MESURE ALTERNATIVE À LA CONTENTION ET À L’ISOLEMENT CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES HOSPITALISÉES OU EN CENTRE D’HÉBERGEMENT

Au Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mis de l’avant certaines initiatives pour diminuer l’utilisation des mesures de contention et d’isolement (1). Les orientations du MSSS visent à ce que la contention et l’isolement soient utilisés comme mesures de sécurité uniquement en dernier recours et dans un contexte de risque imminent. Cette position est en conformité avec l’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2) qui stipule que « la force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions ». Cependant, malgré les initiatives du MSSS et celles d’autres groupes (2), on constate que l’efficacité, la sécurité et l’utilité des mesures alternatives à la contention et à l’isolement (aussi appelées mesures de remplacement) sont à préciser. Bien qu’il insiste sur l’utilisation des mesures alternatives, le MSSS ne s’est pas positionné clairement sur leur efficacité et leur sécurité pas plus que sur les mesures à privilégier. L’implantation des mesures alternatives à la contention et à l’isolement représente un défi dans les hôpitaux, dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS) ainsi que dans les autres milieux de soins au Québec. Dans ce contexte, un mandat d’évaluation des mesures alternatives à la contention et à l’isolement a été confié à l’Unité d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UETMIS) du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ). La demande a été formulée par la Table en Évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (ETMIS) du Réseau universitaire intégré de santé de l’Université Laval (RUIS-UL). Le lit bas peut-il être une mesure alternative valable pour la prévention des chutes et la diminution du recours à la contention chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? Les lits bas sont-ils efficaces et sécuritaires comme mesure : a. alternative à la contention chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? b. de prévention pour réduire le risque de blessures en cas de chute chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement ? Selon le MSSS, une contention est « une mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap » (3). L’isolement se définit comme « une mesure de contrôle qui consiste à confiner une personne dans un lieu, pour un temps déterminé, d’où elle ne peut sortir librement » (3). Les mesures alternatives sont définies comme étant des « stratégies d’intervention faisant appel aux compétences et à la créativité des intervenants et qui permettent d’éviter de recourir à la contention ou à l’isolement » (3). Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur et fréquemment rencontré (4). Dans plusieurs cas, elles peuvent causer des blessures graves et diminuer l’autonomie des personnes âgées (5). Au Québec, entre 2000 et 2003, le risque de faire une chute entraînant l’hospitalisation était évalué à 1157 pour 100 000 personnes âgées (6). Parmi les adultes de 65 ans et plus, le nombre de chutes ayant entraîné une hospitalisation au cours de cette période a été de 12 033 (6). Les principaux facteurs de risque de chute dans cette population sont de nature accidentelle ou en lien avec leur environnement, issus de troubles d’équilibre et de la démarche, attribuables à des vertiges ou à des étourdissements (5). Des études ont évalué l’utilisation de programmes d’intervention multifactoriels ciblés sur la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées (7-9). Les plans d’intervention impliquent en général plusieurs spécialistes tels que des infirmières, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et des médecins, ainsi que de nombreuses interventions visant à réduire le risque de chute (p. ex. supervision accrue, modification du plan thérapeutique, ajustement de la hauteur du lit, exercices pour augmenter la mobilité). Les auteurs d’une revue systématique publiée en 2008 ont conclu qu’il n’y avait pas de preuve de l’efficacité des programmes de prévention multifactoriels à réduire les chutes (10). Le risque de chute chez les personnes âgées peut également être estimé à l’aide d’une grille d’évaluation (4). Cet outil sert à identifier les individus les plus à risque de chuter à partir de certaines caractéristiques telles que l’historique des chutes du patient, ses déficits sensoriels, ses difficultés motrices ainsi que son état médical et psychologique (4). Plusieurs modes d’intervention existent pour prévenir les risques de blessures associés aux chutes chez les personnes âgées dont les ridelles de lits, les ceintures abdominales et pelviennes ainsi que les tablettes au fauteuil. Afin de pallier à l’utilisation de ces mesures de contention, l’une des alternatives proposées pour prévenir les chutes chez la clientèle âgée hospitalisée ou en centre d’hébergement est l’utilisation de lits bas. Un lit dont la hauteur est peu élevée diminuerait la gravité des chutes et, possiblement, les conséquences sérieuses comme les fractures de hanches. Par ailleurs, la réduction de la hauteur du lit demanderait un effort physique plus important aux patients, ce qui pourrait représenter un obstacle pour ces derniers à se lever seul sans aide (11). Plusieurs auteurs ont déjà recommandé les lits bas comme mesure préventive pour les chutes et les blessures (12, 13). Le lit bas comme alternative à la contention et pour la prévention des chutes : une efficacité non démontrée La recherche documentaire effectuée a permis de retracer une seule étude ayant évalué l’utilisation des lits bas, en comparaison avec des lits conventionnels, et ce, pour la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement (14). Cet ECR en grappes n’a pas permis de démontrer l’efficacité ou l’inefficacité de l’utilisation des lits bas comparativement aux lits conventionnels. On peut par contre se questionner à savoir si le devis expérimental mené par Haines et al. permettait de répondre adéquatement à l’objectif de l’étude. En effet, il n’est pas possible de déterminer avec l’information disponible si les lits bas ont été attribués aux patients qui présentaient un risque élevé de chute. Il n’était pas possible non plus d’établir la hauteur minimale des lits conventionnels utilisés dans les unités de soins qui, dans le cas présent, pourrait représenter un facteur confondant. La hauteur du lit au moment de la chute des patients est un autre facteur qui n’a pas été documenté par les auteurs. Le nombre de lits bas distribués par unité, soit un ratio de un pour douze lits conventionnels, pourrait également avoir été trop faible pour qu’il soit possible d’observer une différence dans l’incidence des chutes. De nouvelles études devraient être effectuées afin de statuer sur les bénéfices réels des lits bas pour la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées ou en centre d’hébergement. Ces recherches devraient être élaborées de manière à mieux répondre aux interrogations concernant l’efficacité et la sécurité des lits bas. Il existe plusieurs études sur la prévention des chutes dans lesquelles des interventions multifactorielles ont été utilisées, certaines incluant l’utilisation de lits bas (21, 22). En général, certaines des interventions évaluées dans ces études sont similaires mais rarement ou jamais en totalité. Par conséquent, le bénéfice attribuable à chacune des interventions, incluant les lits bas, de même que la clientèle à qui elle pourrait bénéficier le plus sont alors difficiles à déterminer (11). Certaines études ont démontré des taux de succès variables pour les programmes d’intervention multifactoriels sur la prévention des chutes chez les personnes âgées hospitalisées (7-9). En fait, les auteurs d’une revue systématique ont conclu qu’il n’y avait pas de preuve que ces programmes de prévention de chutes réduisaient leur nombre (10). La recherche documentaire sur les lits bas comme alternative à la contention n’a pas permis de répertorier d’étude ayant spécifiquement porté sur ce sujet. Cependant, des intervenants des établissements de santé et de services sociaux et du MSSS ont développé un cadre de référence pour l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle (16). Dans le rapport, le groupe propose des alternatives aux côtés de lits (ridelles). Ils recommandent de privilégier l’utilisation d’équipements de remplacement moins contraignants et plus sécuritaires, par exemple un matelas avec rebord surélevé, l’ajout de rouleaux de chaque côté de la personne, l’abaissement du lit plus près du sol et l’emploi d’un détecteur de mouvement (16). Éléments à considérer pour la prise de décision concernant l’introduction de lits bas Le patient Les personnes âgées vivant en centre d’hébergement de longue durée ont un risque plus élevé de chuter que celles qui vivent dans la communauté, l’incidence de chutes étant de 33 % supérieure dans cette population (23). Selon Rubenstein et al. (2008), les conséquences d’une chute chez une personne âgée sont accrues en raison de leur grande susceptibilité aux blessures (5). L’apparition de changements physiologiques attribuables à l’âge, dont des réflexes de protection plus lents et une prévalence élevée de maladies comme l’ostéoporose, sont d’autres éléments rendant les personnes âgées plus vulnérables aux chutes (5). Les personnes âgées ayant subi une chute avec blessure vont en général nécessiter un temps prolongé de récupération. Elles se retrouvent donc dans une période de déconditionnement qui a pour conséquence d’augmenter le risque de faire une nouvelle chute (5). Les intervenants La Commission de la santé et de la sécurité au travail a évalué que les efforts excessifs sont à l’origine de 55 % des lésions indemnisées dans les centres d’hébergement du Québec (30). On estime que dans près de la moitié des situations (47 %), le client était l’agent causal (30). La moitié des blessures sont localisées à la région dorsale. L’impact potentiel sur la santé du personnel relié à l’utilisation des lits bas dans l’environnement de travail devrait être évalué au regard des risques de blessures. En effet, bien que ces lits soient ajustables en hauteur, le risque de blessures, par exemple au dos, demeure présent pour les intervenants qui doivent soulever des patients de façon répétitive (21, 31). La compression lombaire peut différer selon le type de tâche à accomplir (p. ex. tourner le patient dans le lit, aider le patient à se lever, repositionner le patient dans son lit) et exiger ainsi des hauteurs variables de lits afin de permettre une exécution du travail en toute sécurité. Le risque potentiel de blessures chez le personnel devrait être examiné par l’équipe de santé et sécurité au travail de l’établissement dans le but d’établir les caractéristiques des lits médicaux à privilégier, dont la hauteur, pour assurer la sécurité des travailleurs. Les caractéristiques des lits bas Plusieurs organismes internationaux et canadiens ont publié des politiques de prévention des risques de chutes qui incluent l’utilisation de lit bas parmi les alternatives recommandées (18, 20, 32, 33). Cependant, aucun document ne décrit de manière précise la hauteur minimale à respecter pour définir ce qu’est un lit bas, en incluant ou non le matelas. Les recommandations se limitent principalement à une mention d’utiliser un lit bas ou un lit situé plus près du sol (7, 16). Ces recommandations s’appuient généralement sur l’hypothèse qu’un lit dont la hauteur se situe près du sol réduirait l’énergie cinétique développée par un patient lors d’une chute entrainant ainsi un risque moindre de blessures graves (14). Toutefois, cette hypothèse n’a pas été confirmée par des données probantes. Plusieurs fabricants de lits médicaux qualifient leur lit de « bas » lorsque celui-ci peut descendre à une hauteur de 18 à 30 cm à partir du sol jusqu’au sommier. Certains lits médicaux dits « conventionnels » peuvent également descendre jusqu’à 30 cm du sol et pourraient aussi être considérés dans la catégorie des lits bas. Les établissements de soins Dans les établissements de santé, l’abaissement du taux de chutes chez les personnes âgées jusqu’au risque zéro ne peut être accompli que par l’utilisation de mesures restrictives pour le patient, dont les conséquences ont pour effets de brimer son intimité, sa dignité, son autonomie et même sa durée de vie (11). L’objectif des hôpitaux et des centres d’hébergement est donc de tendre vers un risque le plus faible possible de chutes ayant des conséquences graves. L’utilisation d’alternatives aux mesures de contention selon une approche multifactorielle avec un plan d’intervention individualisé apparait souhaitable comme stratégies à déployer dans ce contexte particulier de soins. Quelques inconvénients ont été rapportés avec l’utilisation des lits bas. Des difficultés en lien avec le positionnement du lit ont été observées, par exemple, certains modèles ne permettant pas de placer un patient en position de Trendelenburg2 (34). Cette restriction serait particulièrement contraignante pour la clientèle orthopédique. Haines et al. (2010) mentionnent que le personnel d’un site ayant participé à leur étude avait éprouvé des difficultés lors de déplacements avec ce type de lit. Une attention particulière devrait donc être apportée à ces éléments techniques lors d’un processus d’acquisition de lit bas. Les données probantes ne permettent pas de se prononcer sur l’efficacité ou l’inefficacité des lits bas comme mesure visant à diminuer le taux de chutes ou comme alternative à la contention. Le choix des lits médicaux utilisés en centre d’hébergement ou dans les hôpitaux devrait tenir compte des caractéristiques et des besoins des patients et faciliter les interventions du personnel afin de diminuer les risques de blessures au travail. Dans cette optique, afin de répondre à la majorité de la clientèle, les modèles de lits médicaux offrant un plus large intervalle de hauteur minimale et maximale devraient être privilégiés.

localisation anatomique de la contention physique	modalité de contention	Indications et justifications
main	mitaine	éviter les lésions de grattage au cours des épisodes de prurit, éviter l'arrachage des vêtements ou des dispositifs palliatifs utilisés dans la prise en charge de l'incontinence urinaire et/ou fécale.
poignet	bracelet	éviter l'arrachage d'une perfusion ou d'un autre dispositif invasif (Galindo-Ciocon, 1993) (Leith et al. 1999) : sonde urinaire, sonde nasogastrique, poche de colostomie, sonde d'intubation trachéale, sonde de trachéotomie, sonde nasopharyngée ou lunettes nasales pour oxygénothérapie en ventilation spontanée, pansement, suture chirurgicale, cathéter veineux périphérique ou central. Ajoutons-y : drain, lame, cathéter artériel, sonde d'entraînement électrosystolique.
membre supérieur	attelles	maintien d'une perfusion intraveineuse.
cage thoracique	veste, gilet, ceinture abdominale placée sous les aisselles,	maintien forcé au fauteuil, maintien du buste par la veste en cas d'incapacité à maintenir la rectitude du tronc. Dans une enquête effectuée en 1998 en Australie, Retsas (Retsas et al. (2), 1998) trouve que la veste est le moyen de contention le plus utilisé en institution (25,3 % des cas parmi 2516 personnes âgées contenues par des moyens physiques).
latéralement sur l'ensemble du corps	barrières de lit, ridelles (au Québec), côtés de lit,	risque de chute du lit lors d'un mouvement nocturne ou d'une tentative pour se lever. Une autre justification est la demande du patient quant à son autonomie pour se mobiliser. En effet, certains résidents s'aident des barrières avec leurs membres supérieurs, en particulier pour le maintien et les retournements du corps lors des soins ou encore pour disposer des objets : commande du lit, sonnette. Cette dernière possibilité est aussi appréciée positivement par les soignants.
abdomen	ceinture abdominale ou drap,	maintien forcé au fauteuil.
pelvis	ceinture pelvienne,	maintien forcé au fauteuil, possibilité de dissimulation sous les habits, préservation de la liberté de la partie supérieure du corps, possibilité de s'aider de ce dispositif pour les transferts passifs ou assistés.
au-dessus des cuisses	table ou adaptable fixés ou bloqués en regard du fauteuil ou de la chaise, barre de maintien au fauteuil, butée centrale sur le siège, inclinaison postérieure de l'assise.	maintien forcé au fauteuil par impossibilité de se lever.
face postérieure des cuisses et creux poplités	traversin fixé dans un drap, au fauteuil, sous les genoux,	pourrait limiter le glissement (Benteyn et al. 2000)
chevilles	attaches sous la forme de bracelets	malade agité, en particulier en soins aigus, ou bien pour une attitude agressive utilisant les membres inférieurs
toutes localisations	attaches, courroies, bandes,	attaches possibles au niveau des jambes, bras ou taille (Lejeune et al. 2000)
	lit de type Alzheimer,	impossibilité de se lever du lit
	grenouillère.	éviter le déshabillage itératif et manipulation des excrétions.
contentions physiques atypiques "cachées" ou "déguisées"	souliers enlevés, lunettes ôtées, canne ou déambulateur enlevés.	limiter ou empêcher la mobilité.

CLASSIFICATION

selon la volonté du patient	contention demandée par le patient ("je veux ma ceinture") telle une ceinture de sécurité d'une automobile : contention douce ?
	contention acceptée par le patient ("il paraît qu'il me la faut")
	contention refusée par le patient ("enlevez moi ça !")
selon la situation du patient	contention au fauteuil
	contention au lit
selon l'apparence de la contention	contention sous la forme d'un dispositif apparent : ceinture, harnais...
	contention "déguisée" ou indirecte : lit ou fauteuil dont il est impossible de s'extraire ou de se relever.
selon les grandes indications retenues par l'algorithme de l'ANAES en octobre 2000 (page 29) et par l'algorithme des recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD en octobre 2007.	risque de chutes (à mon avis indication excessive). Je préfère : chutes fréquentes, graves, immédiates dès le lever du fauteuil
	déambulation excessive (à mon avis indication excessive)
	agitation  (à mon avis indication excessive)
	agressivité (à mon avis indication excessive)
selon la situation du service de soins	nombre insuffisant de personnels
	formation insuffisante des personnels, en particulier dans la méconnaissance des recommandations

Les facteurs favorisant ou défavorisant la contention au fauteuil :

		favorisant la contention	défavorisant la contention
fauteuil (Benteyn et al. 2000)	assise du fauteuil	plate, glissante, trop étroite, trop large ou trop profonde, trop dure, non réglable en inclinaison : ce dernier facteur est déterminant dans le confort et la stabilité passive du résident au fauteuil.	réglable en inclinaison et en hauteur, confortable
	coussin sur l'assise	pas de coussin ou bien présence d'un coussin inconfortable, inadapté, glissant sur l'assise.	coussin confortable, prévu spécifiquement pour cet usage, avec répartition correcte de la pression (type antiescarres à plots ou alvéoles, au mieux de type ergonomique), ne glissant pas sur l'assise. Un dispositif antiglisse entre l'assise et le coussin peut être essayé mais il existe un risque de placement inversé qui entraîne une chute.
	marchepied	dont la forme ne permet pas l'appui à plat des pieds, à réglage unidirectionnel, fixe en hauteur, autorisant la bascule du fauteuil en cas d'appui important du résident.	de volume régulier, réglable dans les plans de l'espace, escamotable en cas d'appui important du résident
	repose-bras	non réglables en hauteur, permettant la glisse du membre supérieur entre le dossier du fauteuil et le repose-bras, durs, inconfortables	réglables, confortables, ne laissant pas d'espace significatif avec le dossier du fauteuil.
	cale-troncs et cale-têtes	absents ou inadaptés	présents et réglables
stratégie de maintien au fauteuil		égale pour tous les résidents, de durée relativement longue	adaptée à chaque résident, éventuellement de durée très courte. Un malaise est toujours possible dans les minutes suivant la mise au fauteuil. La fatigue survient parfois en quelques dizaines de minutes.
personnel		peu nombreux, peu formé	assez nombreux, sensibilisé, formé (Bradley et al. 1995) (Middleton et al. 1999), sensible à la responsabilité éthique, ayant de la dignité du résident une notion opposée à la contention
		pas d'animation proposée	l'animation permet une occupation et une surveillance implicite dans l'intérêt des résidents
direction		peureuse, démagogue, incompétente, absente	formée, dynamique, présente
familles		non informées des risques de la contention, absence d'objectifs de service clairement communiqués, en particulier lors de l'entrée du résident	politique ouverte, informative, non démagogique, dynamique, avec des discussions fréquentes.

CONCLUSION :

Le problème des contentions connaît un intérêt nouveau, dominé par les recommandations nationales et internationales, ainsi que par le développement des unités spécialisées dans la prise en charge et l'accompagnement des déments déambulants.