Infection nosocomiale

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de santé. Le terme nosocomial vient du grec nosous, maladie et de komein soigner, qui forment le mot nosokomeion, hôpital. Une infection est dite nosocomiale ou hospitalière, si elle est absente lors de l'admission du patient à l'hôpital et qu'elle se développe 48 heures au moins après l'admission. Ce délai permet de distinguer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Ce critère ne doit pas être appliqué sans réflexion et il est recommandé d'apprécier, dans les cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Le délai de 48h s'allonge jusqu'à 30 jours dans le cas d'infections de site opératoire, et jusqu'à un an s'il y a mise en place de matériel prothétique. Autrement dit, toute infection survenant sur une cicatrice chirurgicale dans l'année suivant l'opération, même si le patient est sorti de l'hôpital, peut être considérée comme nosocomiale.

Généralités

L'augmentation des infections nosocomiales est en partie liée aux progrès diagnostiques et thérapeutiques de la médecine : la prise en charge de patients de plus en plus fragiles, notamment atteints de déficit congénital de l'immunité ou, le plus souvent, d'un déficit acquis par l'administration de médicaments immunosuppresseurs. Il faut cependant relativiser cette affirmation d'augmentation : entre l'enquête française de prévalence de 1996 et celle de 2001, bien que la comparaison des résultats soit difficile, une diminution de 13 % de la prévalence des infections nosocomiales est observée. Les nouveau-nés, les prématurés et les personnes âgées sont particulièrement sujets aux infections nosocomiales. Les techniques invasives utilisées dans les hôpitaux pour le diagnostic, la surveillance et le traitement ouvrent souvent de nouvelles portes à l'infection : sonde urinaire à demeure, mesure de la pression veineuse centrale, perfusions de toute nature, implantation de prothèses… Les infections nosocomiales ne sont donc pas toutes évitables, même si près de la moitié de ces infections peuvent être prévenues par des moyens simples, comme le lavage des mains et une formation continue adaptée.

Modes de transmission

Il existe quatre grands modes de transmission.

L'auto-infection :

La malade s'infecte avec ses propres germes, les « portes d'entrée » sont les lésions des muqueuses, les lésions cutanées (plaies, brûlures, maladies de peau). Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du tractus digestif, etc. Ce mécanisme est favorisé par différents facteurs, la dissémination des germes du patient dans son environnement (comme par exemple le lit), par l'utilisation de traitement pouvant altérer l'immunocompétence (corticostéroïdes, immunosuppresseurs…), par l'administration de traitements sélectionnant certaines bactéries (antibiothérapie à spectre large…). Enfin, les patients immunodéprimés (sida, aplasiques…) sont les personnes les plus à risque du fait du défaut de vigilance immunitaire de leur organisme, développant ainsi des pathologies strictement endogènes.

L'hétéro-infection:

Dans ce cas, le germe responsable de l'infection nosocomiale provient d'un autre malade, la transmission étant le plus souvent manuportée, par le personnel soignant intervenant auprès de plusieurs patients, disséminant ainsi les germes d'une personne à l'autre. Ces infections sont dites « croisées ». C'est le mode de contamination le plus fréquemment retrouvé lors d'épidémies. Cependant certains germes, comme celui de la tuberculose, sont transmis par voie aérienne. Il peut en outre arriver plus rarement que les germes soient transmis par contact direct entre deux patients.

La xéno-infection :

Ce mode de transmission est un peu à part, dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l'extérieur (personnel soignant, visiteurs, sous-traitants), et présentant eux-mêmes une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d'incubation. Ce mode de transmission n'est cependant pas à négliger, car il peut être dévastateur pour les patients particulièrement fragiles. Ainsi, les professionnels de santé sont de plus en plus encouragés à se faire vacciner contre la grippe.

L'Exo-infection :

Ce mode de transmission inclut soit à un dysfonctionnement technique d'un matériel (filtre à air, autoclave…) destiné à la protection des patients qui, ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des germes qui ne devraient, en principe, pas faire l'objet d'une infection, au vu des mesures prises pour les prévenir (aspergillose, légionelle, etc.), soit à une erreur commise dans l'exécution des procédures de traitement du matériel médico-chirurgical.

Causes des infections nosocomiales[modifier]

Pour développer une infection nosocomiale, il faut que trois éléments soient réunis :

1.Un agent infectieux ;

2.un mode de transmission ;

3.un sujet réceptif.

Il existe des facteurs favorisants dont ; manque d'hygiène (éventuellement faute de salles de bain ou douches), le comportement du personnel hospitalier (qui parfois sous-estime le risque ou le comprend mal), ou encore la mobilité des patients (fréquemment transférés d'un établissement ou service à l'autre).

Agent infectieux

Les infections nosocomiales sont généralement dues à des bactéries : Commensales, c'est-à-dire des germes qui ne peuvent vivre qu'au contact de notre organisme ; ces bactéries sont souvent utiles au bon fonctionnement du corps humain, ainsi la flore bactérienne résidant dans notre tube digestif (staphylocoque doré, pseudomonas aeruginosa…) est indispensable à la digestion ; en revanche, si pour une raison ou pour une autre lors d'une intervention chirurgicale, ces germes sont déversés dans la cavité abdominale, ils deviennent dangereux, pathogènes ; saprophytes, c'est-à-dire vivant dans l'environnement de l'homme (l'eau, l'air…) et pouvant le coloniser dans certaines conditions.

Prévention

Il est estimé que 30 % des infections nosocomiales pourraient être évitées : « Au total, compte tenu des origines multiples des infections nosocomiales, Il est estimé à 70 % la proportion de celles qui ne pourraient pas être évitées par une meilleure prévention (mesures d'hygiène, locaux adaptés, etc.), notamment en raison de leur origine endogène. »

Les principales mesures pour combattre les infections nosocomiales relèvent de l'hygiène : Hygiène des mains des soignants, des patients et de leur entourage (Souvent par friction hydro-alcoolique en l'absence de cas de Clostridium ou de souillure sur les mains) ;

Dépistage à l'arrivée dans l'hôpital des patients considérés comme les plus à risques ( tranches d'âge extrêmes, patients ayant déjà subi de nombreuses hospitalisations, immunodéprimés, etc, transferts venus d'autres hôpitaux ) en particulier pour les SARM, comme pratiqué aux Pays-Bas, en Finlande et au Danemark ;

Isolement septique (en particulier dans une chambre individuelle) des malades susceptibles de propager l'infection ;

Isolement protecteur des sujets anormalement susceptibles aux infections ;

Surveillance de l'usage des antibiotiques dans l'hôpital ;

Surveillance de l'environnement par un technicien biohygiéniste (traitement d'air: au bloc opératoire, chambres de greffes;

contrôle de l'eau : eau bactériologiquement maîtrisée, eau chaude sanitaire (légionelles), eau pour soins standards, Contrôle de la désinfection des endoscopes, Contrôle de la qualité microbiologique des surfaces.

Actions préventives techniques: traitement des conduites transportant les fluides, notamment l'eau (choc thermique / choc chloré) des tours aéro-réfrigérantes et l'air (nettoyage des gaines, chauffage, climatisation);

Formation et contrôle médical périodique du personnel de l'hôpital : lavage des mains entre chaque patient (détersion avec du savon si nécessaire, et friction à la solution hydro-alcoolique), utilisation de gants stériles et de masques si nécessaire, désinfection du matériel (notamment à l'autoclave), obligation pour le personnel soignant de retirer tout bijou et ornement corporel transportant idéalement des germes même après détersion, destruction du matériel à usage unique. Constitution d'un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales chargé d'élaborer un programme pour le contrôle des infections nosocomiales en association à une Équipe Opérationnelle d'Hygiène (E.O.H, UHLIN ...).

Changement régulier (3 à quatre fois par an) des anti-bactériens de surface ( et d'une manière générale de tous les produits d'entretien) pour que les bactéries ne deviennent pas résistantes aux produits.

SARM - Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

Le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) ou Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA, souvent prononcé « mersa ») est un Staphylococcus aureus (couramment appelé « Staphylocoque doré ») caractérisé par sa résistance à un antibiotique, la méticilline (ou méthicilline). Le SARM (Staphylococcus Aureus Résistant à la Méthicilline) est un staphylocoque qui a développé une résistance à plusieurs antibiotiques dont la méthicilline. Le SARM ne cause pas plus d’infections que les autres staphylocoques mais il limite le choix du traitement (antibiothérapie).

Que sont les staphylocoques?

Les staphylocoques sont des bactéries qu’on trouve habituellement sur la peau ou dans les narines des personnes. En général, les staphylocoques ne causent pas d’infections chez les gens en bonne santé. Parfois, ils peuvent causer des infections de la peau ou des infections de plaies et, plus rarement, des pneumonies ou des infections du sang. Une infection causée par un staphylocoque peut être traitée par un antibiotique.

Comment le SARM est-il détecté?

Un prélèvement (ex. : dans les narines ou dans une plaie) analysé en laboratoire permet de déterminer la présence de cette bactérie. On dit que le patient est porteur ou colonisé s’il y a présence de la bactérie sans aucun signe d’infection et infecté s’il y a présence de signes d’infection (ex. : plaie avec rougeur au pourtour, écoulement de pus).

Comment le SARM se transmet-il?

Le SARM se transmet principalement d’un patient porteur à un autre patient par les mains contaminées du personnel soignant. C’est pourquoi la meilleure protection est le lavage des mains du personnel soignant.

Le risque de transmission du SARM d’une personne porteuse à des membres de sa famille, incluant les enfants et les femmes enceintes, est très faible.

Pendant combien de temps le SARM reste-t-il présent dans les narines ou dans une plaie?

Le SARM peut rester dans les narines ou dans une plaie pendant plusieurs mois, parfois des années. Les personnes porteuses peuvent donc l’être encore au moment d’une nouvelle admission à l’hôpital.

Quelles précautions seront prises au moment d’une hospitalisation?

Il est important d’aviser le personnel soignant que la personne est porteuse de SARM lors d’une admission ou d’une consultation soit à l’hôpital, soit en centre d’hébergement (CHSLD) afin que les mesures soient prises pour empêcher la transmission de la bactérie à d’autres patients.

Vous recevez des soins à domicile?

Le personnel soignant qui donne des soins à domicile à un patient porteur de SARM doit prendre des précautions particulières afin de ne pas transmettre la bactérie à d’autres patients. L’utilisation de gants et d’une blouse peut être nécessaire dans certaines circonstances. Ces mesures seront cessées lorsque les résultats des tests de laboratoire indiqueront que le patient n’est plus porteur de la bactérie.

Quand doit-on se laver les mains en présence de SARM?

• avant et après avoir donné des soins.

Se rappeler que, de façon générale, on doit aussi se laver les mains :

• avant de préparer, de manipuler, de servir des aliments ou de manger;
• après être allé aux toilettes;
• après s’être mouché, avoir toussé ou avoir éternué;
• après une contamination accidentelle avec du sang ou d’autres liquides biologiques;
• lorsque les mains sont visiblement souillées.

C-Difficile

Qu’est-ce que le Clostridium difficile

Le Clostridium difficile, également appelé C. difficile, est une bactérie connue depuis longtemps. Un faible pourcentage de la population (environ 5 %) peut être porteur de cette bactérie dans l'intestin sans avoir de problème de santé, ce qui, par conséquent, ne requiert aucun traitement. En effet, elle vit en équilibre avec les autres types de bactéries normalement présentes dans l'intestin de l'être humain. Cette bactérie a la capacité de survivre dans l'environnement.

Qu'est-ce qu'une infection à C. difficile?

Après un traitement avec des antibiotiques, le nombre des bactéries dans l'intestin diminue et cela favorise la multiplication du C. difficile. La bactérie C. difficile peut se multiplier et produire une toxine responsable de la diarrhée.

Quels sont les symptômes d'une infection à C. difficile?

Les symptômes courants sont la diarrhée, la fièvre et les crampes abdominales. On retrouve parfois dans les selles du sang, du mucus ou du pus. Dès qu'on soupçonne une infection à C. difficile, une analyse des selles permet de savoir s'il s'agit de cette bactérie. Dans la majorité des cas, les patients guérissent de cette infection. Certaines personnes plus vulnérables peuvent avoir des complications comme une inflammation grave de l'intestin ou une déshydratation, complications qui peuvent mettre la vie des personnes en danger.

Qui est à risque d'avoir une infection à C. difficile?

Les personnes âgées ayant des problèmes de santé et qui sont hospitalisées sont plus à risque d'être infectées par cette bactérie lors de leur séjour à l'hôpital. La prise de certains antibiotiques est, dans une vaste majorité de cas, le facteur précipitant de l'infection. Le risque d'être infecté est très faible pour les personnes en bonne santé.

Comment le C. difficile se transmet-il?

Le C. difficile se transmet à partir des mains contaminées de la personne souffrant de diarrhée. Le personnel et les visiteurs peuvent se contaminer les mains lors de leurs contacts avec la personne malade ou en touchant à certains objets de son environnement (ex.: chasse d'eau, robinets, poignées de porte).

Peut-on traiter l'infection à C. difficile?

Oui. Pour chaque cas, le médecin doit d'abord évaluer si un traitement s'impose. Si c'est le cas, le médecin recommandera un antibiotique approprié. Il n'est pas nécessaire de faire un examen de contrôle si la diarrhée cesse avec le traitement. Si la diarrhée persiste ou recommence dans les semaines qui suivent, une consultation médicale est nécessaire.

Quelles sont les mesures prises pour prévenir la transmission à l'hôpital?

La personne infectée est placée en isolement dans une chambre privée ou partagée avec d'autres patients infectés. D'autres mesures sont mises en place, tels le port de gants et de blouses à manches longues par le personnel et les visiteurs ainsi que la désinfection quotidienne de l'environnement. Ces mesures sont maintenues au moins 72 heures après l'arrêt de la diarrhée. Une affiche placée à la porte de la chambre rappelle aux membres du personnel et aux visiteurs de se laver les mains et de respecter les mesures mises en place.

Comment éviter la transmission du C. difficile à domicile?

En présence de diarrhée causée par une infection à C. difficile, le lavage fréquent des mains de la personne malade et des membres de sa famille est le moyen le plus efficace et le plus simple pour prévenir la transmission. Certains objets et surfaces de l'environnement souvent touchés par la personne malade peuvent être contaminés. On doit procéder au nettoyage plus fréquent de la chambre et de la salle de bain en utilisant de l'eau de javel (1 partie d'eau de javel diluée dans 9 parties d'eau). Le lavage des vêtements peut se faire de façon habituelle avec un détergent commercial courant en utilisant de l'eau chaude ou tiède.

Quand doit-on se laver les mains?

• Après être allé aux toilettes ;
• avant et après avoir donné des soins à une personne infectée par le C. difficile ou un autre microbe ;
• après tout contact avec l’environnement d’une personne malade ;
• avant de préparer, de manipuler, de servir des aliments ou de manger ;
• après s’être mouché, avoir toussé ou avoir éternué ;
• après une contamination accidentelle avec du sang ou d’autres liquides biologiques ;
• lorsque les mains sont visiblement souillées.

ERV

Qu’est-ce que les ERV ?

Les ERV (Entérocoques Résistants à la Vancomycine) sont des entérocoques qui ont développé une résistance à plusieurs antibiotiques dont la vancomycine. Les ERV ne causent pas plus d’infections que les autres entérocoques mais ils limitent les choix de traitement (antibiothérapie).

Que sont les entérocoques?

Les entérocoques sont des bactéries qu’on trouve habituellement dans l’intestin et les selles ou sur les parties génitales des personnes. En général, les entérocoques ne causent pas d’infections chez les gens en bonne santé. Parfois, ils peuvent causer des infections urinaires, des infections de plaies et, plus rarement, des infections du sang. Ces infections sont acquises lors d’un séjour dans un établissement de soins et peuvent être traitées par une combinaison d’antibiotiques.

Comment les ERV sont-ils détectés?

Un échantillon de selles ou un prélèvement rectal analysé en laboratoire permet de déterminer la présence de cette bactérie. On dit que le patient est porteur ou colonisé s’il y a présence de la bactérie sans aucun signe d’infection et infecté s’il y a présence de signes d’infection (ex. : symptômes urinaires, plaie avec rougeur au pourtour, écoulement de pus).

Comment les ERV se transmettent-ils?

Les ERV se transmettent d’un patient porteur à un autre patient par les mains contaminées du personnel soignant. Le personnel se contamine les mains lors des soins au patient ou en touchant à certains objets de l’environnement contaminés par le patient (ex. : toilette, poignées de porte, commutateurs de lumière). C’est pourquoi la meilleure protection est le lavage des mains par le personnel soignant et par le patient.

Le risque de transmission d’ERV d’une personne porteuse à des membres de sa famille, incluant les femmes enceintes et les enfants, est faible. L’état de porteur pour les personnes en bonne santé ne présente pas de risque particulier.
Pendant combien de temps les ERV restent-ils présents dans les selles?

Les ERV peuvent rester dans les selles pendant plusieurs semaines, parfois des mois. Les personnes porteuses peuvent donc l’être encore au moment d’une nouvelle admission à l’hôpital.

Quelles précautions seront prises au moment d’une hospitalisation?

Il est important d’aviser le personnel soignant si une personne est porteuse d’ERV lors d’une admission ou d’une consultation soit à l’hôpital, soit en centre d’hébergement (CHSLD) afin que les mesures soient prises pour empêcher la transmission de la bactérie à d’autres patients.

La personne porteuse d’ERV sera placée dans une chambre individuelle avec toilette privée et des précautions particulières seront prises (ex. : port de gants, blouse, désinfection plus fréquente de l’environnement). De plus, un échantillon de selles ou un prélèvement rectal sera fait afin de vérifier si la personne est toujours porteuse de cette bactérie.

Comment prévenir la transmission des ERV à la maison?

Le moyen le plus efficace et le plus simple est que la personne porteuse et les membres de sa famille se lavent les mains régulièrement. Les ERV ne sont pas plus dangereux que les autres bactéries retrouvées normalement chez les personnes que l’on côtoie à tous les jours.

Certains objets ou surfaces de l’environnement, souvent touchés par la personne porteuse, peuvent être contaminés. On devra donc nettoyer la chambre et la salle de bain en utilisant un désinfectant. On peut utiliser de l’eau de javel (1 partie d’eau de javel diluée dans 9 parties d’eau). Les objets et les surfaces souvent contaminés sont la toilette, la barre de soutien, la poignée de la chasse d’eau, les poignées de porte, les commutateurs de lumière, la table de chevet et le téléphone.

Les pansements souillés de sécrétions doivent être jetés dans un sac de plastique fermé. Il n’y a pas de mesure particulière à prendre pour la vaisselle et les ustensiles. Le lavage des vêtements d’une personne porteuse d’ERV peut se faire de façon habituelle avec un détergent commercial courant en utilisant de l’eau chaude ou tiède.

S’il y a une personne malade à la maison dont le système de défense est affaibli, il faut aviser le médecin ou l’infirmière avant le retour à la maison de la personne porteuse d’ERV car des mesures supplémentaires pourraient être nécessaires.

Vous recevez des soins à domicile?

Le personnel soignant qui donne des soins à domicile aux patients porteurs d’ERV doit prendre des précautions particulières afin de ne pas transmettre la bactérie à d’autres patients. L’utilisation de gants et d’une blouse peut être nécessaire dans certaines circonstances. Ces mesures seront cessées lorsque les résultats des tests de laboratoire indiqueront que le patient n’est plus porteur de la bactérie.

Quand doit-on se laver les mains en présence d’ERV?

• après être allé aux toilettes;
• avant et après avoir donné des soins à la personne porteuse;
• après tout contact avec l’environnement de la personne porteuse (ex. : lit, poignées de porte, table de chevet, toilette) et en sortant de la chambre.

Se rappeler que, de façon générale, on doit aussi se laver les mains :

• avant de préparer, de manipuler, de servir des aliments ou de manger;
• après s’être mouché, avoir toussé ou avoir éternué;
• après une contamination accidentelle avec du sang ou d’autres liquides biologiques;
• lorsque les mains sont visiblement souillées.

Le Québec et les infections nosocomiales

Milieux de soins, milieux d’interactions complexes

L’hôpital est un endroit où se retrouvent quotidiennement un grand nombre de personnes pour y recevoir des soins de santé. Ces personnes peuvent être plus vulnérables aux infections ou encore, être elles-mêmes porteuses d’une infection transmissible.

Ici comme ailleurs dans le monde, l’expérience nous a appris que plusieurs procédures et interventions effectuées en milieu de soins et l’absence de certaines mesures sont susceptibles de favoriser la transmission des infections. Les façons de faire peuvent entraîner des niveaux d’infections plus élevés que ceux qui seraient attendus. C’est pourquoi autant les modes d’intervention et les procédures que la survenue d’infections nosocomiales, c’est-à-dire les infections acquises dans les milieux de soins, doivent faire l’objet d’une surveillance constante.

Certaines bactéries, à l’origine d’infections nosocomiales, font actuellement l’objet d’une préoccupation particulière. Ce sont :

• le C. difficile (Clostridium difficile)
• les ERV (Entérocoques Résistants à la Vancomycine)
• le SARM (Staphylococcus Aureus Résistant à la Méthicilline)

Un service de santé constitue un milieu d’interactions complexes entre le patient, les interventions qu’il subit et l’environnement hospitalier. La condition physique et la flore microbienne du patient, le traitement administré et l’instrumentation utilisée pour les soins sont tous des facteurs ayant une incidence sur le risque d’acquisition et de transmission d’une infection.

Bien qu’il s’agisse d’un phénomène inéluctable, les connaissances actuelles ne permettant pas d’entrevoir son éradication, la saine gestion de ce risque dans une perspective de qualité des soins doit être visée.

Des mesures de prévention et de contrôle efficaces

Dans les établissements de santé québécois, on évalue qu’entre 80 000 et 90 000 personnes sont atteintes d’une infection nosocomiale, ce qui correspond à 10 % des admissions. Plusieurs études ont démontré qu’il est possible de réduire de près du tiers le nombre de nouveaux cas, en mettant en place un programme bien structuré. D’ailleurs, on a déjà pu constater chez nous les retombées positives des mesures adoptées depuis 2004 afin de répondre à l’augmentation des infections à Clostridium difficile.

La prévention et le contrôle des infections nosocomiales ne sont pas des préoccupations nouvelles au Québec. Depuis plusieurs années, des professionnels de la santé, notamment des microbiologistes infectiologues et des infirmières en prévention et contrôle des infections, consacrent temps et énergie à cette activité dans les établissements du réseau de la santé, là où commence la lutte contre ces infections, là où se trouve la responsabilité première de prévention et de contrôle de ces infections.

Dans la foulée des mesures adoptées depuis 2004, le Québec se situe déjà à l’avant-garde en matière de prévention et de contrôle des infections nosocomiales. Avec l’élaboration du Plan d’action sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales 2006-2009, le ministère de la Santé et des Services sociaux a franchi une autre étape importante relativement à l’encadrement et à la prise en charge de cette problématique en vue d’améliorer de façon bien concrète la qualité et la sécurité des soins offerts.