Etats confusionnels (confusion mentale)

Définition

La confusion mentale est un symptôme fréquent, qui peut survenir à tout âge, mais qui est assez délicat à définir car il peut prêter… à confusion.

En effet, une personne, à l'esprit embrouillé, à l'expression hachée ou décousue, et dont le discours semble avoir perdu toute logique, peut être qualifiée de « confuse ». Il ne s'agit pas pour autant de confusion mentale, car il s'ajoute à ces signes décrits précédemment la notion de conscience altérée ou de perte de rapport avec le réel. Il s'agit donc d'un état pathologique qui témoigne d'une certaine altération de la conscience.

Cette confusion peut s'accompagner d'autres signes comme une sorte d'hébétude, une perte des notions du temps et de l'espace, et des troubles du comportements. On parle alors de syndrome confusionnel".

La confusion mentale est un état pathologique caractérisé par une désorganisation de tous les processus psychiques. Elle représente un trouble neuropsychologique aigu très fréquent. Elle traduit un dysfonctionnement global du système nerveux central.

La confusion mentale se traduit par :

- Un trouble de l'attention ;

- Une désorientation temporospatiale ;

- Une perturbation des opérations intellectuelles complexes ;

- Sans déficit majeur et prédominant d'une fonction corticale supérieure.

Il s'agit le plus souvent d'un état aigu, réversible avec le trouble qui l'a fait naître, mais parfois il s'agit d'un mode de début d'une affection non réversible.

Causes et facteurs de risque

Les causes sont multiples et parfois difficiles à mettre en évidence.

Causes neurologiques:

- Syndrome méningé ;

- Hypertension intracrânienne ;

- Déficit cortical, notamment dans les lésions de l'hémisphère mineur ;

- Crises épileptiques.

- Tumeur cérébrale dans l'hémisphère mineur (hypertension intracrânienne ou épilepsie)

Causes psychiatriques :

- Psychose puerpérale ;

- Psychose maniaco-dépressive ;

- Bouffée aiguë délirante ;

- Modalité réactionnelle du vieillard à toutes agressions.

Autres causes:

- Vasculaires : hémorragie méningée, hématomes sous-duraux, ramollissement localisé de l'hémisphère mineur...

- Infectieuses : méningite, méningo-encéphalite, septicémies, maladie de Creutzfeld-Jakob ;

- Carence en vitamine B1 ;

- Sevrage brutal lors d'intoxication prolongée (alcool, hypnotiques, toxicomanogènes, atropiniques chez le Parkinsonien) ;

- Métaboliques : hypoglycémie, acidose diabétique, hyponatrémie, hypercalcémie, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique, encéphalopathie anoxique, porphyrie aiguë intermittente...

- Intoxications : métaux lourds (bismuth, plomb), psychotropes (hypnotiques, tranquillisants, antidépresseurs, psychoanaleptiques, toxicomanogènes), atropiniques ...

- Endocriniennes : crise Basedowienne, insuffisance surrénale aiguë, hyperparathyroïdie...

- Traumatismes

Les signes de la maladie

Dès l'inspection le diagnostic peut être évoqué sur l'aspect du patient. Le visage paraît hébété. La mimique peut être pauvre et en tout cas elle est désadaptée par rapport à la situation. Parfois, elle exprime l'angoisse que ressent le patient. Les mouvements sont variables en intensité, mais paraissent sans but, incohérents. La tenue vestimentaire est négligée, sale, débraillée, traduisant l'inattention et le désintérêt que lui porte le patient. Les propos spontanés sont sans rapport avec la réalité.

L'examen neuropsychologique (examen des fonctions supérieures) constate de multiples déficits dont aucun n'est spécifique mais dont l'association est évocatrice :

- La vigilance du sujet est normale ;

- L'attention soutenue est déficitaire ;

- Les ordres simples sont exécutés s'ils sont proposés un par un mais le malade échoue s'ils sont proposés simultanément ;

- Le sujet est désorienté dans le temps et dans l'espace ;

- La remémoration des faits récents, et à un moindre degré des faits anciens, est perturbée ;

- La fixation des événements au cours du syndrome de confusion mentale est aussi très mauvaise ;

- La perte des contraintes sociales.

Les opérations intellectuelles complexes sont déficitaires :

- Le calcul (surtout les soustractions) ;

- La compréhension et la critique des histoires absurdes ;

- La réalisation des séries répétitives...

L'étude du langage ne montre pas d'aphasie mais il existe :

- Un manque du mot ;

- Quelques paraphrasies ;

- Une écriture perturbée ;

- Des troubles de la compréhension...

Il n'existe pas d'apraxie idéatoire mais la réalisation des gestes complexes, l'imitation des gestes sur ordre, la représentation spatiale peuvent être perturbées. Il n'y a pas d'agnosie franche mais le patient peut faire des erreurs de latéralisation, se tromper dans la désignation des parties du corps ou des doigts ou encore présenter un déficit dans l'analyse des images complexes.

D'autres symptômes font également partie de la confusion mentale :

- L'anxiété parfois ;

- Le délire onirique avec hallucinations.

D'autres symptômes généraux sont souvent associés :

- Céphalées ;

- Troubles du sommeil ;

- Troubles sphinctériens ;

- Troubles du comportement alimentaire et sexuel ;

- Déshydratation...

 

Diagnostic différentiel

Des aspects trompeurs peuvent faire porter à tort le diagnostic de confusion mentale :

Dans d'autres déficits neuropsychologiques

- Les troubles importants de la compréhension tels qu'on les voit dans les aphasies de Wernicke où il existe aussi une anosognosie ;

- Les troubles amnésiques soit aigus et transitoires de l'ictus amnésique, soit irréversibles du syndrome de Korsakoff ;

- La détérioration mentale des déments quelle qu'en soit l'origine lorsque manque l'anamnèse.

Dans certains états psychiatriques :

- Les bouffées délirantes lorsque le délire et les hallucinations sont minimes ou non extériorisées par le patient ;

- Les états maniaques ou l'excitation et la fuite des idées peuvent être trompeurs ;

- Les paroxysmes anxieux ;

- Les formes sévères de dépression.

Traitement

Il faut traiter la cause de la confusion mentale tout en mettant en oeuvre un traitement symptomatique :

- Conservation de l'équilibre hydro-électrolytique ;

- Traitement de l'anxiété : isolement, anxiolytiques, neuroleptiques...

Les différents stades

• Cette altération peut être légère : difficulté pour la personne à organiser ses idées, à mémoriser ce qu'on lui dit, perte des notions de temps et d'espace. Elle semble égarée, tout événement ou dialogue la plonge dans la perplexité. Elle ne peut ni s'orienter, ni comprendre ce qui se passe, alors que son intelligence est conservée. La personne toutefois reste consciente, et est capable d'effectuer des gestes simples. En revanche, cette perte des rapports au réel rend la communication très difficile.
• L'altération peut être plus profonde, avec un état de somnolence plus ou moins marqué : hébétude, torpeur, obnubilation. La personne peut alors n'avoir aucun discours articulé, elle peut baver, et perdre ses urines. Cet état peut s'accompagné de visions délirantes ou d'hallucinations terrifiantes.
• Lorsque la confusion mentale est très profonde, on peut parler d'état limite avec le coma au cours duquel il y a une véritable perte de conscience.

Les causes

Chez l'adulte

• Les intoxications aiguës à l'alcool , la prise de toxiques ou de drogues.
• La prise de certains médicaments comme les anxiolytiques , les neuroleptiques , les amphétamines, certains antidépresseurs .
• Les maladies psychiatriques du type psychose .
• Les suites d'un choc psychologique violent, suite de catastrophes naturelles ou d'agression grave.
• Les fièvres importantes, élevées, ou au long cours.
• Les maladies neurologiques aiguës comme les crises d'épilepsie , les infections neurologiques majeures comme les encéphalites ou les méningites , les accidents vasculaires cérébraux .
• Les encéphalopathies quelle qu'en soit la cause (métabolique, toxique, infectieuse).
• Les dégénérescences cérébrales comme la maladie d'Alzheimer ou les démences séniles .
• Et bien entendu, le vieillissement qui reste pour les personnes très âgées la cause la plus fréquente.

Chez l'enfant

• Les intoxications aiguës à l'alcool , la prise de toxiques ou de drogues comme le cannabis .
• La prise de certains médicaments comme les anxiolytiques , les neuroleptiques , les amphétamines, certains antidépresseurs .
• Les maladies psychiatriques du type psychose .
• Les suites d'un choc psychologique violent, suite de catastrophes naturelles ou d'agression grave.
• Les fièvres importantes, élevées, ou au long cours.
• Les maladies neurologiques aiguës comme les crises d'épilepsie , les infections neurologiques majeures comme les encéphalites ou les méningites .
• Les encéphalopathies quelle qu'en soit la cause (métabolique, toxique, infectieuse).

Traitement

Les confusions mentales brutales sont des urgences. Elles entraînent obligatoirement une hospitalisation, à la fois pour soigner la cause et pour traiter les désordres qui peuvent s'ensuivre (suites d'alitement prolongé).
Lorsque la cause peut être déterminée et soignée, la confusion disparaît, le plus souvent sans la moindre séquelle.