Toux chez l'enfant

 [?] Qu'est-ce que c'est ?

La toux comporte successivement une inspiration rapide et profonde, puis la fermeture de la glotte, la contraction des muscles de la paroi abdominale provoquant une ascension brutale du diaphragme, enfin l'expulsion à grande vitesse et sous forte tension du volume d'air à travers la glotte, déterminant le bruit de toux.

La toux est un phénomène banal et fréquent. C'est d'ailleurs un réflexe de l'organisme pour chasser les secrétions de l'arbre respiratoire et il doit être respecté.

Les différentes toux.

• La toux sèche : c'est une toux qui ne ramène pratiquement aucune sécrétion. Elle témoigne le plus souvent d'une irritation de l arbre respiratoire. Elle peut évoluer en toux grasse.
• La toux grasse : elle ramène beaucoup de secrétions, qui sont avalées par l'enfant. Ce genre de toux doit être absolument respectée car elle a pour but d'éliminer les secrétions qui encombrent les voies respiratoires. Bien souvent les encombrements bronchiques sont dus à la prise d'antitussifs chez un enfant ayant une toux grasse.
• La toux rauque : elle fait un bruit comme un aboiement. Elle est caractéristique des inflammations du larynx comme la laryngite ou l'épiglottite . C'est une cause très fréquente chez le nourrisson et le jeune enfant.
• La toux ferrine : c'est une variante de la toux sèche. Elle fait un bruit caractéristique, un peu comme si on toussait dans un tuyau en métal qui résonne. D'où son nom. Elle est caractéristique de la rougeole .
• La toux sifflante : elle signifie que le diamètre des bronches est rétréci. L'air sort en sifflant. C'est une toux caractéristique des crises d'asthme.

 [?] Les signes de la maladie

On distingue :

• Les toux grasses productives lorsqu'il existe une hypersécrétion bronchique : (bien souvent, l'enfant ne crache pas ses sécrétions mais les avale). Les causes les plus fréquentes sont les bronchites, les bronchiolites, la dilatation des bronches (bronchectasies), la mucoviscidose, les bronchopathies par inhalation ou la pathologie ORL (sinusite ou adénoïdite).
• Les toux sèches, brèves, quinteuses, parfois douloureuses rencontrées lors d'un épanchement pleural (pleurésie), une coqueluche, les pneumopathies virales (rougeole, adénoviroses etc...), les corps étrangers trachéo-bronchiques, les trachéobronchites allergiques...
• Les toux rauques : laryngites.
• Les toux avec respiration sifflante de type asthmatique (asthme, allergie)

Les signes d'alerte

• Une gène respiratoire, un battement des ailes du nez avec des sueurs froides, témoigne d'une insuffisance respiratoire dont la toux est l'un des symptômes.
• Des crachats jaunes, surtout s'ils sont accompagnés de fièvre : ils témoignent d'une infection respiratoire.
• La respiration sifflante. Elle orientera vers une crise d'asthme .
• Une toux rauque, avec une voix blanche ou éteinte oriente vers une laryngite .
• Si la toux s'accompagne d'un gonflement des lèvres du visage, avec des démangeaisons, cela évoque un oedème de Quincke .

Le raisonnement du médecin

Pour les toux sèches

La première préoccupation du médecin, sera d'abord d'éliminer une urgence :

• La crise d'asthme : c'est la deuxième cause le plus fréquente.
• La bronchiolite. Cette maladie, en progression croissante sévit d'Octobre à Février.
• Pneumothorax. C'est une cause assez peu fréquente et qui peut entraîner une détresse respiratoire très importante.

Mais le plus souvent il s'agit de problèmes simples

• La trachéite : c'est la cause la plus fréquente. Elle se manifeste par une toux violente, douloureuse, déchirante, au début sèche, puis devenant grasse.

Parfois le médecin demande des examens complémentaires : radio des poumons , examen cytobactériologique des crachats. D'autres examens comme les tomographies , la bronchoscopie , ou la fibroscopie , sont effectués par la suite si nécessaire. Cela permet de poser les diagnostics plus difficiles comme la hernie hiatale : la toux a pour particularité de survenir après les repas. La fibroscopie et le transit oesogastroduodénal font le diagnostic.

Pour les toux grasses

L'auscultation suffit pour faire le diagnostic :

• Trachéite .
• Bronchite .
• Rhinopharyngite . Ce problème est le premier au hit parade des toux de l'enfant.

Des examens sont parfois nécessaires (radiographie, scanner, tomographies) pour les diagnostics plus rares.

Pour les toux rauques

Là aussi l'auscultation suffit :

• Laryngite . Très fréquente et généralement bénigne quoique spectaculaire.
• Epiglottite . Très rare heureusement car elle est grave et nécessite une réanimation urgente avec transport par le Samu.
• Oedème de Quincke .
• Trachéite . La toux est rauque et caverneuse, et dans ce cas elle ne ramène généralement pas de crachats.

Deux situations sont radicalement différentes :

• L'enfant, jusque là en bonne santé, se met à tousser avec de la fièvre : c'est une rhino-pharyngite banale, ou une rhino-pharyngo-trachéo-bronchite d'origine probablement virale (grippe, rougeole etc.), une broncho-pneumopathie aiguë, une sinusite aiguë etc.
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• Il faut également penser à l'inhalation d'un corps étranger qui détermine une toux d'apparition brutale (syndrome de pénétration).

• L'enfant tousse depuis des semaines, voire des mois et les parents sont excédés...

Le problème de l'enfant tousseur chronique

C'est un enfant de 2 à 6 ans qui tousse depuis des semaines ou des mois, jour et nuit, ou seulement la nuit, souvent depuis qu'il est en collectivité d'enfants.

L'examen clinique est pratiquement normal mais retrouve parfois :

• Des épisodes fébriles transitoires ;
• Un écoulement nasal persistant ;
• Un écoulement oculaire intermittent ;
• Quelques râles de bronchite à l'auscultation ;
• Des tympans un peu enflammés.

• Cette toux évoque une atteinte des voies aériennes supérieures où sont intriqués des phénomènes infectieux et allergiques auxquels s'associent différents facteurs d'aggravation ou de déclenchement :

• La vie en milieu urbain (pollution atmosphérique) ;
• La vie en collectivités d'enfants; (créchite, crèches) ;
• Le climat froid et humide ;
• Le type de chauffage (milieu surchauffé et trop sec) ;
• Le tabagisme familial ...

Avant d'affirmer cette étiologie, la plus fréquente, le pédiatre sera amené à éliminer les autres causes de toux chronique :

• La mucoviscidose ;
• La dilatation des bronches ;
• Un déficit en immunoglobulines ;
• Un reflux gastro-oesophagien (RGO) ;
• Une inhalation de corps étranger etc.

Outre un interrogatoire et un examen clinique soigneux, la radiographie du thorax (face, inspiration, expiration) est le seul examen indispensable. En cas de foyer infectieux, le diagnostic est orienté. Si la radio est normale, l'origine de la toux est dominée par les infections virales répétées des voies aériennes (hautes ou basses) et par l'asthme.

Les autres examens seront modulés en fonction de l'orientation clinique initiale mais aussi de la gène directe entraînée par la toux à la fois pour l'enfant et son entourage. Les examens à la fois utiles et non agressifs sont les tests cutanés allergologiques, l'exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), la mesure biquotidienne du peak flow. La prescription d'un traitement d'épreuve antiasthmatique d'emblée peut parfois se justifier.

qui produisent les sons.

 

[?] Traitement

D'une manière générale :

• Une toux grasse justifiera la mise sous fluidifiants bronchiques dont le rôle est de diminuer la viscosité des glaires pour en permettre une élimination plus facile. En revanche une toux sèche, donc non productive, nécessitera des antitussifs. C'est pourquoi il faut se méfier des sirops pour la toux : certains en cas de toux sèche sont indiqués et d'autres non, alors que ce sera le contraire en cas de toux grasse.
• Les toux rauques peuvent nécessiter des corticoïdes pour diminuer l'oedème du larynx. Parfois il sera nécessaire de l'encadrer par un traitement antibiotique.
• Les toux sifflantes enfin, sont traitées comme de l'asthme.
• Lorsqu'une toux s'accompagne de fièvre, il ne mettra l'enfant sous antibiotiques que s'il est très jeune, fragile, ou s'il pense que l'infection le nécessite.

Les crachats

Tant que les crachats sont blancs, il est rare que le médecin mette la personne sous antibiotiques, sauf s'il pense qu'il y a une infection pulmonaire qui évolue sans émettre de pus. Mais en général dans ce cas, il y a de la fièvre.

À l'inverse, lorsque les crachats sont jaunes ou verts ou purulents, le médecin met sous antibiotiques, sauf s'il pense qu'il s'agit d'une trachéite, laquelle guérit le plus souvent sans antibiotiques. Le problème, c'est que certaines trachéites sont d'origine virale et se surinfectent par la suite, nécessitant alors la mise sous antibiotiques.

Finalement

Tout cela pour bien faire comprendre que le traitement des affections pulmonaires et de la toux en particulier nécessitent l'intervention du médecin. La seule chose que vous pouvez faire, c'est donner des mucolytiques en cas de toux grasse ou des antitussifs en cas de toux sèche, et ceci pendant 2 jours maximum, tant que d'autres signes n'apparaissent pas. La poursuite de la toux au delà, ainsi que l'apparition d'autres signes imposent la consultation du médecin.

En cas de toux sèche isolée ou avec un écoulement nasal discret et clair :la désinfection rhinopharyngée (D.R.P.) consiste à lutter contre l'infection locale et l'hypersécrétion :

• Lavage des fosses nasales au sérum physiologique à l'aide d'un mouche-bébé ;
• Instillation de gouttes nasales antiseptiques ou antibiotiques ;
• Les produits décongestionnants nasaux antihistaminiques la journée ;
• Un antitussif légèrement hypnotique le soir : leur usage doit être modéré surtout lorsque la toux est productive. En effet, la paralysie des efforts de toux risque d'entraîner un encombrement de la trachée et des bronches de l'enfant par les glaires qu'il ne peut plus évacuer ;
• Avant 3 ans : éviter la codéine, la morphine et la pholcodine ;
• Après 3 ans : pholcodine et codéine peuvent être donnés.

Le résultat à court terme est souvent bon mais les rechutes sont fréquentes dès l'arrêt du traitement.

En cas d'infection ORL patente,

l'infection sinusienne mérite un traitement :

• Fumigations ou aérosols ;
• Antibiothérapie associée à une corticothérapie courte.

En cas de toux grasse,

des produits fluidifiants sont prescrits pour réduire la viscosité des sécrétions bronchiques (acétylcystéine)

En cas de rechutes fréquentes, différents traitements peuvent être tentés :

• L'ablation des végétations adénoïdes (adénoïdectomie) ;
• Les antihistaminiques au long cours.

Les vaccins par voie nasale

Une trachéite allergique ou un asthme larvé doivent être évoqués et les traitements anti-asthmatiques essayés.

Parmi les autres moyens thérapeutiques :

les petits moyens :

• Fermeture nocturne des sources de chaleur excessive ;
• Humidification des appartements ;
• Eviction des oreillers en plume ;
• Eviction à titre d'essai des animaux domestiques ;
• Nettoyage à l'aspirateur des tapis et moquettes en l'absence de l'enfant suivi d'une aération de la chambre ;
• Eviction du tabac ;
• Les frictions thoraciques n'ont pas une efficacité démontrée. Il faut de toute façon éviter le menthol avant 3 ans ;
• La kinésithérapie respiratoire est utile dans les toux très productive : flux expiratoire forcé, et vibrations suivis de déclenchement de toux réflexe après quelques séances d'aérosols.

L'évolution

Il faut être patient avec la toux. En effet, les cellules de l'arbre respiratoire mettent du temps à se reconstituer. De plus, la muqueuse est sans cesse agressée par l'air puisque l'on respire en permanence. C'est pour cela que certaines toux, en particulier quand elles sont dues à des trachéites peuvent durer 3 semaines, voire 1 mois, parfois plus.