La pancréatite - gros plan

Le pancréas est un organe important, qui peut dans certaines occasions, présenter une inflammation réalisant alors une pancréatite aiguë. Il s'agit d'un processus inflammatoire caractérisé dans les formes bénignes par l'apparition d'un oedème de la glande pancréatique qui peut évoluer vers une nécrose pancréatique ou péripancréatique témoignant alors d’une pancréatite sévère.

Nous allons répondre aux questions suivantes
- Où se situe le pancréas dans l'organisme ? : Le pancréas est une glande de forme allongée mesurant environ 15 cm de long par 4 cm de large et 2 cm d'épaisseur. Il est situé derrière l'estomac et va du duodénum à la rate, traversant ainsi horizontalement la cavité abdominale... Anatomie du pancréas
Où se situe le pancréas dans l'organisme ?

Le pancréas est une glande de forme allongée mesurant environ 15 cm de long par 4 cm de large et 2 cm d'épaisseur. Il est situé derrière l'estomac et va du duodénum à la rate, traversant ainsi horizontalement la cavité abdominale. Il a la forme d'un revolver associant une partie droite volumineuse et gauche plus effilée (Figure n°1).

Figure n°1 : Situation du pancréas au niveau de l'organisme
(Copyright A.D.A.M - Traductions Hepatoweb.com)

Le pancréas présente anatomiquement des rapports multiples qui explique la complexité lors d'une chirurgie qui nécessite ainsi pour enlever la tête du pancréas une duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC).
Il est situé en arrière de l'estomac qui se prolonge par le duodénum qui adhère à la tête du pancréas très fortement. La voie biliaire principale, ou cholédoque, passe derrière la tête du pancréas pour rejoindre le canal de wirsung au niveau de la papille de Vater qui s'abouche dans le duodénum (Figure n°2).

Figure n°2 : Situation du pancréas par rapport aux organes digestifs
Le rapport du pancréas avec les vaisseaux est très complexe (Figure n°3). Il est en rapport avec la veine splénique qui se place à la face postérieure du corps et de la queue. Elle reçoit la veine mésentérique inférieure qui draine le côlon gauche devenant alors le tronc spléno-mésaraïque.
Ce tronc reçoit derrière l'isthme la veine mésentérique supérieure (sang de l'intestin grêle et du côlon droit). Derrière l'isthme se constitue la veine porte. L'artère mésentérique supérieure passe devant le petit pancréas. Cette artère donne de nombreuses branches pour le pancréas gauche et la tête du pancréas. L'artère splénique passe à saute-mouton sur le bord supérieur du pancréas en passant en avant de la queue.

Figure n°3 : Rapport du pancréas avec les vaisseaux

On peut le diviser le pancréas en deux parties :
- Le pancréas droit qui est constitué d'une tête (dénommé le pancréas céphalique), qui se prolonge en bas à gauche par le petit pancréas de Winslow, en forme de crochet, nommé uncus.
- Le pancréas gauche qui est formé du corps et de la queue (dénommé le pancréas corporéo-caudal).
Ces deux parties sont réunies par une portion rétrécie appelée l'isthme (ou col) du pancréas (Figure n°4).

Figure n°4 : Les différentes parties anatomiques du pancréas
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

Dans la glande pancréatique chemine un canal excréteur principal, le canal de Wirsung. Ce canal s'étend de la queue et va s'aboucher dans le duodénum au niveau d'une papille majeure ou ampoule de Vater. Ce canal est très fin car sa plus grande partie se situe au niveau de la tête du pancréas (4 mm) et diminue à 2 mm au niveau de la queue (Figures n°4 et 5).

Figure n°5 : Abouchement anatomique des différents canaux
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

Il existe parfois un canal excréteur dit accessoire dans environ 70% des cas, le canal de Santorini (ou canal pancréatique dorsal). Ce conduit peut communiquer avec le canal de Wirsung. Ce canal s'abouche directement dans le duodénum un peu plus haut que la papille majeure au niveau de la papille mineure (Figure n°5).
Le canal de wirsung reçoit des petits canaux ou canalicules qui drainent ainsi les ascinii pancréatiques et va intervenir ainsi dans la fonction du pancréas que nous verrons par la suite.

Figure n°6 : Principe anatomique du sphincter d'Oddi
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

Le sphincter d'Oddi est une partie de muscle lisse circulaire qui entoure la fin du canal cholédoque et le canal de wirsung au niveau de l'ampoule de Vater (Figure n°6). Cette musculature est différente de la musculature lisse entourant le duodénum. Le dysfonctionnement de ce muscle peut entraîner des douleurs abdominales inexpliquées ou une pancréatite.

- Quel est le rôle du pancréas dans l'organisme ? : La fonction du pancréas est de deux types correspondant à l'action de deux types de cellules qui le constitue. C'est pour cette raison qu'on dit que le pancréas est une glande mixte à savoir à la fois exocrine et endocrine... Fonction du pancréas
Quel est le rôle du pancréas dans l'organisme ?

Le pancréas a deux fonctions correspondant à l'action de deux types de cellules qui le constitue. C'est pour cette raison que l'on dit que le pancréas est une glande mixte à savoir à la fois exocrine et endocrine.

La fonction exocrine est représenté par 90 % des cellules du pancréas et est directement impliquée dans les processus de la digestion. Certaines cellules pancréatiques (cellules acineuses ou Acini) regroupées en grappes fabriquent des enzymes digestives enzymes sécrétés par les cellules zymogènes des cellules Acineuse qu'elles déversent dans de petits canaux ou canalicules qui se drainent dans les canaux excréteurs et fusionnent pour donner le canal excréteur principal du pancréas : canal de Wirsung (Figure n°1 et 2).

Figure n°1 : Acini et canalicules
Ces canalicules sont eux-mêmes bordés par des cellules tubulaires (ou Centroacineuse) qui produisent une solution alcaline et des ions bicarbonates qui neutralise l'acidité gastrique.
Ces deux types de sécrétions, bicarbonates et enzymes digestifs, forment le suc pancréatique qui va digérer les aliment arrivant de l'estomac.

La plupart des enzymes sont sécrétées sous forme de pro-enzymes inactives et ne seront activées que quand elles seront libérées dans le tube digestif. Si les enzymes étaient activées dès la sécrétion dans les canaux pancréatiques, elles pourraient digérer directement la glande pancréatique. Ceci se produit dans les pancréatites aiguës où une inflammation active ces enzymes : on observe alors une nécrose de la glande pancréatique. Les enzymes sont donc utiles mais potentiellement dangereuses.

La sécrétion fluctue en fonction de la prise alimentaire, elle varie entre 1 L et 1,5 L par 24h et possède une concentration riche en protéines : jusqu'à 10 à 15g de protéines.
Les enzymes pancréatiques sont nombreuses :
La plus prédominante des enzymes (environ 20%) est la trypsine. Elle est sécrétée initialement sous forme inactive : trypsinogène. On a identifié des trypsinogènes avec des mutations sur un des gènes codants : on aboutit à une protéine anormale, perd sa fonctionnalité, génère des formes de pancréatites chroniques de type héréditaire.
Les autres enzymes sont les amylases qui digèrent les sucres, les lipases qui digèrent les lipides ainsi que la chymotrypsine, l'élastase et les exopeptidases.

Ce qui apparaît en premier dans les pathologies est l'insuffisance pancréatique qui est la maldigestion des lipides. Cela se traduit par une augmentation de concentration des graisses alimentaires dans les selles réalisant une stéatorrhée.

La fonction endocrine qui représente environ 10% de la totalité du parenchyme, est dévolue aux ilots de cellules spéciales disséminés au sein du pancréas exocrine, les ilots de Langerhans qui contiennent plusieurs types de cellules : les cellules A (ou alpha2) qui sécrètent le glucagon (hormone hyperglycémiante) et les cellules B (ou béta) qui sécrètent l'insuline (hormone hypoglycémiante) (Figure n°2). Il y a d'autres cellules endocrines en plus petit nombre : les cellules D à somatostatine.

Figure n°2 : Situation des îlot de Langerhans au sein du pancréas

L'Insuline est l'hormone essentielle sécrétée par le pancréas. C'est grâce à ses propriétés hypoglycémiantes que le pancréas exerce sa fonction endocrine essentielle : la régulation du métabolisme des sucres. L'insuline abaisse le taux du sucre sanguin (glycémie).

Le Glucagon est une autre hormone du pancréas. Ses propriétés sont opposées à celles de l'insuline car il provoque l'augmentation de la glycémie en libérant le glucose à partir des réserves glycogéniques du foie (glycogénolyse).
Ainsi par ses deux hormones glyco-régulatrices d'action antagonistes, le pancréas endocrine assure donc au mieux des besoins de l'organisme la régulation du métabolisme des sucres et la stabilité de la glycémie.

Nous verrons lors de la pancréatite chronique que les patients vont présenter une insuffisance endocrine par manque de sécrétion d'Insuline et donc un diabète et une insuffisance exocrine qui va entraîner des diarrhées graisseuses ou stéatorrhées

- Quel sont les mécanismes qui vont entraîner une pancréatite ? : Au sein du pancréas, des mécanismes protecteurs intracellulaires préviennent l’activation du trypsinogène en trypsine. La maladie se dévoile quand ces mécanismes sont dépassés... Physiopathologie de la pancréatite
Quels sont les mécanismes physiopathologiques qui entraînent une pancréatite ?

Au sein du pancréas, des mécanismes protecteurs intracellulaires préviennent l’activation du trypsinogène en trypsine ou diminuent l’activité de cette dernière lorsqu’elle est formée in situ. La maladie se dévoile quand ces mécanismes sont dépassés.

L’activation du trypsinogène est alors inappropriée au sein des cellules pancréatiques menant à une autodigestion et à une inflammation locale et peut aboutir à un phénomène de nécrose multiviscérale.

Par exemple, en cas d’obstruction du canal de Wirsung par des calculs lithiasiques, les enzymes rétrodiffusent à l’intérieur de la glande sous l’effet de l’augmentation de la pression intracanalaire et lysent les cellules pancréatiques. A ce stade, l’activation enzymatique des protéases stimule le recrutement de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes et de macrophages.

(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

La propagation dans la circulation systémique des cytokines pro-inflammatoires (comme les interleukines 1, 6, et 8 et le TNF alpha) et des enzymes pancréatiques est à l’origine de la formation de microthrombi disséminés, d’une augmentation de la perméabilité vasculaire et d’une toxicité cellulaire directe.

Ces phénomènes entraînent une hypoxemie et une insuffisance circulatoire et expliquent les dysfonctions d’organes observees dès la première semaine.

Les complications respiratoires sont présentes dans 75% des cas de pancreatite aiguë grave, allant de l’hypoxemie au syndrome de detresse respiratoire aiguë.

L’insuffisance rénale aiguë a d’abord un profil fonctionnel secondaire à une hypovolemie. Elle peut ensuite evoluer sur un versant organique par nécrose tubulaire aiguë en cas d’hypoperfusion renale persistante.

Enfin, l’activation anarchique de la coagulation et de la fibrinolyse explique la fréquence élevée des coagulopathies de consommation.

- Quels sont les signes cliniques d'une pancréatite aiguë ? : La douleur pancréatique est évoquée devant une douleur abdominale aiguë épigastrique, dans 90% des cas, et irradiant dans le dos, dans 50% des cas, ou vers l’hypochondre gauche. Cette douleur s’installe de façon rapidement progressive pour atteindre son maximum en quelques heures... Clinique d'une pancréatite
Quels sont les signes cliniques d'une pancréatite aiguë ?

Le diagnostic clinique repose sur les caractéristiques du syndrome douloureux abdominal et la présence de signes généraux moins spécifiques mais pouvant faire suspecter une pancréatite aiguë grave.

La douleur pancréatique est évoquée devant une douleur abdominale aiguë épigastrique qui dans 90% des cas irradie dans le dos et dans 50% des cas vers l’hypochondre gauche. Cette douleur s’installe de façon rapidement progressive pour atteindre son maximum en quelques heures.
Elle est permanente, mais semble être calmée par l’antéflexion du tronc ou le décubitus latéral gauche ; le patient se mettant alors traditionnellement en position de «chien de fusil».

C'est une douleur insupportable qui amène le patient à venir aux urgences.

Figure n°1 : Signe d'une douleur pancréatique,
le patient étant en "chien de fusil"
Il existe généralement des signes digestifs d’accompagnement comme des nausées et des vomissements dans 70 à 90% des cas qui associés à une distension abdominale témoigne de l’iléus intestinal.
En effet, l'inflammation du pancréas entraîne un arrêt du transit par "sidération" des anses intestinales et du colon, c'est pour cette raison qu'une sonde naso-gastrique peut être mise en place afin de vider l'estomac et soulager le patient.

La sonde naso-gastrique n'agit pas sur la douleur et n'a pas d'indication s'il n'y a pas de vomissement.

L’examen abdominal est le plus souvent paradoxalement rassurant contrastant avec l’intensité de la douleur.
Un syndrome douloureux moins typique ou l’existence d’une défense ou d’une contracture doit faire discuter une autre urgence abdominale.

Les signes généraux sont liés à la libération d’enzymes pancréatiques activées dans la circulation sanguine ou lymphatique entraînant un fébricule à 38°C ou plus, qui est présent dans 70 à 85% des cas.

Dans les pancréatites graves, des signes de choc sont présents dans 20 à 30% des cas associany une pâleur, une tachycardie et une hypotension, plus rarement des signes neuropsychiatriques ou une altération de la conscience sont objectivés dans 20% des cas.

Figure n°2 : Signe de collen

La présence d’ecchymoses périombilicales (signe de Cullen) ou des flancs (signe de Grey-Turner) classiquement rapportées dans la littérature comme péjoratives sont en fait d’apparition tardive et sont peu spécifiques.

Figure n°3 : Signe de Grey-Turner

- Quels sont les examens réalisés pour faire le diagnostic d'une pancréatite aiguë ? : La biologie permet de confirmer le plus souvent un syndrome inflammatoire associant un taux de Protéine C-réactive (CRP) augmenté ainsi qu'une hyperleucocytose (augmentation des globules blancs)... Examens lors d'une pancréatite
Quels sont les examens complémentaires qui sont réalisés lors d'une pancréatite aiguë ?

Les examens qui seront réalisés devant la suspicion clinique d'une pancréatique aiguë seront des examens biologiques et d'imagerie.

Les examens biologiques :

La biologie permet de confirmer le plus souvent un syndrome inflammatoire associant un taux de Protéine C-réactive (CRP) augmenté ainsi qu'une hyperleucocytose (augmentation des globules blancs).
Le dosage de la CRP facile à obtenir aujourd’hui en routine, n’a pas de valeur diagnostique, mais mérite d’être réalisé précocement puis renouvelé comme marqueur potentiel de nécrose. Un taux supérieur à 150 mg/L à la quarante-huitième heure est retenu comme facteur pronostique par la conférence de consensus malgré l’absence de validation. Son augmentation au cours de l’évolution doit faire rechercher une aggravation locale.

En pratique, c'est le dosage de la lipasémie qui apparaît comme étant le marqueur biologique le plus spécifique et le plus sensible et sa supériorité diagnostique a été confirmée lors de la conférence internationale de Santorini et la conférence de consensus francaise.

Ainsi, l’association d’un syndrome douloureux abdominal aigu intense et d’une élévation de la lipasémie supérieure à trois fois la normale dans les 48 heures qui suivent le début des symptômes sont le gold standard du diagnostic de Pancréatite aiguë.
Mais attention, il existe classiquement des élévations modérées du taux sérique de la lipase (en général inférieur à trois fois la normale) au cours des perforations digestives et en cas d’insuffisance rénale.

Figure n°1 : Pancréatites aiguës : non grave (A) et grave (B)
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

La pancréatite aiguë peut être non grave, grave d’emblée ou s’aggraver secondairement, parfois plusieurs jours ou semaines aprés le début (Figure n°1). Pour essayer de quantifier le risque d’une évolution compliquée et mettre en oeuvre d’une part la surveillance adéquate qui conditionne le lieu d’hospitalisation et d’autre part, des mesures préventives, de nombreux marqueurs ou scores ont été développés.

Ces scores clinico-biologiques pronostiques sont discutables puisque globalement, ils classent mal un patient sur cinq soit par excés soit par défaut mais sont utilisés en pratiques cliniques.

Les plus connus sont le score de Glasgow (score d’Imrie) et le score de Ranson (Figure n°2 et 3). Le score APACHE II est un score généraliste mais il n’est utilisé que dans un contexte de réanimation.

Le score de Ranson qui est le plus utilisé, propose 11 paramètres : cinq relevés à l’admission et six relevés à la quarante-huitième heure. Chaque item compte pour un point. Un score de Ranson supérieur à 3 est en faveur d’une pancréatite aiguë sévère.

Figure n°2 : Score de Ranson
(Copyright CDU-HGE)

Figure n°3 : Score de Glasgow ou d'Imrie
(Copyright CDU-HGE)

Les examens radiologiques :

La radiographie de l’abdomen sans préparation peut montrer des arguments étiologiques de la pancréatite aiguë par la présence d'images de tonalité calcique dans l’aire vésiculaire (calculs) ou pancréatique (pancréatite chronique calcifiante) mais reste surtout indispensable pour éliminer un pneumopéritoine par perforation ou ischémie intestinale.

L’échographie abdominale permet une étude satisfaisante du pancréas dans seulement 60% des cas dû à l’interposition de gaz digestifs dans le contexte d’iléus réflexe obligatoire comme nous l'avons vu précédemment. Elle permet surtout de rechercher une origine lithiasique devant une dilatation des voies biliaires intra- et/ou extrahépatiques qui témoigne d'une migration d'un calcul de la vésicule biliaire dans le cholédoque. La présence de calculs vésiculaire peut évoquer le diagnostic.
L’échographie abdominale doit donc étre réalisée assez précocement car les patients seront à jeun et donc un sludge vésiculaire (boue biliaire) apparaîtra obligatoirement, génant la visualisation de calcul dans la vésicule.

La tomodensitométrie (TDM) abdominale permet de réaliser un bilan lésionnel complet pancréatique et extrapancréatique avec des performances supérieures à celles de l’échographie.
C’est l’examen de référence pour le diagnostic de PA. Elle permet de mettre en évidence un élargissement pancréatique focal ou diffus, une hétérogénéité du parenchyme pancréatique, un flou des contours de la glande pancréatique, une densification de la graisse péri-pancréatique ou un épaississement des fascias périrénaux (Figure n°4 et 6).

Figure n°4 : Pancréatite aigue balthazar B
(flèches pancréas augmenté de volume)

Elle permet de visualiser la nécrose pancréatique sous la forme d’une zone d’hypoperfusion avec une Sensibilité de 80 à 90 % et une Spécificité de 95 à 100 %. Cet élément est considéré comme de grande valeur pronostique mais elle ne doit pas être réalisée trop précocement (avant la quarante-huitième heure) dans les pancréatites aiguës sévères, car elle risque de sous-estimer l’extension de la nécrose.

En pratique clinique, une TDM abdominale est le plus souvent réalisée à la phase initiale afin de poser le diagnostic de pancréatite. Il faut donc dans les formes graves, réaliser une seconde TDM à la soixante-douzième heure permettant alors d’évaluer l’étendue des coulées de nécrose. En cas d'une pancréatite aiguë "rassurante" sans aucun signe de gravité, il faut réaliser l'échographie lors de la prise en charge mais la TDM abdominale doit être réalisée seulement à la soixante-douzième heure

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a une fiabilité diagnostique équivalente à la TDM à l’exception de la détection de gaz dans la nécrose ou dans une collection liquidienne. Elle devra donc être réalisée initialement en cas d’insuffisance rénale pour remplacer la TDM. En revanche, elle pourra être proposée dans un second temps avec la cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CP-IRM) pour l’étape du diagnostic étiologique qui permet une trés bonne visualisation des canaux biliaires et pancréatiques.

Figure n°5 : Score de Balthazar
(Copyright CDU-HGE)

L’index de sévérité tomodensitométrique : le score de Balthazar (Figure n°5), décrit par Balthazar et Freeny, présente une bonne corrélation avec la morbidité et la mortalité.
Il quantifie l’inflammation pancréatique et péripancréatique en cinq grades :
• grade A (= 0) : pancréas normal;
• grade B (= 1) : élargissement focal ou diffus du pancréas;
• grade C (= 2) : pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse péripancréatique
• grade D (= 3) : présence d’une collection péripancréatique
• grade E (= 4) : présence de deux (ou plus) collections péripancréatiques ou présence de gaz à l’intérieur d’une collection non drainée.

Ce score de Balthazar doit être abandonnée au profit de sa seconde version chiffrée selon l'indice de nécrose. Un stade supérieur ou égal à 4 est associé à un risque plus important de complications, notamment la survenue d’abcès pancréatique et de décès

Figure n°6 : Pancréatite aigue balthazar E
(* = coulées de nécrose)
(Copyright CDU-HGE)

- Quelles sont les causes les plus fréquentes d'une pancréatite aiguë ? : Les deux causes principales de pancréatite aiguë en France, reste actuellement l’alcoolisme chronique et la lithiase biliaire qui sont chacune à l’origine d’environ 30 à 40 % des cas... Causes fréquentes des Pancréatites
Quels sont les causes principales d'une pancréatite aiguë ?

Les deux causes principales de pancréatite aiguë en France, reste actuellement l’alcoolisme chronique et la lithiase biliaire qui sont chacune à l’origine d’environ 30 à 40 % des cas. Environ 20 à 40 % des pancréatites aiguës sont donc « non alcooliques, non biliaires » dites pancréatites aiguës non A non B. La recherche de la cause initiale doit donc rechercher ces deux causes principales et non pas s’orienter d’emblée vers des causes plus rares. Les étiologies moins fréquentes seront à rechercher ou à confirmer dans un second temps.

La pancréatite aiguë alcoolique :

Une pancréatite aiguë alcoolique ne peut survenir que lors d’une prise d’alcool importante et le plus souvent dans un contexte d’alcoolisation chronique. Elle est trés rarement secondaire à une consommation aiguë exceptionnelle. Le mécanisme est essentiellement une action toxique directe de l'alcool sur le pancréas, mais aussi une obstruction des canalicules et une motricité diminuée du sphincter d'Oddi (Figure n°1).
Chez un homme, la consommation moyenne d’alcool, trouvée en cas de PC alcoolique, est de 100 à 150 g d’alcool pur par jour pendant plus de dix ans, ce délai et cette quantité étant moindres chez les femmes.

Figure n°1 : Pancréatite aiguë alcoolique
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

L’interrogatoire prend ici toute son importance afin de dépister un alcoolisme chronique. Les examens biologiques s’orienteront plus spécifiquement sur un volume globulaire augmenté, un rapport ASAT/ALAT supérieur à 1. Le taux de transferrine, déficiente en carbohydrate (CDT), présente dans les PA alcooliques une Se de 87,5 % et une Sp de 85,2 % et peut être utilisé dans la pratique clinique pour confirmer une alcoolisation chronique.

La pancréatite aiguë biliaire :

L’origine biliaire d’une pancréatite aiguë reste encore actuellement difficile à prouver et il faut utiliser tous les outils cliniques, biologique et d’imagerie pour conforter ce diagnostic.

En effet, l’absence de calculs détectés par l’imagerie ne permet pas d’éliminer formellement l’origine lithiasique biliaire d’une pancréatite aiguë et inversement, la mise en évidence d’une lithiase vésiculaire, compte tenu de sa fréquence élevée, ne permet pas d’affirmer que celle-ci soit responsable de la pancréatite aiguë.

Nous pouvons utiliser des paramètres qui sont prédictifs d’une origine biliaire : le sexe féminin, l’âge supérieur à 50 ans, un surpoids, des antécédents familiaux de lithiase. Une élévation de l’ALAT au-delà de 2 fois la normale (N) a une Se et une Sp de 74 et 84 % respectivement, si le dosage est réalisé dés le début des symptômes. Aprés 48 heures, elle n’a plus aucune valeur prédictive, ni positive, ni négative.
Des scores biocliniques ont été proposés pour le diagnostic de pancréatite biliaire : le score de Blamey, qui regroupe cinq variables pronostiques (âge supérieur à 50 ans, sexe féminin, amylasémie supérieure à 13N, ALAT supérieure à 2N et PAL au-delà de 2,5N), peut être utilisé en pratique clinique.

Figure n°2 : Pancréatite aiguë biliaire
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

C'est pour cela que l’échographie doit être faite le plus précocement possible car le jeûne va induire trés rapidement la formation de sludge (boue) vésiculaire rendant la présence d’une bile lithogéne sans aucune valeur diagnostique.

S'il existe d'emblée une dilatation du cholédoque (voie biliaire principale) avec la visualisation d'un calcul enclavé dans le bas cholédoque (Figure n°2) : le diagnostic est facile. Dans 80 % des cas le calcul sera expulsé spontanéement et la pancréatite pourra se résorber. En revanche, si le calcul reste bloqué en bas du cholédoque il faudra réaliser une extraction de celui-ci par la réalisation d'une C.P.R.E (Figure n°3).

Figure n°3 : Extraction
d'un calcul enclavé dans le cholédoque lors d'une CPRE

Si l'étiologie biliaire d'une pancréatite aiguë est suspecté mais n'est pas confirmé, une échoendoscopie haute devra être réalisée à distance de la pancréatite.

Elle permetra de poser un diagnostic rétrospectif d’une lithiase biliaire non mis en évidence initialement dans prés de 20 % des cas devant la présence d'une microlithiase qui ne peut être vu que par cet examen.

Figure n°4 : Microlithiase responsable d'une Pancréatite biliaire
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

- Quelles sont les causes plus rares d'une pancréatite aiguë ? : Environ 20 % des pancréatites aiguës sont « non alcooliques, non biliaires ». Ces étiologies moins fréquentes seront à rechercher ou à confirmer dans un second temps... Causes rares des Pancréatites
Quels sont les causes rares d'une pancréatite aiguë ?

A cotés des deux causes principales de pancréatite aiguë en France, l’alcoolisme chronique et la lithiase biliaire, il existe 20 % qui sont secondaires à des causes plus rares, qu'il faudra rechercher si il n'existe pas d'alcoolisme ou de lithiase. Ces étiologies moins fréquentes seront à rechercher ou à confirmer dans un second temps.

Pancréatite aiguë métabolique :

Une hypertriglycéridémie peut provoquer une pancréatite aiguë parfois sévère dans 1,3 à 3,5% des cas, mais elle doit avoir un taux supérieur à 11 mmol/L. Sachant que le taux normal est compris entre (0,4 à 1,7 mmol/L). Cette hypertriglycéridémie est sécondaire à une hyperlipoprotéinémie de type I ou V (voir IV) ou plus rarement à un diabéte ou à une maladie alcoolique.

L’hypercalcémie peut entraîner une pancréatite aiguë dans moins d’un pourcent des cas à condition de dépasser le seuil de 3mmol/L. Elle peut être secondaire à une hyperparathyroïdie, plus rarement à la prise de vitamine D, d’un cancer ostéophile ou d’une insuffisance rénale terminale. La calcémie peut être abaissae à la phase précoce de la pancréatite aiguë sévère, il faut donc répéter son dosage plus tardivement et à l’inverse une calcémie normale, ou juste au-dessous de la normale à la phase initiale d’une pancréatite aiguë sévère, n’est pas fréquente et doit attirer l’attention du clinicien.

Pancréatite aiguë infectieuse :

De nombreux virus, bactéries et parasites ont été décrits comme responsables de pancréatites aiguës sans que le mécanisme soit totalement élucidé. Le diagnostic sera évoqué devant des signes infectieux spécifiques qu’il faudra rechercher et ayant pu survenir quelques jours à quelques semaines avant l’épisode de PA.

Il s’agit du virus des oreillons, de la rougeole, du virus de l’immunodéficience humaine (HIV), du virus de l’hépatite virale A, B ou C, du cytomégalovirus, des entérovirus, des coxsackies et échovirus, de l’adénovirus, de l’EBV, de la varicelle, de la rubéole, des herpés virus, de la toxoplasmose.

Des pancréatites aiguës ont été décrites au cours d’infections bactériennes à mycoplasma pancréatique, Campylobacter jejuni, légionella, leptospirora, mycobactéries (Mycobacterium tuberculosis et avium), salmonelles.

Enfin, les parasites les plus fréquemment impliqués sont l’Ascaris et les cryptosporidies.

Pancréatite aiguë auto-immune :

La pancréatite aiguë auto-immune est une maladie rare et de diagnostic difficile. Elle n’est pas obligatoirement associée aux manifestations auto-immunes ou systémiques au moment de l’épisode qui peut précéder ou succéder de plusieurs années la pancréatite aiguë (syndrome de Gougerot-Sjôgren, maladie inflammatoire cryptogénétique intestinale, cholangite). L’imagerie peut orienter le diagnostic devant une forme pseudotumorale à la TDM.

La CP-IRM est plus spécifique en objectivant un système canalaire pancréatique non dilaté, irrégulier, avec de longues sténoses. Le dosage des marqueurs auto-immuns (anticorps antinucléaires, antimitochondries, antiréticulum endoplasmique, latex Waaler-Rose, dosage pondéral des IgG, IgE, IgM, IgA et IgG4) peut aider le diagnostic.

Pancréatite aiguë iatrogène :

Les pancréatites post-CPRE sont les plus fréquentes et surviennent essentiellement dans les suites d’une sphinctérotomie endoscopique dans 1 à 10 % des cas selon les études. Il existe toujours une ascension de la lipase après ce geste et son diagnostic est confirmé devant l’association d’un syndrome clinique douloureux abdominal survenant dans les suites immédiates de la CPRE, s’accompagnant d’une élévation significative des chiffres de la lipasémie (> 3 à 5N), nécessitant une hospitalisation de plus de 24 heures et requérant la prise d’antalgiques.

Tout geste chirurgical y compris extra-abdominal peut être responsable d’une pancréatite aiguë mais c’est la chirurgie sus-mésocolique qui est la plus souvent mise en cause comme la chirurgie biliaire (1 à 3%), la chirurgie pancréatique (4 %) et la gastrectomie (1,2 %). Plus rarement, la chirurgie cardiovasculaire, la transplantation rénale et hépatique ont été rapportées.

Pancréatite aiguë tumorales :

Il faut rechercher un obstacle d’origine tumoral de façon trés rigoureuse en utilisant tous les moyens d’imagerie quel que soit l’âge du patient.
En outre, 5 à 10% des adénocarcinomes pancréatiques se révèlent par une pancréatite aiguë et ce pourcentage atteint 20 à 40% en cas de tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP). La généralisation de la CP-IRM a fait des TIPMP une cause majeure de pancréatite aiguë non A non B au-delà de 50 ans.

Il ne faut pas considérer une lésion kystique objectivée sur la TDM initiale comme étant un pseudokyste, car celui-ci apparaît tardivement, mais comme une tumeur kystique. De même, toutes calcifications pancréatiques ne sont pas obligatoirement dues à une pancréatites chroniques car 5-10 % des TIPMP sont associées à des calcifications pancréatiques.

Pancréatite aiguë sur Pancreas divisum :

C’est la malformation pancréatique la plus fréquente observée chez 5 à 7% des sujets ayant eu une CPRE et chez 10 à 15% des sujets examinés par CP-IRM, chiffre proche de celui des séries autopsiques.
Le pancréas divisum provient de l’absence de fusion embryonnaire des ébauches dorsales et ventrales pancréatiques (Figure n°1).
En revanche, sa responsabilité dans la survenue d’une PA est maintenant remise en cause. Il faut donc le considérer comme une variante anatomique et poursuivre l’enquète étiologique à la recherche d’une véritable cause.

Figure n°1 : Pancréas divisum
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

Pancréatite aiguë génétique :

Les causes génétiques doivent être évoquées lorsque la pancréatite aiguë survient avant l’âge de 30 ans dans un contexte d’antécédents familiaux.
Il existe trois familles de mutations.
Les mutations du gène CFTR responsables dans les formes sévères de la mucoviscidose, peuvent entraîner des pancréatites aiguës dans les formes mineures, même aprés 30 ans.
La mutation du gène SPINK1 qui provoque lors d’une suractivation de la trypsine une PA.
La mutation du gène du trypsinogène cationique responsable d’une hyperactivité de la trypsine.

Pancréatite aiguë traumatiques

Elle apparaît dans un contexte évident de traumatisme. L’atteinte pancréatique peut passer inaperçue se révélant plusieurs mois plus tard comme une pancréatite obstructive en amont de la contusion abdominale (Figure n°2).

Figure n°2 : Pancréatite aiguë traumatisme
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

Pancréatite aiguë médicamenteuse

De nombreux médicaments ont été incriminés dans la genèse de PA dont l’incidence dans la population générale est probablement de l’ordre de 1 à 2%. Une base de données informatisée (Pancréatox®) existe en France depuis 1985. Ces PA sont souvent bénignes et leur diagnostic doit être évoqué en l’absence d’autres causes classiques de pancréatite. La PA peut survenir de quelques jours à trois mois aprés l’introduction du médicament ou aprés une augmentation des doses. Les PA d’origines médicamenteuses semblent présenter un taux de C-reactive protein (CRP) significativement plus bas que les autres causes.

Pancréatite aiguë idiopathique :

Aprés réalisation d’un bilan initial aucune cause n’est mise en évidence dans environ 10 à 20 % des cas : on parle alors de PA idiopathique. Dans tous les cas, il convient de pratiquer un nouveau bilan clinique et paraclinique complet à distance de la poussée de PA (deux à trois mois). Ce bilan doit associer des dosages biologiques spécifiques, une TDM de réévaluation et une CP-IRM. Comme nous l'avons vu précédement pour la pancréatite aiguë d'origine biliaire, l’échoendoscopie, dans ce contexte de pancréatite aiguë idiopathique, permet à distance de poser un diagnostic de lithiase biliaire non mis en évidence initialement dans prés de la moitié des cas.

Ainsi à la fin seulement 5 à 10 % des pancréatite aiguë restent inexpliquées chez l’adulte.
- Quels sont les traitements d'une pancréatite aiguë ? : La douleur doit être prise en compte très rapidement car c'est elle qui amène le patient à consulter. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en raison des complications rénales potentielles chez ces patients le plus souvent déshydratés... Traitements d'une pancréatite
Quel est le traitement d'une pancréatite ?

La prise en charge de la douleur :

La douleur doit être prise en compte très rapidement car c'est celle-ci qui amène le patient à consulter. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en raison des complications rénales potentielles chez ces patients le plus souvent déshydratés. L’emploi du paracétamol n’est pas contre-indiqué à condition de n epas méconnaitre une atteinte hépatique chronique.
Le plus souvent on utilisera tout d'abord un antalgique de palier 1 (Antalgique non opiacés) par exemple le paracétamol par voie veineuse (Perfalgan°) qui sera associé à un antalgique de palier 2 (Antalgique opioïde faibles) comme le Topalgic°.Comme la douleur est intense le recours à la morphine (antalgique de palier 3 de type opioïde) est souvent nécessaire et il ne faudra pas hésiter à l'utiliser dans ce contexte.

La sonde naso-gastrique reste actuellement encore trop mise systématiquement en place chez un patient ayant une pancréatite aiguë.
Elle permet de réaliser théoriquement une aspiration du contenu gastrique chez ces patients qui ont un iléus réflexe par l'inflammation locale du pancréas provoquant des vomissements. Elle ne permet pas de diminuer les douleurs et ne doit donc être mise en place seulement au début de la prise en charge lorsqu'il existe des vomissements abondants. Cette aspiration permettra de soulager le patient en vidant le contenu gastrique, diminuant ainsi les nausées et vomissements et pourra être enlevée rapidement car elle est très mal supporté.

La prise en charge du sevrage alcoolique :

Comme dans 40% des cas, la pancréatite aiguë est secondaire à une prise d'alcool, il ne faudra pas oublier de réaliser une prévention du syndrome de sevrage chez des patients alcools-dépeandants. La mise en place d'une surveillance horaire par le score de Cushmann et la prescription de valium° lors d'un score augmentant malgré une bonne prise en charge de la douleur devra être réalisé avec une surveillance clinique accrue.

La prise en charge de la l'hydratation et de la nutrition :

Le jeûne s’impose au début de la prise en charge en raison de l’intensité des douleurs abdominales, des nausées ou vomissements et de l’iléus réflexe. La «mise au repos» pancréatique permet sur le plan théorique de diminuer la stimulation de la sécrétion pancréatique enzymatique qui est susceptible d’aggraver les lésions de pancréatite.

Une perfusion permettant une hydratation et un équilibre hydro-électrique est donc mise en place dès la prise en charge comportant du sérum salé et glucosé avec un volume de 3 litres par 24h en moyenne qui sera à adapter selon la fonction cardiaque et rénale.

Dans les pancréatite non sévères une reprise de l'alimentation progressivement est possible sans risque, dés que les douleurs abdominales ont disparu. En pratique, il faut avoir obtenu 48 heures sans douleur. Il semble nécessaire que le patient ai repris spontanément un transit par la réapparition des gaz qui témoigne de la disparition de l'iléus réflexe. Une diminution du taux des enzymes pancréatiques sériques, pour certains de plus de 50% du taux initial semble être suffisant, pour d'autres cliniciens un taux proche de 3 fois le taux normal est nécessaire. En fait, le principal élément qui va permettre la reprise alimentaire est la clinique.

Bien que la nature du régime n’ait fait l’objet d’aucune étude contrôlée, les malades sont habituellement réalimentés progressivement, préférentiellement avec des hydrates de carbone plutôt qu’avec des lipides et des protéines. Une rechute clinique douloureuse pendant la réalimentation est notée chez 12% des malades ayant une pancréatite non sévère et ces rechutes ne sont jamais graves et ne nécessitent donc pas d'examen complémentaire.

En pratique la reprise alimentaire est réalisé le plus souvent vers le 3 ou 4ieme jour après l'épisode aiguë. Le patient étant perfusé jusque là.

Dans les pancréatites sévères la prise en charge de la nutrition est totalement différente.
Dans ces cas, un état de stress métabolique, comparable à celui rencontré en cas d’infection sévère existe. Il est caractérisé par une accélération du débit cardiaque, une baisse des résistances vasculaires systémiques et une augmentation de la consommation d’oxygène. Elle génère ainsi des besoins caloriques qui peuvent atteindre 140% des besoins de base.

L’alimentation entérale, préservant la trophicité intestinale et diminue le risque de translocation de bactéries ou d’endotoxines à partir de la muqueuse intestinale. Elle diminue ainsi, le risque d’infection et la mortalité.
Cette nutrition entérale totale doit être mise en place dans le 48 heures aprés le début des symptômes. Elle peut être faite par voie gastrique à l’aide d’un simple drip (sonde gastrique fine et souple) mis au lit du malade et contrôlé par un ASP.

Elle doit couvrir un apport énergétique de 30 à 35 kcal/kg par jour avec un apport protéique de 1,2 à 1,5 g/kg par jour et un apport glucidique de 3 à 6 g/kg par jour et lipidique de 2g/kg par jour.
- Quels sont les complications d'une pancréatite aiguë ? : Nous avons vu que dans 70 à 80 % des cas, la pancréatite est bénigne, oedémateuse et guérit en quelques jours. Mais dans 20-30 % des cas, la pancréatite est sévère (dite nécrosante) et met alors en jeu le pronostic vital. La mortalité globale est alors de l’ordre de 5 % et peut atteindre 20 %... Complications d'une pancréatite aiguë
Les complications de la pancréatite aiguë :

Nous avons vu que dans 70 à 80 % des cas, la pancréatite est bénigne, oedémateuse et guérit en quelques jours. Mais dans 20-30 % des cas, la pancréatite est sévère (dite nécrosante) et met alors en jeu le pronostic vital. La mortalité globale est alors de l’ordre de 5 % et peut atteindre 20 %. Les malades doivent être hospitalisés en réanimation en raison de la possibilité d’apparition de nombreuses complications.

Les formes compliquées :

La présence d’une défaillance viscérale au début de la pancréatite aiguë traduit une forme d’emblée grave qui apparaît dans environ 15 % des cas, mais qui est associée à une mortalité de plus de 50 % des cas.

Les défaillances viscérales sont dues à un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) intense caractérisé par une sécrétion massive de cytokines pro-inflammatoires. Elle peuvent toucher les poumons, les reins et le coeur.

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte (SDRA) est une complication grave des pancréatites aiguës nécrosantes. Une hypoxémie est souvent présente parfois sans manifestation clinique. Le SDRA peut nécessiter une ventilation artificielle.
Radiologiquement, il existe des opacités alvéolaires diffuses bilatérales réalisant au maximum l’aspect de « poumons blancs ». Il s’agit d’un oedème lésionnel dont la physiopathologie n’est pas exactement déterminée. Un épanchement pleural (souvent gauche, parfois bilatéral) peut être associé. Il est réactionnel.

L’insuffisance rénale est observée dans environ 20 % des cas. Elle est de caractère fonctionnel dans les trois quarts des cas et organique dans 25 % des cas. Elle constitue un facteur pronostique péjoratif. L’insuffisance rénale fonctionnelle peut s’expliquer par l’hypovolémie ou le choc consécutif à la pancréatite aiguë, mais la pathogénie des néphropathies tubulaires organiques demeure énigmatique.

Une défaillance cardiovasculaire sous la forme d'un choc est possible.

Les complications infectieuses :

Les complications infectieuses sont fréquentes et apparaissent dans 20 à 40 % des cas au cours des pancréatites aiguës nécrosantes. Elles sont responsables de 50 à 80 % des décès ce qui témoigne de leur importance et de la nécesité d'une bonne prise en charge.

Il s’agit le plus souvent de la surinfection des coulées de nécrose non encore collectées ou parfois de véritables abcès pancréatiques correspondant à des surinfections de pseudokystes. La surinfection de la nécrose pancréatique est due à un passage des bactéries digestives à travers la paroi intestinale (translocation bactérienne). Des infections polymicrobiennes ou fungiques sont possibles.
Les complications infectieuses sont habituellement plus tardives survenant à partir de la fin de la première semaine jusqu’à 4 semaines après le début de la pancréatite aiguë.

Elles sont suspectées devant un malade dont l’état clinique s’aggrave (apparition de nouvelles défaillances viscérales, augmentation de la température centrale), dont les marqueurs biologiques s’altèrent (élévation de la CRP, de la polynucléose neutrophile). La présence (rare) de bulles d’air dans les coulées de nécrose est très évocatrice de surinfection à germes anaérobies.
Des prélèvements bactériologiques multiples (hémocultures, ECBU, prélèvements bron- chiques) devront être faits. La surinfection de la nécrose sera prouvée par une ponction, généralement guidée par le scanner, de la ou des coulées de nécrose suspectes avec mise en culture sur milieu banal et aussi à la recherche d’infections fungiques.

Ce geste nécessite un radiologue interventionnel spécialisé.

Figure n°1 : (flèche) : bulle d'air témoignant d'une infection
d'une coulée de nécrose

Les autres complications :

Des atteintes digestives diverses peuvent survenir : ulcères multiples du deuxième duodénum, parfois hémorragiques, colites ischémiques imputées à l’état de choc, fistules internes avec perforation duodénale, gastrique, grêlique, biliaire ou colique. Ces fistules peuvent aussi communiquer avec la plèvre, le péritoine ou s’extérioriser à la peau.

Les anomalies du système de coagulation à type de coagulation intravasculaire disséminée sont possibles à la phase aiguë de la maladie.

L’hémorragie est une complication grave. Elle peut être interne, intrapéritonéale ou intrakystique, favorisée par les troubles de la coagulation. Elle est due à une érosion artérielle par la nécrose.

Des manifestations neuropsychiatriques (« encéphalopathie pancréatique ») se voient avec une fréquence de 3 à 30 %, essentiellement sous la forme de troubles confusionnels et de désorientation temporo-spatiale.

Figure n°2 : Maladie de Weber Christian

L’atteinte cutanée est exceptionnelle et se manifeste sous formes de tuméfactions sous cutanées, douloureuses, érythémateuses diffuses. Il s’agit de lésions de panniculite parfois associées à une atteinte articulaire entrant dans le cadre d’une cytostéatonécrose systémique ou maladie de Weber Christian.

Les complications tardives de la pancréatite aiguë :

La complication tardive essentielle est l’apparition de pseudokystes. Ces pseudokystes correspondent à l’organisation et la liquéfaction des foyers de nécrose.
Ils compliquent 10 à 50 % des pancréatites aiguës et apparaissent dans un délai de 5 jours à 6 semaines.
Ils peuvent être totalement asymptomatiques ou provoquer des douleurs. Ils peuvent disparaître totalement dans 50 % des cas, soit rester stables ou se compliquer.
Ils peuvent entraîner une compression des organes de voisinage comme la voie biliaire principale, réalisant alors un ictère, le duodénum ou l'estomac entraînant des vomissements (Figure n°2). Ils peuvent s'infecter entraînant à un abcès pancréatique. Ils peuvent entraîner une hémorragie ou se rompre dans un organe creux voisin ou dans la cavité péritonéale.

Figure n°3 : Pseudokyste pancréatique comprimant l'estomac
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

En cas de nécrose sévère, les fonctions du pancréas peuvent être altérées réalisant une insuffisance pancréatique exocrine et/ou endocrine par la suite.

L'insuffisance pancréatique exocrine :

L’insuffisance pancréatique exocrine provoque une stéatorrhée (définie par un débit fécal de graisses supérieur à 7 g/j pour un régime apportant 100 g de graisses) et un amaigrissement modéré. Elle ne survient que dans les formes très évoluées car il faut une destruction de plus de 90 % du tissu exocrine. La stéatorrhée se traduit par des selles claires, mastic, très nauséabondes, flottantes et tachant le papier hygiénique comme un corps gras.

L'insuffisance pancréatique endocrine :

Le diabète est une complication majeure mais lors de la constitution d'une pancréatite chronique. Il est d’abord non insulino-dépendant. Le diabète peut être une circonstance de découverte notamment dans les rares formes indolores.
Le risque d'apparition d'un diabète est de 30 % à 5 ans, 50 % à 10 ans et 70 % à 15 ans. Le risque de diabète insulino-dépendant concerne un patient sur trois après 15 ans d’évolution.

- Qu'est-ce qu'une pancréatite chronique ? La pancréatite chronique est une affection dont la prévalence est d’environ 25/100 000 habitants dans les pays occidentaux, avec en France environ 15 000 cas. Elle se définit comme une inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive du parenchyme pancréatique... Pancréatite Chronique
La pancréatite chronique :

La pancréatite chronique est une affection dont la prévalence est d’environ 25/100 000 habitants dans les pays occidentaux, avec en France environ 15 000 cas. Elle se définit comme une inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive du parenchyme pancréatique et entraînant, à la longue, une destruction plus ou moins complète de la glande pancréatique. Ce processus affecte d’abord le tissu exocrine, responsable de la sécrétion enzymatique pancréatique, puis le tissu endocrine, responsable de la sécrétion d’hormones destinées à la glycorégulation. Au stade initial, la maladie est caractérisée par des poussées de pancréatite aiguë, et par des douleurs récidivantes et chroniques qui représentent la principale traduction clinique de la maladie.

Les causes de la pancréatite chronique :

L’alcoolisme chronique est la cause de 70-85 % des pancréatites chroniques en Occident. Il faut cependant une consommation d’alcool pur de 100 à 150 g par jour pendant 10 à 15 ans pour que les premières manifestations de la PC apparaissent.
Le sex- ratio est essentiellement masculin avec 8 hommes pour 2 femmes et un âge moyen au premier symptôme d’environ 40 ans.
Le tabac est un facteur de risque présent chez plus de 80 % des cas, qui multiplie le risque relatif de PC due à l’alcool.

L’hypercalcémie, quelle que soit son origine, peut être impliquée si la calcémie dépasse 3 mmol/L.

L’hyperparathyroïdie représente moins de 1 % des pancréatites chroniques. Réciproquement, la PC complique jusqu’à 7 % des hyperparathyroïdies.

Les causes génétiques :
–La pancréatite chronique héréditaire est une maladie autosomique dominante caractérisée par un âge de survenue inférieur à 15 ans, mais une évolution clinique et morphologique semblable à celle des pancréatites chroniques alcooliques. La principale mutation concerne le site autocatalytique de la trypsine.
-La mutation du gène inhibiteur de la trypsine (SPINK1)
-La mutation du gène CTFR impliqué dans la mucoviscidose. Dans ces derniers cas, la transmission se fait sur un mode récessif et la mutation se révèle vers 35 ans

Les pancréatites auto-immunes sont rares, parfois associées à d’autres affections auto-immunes. Elles peuvent prendre une présentation pseudo-tumorale ;

Les pancréatites chroniques obstructives sont dues à un obstacle tumoral ou une sténose du canal de Wirsung, secondaire à un traumatisme, une séquelle de pancréatite aiguë ou une anomalie de formation des canaux pancréatiques ;

Les pancréatites chroniques dites « idiopathiques » représentent encore 10 %.

La diagnostic de la pancréatite chronique :

Diagnostic clinique :

La douleur épigastrique, transfixiante, déclenchée par l’alimentation ou la prise d’alcool est un des signes principaux de la pancréatite chronique. Cette douleur peut durer quelques heures à quelques jours. Elle est fluctuante évoluant sur plusieurs mois.
Elle est souvent associée à un amaigrissement secondaire à l'appréhension de la prise alimentaire mais elle est aussi favorisée par la dénutrition liée à l’alcoolisme.
Après 10 à 20 ans d’évolution, la douleur disparaît en même temps qu’apparaissent les complications à type d’insuffisance exocrine ou endocrine.

Diagnostic biologique :

La biologie est normale en dehors des poussées aiguë où la lipasémie est élevée. Il peut exister une cholestase par compression de la voie biliaire principale (augmentation de la gamma-GT et des phosphatases alcalines) et/ou un diabète.
Devant une diarrhée graisseuse, il faut réaliser des tests fonctionnels pancréatiques fécaux qui recherchent une insuffisance pancréatique exocrine. Cette dernière est en général infraclinique à un stade de début de la pancréatite chronique. Le test le plus utilisé est le dosage de l’élastase 1 fécale qui est simple à réaliser.

Diagnostic morphologique :

L'abdomen sans préparation peut montrer des calcifications pancréatiques (Figure n°1).
Le scanner est l’examen de première intention et de référence. La phase sans injection permet de faire le diagnostic de calcifications pancréatiques. Il montre les complications comme les pseudokystes (Figure n°2).
L’écho-endoscopie cherche des anomalies du parenchyme et des canaux pancréatiques avec une très grande sensibilité et permet de surcroît de chercher des causes non alcooliques de pan- créatite (tumeur). Depuis quelques années, elle constitue également une méthode de traitement pour dériver les pseudokystes.
 
Figure n°1 et 2 : Calcifications pancréatiques sur un ASP et un Scanner
La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) permet une cartographie canalaire biliaire et pancréatique inégalée et ce, sans irradiation ni aucun effet secondaire. Dans cette indication, c’est devenu un examen de référence. La CPRM ne visualise pas les calcifications et est moins performante que le scanner pour les anomalies parenchymateuses.

Le diagnostic de pancréatite chronique est donc fait formellement chez un patient ayant de douleurs chronique et qui présente des anomalies du canal de Wirsung typiques alternant des sténoses et des dilatations, des calcifications pancréatiques et/ou une insuffisance pancréatique exocrine.

Les complications de la pancréatite chronique :

Les Pseudokystes :

Le pseudokyste est une collection liquidienne contenant soit du suc pancréatique pur et clair soit de la nécrose pancréatique liquéfiée. Il complique 20 à 40 % des pancréatites chroniqes. Ils peuvent se former dans les suites d’une poussée aiguë ou par rétention canalaire. Ils peuvent rester stables, régresser ou se compliquer.
Ils peuvent entraîner une compression des organes de voisinage comme la voie biliaire principale, réalisant alors un ictère, le duodénum ou l'estomac entraînant des vomissements (Figure n°3). Ils peuvent s'infecter entraînant à un abcès pancréatique. Ils peuvent entraîner une hémorragie ou se rompre dans un organe creux voisin ou dans la cavité péritonéale.

Figure n°3 : Pseudokyste pancréatique comprimant l'estomac
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

L'insuffisance pancréatique exocrine :

Au cours de la pancréatite chronique, une insuffisance pancréatique exocrine survient presque inéluctablement après en moyenne une dizaine d’années d’évolution. L’insuffisance pancréatique exocrine provoque une stéatorrhée (définie par un débit fécal de graisses supérieur à 7 g/j pour un régime apportant 100 g de graisses) et un amaigrissement modéré. Elle ne survient que dans les formes très évoluées car il faut une destruction de plus de 90 % du tissu exocrine.
La stéatorrhée se traduit par des selles claires, mastic, très nauséabondes, flottantes et tachant le papier hygiénique comme un corps gras.

L'insuffisance pancréatique endocrine (Diabète) :

Le diabète est une complication majeure, tardive mais quasi-inéluctable aussi de la pancréatite chronique. Il est d’abord non insulino-dépendant. Le diabète peut être une circonstance de découverte notamment dans les rares formes indolores.
Le risque d'apparition d'un diabète est de 30 % à 5 ans, 50 % à 10 ans et 70 % à 15 ans. Le risque de diabète insulino-dépendant concerne un patient sur trois après 15 ans d’évolution.

La dégénérescence

La pancréatite chronique augmente le risque d’adénocarcinome pancréatique mais avec un risque absolu qui reste faible de l'ordre de moins de 5 % et ne justifie donc pas de surveillance particulière.

- Quels sont les traitements d'une pancréatite chronique ? La pancréatite chronique est une affection caractérisée par des douleurs récidivantes et chroniques qui représentent la principale traduction clinique de la maladie... Traitements de la pancréatite Chronique
Les traitements de la pancréatite chronique :

La pancréatite chronique est une affection caractérisée par des douleurs récidivantes et chroniques qui représentent la principale traduction clinique de la maladie. La prise en charge de la pancréatite chronique nécessite une prise en charge de la douleur qui est liée à plusieurs causes intriquées, du sevrage en alcool et tabac indispensable et du traitement des insuffisances endocrine et exocrines.

Le sevrage en alcool et tabac :

Le sevrage alcoolique est nécessaire. Il est efficace sur la disparition de la douleur et influence favorablement les résultats des traitements associés endoscopiques ou chirurgicaux. L’abstinence alcoolique doit être la première préoccupation du clinicien.

Le sevrage en tabac est également essentiel car il diminue par deux le risque de poussée de PA et parce qu’il limite le risque de décès par cancer ou affection cardio-vasculaire.

Le traitement de la douleur :

La douleur au cours de la pancréatite chronique provient de l'hyperpression canalaire et/ou tissulaire, de l'inflammation, de l'infiltration nerveuse et de laprésence de pseudokystes. La prise en charge de la douleur est donc très complexe. Elle vise à traiter non spécifiquement l’inflammation et si nécessaire à diminuer la pression canalaire pancréatique.

Le traitement non spécifique de première intention associe l’usage d’antalgiques de niveaux 1 (paracétamol) ou 2 (tramadol, association paracétamol-codéine). Le niveau 3 (morphine) est réservé aux crises hyperalgiques.

L’hyperpression canalaire et tissulaire est responsable de douleurs lors d'une pancréatite chronique. Elle n’est pas toujours associée à une dilatation canalaire significative. Plusieurs traitements existent le plus souvent endoscopiques comme la réalisation d'une sphinctérotomie endoscopique associée à la mise en place d'une prothèse pancréatique qui vise à diminuer la pression canalaire avec une efficacité proche de 80 % (Figure n°1). Il s’agit toujours d’une indication de deuxième intention après un sevrage et un traitement antalgiques bien conduits.

Figure n°1 : Dilatation par ballonnet d'une sténose du canal de Wirsung
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

L’inflammation pancréatique et péri-pancréatique est responsable d’un infiltrat nerveux qui peut entraîner des douleurs permanentes dont la prise en charge est difficile. Les anti-inflammatoires et les antalgiques sont utilisés pour traiter de façon non spécifique cette composante. La résection chirurgicale est réservée aux cas non contrôlés par un traitement médical ou endoscopique.

Le traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine :

Le traitement par extrait pancréatique n’est indiqué qu’en cas d’amaigrissement ou de stéatorrhée cliniquement évidente ou biologiquement prouvée.
Les extraits pancréatiques (une à deux gélules par repas de Créon° ou Eurobiol° ) doivent être pris après le début du repas afin d’être mélangés au bol alimentaire. La posologie doit être adaptée à la charge calorique des repas, c’est-à-dire augmentée en cas de repas gras ou copieux. Si le traitement est inefficace, un traitement anti-sécrétoire gastrique peut être ajouté.

Le traitement de l’insuffisance pancréatique endocrine :

Il obéit aux règles de prise en charge classique des troubles de la glycorégulation. L’arrêt de la consommation de tout alcool est impératif en raison des risques d’hypoglycémie.

Le traitement des autres complications

Les pseudokystes pancréatiques sont désormais traités par voie endoscopique en première intention. L’intervention consiste à drainer le pseudokyste, soit à travers la papille principale en supprimant l’obstacle constitué par une sténose ou un calcul, soit à travers une paroi digestive, généralement l’estomac ou le duodénum.
L’indication chirurgicale, de dérivation ou de résection, n’est posée qu’en cas d’échec de ce traitement (Figure n°2).

Figure n°2 : Drainage chirurgical d'une pseudokyste dans l'estomac (kystogastrostomie)
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

"Love is in the air..."
D&D Popescu