte d'une augmentation de la pression à l'intérieur d'un compartiment anatomique pouvant compromettre la viabilité des muscles, des nerfs et d'autres tissus à l'intérieur de cet espace. Ce syndrome se produit le plus souvent dans la jambe, même si l'avant-bras, la main, la cuisse, le pied et la fesse peuvent être également touchés.

Lorsqu'il survient aux membres inférieurs, il est le plus souvent lié à une fracture tibiale et des lésions des tissus mous. Cependant, ce syndrome peut également survenir dans le contexte d'un positionnement chirurgical (syndrome compartimental d'un membre sain).

Parmi les caractéristiques du syndrome compartimental, on note une douleur réfractaire aux analgésiques narcotiques sans rapport avec le niveau apparent de lésion ou les signes physiques observés, une altération de la sensibilité, une douleur à l'extension passive, une faiblesse ou une tension palpable du compartiment. Étant donné que la plupart des syndromes compartimentaux résultent d'une fracture, l'évaluation de l'origine de la douleur est souvent problématique. De plus, l'examen physique du membre peut être limité par la présence de pansements ou de plâtres volumineux.

Il n'existe, à ce jour, aucune directive clinique fiable pour le diagnostic du syndrome compartimental. Il peut être utile de mesurer les pressions dans le compartiment afin d'établir le diagnostic. Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'éliminer les pressions dans le compartiment et de minimiser l'atteinte des tissus affectés. Le résultat pour le patient est influencé par le délai entre l'apparition des symptômes et la réalisation d'une fasciotomie.

Cas 2 : Une analgésie qui masque la douleur

Un chirurgien orthopédiste évalue une enfant de 4 ans qui se rétablit d'une ostéotomie tibiale bilatérale. Elle a été placée sous anesthésie épidurale. Le chirurgien remarque que les orteils de la fillette sont roses et qu'elle n'a pas de douleur à la mobilisation passive. Il transfère les soins au chirurgien orthopédiste de garde avant de quitter le travail pour une longue fin de semaine.

Lors de sa tournée plus tard dans la journée, le chirurgien orthopédiste de garde remarque que le pied droit de la patiente est enflé, mais que cette dernière semble toutefois bien aller. Quelques heures plus tard, une infirmière l'appelle car elle est préoccupée par l'enflure qui continue et l'apparition d'accès douloureux paroxystiques. Le chirurgien lui demande au téléphone de fendre le plâtre en deux, ce qui est fait par le technicien orthopédiste une heure plus tard. L'analgésie épidurale est retirée et l'on augmente l'analgésie intraveineuse en vue de diminuer la douleur de la patiente.

Le lendemain, un résident est alerté par l'enflure persistante de la jambe et du pied droits. Il remarque que le plâtre fendu est maintenu serré par du ruban adhésif, mais que la patiente ne montre aucun signe de douleur à la mobilisation passive limitée et que ses orteils sont roses et présentent un bon remplissage capillaire. Il referme le plâtre fendu sans le serrer et demande que les signes neurovasculaires soient évalués toutes les heures.

Le premier chirurgien orthopédiste examine la patiente à son retour à l'hôpital trois jours après l'intervention. Il estime que la patiente montre des signes de neuropraxie et demande qu'elle soit mise en observation. Cependant, plusieurs semaines après le congé, il est établi que la patiente a souffert d'un syndrome compartimental et qu'elle garde un pied tombant permanent.

L'ACPM a choisi de régler le dossier en concluant une transaction avec la patiente au nom des médecins, pour ne pas avoir reconnu que l'analgésie épidurale pouvait masquer la douleur d'un syndrome compartimental.

Étant donné que la douleur est un signe cardinal d'un syndrome compartimental, une analgésie épidurale continue ou une analgésie contrôlée par le patient peut masquer la douleur, ce qui rend le diagnostic encore plus difficile à poser. Même si le type d'analgésie masquant le plus souvent la douleur fait encore l'objet d'un débat, certains hôpitaux réévaluent l'anesthésie régionale chez les patients ayant un risque de syndrome compartimental.

Points à retenir

Les suggestions suivantes relatives à la prise en charge des risques sont fondées sur les avis des experts :

• Prendre en compte le risque de syndrome compartimental chez les patients présentant des lésions aux extrémités ou ayant des antécédents récents d'intervention chirurgicale.
• Envisager un syndrome compartimental dans le diagnostic différentiel des patients présentant des signes et symptômes cardinaux, même en l'absence d'une fracture ou d'une lésion.
• Si le syndrome compartimental constitue un risque pour une intervention suggérée, envisager d'inclure cette possibilité lors de la discussion en vue d'obtenir le consentement.
• Mener les évaluations neurovasculaires appropriées lors de l'évaluation d'un patient présentant un risque de syndrome compartimental.
• Déterminer si l'analgésie masque la douleur associée à cette affection.
• Décider si le patient nécessite une investigation urgente à la recherche d'un syndrome compartimental.
• Les autres professionnels de la santé doivent reconnaître les changements dans l'état d'un patient qui nécessitent une attention et une notification immédiates.
• Au moment de donner son congé à un patient présentant un risque de syndrome compartimental, lui donner des directives claires vis-à-vis des signes et symptômes qui nécessitent d'obtenir des soins médicaux, et l'informer du caractère urgent de cette démarche.
• Documenter soigneusement les évaluations du patient, y compris les plaintes associées à la douleur, les demandes d'analgésique, ainsi que l'examen neurovasculaire.

Suggestions de lecture

• « Syndrome du compartiment aigu du membre inférieur »  Syndrome du compartiment aigu du membre inférieur (atelier d'apprentissage en ligne) 
• « Le syndrome du compartiment d'un membre sain »