Dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale est un type de dialyse qui a pour objectif d'éliminer les déchets tels que l'urée, la créatinine, l'excès de potassium ou de liquide que les reins ne parviennent pas ou plus à épurer du plasma sanguin. Ce traitement médical est indiqué en cas d'insuffisance rénale chronique terminale.

Ce traitement concerne 120 000 patients par an dans le monde, soit 14 % de la population des personnes dialysées.

Indications

La dialyse péritonéale est indiquée principalement dans le cadre du traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale. Elle peut aussi être indiquée dans le cadre du traitement de l'insuffisance cardiaque et de l'hypertension réfractaire aux traitements médicamenteux.

Dans le cas d'un patient présentant une insuffisance rénale chronique, les trois fonctions majeures du rein (maintien de l'équilibre hydroélectrolytique -nommé également homéostasie- influençant par ailleurs la régulation de la pression artérielle,

élimination des déchets du métabolisme de l'organisme, et rôle de glande endocrine) ne sont plus assurées de façon suffisante. Le procédé de dialyse péritonéale permet, tout comme le procédé d'hémodialyse, de pallier le dysfonctionnement des deux premières fonctions.

•      Le dialysat est introduit dans la cavité péritonéale

<-- Coupe sagittale du péritoine.
Légende :
1 : diaphragme - 2 : foie - 3 : estomac - 4 : vessie - 5 : os pubien - 6 : vagin - 7 : pancréas - 8 : duodénum - 9 : côlon transverse - 10 : intestin grêle - 11 : utérus - 12 : rectum

À l'inverse du procédé d'hémodialyse qui utilise un appareillage de circulation extra-corporelle, l'épuration sanguine par dialyse péritonéale s'effectue à l'intérieur de l'organisme, au sein de la cavité péritonéale.

Contre-indications

La dialyse péritonéale s'effectuant au sein du péritoine, une mauvaise qualité de la cavité abdominale, notamment induite par des antécédents de chirurgie abdominale, contre-indique le procédé. La chirurgie provoquant des cicatrices internes, l'insertion d'un liquide au sein de la cavité risque de les fragiliser et de les compliquer en éventrations. Par ailleurs, d'éventuelles adhérences, résultant d'un geste opératoire et provoquant un cloisonnement de la cavité péritonéale, empêcheraient la bonne répartition du liquide au sein de la cavité.

Les antécédents médicaux tels que les hernies abdominales ou les diverticuloses coliques risquent de se compliquer au contact du liquide, soit en éventration ou fistule, soit de manière inflammatoire (diverticulite). Par ailleurs, l'insertion du liquide dans la cavité abdominale augmentant de fait son volume, l'insuffisance respiratoire sévère contre-indique mécaniquement le procédé par restriction du volume de la cage thoracique. Un état de dénutrition ou de cachexie est une contre-indication relative, le dialysat absorbant abondamment les protéines nécessaires à l'organisme, dès lors déjà insuffisamment présentes dans le cas de ces deux pathologies.

Principe

La dialyse péritonéale utilise deux principes mis en action grâce à la propriété physiologique de perméabilité du péritoine : l'ultrafiltration de liquide et l'épuration des déchets par diffusion.

Le péritoine est une membrane séreuse, d'une surface de 2 m² environ, composée de deux feuillets : le feuillet pariétal tapissant la face interne des parois (abdomen, petit bassin, diaphragme) et le feuillet viscéral entourant les organes. L'afflux sanguin y est très important du fait du grand nombre de vaisseaux et capillaires sanguins, notamment au niveau du feuillet pariétal. La surface du réseau vasculaire représente environ 1 m².

Entre les deux feuillets, se loge un espace virtuel : la cavité péritonéale.

Principe de diffusion des éléments au travers d'une membrane semi-perméable. En rouge le sang, en jaune le péritoine, en bleu le dialysat.

Pour effectuer la dialyse, un liquide artificiel, le dialysat, est introduit dans la cavité péritonéale. Ce liquide sera ensuite évacué après un temps de contact déterminé.

 

Dans la cavité, le dialysat est en contact direct avec les deux feuillets du péritoine. L'échange se faisant grâce à la perméabilité de la membrane, le dialysat va capter les éléments à éliminer présents dans le plasma sanguin ainsi que le surplus d'eau.

Les dialysats les plus couramment utilisés sont composés d'une solution tampon (du lactate ou du bicarbonate) à pH acide (5,2 - 5,5) ou physiologique (7,4) à laquelle sont ajoutés des électrolytes (sodium, calcium, magnésium, chlore) et un agent osmotique (du glucose ou de l'icodextrine). Les électrolytes et l'agent osmotique jouent chacun un rôle dans le mécanisme d'échange, selon leurs propriétés physico-chimiques respectives :

• les déchets du métabolisme (tels que l'urée ou la créatinine) ou autres électrolytes en surabondance que le rein n'élimine plus ou insuffisamment via l'appareil urinaire et les urines, vont s'extraire du plasma sanguin par diffusion des éléments vers le dialysat dont les taux de concentration de ces mêmes éléments sont moindres ;
• l'excédent d'eau, que le rein élimine normalement pour la régulation du volume plasmatique, va être attiré par osmolarité ; les grosses molécules de glucose agissent comme des éponges et attirent l'eau du plasma sanguin : ce processus est nommé ultrafiltration ; le taux d'ultrafiltration varie en fonction de la concentration du dialysat en glucose : plus la solution sera concentrée en sucre, plus l'eau présente dans le corps sera captée par le dialysat.

Protocole et méthodes

La dialyse péritonéale peut être dispensée selon deux modes opératoires : la dialyse péritonéale continue ambulatoire (aussi connue sous l'acronyme DPCA) et la dialyse péritonéale automatisée (dont l'acronyme est DPA).

En France, la méthode par DPCA est plus répandue que la méthode par DPA, elle représente 70 % de la population des patients traités par dialyse péritonéale.

Les deux méthodes utilisent le même procédé : l'introduction d'un dialysat dans la cavité péritonéale via un cathéter (cathéter de Tenckhoff) implanté chirurgicalement au niveau du cul-de-sac de Douglas s'abouchant à la peau dans la zone ombilicale.

Une fois le liquide infusé, débute la phase de stase. Pendant cette phase, les échanges ont lieu entre le plasma sanguin et le dialysat au sein de la cavité durant un laps de temps défini. À l'issue de cette période, le liquide contenant les déchets est drainé par le cathéter.

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  Branchement du dialysat au cathéter
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  Infusion du dialysat dans la cavité péritonéale
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  Temps de stase
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  À l'issue du temps de stase, les éléments à épurer ont été captés par le dialysat
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  Drainage du liquide

Le cycle infusion/stase/drainage peut être répété plusieurs fois en vingt quatre heures en fonction des indications médicales et des méthodes utilisées.

Les deux techniques peuvent se dérouler à l'hôpital ou au domicile de la personne. Les manipulations (qui peuvent être effectuées par la personne elle-même après un processus d'éducation thérapeutique) doivent être effectuées dans des conditions d'hygiène très strictement indiquées par le protocole de soin, en prévention du risque d'infection locale ou du péritoine (par péritonites notamment). Si la personne n'est pas autonome, elle peut être assistée d'une personne de son entourage ou bien faire appel à une infirmière à domicile.

Méthode par DPCA

Dans le cas de la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), la personne dialysée infuse manuellement entre 1,5 et 2,5 litres (suivant sa tolérance) à chaque cycle. Le temps de stase dure plusieurs heures, de 3 à 4 généralement. L'opération est renouvelée plusieurs fois par jour selon les protocoles : en général le matin, en milieu de journée, le soir ; la nuit la cavité péritonéale peut être laissée vide ou pleine.

Il est aussi possible que la DPCA se fasse durant toute une nuit sur environ 10 h, la personne dialysée infusant 12 litres de liquide, en une seule fois par jour.

Méthode par DPA

La dialyse péritonéale automatisée (DPA) se pratique pendant la nuit avec l'aide d'une machine appelée « cycleur ». La machine s'occupe de gérer les différents temps de stase, d'infusion et de drainage selon la programmation des prescriptions du néphrologue. La personne prépare son « cycleur » et ses différentes poches en soirée puis la machine assure le traitement durant son sommeil.

Inconvénients et avantage

Comme tout traitement médical, la méthode de dialyse par dialyse péritonéale présente avantages et inconvénients. Le traitement par dialyse péritonéale ayant globalement les mêmes indications que le traitement par hémodialyse, certaines caractéristiques sont déterminantes dans le choix du mode de traitement pour la personne concernée, et ce afin d'obtenir la meilleure tolérance d'un point de vue médical, tenant compte du bien-être social de la personne et considérant le caractère chronique du traitement.

Inconvénients

Les inconvénients liés à ce traitement sont essentiellement liés aux risques et contre-indications médicales du procédé, mais également sur leurs répercussions dans la vie quotidienne de la personne, pouvant compromettre la bonne compliance au traitement.

L'introduction quotidienne du dialysat peut provoquer à terme un risque d'altération de la membrane péritonéale, contraignant l'emploi de cette méthode pour une durée limitée dans le temps, généralement entre deux et dix ans. Par ailleurs, la répétitivité du geste peut entraîner une lassitude et être vécue comme une contrainte par la personne.

Le cathéter implanté dans la cavité péritonéale est une porte d'entrée propice aux germes. Les nombreuses manipulations sur le cathéter lors des phases d'infusion et de drainage augmentent le risque d'infection locale ou générale ; en outre l'apprentissage des règles de manipulation peut être difficile pour la personne. La présence d'un cathéter à demeure peut par ailleurs être mal vécue sur le plan de l'estime de soi et induire une perturbation de l'image corporelle ou des relations sociales.

Le dialysat absorbant les protéines du plasma sanguin, le procédé peut provoquer un état de dénutrition et contraint la personne à un suivi diététique strict ; par ailleurs, la présence de glucose dans le dialysat, utilisé comme agent osmotique, peut engendrer un dérèglement d'un diabète par surcharge glucosée.

Avantages

Les avantages de ce traitement sont à la fois médicaux et sociaux.

D'un point de vue médical, le procédé de dialyse péritonéale est mieux toléré sur le plan cardio-vasculaire et hémodynamique que le procédé par hémodialyse. La régulation du volume d'eau corporel par ultrafiltration se faisant de façon étalée dans le temps, les variations de la tension artérielle sont moins nettes écartant le risque de malaise par hypotension.

Le procédé de dialyse péritonéale permet de maintenir une fonction rénale résiduelle et de conserver une diurèse. Le maintien d'une diurèse résiduelle chez la personne insuffisante rénale rend possible de ne pas limiter de façon trop drastique les apports en boisson.

À l'inverse de l'hémodialyse, la dialyse péritonéale n'utilisant pas de circuit de circulation extra-corporelle, l'emploi d'anticoagulants (qui peuvent être par ailleurs contre-indiqués par une autre pathologie chez la personne) n'est de fait pas nécessaire. D'autre part, les risques d'hémorragies ou encore d'anémie par lyse des globules rouges ordinairement liés au branchement et à l'utilisation d'un circuit externe sont écartés ; la technique de dialyse péritonéale est par ailleurs applicable aux enfants et nouveau-nés ne requérant pas l'extraction d'un volume sanguin.

Une fois acquise par la personne, la technique peut être effectuée à son domicile, préservant son autonomie et permettant de conserver une activité professionnelle le jour, les séances étant faites la nuit.

Un bel exemple de la qualité de vie permise par cette méthode est donné par la traversée de l'Atlantique en solitaire, puis le tour du monde en solitaire, effectués à la voile en 2009-2010 par un navigateur expérimenté, monsieur Jean-Louis Clémendot, sur son ketch Harmattan. Il raconte son expérience avec de nombreuses vidéos sur son site.

Statistiques

En Europe, 21 000 patients dont 2 700 en France représentant 10 % de la population des personnes dialysées