La transfusion

Bilan pré-transfusionnel

Règles générales

Données de base

http://www.youtube.com/watch?v=hL1I_a6JrnE&feature=player_detailpage#t=0s

Toute transfusion nécessite au minimum

• un groupage sanguin ABO Rhésus Standard valide (= 2 déterminations)
• une RAI dont le délai maximal de validité est de 3 jours

Les situations imposant la transfusion de Concentrés Erythrocytaires Phénotypés sont nombreuses, parfois imprévisibles, et le phénotypage érythrocytaire du patient est irréalisable après transfusion; en conséquence

• quand une transfusion est prévue, il parait cohérent de réaliser ce phénotypage a priori, systématiquement avant toute transfusion
• la nature du phénotypage à réaliser ( Rhésus-Kell simple ou étendu à d'autres systèmes) est déterminée par les Responsables du Laboratoire d'Immuno-Hématologie en fonction des antécédents médicaux, transfusionnels et obstétricaux du (de la) patient(e) communiqués par le Prescripteur

Le groupage sanguin systématique d'un patient lors d'une hospitalisation n'est pas une obligation légale.
La réalisation de sérologies virales pré-transfusionnelles est nécessaire et indispensable (Circulaires du 01. 10. 1996 et du 09.04.1998) :

• tant pour la sécurité du Personnel Soignant que pour la détermination de la responsabilité de l'acte transfusionnel dans la constatation d'une séro-positivité ultérieure
• elle est soumise, pour la sérologie HIV, à l'accord préalable du patient

En pratique

La circulaire N°DGS/DHOS/SD3/2006/11 du 11 janvier 2006 ne rend plus obligatoires les prélèvements de sérologie en pré et post transfusion.
Les prélèvements doivent être accompagnés de :

• tous les documents transfusionnels en possession du patient
• une feuille de renseignements cliniques (pré-imprimée) précisant les antécédents médicaux (d'intérêt transfusionnel), transfusionnels et obstétricaux.

Tout Patient hospitalisé doit recevoir 2 notes écrites d'information

• la première lui précisant que, s'il doit être transfusé au cours de son séjour, un bilan biologique pré-transfusionnel sera réalisé, comportant Groupage sanguin, Phénotypage érythrocytaire, RAI, Sérologies virales (Hépatites, HIV, ... ) dont les résultats lui seront remis.
  note qu'il signera pour attester qu'il en a pris connaissance, en cas de refus de la sérologie HIV, celle-ci ne sera pas réalisée mais l'établissement transfusionnel sera prévenu afin de conserver un prélèvement en sérothèque.

• la seconde l'informant des risques actuels de la thérapeutique transfusionnelle (Circulaire du 09.04. 1998).

Le bilan pré-transfusionnel sera réalisé :

• à l'entrée s'il s'agit d'une hospitalisation pour :
  • pathologie hémorragipare
  • acte chirurgical à risque hémorragique
  • exploration invasive
  • ou radiologie interventionnelle
    N.B.: les RAI seront à refaire dans le délai légal (validité de 3 jours) si la transfusion est réalisée au-delà de ce délai
• de façon non systématique et sur prescription médicale dans les autres cas

Patients entrant par les Urgences

• l'ensemble du bilan Pré-transfusionnel et l'information au Patient (si possible, compte-tenu de l'état de conscience) sont réalisés aux Urgences en cas :
  • de passage direct au bloc opératoire
  • ou de geste invasif immédiat potentiellement hémorragique
• dans tous les autres cas nécessitant un bilan pré-transfusionnel

La première détermination du groupage est prélevée aux Urgences (sauf si le patient a, en sa possession, une carte de groupe valide, faisant objet de première détermination),

le reste du bilan pré-transfusionnel et l'information au Patient sont à réaliser dans le Service d'Hospitalisation où le Patient est accueilli.

Patients ayant le bilan en externe (consultation pré-anesthésique ou chirurgicale)

• la première détermination de groupe (+ RAI) est à prescrire par le Médecin consultant
• la seconde détermination (+ phénotypage et RAI) ainsi que les sérologies pré-transfusionnel les seront réalisées lors de l'hospitalisation
• si le Consultant juge nécessaire de réaliser ces examens au préalable, il se chargera de l'information pré-transfusionnelle et du recueil de l'accord du Patient.

N.B.: dans ce cas, un contrôle du groupage sanguin restera à réaliser lors de l'hospitalisation.

Indications des PSL

Nature des concentrés érythrocytaires (CE) à transfuser

Données de base:

L'acte transfusionnel comporte des risques potentiels, notamment infectieux et immunologiques, pouvant être prévenus par l'utilisation de produits qualifiés (phénotypés, compatibilisés, CMV négatifs .... ) ou transformés (déplasmatisés, irradiés, ... )

L'allo-immunisation concerne aussi bien les anticorps anti-érythrocytaires que les anticorps anti-leucocytaires ou anti-plaquettaires ( +++ anti-HLA ) dont l'apparition, le plus souvent, précède et prépare celle des anticorps anti-érythrocytaires. L'utilisation systématique (depuis le 01.04.98) de CE déleucocytés a pour but de limiter l'apparition de ces anticorps anti-leuco-plaquettes

L'allo-immunisation est plus fréquente chez certains sujets : femmes, sujets jeunes, sujets-porteurs de certaines pathologies ( cirrhoses, maladies auto-immunes, ... ), d'où l'intérêt de l'utilisation maximale de CE phénotypés

Les conséquences de l'allo-immunisation sont plus graves chez certains sujets comme la fillette ou la femme jeune ( avenir obstétrical ) ou les patients en attente de greffe

La définition du polytransfusé varie selon le contexte où il est envisagé. S'agissant de la prévention de l'allo-immunisation, doit être considéré comme tel tout malade ayant déjà reçu du sang et appelé à en recevoir de nouveau

Pour mémoire :

• La congélation décongélation permet une élimination optimale des contaminants plasmatiques et cellulaires; cependant, c'est une méthode lourde et coûteuse, à réserver à des indications précises en accord avec l'ETS
• L'irradiation des produits sanguins a pour but la prévention de la RGCH (Réaction du Greffon Contre l'Hôte)

L'établissement de protocoles transfusionnels est, par essence, schématique et, en dehors des cas parfaitement standardisés, l'attitude transfusionnelle est à définir avec l'Établissement de Transfusion Sanguine.

En pratique :

Dans tous les cas, la compatibilité ABO Rhésus standard doit être, si possible, respectée (voir en Annexe les Règles de Compatibilité).

Des CE Phénotypés dans les systèmes Rhésus et KeIl doivent être utilisés systématiquement dans les cas suivants :

• Enfants (de moins de 16 ans)
• Femmes avant la ménopause
• Sujets ayant déjà un allo-anticorps (érythrocytaire ou leuco-plaquettaire)
• Patients porteurs d'une cirrhose ou d'une pathologie auto-immune.

Des CE Phénotypés Etendus (Rhésus, Keil, Duffy, Kidd, MNSs ... ) en cas de

• Sujets ayant plusieurs allo-anticorps
• Sujets porteurs d'hémopathie source de transfusions itératives
• Patients en attente de greffe (le protocole transfusionnel étant, dans ce cas, à discuter avec l'Equipe en charge de la greffe).

Des CE compatibilisés (à partir de CE obligatoirement Phénotypés) doivent obligatoirement être utilisés (en dehors de l'urgence vitale) pour les :

• Sujets ayant 1 ou plusieurs allo-anticorps
• Femmes en cours de grossesse
• Sujets polytransfusés,

Le délai de validité d'une compatibilité est, comme pour la RAI, de 3jours.

La quantité de produits sanguins à transfuser est à déterminer essentiellement sur la clinique et non sur la biologie,

A titre indicatif, chez un adulte en état d'équilibre, la transfusion d'un CE remonte l'Hématocrite d'environ 3% l'Hémoglobine d'environ 1 g / 100 Ml

Ceci fait apparaître que (sauf association avec des techniques d'autotransfusion) la transfusion d'un CE unique est le plus souvent, illogique

Des CE déplasmatisés (lavés ou décongelés) doivent être utilisés dans 2 circonstances

• déficit complet en IgA
• Maladie de Marchiafava Micheli (HNP)

Des CE congelés/décongelés sont nécessaires pour :

• les phénotypes érythrocytaires rares ou certains patients poly- immunisés (indications posées par l'ETS)
• les patients porteurs d'Ac anti-HPA1 et/ou ATCD de Purpura Thrombopénique Post-transfusionnel (élimination des plaquettes

Des CE irradiés sont à utiliser :

• chez certains patients greffés (voir protocole du centre de greffe)
• en cas de transfusion intra-familiale

Des CE CMV (-) seront utilisés chez les immunodéprimés CMV (-)

Les CE doivent être réchauffés: chez les patients porteurs d'une anémie hémolytique avec agglutinines froides et en cas de transfusion massive.

Nature des concentrés plaquettaires à transfuser

Données de base:

Les concentrés plaquettaires sont des produits à courte durée de conservation (< 55 jours)
Les plaquettes peuvent être obtenues :

• à partir d'un don de sang total → Concentré Plaquettaire Standard = CPS (> 0,5.1011 plaquettes par unité)
• par thrombaphérèse  → Concentré Plaquettaire d'Aphérèse = CPA (> 2.1011 plaquettes par unité)

La posologie moyenne quotidienne est de 1 CPS pour 7 à 10 kg de poids; à adapter selon le contexte clinique.

Règles immunologiques :

La compatibilité ABO et Rhésus D doit, en règle, être respectée; néanmoins:

• des plaquettes Rhésus D+ peuvent être administrées à un receveur Rhésus négatif sous couvert de l'injection de γglobulines anti-D
• des plaquettes ABO incompatibles sont éventuellement utilisables, sous réserve :
  • d'une faible contamination érythrocytaire (volume de GR < 5 ml)
  • de la sélection de donneurs sans hémolysines anti-A ou anti-B (sans "αH" ou "βH")
  • de l'utilisation d'une autre voie d'abord en cas de transfusion simultanée de concentrés érythrocytaires

• l'allo-immunisation anti-HLA est un problème majeur des transfusions plaquettaires, lié au nombre d'unités reçues. Les moyens de prévention sont par ordre d'efficacité (et de complexité ! ) croissant :
• la déleucocytation (maintenant systématique)
• la limitation du nombre de donneurs (utilisation de CPA)
• l'utilisation de CPA antigéno-identiques, voire antigéno-compatibles

• La présence chez le receveur d'anticorps anti-érythrocytaires requiert, dans l'idéal, l'utilisation de concentrés provenant de donneurs phénotypiquement identiques en GR (chez l'enfant ++)
• la présence chez le receveur d'anticorps anti-HPA1 impose le recours à des concentrés plaquettaires HPA1 négatifs (rares = moins de 3 % des donneurs).

Les règles de transformation ou de qualification édictées pour les Concentrés érythrocytaires s'appliquent également aux unités plaquettaires.

En pratique:

• Les difficultés aiguës d'approvisionnement ( nombre et sélection des donneurs nécessaires, courte durée de conservation ... ) et la multiplicité des circonstances cliniques rendent illusoire l'établissement de protocoles transfusionnels schématiques et intangibles.
  Chaque indication transfusionnelle en concentrés plaquettaires sera à discuter avec l'Établissement de Transfusion Sanguine
• En cas de transfusion de plaquettes Rhésus D+ à un receveur Rhésus négatif , il faut impérativement injecter une dose IV de gammaglobulines anti- D dans les 3 heures suivant la transfusion

Si des plaquettes ABO incompatibles doivent être utilisées ( ce qui est à éviter ) :

• bien vérifier la faible contamination, érythrocytaire (couleur de la poche) et l'absence d'hémolysines anti-A ou anti-B ("αH" ou "αH")
• utiliser une autre voie d'abord, sur le, membre controlatéral, en cas de transfusion simultanée de concentrés érythrocytaires (ou, bien sûr, changer de tubulure en cas de transfusions séquentielles)

Nature du plasma frais congelé à transfuser

Données de base

Les PFC délivrés sont sécurisés au plan viral, soit par quarantaine, soit par viro-atténuation

Ce ne sont pas des solutés de remplissage. La justification de l'utilisation du PFC est liée aux facteurs de coagulation qu'il contient. Ceci conditionne des règles strictes tant en ce qui concerne la prescription que les modalités de décongélation et d'utilisation après décongélation

La compatibilité ABO doit être respectée dans la mesure du possible. notamment en cas de transfusion massive. En, matière de PFC, cela consiste à ne pas apporter au receveur les Anticorps correspondants à ses Antigènes ABO (voir en annexe les Règles de compatibilité).

En pratique

Les indications sont limitées et doivent impérativement et légalement être précisées sur la prescription : ces indications sont :

• les coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation
• les hémorragies aiguës avec déficit global des facteurs de coagulation
• les déficits complexes rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles :
• pour les autres indications, la prescription doit être discutée entre l'Établissement de Transfusion Sanguine et le Prescripteur

Le PFC est délivré décongelé par l'Établissement de Transfusion Sanguine (la décongélation est obtenue en 20 à 30 mn)

Ce PFC doit au mieux être transfusé dans les 3 heures pour préserver l'intégrité des facteurs de coagulation les plus labiles et impérativement dans les 6 heures suivant la décongélation. En conséquence.. la prescription doit comporter, impérativement et légalement, la date et l'heure souhaitées pour la délivrance de ce produit.

En aucun cas, un PFC décongelé ne doit être recongelé.

Patient	Phén. Dél.	Compat.	Déplasm.	Congel.	CMV-	Irradiés	Réchauff.
Enfant (âge < 16 ans)	+
Femme susceptible de procréer	+
RAI positive	+	+
Ac anti leuco plaquettes	+
ATCD de réactions type frisson hyperthermie	+
> 2 CE en moins de 10 jours	+
> 1 transfusion de plaquettes de pool en moins de 10 jours	+
> 10 CE sans notion de délai	+
Cirrhose	+
Pathologie auto immune	+
Sujet jeune + patho auto immune	+
Sujet jeune + hémopathie source de transfusion itératives	+
Attente de greffe	+				+	+
Déficit complet en IgA			+
Hémoglobinurie nocturne paroxystique			+
Phénotypes érythrocytaires rares				+
Ac anti-HPA1 (plaquettes) et / ou ATCD de purpura thrombopénique post-transfusionnel				+
Immunodéprimé CMV -					+
Femme enceinte	+	+			+
Anémie à agglutinines froides							+
Transfusion massive							+

Cas particuliers

Nouveau né et nourrisson < 3 mois

• Le bilan pré-transfusionnel comporte :
• groupage ABO Rh et phénotype de l'enfant
• Coombs direct chez l'enfant
• groupage ABO Rh et phénotype de la mère
• RAI chez la mère

Transfuser uniquement du sang "frais", prélevé depuis moins de 5 jours, phénotypé et déleucocyté

Le choix du groupe ABO à transfuser fait intervenir celui de la mère

Des CE O sans hémolysine anti-A ou anti-B constituent dans tous les cas la solution de sécurité, obligatoire en cas de Maladie Hémolytique du Nouveau-né

On peut utiliser des CE isogroupes (avec l'enfant) en cas d' absence chez la mère d'Ac actifs contre les GR du NN.

L'urgence vitale

Données de base

Les règles exposées précédemment, tant en ce qui concerne le bilan pré- transfusionnel que la nature des produits à transfuser, ne peuvent être transgressées que lorsque l'urgence de la thérapeutique transfusionnelle n'en permet pas la réalisation matérielle.

L'urgence vitale peut être définie comme toute situation ou le temps nécessaire pour réaliser l'ensemble des examens immuno-hématologiques pré-transfusionnels légaux (soit environ 90 mn) et / ou pour sélectionner les Produits Sanguins Labiles les mieux adaptés entraînerait un retard à la thérapeutique transfusionnelle mettant en jeu la vie du malade.

Le degré d'urgence conditionnera les examens pré-transfusionnels réalisables et la sélection des PSL

Il est à noter que le groupage sanguin ABO Rhésus pouvant être effectué en 5 mn, il sera pratiquement toujours possible de transfuser du sang isogroupe (et non systématiquement du O Rh négatif).

Les autres examens (phénotypage érythrocytaire + RAI) seront réalisés avant la distribution des PSL , si le degré d'urgence le permet ultérieurement dans les autres cas.

En pratique:

1. Faire l'ensemble des prélèvements habituels, avec les bons de demande et les prescriptions de produits sanguins, renseignés "a minima".
2. Prévenir l'ETS en précisant le degré d'urgence.
3. Faire parvenir les prélèvements et les prescriptions par le coursier qui repartira avec les Produits Sanguins Labiles prescrits.

La transfusion autologue

La Transfusion Autologue Programmée (TAP)

Après avoir éliminé une contre-indication résultant d'un risque pour le malade

• pathologie infectieuse latente ou patente (dentaire, urinaire, digestive ... )
• pathologie cardiaque (angor instable, crise angineuse dans les 8 jours précédents, rétrécissement aortique serré, cardiopathie cyanogène)
• artériopathie cérébrale occlusive sévère
• anémie avec une hémoglobine inférieure à 11 g / dl

L'Anesthésiste ou le Chirurgien prescrit la TAP sur une ordonnance datée comportant

• l'identification du service demandeur, le nom du médecin prescripteur avec sa signature - le nom patronymique, le nom marital, les prénoms et date de naissance du patient, le sexe et le poids du patient
• le nombre souhaité de produits sanguins
• la date, la nature et le lieu de l'intervention.

Les antécédents et les traitements suivis par le patient seront précisés par le prescripteur.

Le prescripteur doit demander le bilan biologique suivant

NFS-Plaquettes, AgHBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs, Ac anti-HIV, Ac anti-HCV et Ac anti-HTLV Seront exclus des protocoles de TAP les patients dont le résultat de dépistage d'un des marqueurs est positif ( est tolérée la positivité des Ac anti-HBc s'il y a présence simultanée d'Ac anti-HBs).

Le patient doit donner son consentement éclairé après avoir été informé à l'aide d'une fiche d'information. standardisée :

• des modalités : en pratique 1 don de sang par semaine (maximum 5 dons), le dernier ayant lieu 1 semaine avant l'intervention
• des avantages et des inconvénients de la TAP.
  En cas de patient mineur, les 2 titulaires de l'autorité parentale signent un consentement libre et éclairé. Le prescripteur doit notifier au médecin de l'ETS que la fiche d'information a bien été remise au patient.

La TAP nécessite, comme la transfusion homologue, le contrôle ultime au lit du malade et la traçabilité des PSL transfusés.

La Transfusion Autologue Péri-Opératoire :

Cf la Circulaire n° 97/57 du 31 janvier 1997, en Annexe.

Réalisation pratique des transfusions

Prévisions et prescriptions

Données de base

La prévision est un document nominatif, précisant la nature et la quantité de PSL à tenir à disposition en stock à l'ETS pour le patient à une date donnée
Les renseignements à fournir sont indiqués sur le document pré-établi
Il est à noter qu'il est très utile, pour répondre aux besoins transfusionnels généraux de noter sur ce document les coordonnées des proches du patient susceptibles d'être contactés pour un don de sang.

La prescription de PSL est une prescription médicale nominative pour délivrance et utilisation immédiate d'un PSL (celui-ci ne devant, en aucun cas, être stocké à l'Etablissement de Soins - cf chapitre suivant-)
Pour chaque type de PSL, la prescription doit légalement comporter un certain nombre de renseignements qui sont rappelés sur les ordonnances pré-établies correspondantes
Les PFC étant délivrés décongelés, la prescription doit être faite au moment de l'utilisation effective ou préciser l'heure exacte d'utilisation

La décongélation "ad hoc" d'un PFC demande 20 à 30 minutes.

En pratique

• Prévision
  Tout geste programmé comportant une possibilité ou une probabilité de transfusion doit faire l'objet d'une prévision
  Celle-ci doit parvenir à l'ETS le plus tôt possible, au minimum 24 H avant le geste
  Elle doit être établie sur le document pré-imprimé qui comporte les renseignements importants
  En n'oubliant pas de signaler les personnes susceptibles d'être contactées pour un don de sang.
• Prescription
  Elle doit être faite sur l' ordonnance pré-imprimée comportant les mentions légales obligatoires à indiquer pour chaque type de PSL et, notamment pour les PFC l'heure exacte d'utilisation
  Elle doit être accompagnée d'un document de groupage sanguin (carte de groupe ou dossier transfusionnel) et, pour les concentrés érythrocytaires et plaquettaires, d'une RAI valide ou des prélèvements permettant de les réaliser

Elle doit impérativement porter le Nom et la Signature du Médecin Prescripteur

Aucune délivrance de PSL ne sera réalisée en l'absence d'une ordonnance pré- établie portant le nom et la signature d'un médecin
En cas d'envoi de la prescription par Fax, prévenir par téléphone de l'envoi de ce Fax et faire parvenir l'original à l'ETS pour la délivrance
La prescription téléphonique est illégale et ne peut être prise en compte
Un exemplaire de la prescription doit être conservé dans la pochette transfusionnelle du patient.

Transport et conditions de conservation des produits en attente de transfusion à l'établissement de soins

Données de base

• Tout PSL doit être transporte et conserve dans des conditions précises et contrôlées, notamment de température. Ces conditions sont propres à chaque type de produit et conditionnent l'efficacité et la sécurité de la transfusion.
  Ainsi, par exemple, des plaquettes non conservées à température ambiante et sous agitation permanente ne sont plus fonctionnelles
• Aucun stock de PSL n'est autorisé dans l'Établissement de Soins : tout produit distribué doit être transfusé ou retourné à l'ETS dans un délai maximal de 6 heures
• Les conteneurs de transport des Produits Sanguins sont à réserver exclusivement au transport de ces produits
• Dans les Blocs opératoires, équipés de systèmes de conservation aux normes, ce délai peut être augmenté en fonction de la durée de l'intervention
• Aucun PSL provenant d'un autre ETS ou d'un autre Établissement de Soins ne peut être transfusé à un patient hospitalisé dans un autre hôpital.

En pratique

Les Concentrés Érythrocytaires

• doivent être transportés et conservés à une température constamment comprise
  entre +2°C et +8°C (contrôlée par indicateurs de température)
• le transport doit être réalisé exclusivement dans les conteneurs isothermes ROUGES prévus à cet usage ; aucun autre produit ne doit être transporté dans ces conteneurs
• la transfusion doit être réalisée dès l'arrivée du produit dans l'Unité de Soins ;
  les produits non immédiatement transfusés (par exemple, second CE d'un épisode transfusionnel) doivent être transférés dans un réfrigérateur du service (zone à +4°C, réservée à cet usage).

PFC et Plaquettes

• doivent être transportés dans les conteneurs isothermes JAUNES prévus à cet usage, aucun autre produit ne doit être transporté dans ces conteneurs
• ils doivent être transfusés dès l'arrivée dans l'Unité de Soins,

Contrôle ultime au lit du malade

Données de base

La Transfusion Sanguine est un acte médical qui engage la responsabilité,

• du médecin qui la prescrit
• de celui qui l'effectue
• et des personnes agissant sous leur direction.

Le contrôle des compatibilités au lit du Malade est effectué :

• par le Médecin
• ou, par délégation, par l'Infirmier sous la responsabilité directe du Médecin réalisant la transfusion.

Ce contrôle de la compatibilité du sang du receveur et du sang à injecter est obligatoire et doit être réalisé à chaque acte transfusionnel.

En pratique:

Avant toute transfusion, le contrôle des compatibilités au lit du Malade est indispensable. Il comporte :

• pour toute transfusion d'un Produit Sanguin Labile, quel qu'il soit, le contrôle attentif de la concordance entre:
  
  • l'identité du Receveur et les Nom, Prénom et Date de naissance portés sur la carte de groupe sanguin (ou le dossier transfusionnel)
  • les groupes sanguins mentionnés sur cette carte , l'étiquette de l'unité de sang à transfuser et le bon d'attribution
• pour les transfusions de Concentrés Erythrocytaires, une Vérification Ultime au lit du Malade qui:
  se fait :
  
  • par contrôle des groupes ABO
  • du Receveur
  • de chaque Concentré Erythrocytaire qui lui est destiné

au moyen de la méthode de Beth-Vincent ( mise en contact des globules rouges à tester avec des sérums-tests anti-A et anti-B )
utilisant :

• pour le contrôle du sang de la poche, les "tubulures soudées" prévues à cet usage
• pour le contrôle du sang du Receveur :
  
  • soit les premières gouttes sortant de l'aiguille IV
  • soit du sang prélevé par piqûre du doigt ou de l'oreille

Ces contrôles doivent être effectués sur la Carte de Contrôle Pré-transfusionnel et de Suivi transfusionnel

• lorsque la transfusion est terminée et en l'absence de problème : la partie gauche de cette carte sera détachée et jetée la partie droite sera adressée à l'ETS pour confirmation de la transfusion (voir chapitre "Suivi transfusionnel")
• en cas d'incident ou d'accident éventuellement imputable à la transfusion, la totalité de la carte est à renvoyer le plus rapidement possible à l'ETS (voir chapitre "Incidents et accidents transfusionnels").

L'acte transfusionnel

Données de base

• La distribution des PSL est nominative : elle sélectionne le produit le mieux adapté pour un Receveur donné, et uniquement celui-ci
• Les dérivés sanguins labiles peuvent réagir soit entre eux, soit avec d'autres solutés
• Tout PSL peut comporter des agrégats cellulaires ou protéiques imposant systématiquement l'usage d' une tubulure avec filtre
• Le débit de la transfusion est à adapter au patient et au type de produit; à titre indicatif le temps de passage d'une poche est :
  • pour les CE - de 1 H à 3H
  • pour les PFC: de 1/2 H à 2 H
  • pour l'équivalent de 10 Unités Plaquettaires: de 1/2 H à 1 H
• Malgré la multiplication, nécessaire, des contrôles, toute transfusion de PSL comporte un risque d'incident voire d'accident immédiat ou secondaire imposant une stricte surveillance du Receveur (cf chapitres "Suivi" et "Incidents transfusionnels").

En pratique:

• La distribution des PSL est nominative:
• les produits distribués ne doivent en aucun cas être transfusés à un autre patient
• si, par exceptionnel, du fait d'une faute lors du contrôle ultime au lit du malade (cf chapitre correspondant), une erreur de destinataire se produisait, il faut immédiatement
  • 1 : arrêter la transfusion
  • 2 : prévenir l'ETS, en indiquant:
• le type et le numéro du produit en cause
• les coordonnées du Destinataire du produit et celles du Receveur accidentel
• Les PSL doivent être transfusés sur une voie d'abord exclusive :
  ils ne doivent pas être mélangés avec d'autres solutés ni entre eux
• Tout PSL impose une tubulure avec filtre ("transfuseur", délivré en même temps que le produit)
• Le débit de la transfusion est à préciser par le prescripteur en fonction du type de produit et de l'état clinique du Patient
• Sauf urgence vitale, il est fortement recommandé de transfuser le Patient pendant les périodes de la journée où sont présents sur place :
  
  • un médecin du service et un médecin de l'ETS
• Les poches sont à conserver quelques heures après la fin de la transfusion.

Suivi transfusionnel

Données de base

La sécurité du Receveur repose, entre autres, sur une stricte observance des règles d'hémovigilance et de traçabilité
Le suivi transfusionnel immédiat, secondaire et différé en est un élément-clé

• tant pour sa sécurité immédiate: surveillance + + + en cours de transfusion, notamment lors des premières minutes, ...
• que pour son avenir transfusionnel (et/ou obstétrical chez la femme en période d'activité génitale)

La loi nous fait obligation:

• d'informer tout Patient ayant reçu des PSL qu'il a été transfusé
• d' assurer le suivi, notamment sérologique, de tout Patient transfusé

Il ne faut pas oublier, dans le Compte-rendu d'Hospitalisation, d'informer le Médecin Traitant et le Médecin Correspondant que leur Patient a été transfusé
Le devenir de tout produit sanguin distribué doit impérativement être connu de l'ETS

En pratique

Le suivi transfusionnel comporte 3 temps

Immédiat

• Vérification de l'absence de complication immédiate (cf. chapitre "Incidents et Accidents Transfusionnels"). Il est recommandé de conserver au minimum 2h les poches vides de PSL après la transfusion
• Confirmation du devenir du PSL distribué (cf. chapitre Traçabilité)
  sur la Carte de suivi de l'acte transfusionnel pour les C. Erythrocytaires
  le Feuillet annexé au Bon d'attribution pour les PFC et les Plaquettes
• précisant:
  
  • soit confirmation de transfusion
  • soit indication de "Produit rendu" si le PSL n'est pas transfusé et reste conforme pour une nouvelle distribution
  • soit indication de "Produit accidenté" (poche à retourner à l'ETS) dans tous les cas où le PSL est impropre à la transfusion (préciser)
• Ce(s) document(s) est(sont) à renvoyer à l'ETS dans les 24 Heures
• Le Bon d'attribution ainsi qu'un exemplaire de la prescription sont à archiver dans le dossier transfusionnel du Patient.

Secondaire

• Vérification clinique et/ou biologique de l'efficacité de la transfusion: si le bénéfice attendu, compte-tenu du contexte clinique, n'est pas obtenu - transfusion inefficace - prévenir l'ETS
• Vérification de l'absence de complication transfusionnelle retardée, (ictère retardé, .)
• Contrôle des RAI au 10 ème jour
• Lors de la sortie de leurs patients, les Services Cliniques doivent s'assurer que leur fiche transfusionnelle soit entièrement complétée (notamment « Retour » ou « Confirmation » des deniers PSL transfusés) = RENVOI SYSTÉMATIQUE à I'ETS de la fiche transfusionnelle des patients ayant reçu des PSL lors de leur hospitalisation.

Différé

• Vérification de l'absence de complication transfusionnelle à long terme, notamment virale
• Les Services Cliniques doivent prendre le réflexe de faire suivre une copie des résultats de ce bilan vers l'ETS qui les enregistre dans son fichier informatique.
• Tout Patient ayant été transfusé avec des PSL durant son séjour doit obligatoirement recevoir à sa sortie :
• Une lettre l'informant qu'il a été transfusé et la nature des PSL qu'il a reçus. En outre, pour les anciens donneurs de sang, le fait d'avoir été transfusés les exclut dorénavant du don du sang
• Une ordonnance pour un contrôle des RAI à 10 jours ou le résultat de ces RAI si elles ont été effectuées en cours d'hospitalisation
• Une ordonnance pour le contrôle des transaminases et des sérologies (HIV, Hépatites B et C), 4 à 6 mois plus tard

Ces 3 documents pré-imprimés se trouvent, sous forme de liasse, dans le Dossier Transfusionnel (rouge) ainsi qu'un Accusé de Réception, à faire signer au Patient lors de la remise de ces documents.

Incidents et accidents transfusionnels

Conduite à tenir

Données de base

• Le plus souvent, les accidents hémolytiques ou infectieux graves surviennent dès le début de la transfusion, d'où l'importance d'une surveillance particulièrement vigilante du malade pendant les premières minutes de la transfusion
• Rappel des principaux signes cliniques précoces évoquant un accident transfusionnel :

Exprimés par le malade

sensation de malaise,
agitation
oppression thoracique
sensation de chaleur de la face et/ou dans la veine d'injection
nausées
douleurs lombaires (++ accident hémolytique)
douleurs abdominales (++ accident infectieux)

Objectifs

rougeur de la face, puis pâleur cyanique
chute tensionnelle
tachycardie
dyspnée avec polypnée
frissons
hyperthermie : souvent liés à une immunisation anti-leuco- plaquettaire, ils peuvent cependant inaugurer un accident hémolytique ou infectieux grave (surtout s'ils surviennent précocement)
syndrome hémorragique diffus = souvent seul signe per-opératoire (avec la chute tensionnelle)
vomissements
diarrhée
plus tardivement, hémoglobinurie, puis anurie

• Un érythème, un prurit, une urticaire feront évoquer un accident allergique pouvant aller (rarement) jusqu'au choc anaphylactique
• D'autres accidents graves sont de survenue plus tardive au cours de la transfusion (30 à 60 mn) comme l'OAP de surcharge ou lésionnel
• Une incompatibilité érythrocytaire peut ne se manifester que par des signes retardés, tels que:
  transfusion inefficace
  ictère dans la semaine suivant la transfusion
• De même que certaines complications infectieuses (paludisme, CMV, EBV) :
  syndrome fébrile, syndrome mononucléosique,....

En pratique

Devant tout signe faisant suspecter un accident transfusionnel, il faut :

Immédiatement

• Arrêter la transfusion, en gardant la voie d'abord
• Contacter le médecin prescripteur et, si nécessaire, le réanimateur pour mise en route du traitement
• Prélever:
  • 1 tube sec
  • 1 tube sur EDTA (bouchon rouge) 1 tube sur citrate (bouchon vert) 1 hémoculture
• Prévenir l'ETS (Poste 3466) et lui faire parvenir
  la poche de sang avec le perfuseur (qui, après contrôle, sera transmise par l'ETS au Laboratoire de Microbiologie), en sac plastique, dans un conteneur maintenant la température à +4°C
  e carton de contrôle ultime
  le tube sec et le tube sur EDTA (pour bilan immuno-hématologique : RAI, Coombs direct ... )
• Faire parvenir :
  • l'hémoculture au Laboratoire de Microbiologie
  • le tube sur citrate au Laboratoire d'Hématologie (pour bilan de CIVD).

Secondairement

• Prélever une seconde hémoculture, 1 heure après la première
• Compléter, si nécessaire, le bilan diagnostique (recherche d'hémoglobinémie, d'hémoglobinurie, .... )
• Quel que soit le degré de gravité de l'incident ou de l'accident transfusionnel :
  remplir la fiche de déclaration d'incident ou accident transfusionnel (= FIT)
• adresser le premier feuillet à l'ETS
• conserver le second dans le dossier du Patient
• informer, dans les 8 heures suivant l'incident ou l'accident, le Correspondant d'Hémovigilance de l'ES ou de l'ETS.

Traçabilité et retour des produits

Données de base

• La traçabilité est l'ensemble des procédures permettant d'établir le lien entre l'origine d'un PSL et son destinataire, tout en assurant le respect de l'anonymat du don

• Le lien Donneur, → PSL distribué est de la responsabilité de l'ETS
• Le lien PSL distribué → Receveur est de celle de l'Établissement de Soins.

En pratique

Confirmation de transfusion ou de retour du PSL distribué:

pour les Concentrés Érythrocytaires, ceci est à faire sur la Carte de suivi de l'acte transfusionnel :

• soit confirmation de transfusion, en indiquant :
  confirmation de l'identité du Receveur
  identification du Produit par son N° (étiquette ou, à défaut, manuscrit)
  vérification ultime du groupe ABO
  date et heure de la transfusion
  commentaires
  identification de la personne ayant réalisé la vérification ultime et la transfusion
• soit indication de "'Produit rendu" si le CE n'est pas transfusé et que les conditions adéquates de transport et de conservation ont constamment été respectées, la poche étant rendue dans un délai maximal de 6 heures après distribution (sauf convention spéciale dans les blocs opératoires)
• soit indication de ",Produit accidenté" (poche à. retourner à l'ETS) dans tous les cas où le PSL est impropre à la transfusion (préciser la cause).

pour les Concentrés Plaquettaires ou les PFC, cette confirmation est à faire sur le feuillet annexé au Bon d'attribution:

• soit confirmation de transfusion, en indiquant-
  identification du Produit par son N° (étiquette ou, à défaut, manuscrit) sous le libellé du produit
  date et heure de la transfusion et identification de la personne ayant réalisé la transfusion dans la case "nom de l'Infirmière"
  commentaires
  confirmation de l'identité du Receveur
• soit indication de "'Produit accidenté" (poche à retourner à l'ETS) dans tous les cas où le PSL n'a pas été transfusé. Les conditions adéquates de conservation de ces produits à l'Établissement de Soins ne pouvant pas être assurées, il ne peut donc pas y avoir de "Produit rendu" pour les Concentrés Plaquettaires et les PFC.

Le document de traçabilité (Carte de Suivi Transfusionnel et/ou feuillet annexé au Bon d'attribution ) est à renvoyer à l'ETS dans les 24 Heures.

Le Bon d'attribution est à archiver dans le dossier du Patient (avec le dossier transfusionnel).

Annexes

Bases immunologiques de la transfusion

Les systèmes de groupes sanguins sont définis par la présence (ou l'absence) d'antigènes à la surface (= membrane) des globules rouges.
Si un sujet ne possède pas un antigène à la surface de ses globules rouges et qu'on introduit dans sa circulation des globules rouges porteurs de cet antigène (par transfusion, par passage d'hématies fotales dans la circulation maternelle), il va pouvoir fabriquer un anticorps dirigé spécifiquement contre lui ( = allo-immunisation).
Cette allo-immunisation est plus fréquente dans certains systèmes comme, notamment, le système Rhésus qui comporte de nombreux antigènes, dont les plus fréquemment en cause sont les antigènes D ("Rhésus standard"), C, c, E et e, et le système Kell.
Le système ABO a une importance transfusionnelle particulière dans la mesure, notamment, où l'absence de l'antigène A et/ou de l'antigène B entraîne constamment et naturellement la présence du ou des anticorps correspondants( = anticorps naturels réguliers).

Sujet de groupe	Antigène globulaire	Anticorps sériques
A	A	anti-B
B	B	anti-A
O	-	anti-A et anti-B
AB	AB	-

L'incompatibilité érythrocytaire résulte de la rencontre d'un antigène de la membrane érythrocytaire avec son anticorps spécifique. Elle entraîne la destruction du globule rouge- c'est l'accident hémolytique.
La situation majeure d'incompatibilité est la rencontre d"un anticorps présent dans le sérum du receveur avec l'antigène correspondant porté par les globules rouges du donneur.
Le plus souvent, l'introduction d'anticorps présents dans le plasma du donneur chez un receveur dont les hématies portent l'antigène correspondant est une situation de conflit mineur, non réellement dangereuse, les anticorps étant généralement captés par les antigènes tissulaires et solubles du receveur avant d'atteindre leur cible érythrocytaire.
Il existe cependant des exceptions comme la présence, chez le donneur, d'anticorps anti- A et/ou anti-B non plus naturels mais immuns aux puissantes propriétés hémolysantes. La recherche de ces "hémolysines" est systématique sur tous les dons de sang : leur présence entraîne la mention ISOGROUPE sur ces dérivés sanguins qui ne doivent être transfusés qu'à des receveurs du même groupe ABO.
Le principe de la sécurité transfusionnelle immunologique est double:

1. interdire la rencontre d'un antigène avec son anticorps spécifique, notamment antigène du donneur - anticorps du receveur
2. prévenir l'apparition d'anticorps d'allo-immunisation en n'introduisant pas, chez le receveur, un ou des antigènes qu'il ne possède pas.

Concentrés erythrocytaires

Règles de base : Respecter la compatibilité ABO et Rhésus standard. Ne jamais transfuser à un malade un antigène contre lequel il possède l'anticorpsLes règles de compatibilité ABO peuvent être résumées de la manière suivante:

Sur 100 personnes prises au hasard, il y a:
43% de "O"
45% de "A"
9% de "B"
3% de "AB"

En pratique:

Malade du groupe	Donner du	Ou à défaut du
O	O
A	A	O ne portant pas la mention isogroupe
B	B	O ne portant pas la mention isogroupe
AB	AB	O (ou A ou B) ne portant pas la mention isogroupe

N.B.: La mention "ISOGROUPE" signifie "de même groupe sanguin"

• les dérivés sanguins étiquetés "ISOGROUPE" (CE, PFC, Unités plaquettaires) ne doivent être transfusés qu'à des malades du même groupe sanguin (ici, dans le système ABO) car ils contiennent des anticorps anti-A et/ou anti-B hémolysants, dangereux chez les receveurs A et/ou B
• ceux-ci représentent environ 5% des dérivés sanguins.

Dans le système Rhésus Standard (D)

• Malade Rh D Positif (85% des cas) → transfuser en Rh Positif.
  N.B.: il est possible de transfuser du sang Rh D - à un malade Rh D + (en l'absence, bien sûr, d'incompatibilité dans un autre système), mais ceci est, en règle générale, illogique, compte-tenu de la rareté de ce produit qui est le seul à pouvoir être utilisé chez un receveur Rh D -
• Malade Rh D Négatif (15% des cas) → transfuser impérativement en Rh D Négatif. En cas d'urgence et en l'absence de CE Rh D Négatif, contacter le Médecin Transfuseur d'Astreinte, sachant que:
  • la présence chez le receveur d'un Ac anti-D interdit tout passage de produit Rh D+ (règle de base)
  • et que l'utilisation de gamma-globulines anti-D ne permet, en aucun cas, de prévenir l'éventuelle immunisation d'un receveur Rh D - lors de la transfusion de Concentrés Erythrocytaires Rh D+.

Concentrés Globulaires Phénotypés

• Outre les règles de compatibilité ABO et Rhésus Standard, certains patients déjà immunisés ou à fort risque d'immunisation doivent recevoir des CE identiques dans d'autres systèmes de groupes, soit au moins Rhésus (antigènes D, C/c, E/e) et Kell et éventuellement d'autre(s) système(s)
• De plus, les CE phénotypés doivent être COMPATIBILISES chez les malades ayant déjà 1 Anticorps.

N.B.

• Les Anticorps les plus fréquents sont : (outre l'anti-D = 14,4%)
  l'Ac anti-E ( = 9,4%), imposant des Concentrés "ee"
  l'Ac anti-K (anti-Kell = 8,6%), imposant des Concentrés "K(-)"
  l'Ac anti-C ( = 5,5%), imposant des Concentrés "cc"
  l'Ac anti-c( = 2,7 %), imposant des Concentrés "CC".
• Si le phénotype n'est pas réalisable chez le malade (par exemple, patient transfusé avant son arrivée), sachant que:
  94% des sujets sont Kell négatif ( "K(-)")
  74% des sujets sont "ee" et moins de 2% sont "EE"
  l'utilisation de Concentrés Erythrocytaires "ee K(-)", chez un malade non phénotypé, a 3 chances sur 4 de satisfaire la demande.

Plasma frais congelé (sécurisé ou viro-atténué)

Règles de compatibilité ABO pour le plasma

Unités plaquettaires

Les Concentrés Plaquettaires peuvent être contaminés par des Globules Rouges
Respecter si possible la Compatibilité ABO et Rhésus

Malade du groupe	Donner du	Ou à défaut du
O	O
A	A	O ne portant pas la mention isogroupe
B	B	O ne portant pas la mention isogroupe
AB	AB	O (ou A ou B) ne portant pas la mention isogroupe

*Très difficile, compte-tenu de la rareté de ces groupes et du nombre moyen d'Unités Plaquettaires nécessaires pour une transfusion chez un adulte ( 1 Unité pour 7 à 10 kg de poids)
Si un malade Rhésus Négatif reçoit des Unités Plaquettaires Rhésus Positif : il faut lui passer une ampoule de Gammaglobulines anti-D, en IV, juste après la transfusion de Plaquettes.

Prévention de l'allo-immunisation anti-HLA

Les Globules Blancs et les Plaquettes contenus dans les Concentrés Erythrocytaires (CE) et les Unités Plaquettaires (UP) peuvent induire une immunisation anti-HLA, source d'incidents ou accidents transfusionnels, d'inefficacité transfusionnelle (notamment plaquettaire) et faisant "le lit" des allo-immunisations anti-érythrocytaires.
La prévention de cette allo-immunisation repose sur l'utilisation de CE et UP déleucocytés (obligatoires depuis le 1er avril 1998).