Prothèse totale de hanche

	Sur le plan anatomique osseux, la hanche est constituée d’une ‘ demi-sphère et d’une boule’. Le cotyle hémisphérique ou acétabulum pelvien est formé par la réunion des structures pelviennes iliaque et branches ilio- et ischio-pubiennes. La tête du fémur s’y articule, faisant un angle de 135° avec la diaphyse fémorale et le grand trochanter, par l’intermédiaire du col du fémur. L’articulation est stable, stabilité renforcée par un système capsulo-ligamentaire. Le cartilage recouvre le cotyle et la tête fémorale ; il a un rôle essentiel de glissement articulaire sans friction, d’absorption des chocs et de distribution des stress. Plusieurs muscles entourant la hanche participe à sa stabilité et sa mobilité, en particulier le moyen fessier, muscle externe entre la crête iliaque et le grand trochanter, stabilisateur horizontal du bassin à la marche, permettant une marche sans boiterie : sa rééducation après prothèse de hanche est essentielle. La mobilité rotatoire est ainsi possible dans les trois plans de l’espace : flexion-extension, abduction-adduction, et rotation interne-externe.
La destruction de l’articulation de la hanche, ou arthrite de hanche, par un processus dégénératif : arthrose ou coxarthrose, arthrite rhumatoïde, ostéonécrose aseptique ou avasculaire, et dysplasie, réduit sa capacité fonctionnelle, avec douleur, difficulté à la marche, accourcissement du membre inférieur, perte de la qualité de travail et de la vie. Le traitement de la dégradation cartilagineuse de la hanche commence habituellement par le traitement médica (anti-inflammatoires, protecteurs de cartilage), et le traitement fonctionnel : exercices et physiothérapie, diminution de l’activité, perte de poids, cannes.
Lorsque la destruction articulaire est plus avancée, et/ou résistante au traitement médical, la reconstruction chirurgicale articulaire par une prothèse totale de hanche est nécessaire. Le processus dégénératif : Il s’agit essentiellement de l’arthrose ou coxarthrose, l’arthrite rhumatoïde, l’ostéonécrose aseptique ou avasculaire, et la dysplasie congénitale. L’absence de congruence entre cotyle et tête fémorale a pour résultat la dégradation progressive du cartilage. La coxarthrose est une destruction progressive, mécanique du cartilage, passant par des stades croissants d’œdème, fibrillations, fissures, érosions, défect, destruction, amincissement, et disparition complète , avec ostéophytes périphériques, réduction de l’espace articulaire, ou au maximum contact osseux ou fusion tête-cotyle, mobilité douloureuse et réduite avec boiterie. L’arthrite rhumatoïde est une destruction d’origine inflammatoire de l’articulation, incluant cartilage, tissus péri-articulaires.et capsulo-ligamentaires. L’ostéonécrose aseptique ou avasculaire est une destruction osseuse de la tête fémorale, parfois aussi du cotyle, par absence de perfusion sanguine consécutive à un thrombus artériel, avec destruction du cartilage sus-jacent, évolution vers l’aplatissement de la tête, et l’arthrose. Les causes de cette nécrose sont diverses : traumatique (fracture du col fémoral, luxation de hanche), corticothérapie, alcoolo-tabagisme, ou inconnues. La dysplasie congénitale est l’absence de congruence entre tête et cotyle, pouvant prendre diverses formes anatomiques pouvant être associées: aplasie du cotyle et luxation ou sub-luxation de la tête fémorale, dysplasie de la tête fémorale et malformation frontale (coxa vara ou valga), et/ou horizontale (rétro- ou anté-version), et/ou sagittale (flexion-extension). Diagnostic La douleur de l’arthrite de hanche, quelle soit mécanique - coxarthrose, ostéonécrose, dysplasie - ou inflammatoire – arthrite rhumatoïde -, est commune, de siège habituellement inguinal, avec irradiation vers la cuisse antérieure et parfois vers le genou ; elle peut être postérieure ou latérale autour du grand trochanter. Douleurs d’effort, à la marche, s’aggravant vers des douleurs au repos, avec boiterie latéralisée (vers la hanche malade) à la marche, aggravée par l’accourcissement du membre inférieur. La mobilité articulaire est progressivement réduite, le plus souvent en flexion-rotation interne, position la plus douloureuse, ou en flexion de hanche. L’examen clinique note l’accourcissement du membre inférieur, la réduction douloureuse de la mobilité articulaire, surtout en flexion-rotation interne. Des radiographies standard du bassin de face et de la hanche malade de face et de profil, montre les signes classiques d’arthrite : pincement de l’espace articulaire, pouvant évoluer vers le contact ou la fusion osseuse tête fémorale-cotyle, densité de l’os sous-chondral, le plus souvent au niveau du toit du cotyle ou la région supéro-externe de la tête, ostéophytes, géodes, inégalité de longueur. Des signes de dysplasie sont recherchés : insuffisance du toit du cotyle, subluxation ou luxation de la tête fémorale, malformation rotatoire du col fémoral (varus, antéversion, …). Une IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) peut être nécessaire pour rechercher une ostéonécrose avasculaire, ainsi éventuellement qu’une scintigraphie osseuse. Le scanner est plus rarement indiqué, peut aider à apprécier l’orientation anatomique du cotyle et de la tête dysplasique, et mieux juger la pose des implants prothétiques et de leurs orientations. Traitement Le traitement de l’arthrite de hanche dépend du grade du processus dégénératif articulaire, et de la sévérité des symptômes. Le traitement médical et fonctionnel est toujours institué, et en particulier aux stades précoces de l’arthrite : Anti-inflammatoires non -stéroïdiens, antalgiques, protecteurs de cartilage et viscosupplémentation dans le cadre de l’arthrose, calcithérapie dans le cadre de l’ostéonécrose, physiothérapie et exercices, perte de poids et cannes. Si la dégradation articulaire est plus avancée, surtout s’il existe une perte complète de cartilage (contact tête-cotyle), ou une incongruence articulaire (tête aplatie, subluxation, …), avec une résistance clinique au traitement médico-fonctionnel : douleur de repos, mobilité et activités réduites, boiterie, la reconstruction chirurgicale de la hanche, par mise en place d’une prothèse totale de hanche, est alors indiquée. Traitement Chirurgical de la Hanche Arthritique : Destruction de Hanche par la Coxarthrose, ou l’Ostéonécrose, ou l’Arthrite Rhumatoïde, ou encore la Dysplasie Congénitale :se résume à la Prothèse Totale de Hanche. Elle donne des résultats fonctionnels immédiats, en permettant une mobilité articulaire de hanche libre et indolore, avec une marche normale et un retour aux activités physiques et professionnelles habituelles. Le résultat à long terme reste excellent et durable : les prothèses non cimentées, la qualité du design de la prothèse, proche de l’anatomie du fémur et du cotyle - notamment avec les prothèses de hanche sur mesure -, et la qualité des matériaux, ont augmentées la durée de vie des prothèses de hanche, qui peuvent dépasser la deuxième décennie. Les Composants Prothétiques " Les éléments en présence…" Deux grands type de Hanche Artificielle La prothèse totale de hanche cimentée, abandonnée dans notre pratique depuis 1988, sauf dans quelques cas de reprise difficile de prothèse ; les implants sont fixés à l’os par l’intermédiaire d’un ciment biologique méthylmétacrylate, dont le risque est son vieillissement et sa fracture à moyen terme, avec descellement de la prothèse. Surtout la prothèse totale de hanche non cimentée, à durée de vie beaucoup plus longue,’state of the art’ dans notre pratique. Elle est anatomique, épousant les contours osseux de la hanche ; elle est recouverte d’une couche d’hydroxyapatite de calcium (HAC) encastrée dans les micropores de la structure métallique de la prothèse, prothèse ‘ porous coating’ avec HAC, permettant la repousse osseuse dans les anfractuosités de l’implant. Il existe ainsi deux fixation : primaire ‘ press fit’ avec mise en place en force par impaction des implants de forme et de taille anatomique proche de la hanche naturelle du patient, et secondaire biologique par la repousse osseuse. Les composants de la PTH La prothèse totale de hanche est constituée de deux composants : La prothèse cotyloïdienne (hémisphérique le plus souvent): elle remplace le cotyle ; elle est constituée elle-même de deux éléments : le métal-back en titane ou chrome-cobalt recouvert d’HAC, impacté dans le cotyle osseux dont il à la même taille, et dont la fixation peut être éventuellement renforcée par des vis intra-articulaires ou par une plaque apposée sur le toit du cotyle, avec parfois dans certains modèles, un crochet inférieur encastrée dans le trou obturateur ; l’insert articulaire s’y encastre : il est le plus souvent en polyéthylène haute densité avec toujours un système anti-luxation de type croissant supérieur ou postéro-supérieur; certains modèles proposent un insert en céramique ou métallique. La prothèse fémorale remplace la tête fémorale ; elle est faite elle aussi de deux éléments : la tige fémorale avec son col, en titane ou chrome-cobalt recouvert d’HAC, anatomique et de taille proche du canal médullaire, avec ou sans collerette cervicale, fixée dans le fémur supérieur par impaction ; la tête fémorale s’impacte sur le col prothétique ; elle est de longueurs variables, permettant d’ajuster au millimètre la longueur du membre inférieur ; elle est le plus souvent en céramique, ou métallique ; elle s’articule avec l’insert du cotyle prothétique. Les surfaces articulaires en présence doivent permettre une friction la plus basse possible, pour éviter les débris d’usure et le risque de granulomes inflammatoires réactionnels, avec ostéolyse et descellement des pièces prothétiques. Les surfaces les plus utilisées actuellement sont les surfaces céramique-polyéthylène surtout, et métal-polyéthylène; d’autres surfaces de moindre friction sont aussi utilisées, notamment chez le jeune : surface céramique-céramique, et métal-métal. Technique Chirurgicale L’Opération Elle dure entre 1 heure et 1 heure 30. Elle est pratiquée sous rachianesthésie (spinale), ou sous anesthésie générale, souvent complétée par un bloc crural, avec cathéter laissé en place un ou deux jours pour l’analgésie post-opératoire. Un récupérateur de sang (cell saver) est souvent utilisé. Sur le patient en décubitus dorsal, l’incision dans notre expérience est antéro-externe, avec passage entre moyen fessier et vaste externe, sans incision musculaire ni trochantérotomie ; selon les cas, la longueur de l’incision peut être réduite, de type ‘ mini-open’ d’environ 7 cm. Après résection capsulaire, la tête fémorale est enlevée au moyen d’une scie électrique sur le col fémoral, à un niveau correspondant au calcul sur calque pré-opératoire pour restaurer la longueur exact du membre inférieur. La préparation du cotyle est le premier temps osseux : à l’aide d’une fraise hémisphérique de taille croissante, on résèque le cartilage restant, jusqu’à l’os sous-chondral, en redonnant une forme hémisphérique au cotyle osseux ; la dernière taille de la fraise correspond généralement (ou à une taille de deux millimètres au-dessous) à la taille de la prothèse définitive de cotyle ; cette dernière, après essais, doit s’impacter en force, comme un ‘ bouton-pression’, de manière parfaite sur le cotyle osseux, l’épousant, reposant sur son arrière-fond, et affleurant ses bords. Cette fixation peut-être complétée par des vis intra-articulaires, dirigées généralement vers le toit du cotyle. L’insert articulaire est alors mis en place par clippage. La préparation du fémur commence après avoir luxé le fémur, rendue possible par la désinsertion de la capsule postérieure, et parfois, en cas de rétraction, le relâchement des pelvis-trochantériens. Des râpes fémorales de tailles croissantes sont utilisées : elles ont la particularité d’avoir le même design que la prothèse fémorale définitive. Elles permettent de modeler progressivement le canal médullaire spongieux du fémur supérieur, jusqu’à recevoir la taille exacte de la prothèse fémorale définitive, s’encastrant par impaction contre l’os sous-chondral et une mince couche d’os spongieux ‘ dur’ du fémur. La prothèse fémorale définitive est mise en place. La tête fémorale, après essais des longueurs, est ensuite impactée sur le col de la prothèse fémorale, par un système de cône morse. Le choix de sa taille permet d’ajuster au millimètre près la restauration de la longueur du membre inférieur. La prothèse fémorale est alors réduite sur la prothèse cotyloïdienne ; On teste de nouveau la stabilité de l’articulation, l’absence de luxation dans toutes les positions de rotation, et l’égalisation de longueur des deux membres inférieurs. Les sutures sont faites plans par plans, sous drains aspiratifs (non systématiques), laissés en place deux ou trois jours. Exemples de radiographies face et profil, de contrôle de PTH non cimentée : Evolution post-Opératoire Les perfusions d’antalgiques et anti-inflammatoires sont poursuivies à J1 et J2, et le relais per-os est institué, pendant huit jours environ, en vérifiant l’absence d’anémie, pouvant nécessiter, rarement, une transfusion. Le cathéter crural pour l’analgésie post-opératoire est laissé en place Un ou deux jours. L’antibiothérapie préventive est systématique, pendant l’intervention, poursuivie habituellement à J1 et J2. L’anticoagulation est aussi systématique, pendant 3 à 4 semaines, jusqu’à la reprise d’une marche normale. Le patient est mis au fauteuil le lendemain J1 ou à J2. La mobilisation active hanche et genou est immédiate, et la marche en appui complet commence dès le 2è ou 3è jour, avec déambulateur ou une paire de cannes anglaises. Les drains sont enlevés au 3è jour, les pansements refaits une à deux fois par semaine jusqu’à cicatrisation à la 3è semaine. La sortie au domicile ou au centre de rééducation est envisagée dès le 6è jour. La physiothérapie est instituée tous les jours ou trois fois par semaine. Elle dure en moyenne deux ou trois mois selon la capacité de résistance et de renforcement musculaire des patients, selon aussi leur état général, pathologies associées, et l’existence ou non d’une obésité qui allonge le temps de rééducation. En moyenne, la marche avec une canne commence dès la 3è ou 4è semaine, et la marche sans canne vers la 6è semaine. Le suivi : Des visites de contrôle sont nécessaires, tous les mois pendant trois mois, ou jusqu’à récupération d’une fonction normale, puis le 6è et 12è mois, avec contrôle radiographique, et enfin selon les habitudes, tous les deux ou trois ans. Les Complications Des complications sont possibles ; elles surviennent rarement : le chirurgien doit savoir les prévenir ; quand elles surviennent, il doit y faire face, le plus souvent avec succès. La liste suivante n’est pas exhaustive, mais décrit les complications les plus communes : Complications de l’anesthésie ; Décompensation de maladie pré- existante, surtout cardiaque; Thrombophlébite ; Luxation ; Infection ; Descellement prothétique ; Fractures. Les Complications de l’Anesthésie Elles sont rarissimes : allergies aux drogues, complications cardio-respiratoires ; les risques sont surtout les : Décompensations de maladies pré- existantes, surtout cardiaques : troubles de rythme, embolies et accident vasculaire cérébrale, troubles respiratoires : il s’agit de complications rares, touchant principalement les patients de plus de 80 ans, fragiles, victimes de fracture du col fémoral traitée par prothèse de hanche. Thrombophlébite : la thrombose veineuse profonde peut survenir : jambe gonflée, dur et douloureuse ; elle peut être, de façon rare, responsable d’une migration de caillot avec embolie pulmonaire : choc et troubles cardio-respiratoires pouvant nécessiter une réanimation. La prévention est systématique et obligatoire : mobilisation et marche précoces, anticoagulation, bas à varices. En cas de thrombose : anticoagulation à l’héparine à forte dose dissout le caillot. Luxation : la PTH peut se luxer : la tête fémorale se trouvant alors en dehors du cotyle. Cette éventualité existe surtout dans la période immédiate après la chirurgie (environ 2-4 semaines), durant la cicatrisation des tissus capsulaires et musculaires. Elle se réduit manuellement sous anesthésie. Sa récidive peut nécessiter la révision chirurgicale, souvent pour le repositionnement ou le changement de la prothèse cotyloïdienne. Le chirurgien et le physiothérapeute apprendront aux patients à éviter les positions luxantes, en particulier la rotation interne et l’adduction du membre inférieur : éviter de croiser les deux membres inférieurs, éviter de tourner le tronc membre inférieur opéré immobile : il faut se retourner en bloc d’un seul tenant, tronc et membre inférieur en même temps. Mais la luxation est actuellement rare si les conditions suivantes sont respectées : position anatomique des implants : cotyle : inclinaison 50° et antéversion 15°-20° ; fémur : antéversion 20°, bras de levier du moyen fessier restauré, bonne position du centre de rotation de la tête fémorale, restauration de la longueur du membre, insert avec croissant anti-luxation ; enfin la voie chirurgicale antéro-externe est moins luxante que la voie postérieure. Infection : complication sérieuse, rare : environ 0,5 %, pouvant survenir immédiatement, la semaine après la chirurgie : écoulement cicatriciel ; mais aussi des mois après, se manifestant par l’apparition de fistules. Cette complication est plus facilement traitée par une chirurgie de nettoyage résection des tissus infectés, une double antibiothérapie adaptée et longue (1 an en moyenne), après isolement du germe par prélèvement, depuis l’utilisation des prothèses non cimentées, l’effet de l’antibiotique pouvant alors se porter jusqu’à la jonction os-implant. La prothèse cimentée infectée peut nécessiter sa révision et son changement en prothèse non cimentée. Descellement prothétique L’implant n’est plus fixé à l’os, du fait d’une résorption osseuse provoquée par les débris d’usure des pièces articulaires, en particulier le polyéthylène ; il a une micro-mobilité douloureuse : c’est la principale complication mécanique de la PTH, premier souci mécanique du chirurgien orthopédiste, qui doit à la fois assurer une fonction de hanche normale et rapide, mais aussi une durée de vie la plus longue. Eviter ou repousser le descellement de la prothèse a fait l’objet de nombreuses recherches des fabricants et des chirurgiens. La prothèse non cimentée à surface à micropores et hydroxyapatite de calcium a une durée de vie la plus longue : dans les conditions normales d’utilisation, elle peut durer au moins 15 ans ; le patient jeune notamment sportif et porteur d’une PTH peut poser problème, l’intensité de son activité peut risquer une usure précoce des pièces articulaires tête et insert (et non des implants), pouvant nécessiter leur seul changement ou la révision si descellement associé. Le descellement prothétique est douloureux et implique la révision et la mise en place d’une nouvelle prothèse totale de hanche, non cimentée, avec parfois greffes osseuses : l’intervention est plus longue et extensive. En cas d’infection associée : descellement septique, notre habitude est la chirurgie en un seul temps, avec antibiothérapie au long cours (1 à 2 ans), et parfois, mise en place en intra-articulaire (contre le toit du cotyle), d’un ciment avec antibiotique relargué type vancocyne. Fractures accidentelles : sont possibles, au niveau du fémur, autour ou sous la prothèse, et rarement au niveau du pelvis, pouvant nécessiter une fixation par ostéosynthèse En résumé : le taux de complications de la chirurgie de Prothèse Totale de Hanche ne dépasse pas, toutes complications confondues, les 4 %. Le taux de survie à long terme à 15 ans est de 85 - 90 %. La Réhabilitation La marche en appui complet commence dès le 2è jour ; les points sont enlevés à la 3è semaine. Les positions luxantes sont évitées pendant 4 à 5 semaines : flexion excessive de hanche : pas de position assise basse; jambes croisées; rotation dissociée tronc et jambes : tourner le corps entier d’un seul bloc; se relever avec prudence en sortant d’une voiture par exemple; pas d’activités de résistance lourde. Les deux cannes sont utilisée pendant 3 semaines, et la marche avec une canne commence dès la 4è semaine, habituellement jusqu’à la 6è ou 8è semaine, lorsque la boiterie disparaît. La physiothérapie est quotidienne pendant deux mois : travail actif des muscles du genou et de la hanche, le moyen fessier étant rééduqué par des abductions actives en décubitus latéral dès le 2è mois ; électrothérapie. Le 3è mois, le rythme de la rééducation devient trois par semaine : c’est la période de renforcement intensive des muscles, contre résistance avec poids ou élastique. La récupération totale, avec une fonction , une vie, et une marche normale, une force musculaire habituelle, intervient en moyenne à 4 mois post-opératoire, et pour certains patients à 6-8 mois, selon âge, pathologies existantes et poids. Les contrôles réguliers sont importants, pour juger de la qualité de la rééducation et des progrès, et corriger les manquements éventuels par des examens cliniques. Des contrôles radiographiques sont pratiqués, dont l’intérêt est de dépister d’éventuels incidents comme l’usure, le descellement la fracture ; ils sont faits au rythme de 2 ou 3 fois la première année, puis selon les habitudes de chacun, tous les 2 ans ou plus. Anatomique et non cimentée 1 - LA DESCRIPTION La PTH est la reconstruction articulaire de la hanche, détruite par l'arthrose, l'ONA, les malformations congénitales, ou une ancienne prothèse descellée (surtout mal cimentée). - Il s'agit d'une cupule cotyloïdienne et d'une tige fémorale, de taille anatomique, en titane entourées d'HAC (bio intrégration osseuse) sur lesquelles s'encastre un insert (cotyle) en polyéthylène et une tête fémorale en céramique. - La technique personnelle de mise en place de la prothèse par voie antéro externe permet d'éviter toute section musculaire (une partie du moyen fessier) garant d'une récupération rapide. 2 - L'ANESTHESIE Elle est habituellement locorégionale : rachianesthésie ou générale. La consultation anesthésique et le bilan pré opératoire sont obligatoires avant l'intervention. 3 - DEROULEMENT DE L'INTERVENTION - La durée moyenne varie de 1 heure pour une prothèse simple à quelques heures pour les changements de prothèse, ou les lésions complexes. - Elle se fait sous autotransfusion simultanée et / ou différée. 4 - MAITRISE DES INCIDENTS MEDICAUX Ceux-ci rares sont contrôlés par l'anesthésiste. La douleur (antalgiques, pompe à Morphine éventuelle...) Infection (antibiothérapie 48 heures), la phlébite (anticoagulants) 5 - MAITRISE DES INCIDENTS CHIRURGICAUX Par le chirurgien, ceux-ci sont rarissimes, toujours contrôlables (luxation). 6 - LES SUITES IMMEDIATES POST OPERATOIRES Assurées par le chirurgien et son équipe (assistant). Repos le premier jour (J1), fauteuil le deuxième jour (J2) Marche en appui complet avec déambulateur à J2 ou J3. Rééducation quotidienne. Durée du séjour en Clinique 8 à 9 jours. Sortie à domicile ou pour un centre de Rééducation. 7 - LE PREMIER MOIS Est dominé par la rééducation, en évitant les rotations. La marche est totale, avec 2 cannes. Les points sont enlevés à la troisième semaine. 8 - LE CONTROLE PAR LE CHIRURGIEN ET OU SON ASSISTANT Est régulier toutes les 2 à 3 semaines. 9 - LE DEUXIEME MOIS Poursuite de la rééducation avec renforcement musculaire. La marche est quasi normale avec 1 ou sans canne. 10 - LES MOIS SUIVANTS (TROISIEME ET QUATRIEME MOIS) Dans les cas complexes (changement de prothèse), la rééducation est poursuivie pour renforcer le moyen fessier (permet la marche sans boiterie) Contrôle final (clinique et radiologique) par le chirurgien dés guérison totale.