Les outils de la chirurgie de l'obésité

Le surpoids important est une maladie chronique grave, très dangereuse au-delà d'un certain seuil.

Le constat est simple: «La chirurgie bariatrique n'est pas la réponse idéale à l'obésité. Mais c'est aujourd'hui la seule efficace face à l'obésité morbide, l'obésité-maladie», explique le Pr Jean-Marc Chevallier (HEGP, Paris), qui préside la Société française de chirurgie de l'obésité.

Très encadrées, ces interventions s'adressent, en cas d'échec des autres traitements, à des adultes atteints d'obésité morbide, avec un IMC * d'au moins 40 (35 s'il existe une maladie associée). À ce degré d'obésité, la santé est menacée. «Le risque cardiométabolique est élevé, avec 30 % de diabétiques, 40 % d'hypertendus, 40 % d'apnées du sommeil. L'asthme est deux fois plus fréquent, les troubles ostéo-articulaires cinq fois plus, et le risque de développer certains cancers accru», rappelle le Pr Arnaud Basdevant, chef du service de nutrition (Hôtel-Dieu, Paris), chargé du plan obésité.

Outre une importante perte de poids, la chirurgie bariatrique a montré depuis peu qu'elle fait régresser le diabète, la plus grave complication de l'obésité morbide, mieux que certains autres traitements. Au point que certains parlent désormais de «chirurgie métabolique». Elle peut même prévenir l'apparition du diabète chez ces grands obèses, comme l'a récemment établi une étude suédoise, et commence donc, à l'étranger, à être proposée plus tôt dans l'évolution de l'obésité.

La France compte 700.000 obèses avec un IMC d'au moins 40, dont 20.000 par an optent pour la chirurgie bariatrique. L'objectif est d'abord de faire descendre l'IMC sous 35 pour sortir de la zone de danger. L'intervention est un succès si la moitié de l'excès de poids antérieur est perdue. Une indispensable période préalable d'au moins six mois permet à l'équipe médicale pluridisciplinaire d'évaluer avec le patient l'opportunité, les risques, les bénéfices possibles mais aussi les contraintes de l'intervention, afin que celui-ci puisse prendre en connaissance de cause une décision qui va bouleverser son existence et qui impose un suivi médical à vie.

L'opération se fait sous anesthésie générale, par cœlioscopie: les instruments chirurgicaux sont introduits dans l'abdomen par de petits trous. Trois techniques sont utilisées en France. L'anneau gastrique et la gastrectomie en manchon restreigne la quantité d'aliments absorbée. Le bypass gastrique instaure aussi une malabsorption intestinale.

Ajusté par serrage, il crée dans le haut de l'estomac une petite poche qui réduit le volume de nourriture ingérable. «C'est l'intervention la moins lourde, et la seule réversible. Elle est efficace à 80 % quand elle est proposée à des patients sélectionnés sur les bons critères», indique le Pr Chevallier. Le Pr David Nocca (CHU Montpellier) est plus réservé: «On n'a pas toujours assez insisté sur les contraintes alimentaires qu'il impose, estime le chirurgien. Il a permis des pertes de poids spectaculaires, mais beaucoup de patients vomissent parce qu'ils mangent trop vite. S'il est mal supporté, il peut être retiré, mais le poids antérieur est alors repris dans 90 % des cas.»

«Dans la gastrectomie en manchon, irréversible, la poche de l'estomac est enlevée. Amputé des deux tiers, celui-ci est réduit à un tube étroit par lequel la nourriture gagne plus vite l'intestin. L'intervention réduit aussi la sécrétion de ghréline, une hormone qui stimule l'appétit, explique le Pr Chevallier. Pour le Pr Nocca, avec peu de complications, 60 à 65 % de succès et une qualité de vie bien supérieure à celle obtenue avec l'anneau, elle tend à devenir la technique de référence.»

Lui aussi irréversible, le bypass, ou court-circuit gastrique, est beaucoup plus complexe. L'estomac est coupé en deux pour réaliser, en haut, une petite poche reliée à l'intestin grêle par une anse prise dans ce dernier, où passera la nourriture. La partie basse de l'estomac reste en place et continue à produire ses sécrétions mais ne reçoit plus d'aliments. «L'efficacité est de 65 à 70 %, mais avec des risques de complications et de carences à long terme, d'où l'importance du suivi», indique le Pr Nocca. «Le bypass donne les meilleurs résultats sur le diabète. En court-circuitant le haut de l'intestin, il accroît la sécrétion d'hormones comme le GLP-1, anorexigène et qui stimule la sécrétion d'insuline»,explique le Pr Patrick Ritz (CHU Toulouse). L'insuline peut souvent être arrêtée après quelques jours. Sleeve et bypass font régresser 70 % des diabètes modérés.

La chirurgie bariatrique réduit de 30 % le risque cardiaque et celui de cancer, améliore de 50 à 60 % l'hypertension, et souvent aussi la situation psychologique et sociale des patients. «Mais, insiste le Pr Basdevant, ce n'est pas un retour à zéro. Avec cette chirurgie, on échange l'obésité contre un autre état, moins grave, mais qui modifie profondément la digestion. Pour qu'elle soit bénéfique, il faut que le patient le comprenne, qu'il change sa façon de s'alimenter, reprenne une activité physique et respecte son suivi.»

Parmi les techniques à l'étude, encore loin d'une application, l'utilisation de la voie endoscopique pour certaines interventions. «La pose d'un ballonnet gonflable dans l'estomac pour en réduire le volume ou celle d'un tube en manchon à la sortie de l'estomac pour réaliser un bypass réduisant la digestion intestinale sont aussi des voies de recherche», explique le Pr Ritz.

* L'indice de masse corporelle (IMC) définit le degré d'obésité. Il est obtenu en divisant le poids en kg par le carré de la taille en mètres. Un IMC de 40 correspond, par exemple, à un poids de 130 kg pour 1,80 m. L'IMC d'un adulte de poids normal se situe entre 18,5 et 25.