Diabète de type 1 insulinodépendant de l'enfant

Le diabète de type 1 ou diabète insulino-dépendant (DID), parfois diabète inné est une forme de diabète sucré qui apparaît le plus souvent de manière brutale chez l'enfant ou chez le jeune adulte mais parfois le diabète peut être présent depuis la naissance et ne se manifester qu'à l'adolescence. Elle se caractérise par une émission d'urine excessive (polyurie), une soif intense (polydipsie) et un appétit anormalement augmenté (polyphagie). Il a aussi pour conséquence un amaigrissement malgré une prise de nourriture abondante, une hyperglycémie (c'est-à-dire un excès de glucose dans le sang) supérieure à 1,26 g/l de sucre dans le sang à jeûn, ou supérieure à 2 g/l (11 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée, avec parfois présence d'acétone dans les urines, accompagnée d'une haleine « de pomme reinette » caractéristique.

Les diabétiques de type 1 doivent régulièrement contrôler leur glycémie, s'injecter de l'insuline plusieurs fois par jour, et manger de manière équilibrée.

Qu'est-ce que c'est ?

Le diabète insulinodépendant (DID) est la maladie endocrinologique la plus fréquente de l'enfant.

La maladie est due à la carence en insuline, qui est une hormone sécrétée par les cellules b des îlots de Langerhans situés dans le pancréas.

Pour que le diabète se développe, il faut une prédisposition génétique, liée principalement à des antigènes HLA, et un facteur déclenchant, d'environnement, qui engendre des processus auto-immuns détruisant sélectivement les cellules b des îlots de Langerhans. Ce n'est donc pas la maladie qui est transmise, mais une susceptibilité à la maladie.

Physiologie

• Les cellules ne disposent pas de sucre pour fonctionner. Elles font appel à une solution de secours : les acides gras libres (AGL). Ceux-ci vont donner l'énergie nécessaire à l'activité cellulaire au prix de la fabrication de déchets : les corps cétoniques.
• Le sucre qui provient de l'alimentation est absorbé dans l'intestin, se retrouve dans le sang mais ne peut rentrer dans le foie pour se stocker. Il reste donc dans le sang et la glycémie s'élève.

Ces modifications se répercutent sur l'ensemble de la régulation hormonale, car la glycémie est le résultat d'un équilibre dynamique : une véritable mécanique de précision...!

L'absence de sucre rentrant dans les cellules déclenche une sécrétion de glucagon et de cortisol, qui sont des hormones hyperglycémiantes. Dès lors, le foie détruit le glycogène stocké pour libérer du glucose dans le sang (glycogénolyse) et il se met à fabriquer du glucose à partir des graisses (néoglucogénèse).

Le glucose continue à augmenter dans le sang.

Normalement, dans le filtre rénal, le glucose sort du sang dans les glomérules puis est entièrement réabsorbé dans les tubules et retourne dans le sang, ce qui fait que finalement dans les urines, il n'y a pas de glucose.

Lorsque la glycémie s'élève et dépasse un certain seuil, le tubule rénal est débordé et ne peut réabsorber tout le glucose filtré par le glomérule. Le sucre fuit donc dans l'urine (glucosurie).

Chez l'enfant non diabétique, la sécrétion d'insuline est environ d'une unité/kg/24 heures.

Epidémiologie

L'incidence du DID en France est de 9,2 nouveaux cas par an pour 100 000 jeunes de moins de 20 ans, ce qui représente 1400 cas de moins de 20 ans diagnostiqués chaque année en France. Cette incidence est en nette augmentation depuis une vingtaine d'années. Le diabète juvénile peut se révéler à tout âge, mais deux périodes sont particulièrement touchées : l'enfant de 5-6 ans et celui de 10-11 ans sans préférence de sexe. Le diabète du très jeune enfant (moins de 4 ans) représente 15% des cas; son diagnostic est plus difficile et sa prise en charge est spécifique.

Entre 0 et 15 ans, 1 enfant sur 4200 serait diabétique.

C'est une maladie héréditaire dont les facteurs déclenchants sont liés au milieu : virus (coxsackies B, etc.), phénomènes auto-immunitaires...etc. Il semblerait que les enfants porteurs des gènes de prédisposition au diabète soient génétiquement plus fragiles vis-à-vis de certaines infections et plus susceptibles de développer des phénomènes auto-immunitaires détruisant les cellules pancréatiques sécrétrices d'insuline.

Le risque pour un enfant sans antécédent familial de diabète (population générale) est de 0,3%. Le risque pour les frères et soeurs des enfants diabétiques d'être eux-mêmes atteints par l'affection est de 6 à 10%.

Lorsqu'un seul des parents est diabétique, le risque pour l'enfant est de 3 à 7%.

Lorsque les deux parents sont diabétiques, le risque pour l'enfant est de 30 à 50%.

Cette prédisposition héréditaire a été démontrée lors de la découverte des antigènes majeurs d'histo-compatibilité du système HLA. Le diabète est très fréquemment associé aux antigènes DR3, DR4...

On peut détecter avec beaucoup de précision, ceux des frères et soeurs d'enfants diabétiques qui le deviendront eux-mêmes : typage HLA, recherche des anticorps de surface anti-cellules d'îlots de Langerhans et anti-cytoplasme, diminution de la sécrétion insulinique de base.

Les signes de la maladie

La découverte du diabète lors de la recherche systématique de glucose dans les urines (glycosurie) est assez rare.

Dans sa forme typique, le diabète se manifeste par :

• Une soif vive ;
• Des urines fréquentes ;
• Une énurésie secondaire ;
• Une asthénie, un mauvais rendement scolaire ;
• Un amaigrissement ;
• Des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements ;
• Des infections récidivantes...

En fait, c'est souvent par une complication que la maladie se révèle : un coma acido-cétosique avec déshydratation et respiration ample et rapide d'acidose (dyspnée de Kussmaül).

On trouve alors fréquemment en cause un facteur déclenchant : choc affectif, maladie infectieuse etc.

Les parents ont tendance à attribuer à ces facteurs, une responsabilité importante. Pourtant, le diabète ne se révèle que lorsque 80 ou 90% des capacités sécrétoires du pancréas sont détruites. Lorsque le pancréas est touché, il peut encore faire face aux besoins d'insuline habituels mais si ceux-ci deviennent brusquement plus élevés (choc, infection), il s'épuise et les signes cliniques apparaissent.

Dépistage précoce

Le dépistage des sujets à risque a pour but de retarder ou de prévenir la destruction des cellules pancréatiques productrices d’insuline.

La recherche des sujets à risque est basée sur l'étude des groupes HLA, la recherche des anticorps anti-îlots (ICA) et l'état métabolique. Pour l'instant, elle s'est limitée à des laboratoires spécialisés et est pratiquée dans les fratries de patients diabétiques dont le risque global est de 5%. Les sujets HLA DR3, DR4 et/ou qui ont deux haplotypes en commun avec le patient diabétique ont un risque de 10 à 20% alors que le risque est nul chez les frères et soeurs HLA différents. La présence de plusieurs auto-anticorps prédit un risque à presque 100%. Une intolérance au glucose (tests d'hyperglycémies par voie orale et intraveineuse) peut prévoir l'apparition du diabète chez les sujets prédisposés.
L'objectif est de sélectionner les sujets à haut risque pour les inclure dans des essais de prévention.

Diagnostic différentiel

Lorsque le diabète est découvert avant les signes cliniques, par la recherche de glycosurie ou le dosage de la glycémie, le diagnostic peut se poser avec les rares hyperglycémies non insulinodépendantes du jeune (MODY). En plus du caractère familial de ces hyperglycémies, des arguments biologiques permettent de les reconnaître : mutation des gènes de la glucokinase et des gènes des facteurs de transcription dans les hyperglycémies non insulinodépendantes : groupe HLA-DR et anticorps anti-cellules d’îlots dans le DID auto-immun.

Formes particulières

Le diabète néonatal survenant dans les 3 premiers mois de la vie est rare, représentant moins de 1% des diabètes de l'enfant. Il touche un nouveau-né sur 500.000. Dans la moitié des cas, le diabète est transitoire et guérit en quelques mois avec l'insulinothérapie (diabète néonatal transitoire). Dans l'autre moitié des cas, l'insuline est nécessaire au-delà de 18 mois. On considère alors qu'il s'agit d'un diabète néonatal définitif.

Diabète et mucoviscidose : avec l'allongement de l'espérance de vie des enfants atteints de mucoviscidose, la survenue d'un DID est possible vers l'âge de 20 ans.

Divers

Le diabète peut se voir comme complication de plusieurs maladies pédiatriques : hémoglobinopathies, cystinose, syndrome hémolytique et urémique (SHU), trisomie 21, syndromes de Klinefelter ou de Turner, ataxie de Friedreich etc

Le diabète peut être associé à d'autres maladies auto-immunes : thyroïde, parathyroïde, surrénale, maladie coeliaque.
Le syndrome de Wolfram associe un diabète insulinodépendant, un diabète insipide, une atrophie optique et une surdité. L'anomalie responsable se trouverait sur un gène du chromosome 4. La transmission est autosomique récessive.
Le diabète mitochondrial, récemment décrit, est souvent associé à une surdité ou une cardiomyopathie.

Traitement

L'enfant diabétique doit avoir un régime alimentaire normal équilibré en quantité et en horaires, et recevoir tous les jours la dose d'insuline adaptée à ses besoins. Le traitement doit tenir compte de l'activité physique qui a des effets bénéfiques sur l'action de l'insuline mais fait varier les besoins en insuline.

L'alimentation du jeune diabétique

Le régime alimentaire de l'enfant diabétique n'a rien de particulier. C'est en fait un régime équilibré:

exemple : 12 ans : besoins caloriques = 1000 + (12 x 100) = 2200 calories/24h

On distingue deux sortes de glucides :

• Les sucres d'absorption rapide : glucose, fructose, saccharose : sucre en morceaux, confiseries, confitures, miel, biscuits, pâtisseries, boissons sucrées, sodas etc.
• Les sucres d'absorption lente : riz, blé, pomme de terre, farines diverses, pain, pâtes, légumineuses, légumes secs (amidon).

Les sucres rapides sont utiles pour traiter rapidement une hypoglycémie.

En dehors de cette situation, ils ne doivent pas représenter plus de 10% de la ration calorique totale et surtout ne pas être consommés entre les repas car ils perturbent l'équilibre glucidique.

Les lipides d'origine animale (beurre, lait, fromages, viandes, charcuteries, oeufs etc.) sont des graisses saturées.

Les graisses végétales sont surtout des graisses désaturées (acide linoléique etc.).

Il faut éviter de manger plus d'un oeuf par jour (cholestérol), préférer le poulet et le poisson aux viandes de boeuf et de mouton, préférer le lait demi-écrémé au lait entier.

Les protéines animales se trouvent dans le lait, les fromages, la viande, le poisson, les oeufs.

Les protides d'origine végétale se trouvent dans les céréales (pain, pâtes, riz) et les légumes secs.

Un régime alimentaire équilibré implique de faire des petits repas régulièrement espacés :

• 3 repas principaux : petit déjeuner, déjeuner, dîner;
• 2 ou 3 suppléments : collation de 10-11 heures, goûter, au coucher.

Les aliments dits "pour diabétiques" sont sucrés au fructose. Le fructose est immédiatement transformé en glucose dans l'intestin et ces aliments n'ont donc aucun intérêt particulier pour les diabétiques.

L'insuline

Le traitement actuel du diabète insulinodépendant consiste à remplacer l’insuline que le pancréas ne produit plus. L'insuline est administrée selon un rythme précis correspondant aux variations des besoins sur les 24 heures. Les doses d’insuline sont adaptées par les patients d’après les résultats de l’autosurveillance.

Utilisée depuis 1922, l'insuline était à l'origine uniquement d'action rapide. Il y avait 3 à 4 injections par jour. Dans les années 1950, les insulines dites lentes ont permis de réduire le nombre des injections. La découverte du dosage de l'insuline en 1966 a montré la nécessité de fractionner les apports d'insuline sur 24 heures. Le retour à un plus grand nombre d'injections quotidiennes est beaucoup plus acceptable avec les nouveaux matériels d'injection : seringues à usage unique, aiguilles de plus en plus fines, stylos et pompes à insuline…
Les insulines ont été purifiées et humanisées. Les analogues de l'insuline sont apparus sur le marché. L'insuline Lispro (Humalog) d'action très rapide et courte permet aux patients un traitement très proche de la physiologie.

Afin d'uniformiser les dosages, les différentes formes d'insuline à 40 U/ml utilisées en France jusqu'au début 2000 ont été retirées du commerce. A l'heure actuelle, toutes les insulines en vente sont dosées à 100 U/ml.

LES PRESCRIPTIONS D'INSULINE SE FONT EN "UNITÉS"

1 unité d'insuline représente l'activité hypoglycémiante de 0,04082 mg de l'étalon international préparé après 1950 (OMS, 1952).

L'insuline se présente dans des flacons.

Le flacon d'insuline entamé peut être gardé à température ambiante. Les flacons non utilisés sont conservés à + 4°C. dans le bas du réfrigérateur. Il ne faut pas congeler le produit.

Les seringues montées à usage unique, sont présentées stérilement dans un conditionnement individuel.

Les aiguilles sont très fines (Microfines®) et relativement courtes.

Les stylos injecteurs jetables ou rechargeables utilisent des cartouches d'insuline (insuline humaine rapide, Humalog, insuline NPH, mélanges fixes d'insuline rapide et NPH).

Les injections se font par voie intramusculaire ou sous-cutanée (S.C.) en diverses régions du corps : face externe des cuisses et des bras, région supéro-externe des fesses, abdomen.

L'injection quotidienne d'insuline répétée dans le même lieu risque d'entraîner le durcissement de la peau et une lipodystrophie réalisant soit une atrophie soit une hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané.

Ces lipodystrophies sont inesthétiques et surtout perturbent la résorption de l'insuline.

Il est donc nécessaire de changer chaque jour l'endroit de l'injection.

En cas de lipodystrophie, il faut pratiquer les injections en intramusculaire .

La glycémie à jeun ne doit pas descendre au dessous de 0,80 g/l et monter au dessus de 1,8 g/l après les repas.

L'adaptation quotidienne de la dose d'insuline est fonction en particulier des résultats du cahier de surveillance.

Le but du traitement est d'obtenir la glycémie la plus stable possible, c'est-à-dire d'éviter les hypoglycémies et les hyperglycémies avec acidocétose.

Il existe plusieurs schémas insuliniques :

insulinothérapie conventionnelle à 2 injections par jour : mélange d'insuline humaine rapide et intermédiaire type NPH matin et soir

schéma à 3 injections : une injection matin et soir d'un mélange rapide et insuline NPH et une injection d'insuline rapide (ou mieux Humalog) à midi ou au goûter (traitement conventionnel intensifié)

schéma basal-bolus par injection continue d'insuline par pompe portable sous-cutanée. L'insuline rapide est perfusée de façon continue et au moment des repas, une quantité plus importante d'insuline est injectée à l'aide d'un bouton. La pompe est en général bien tolérée par les enfants Les cathéters cutanés sont changés tous les 5 jours. Il existe des systèmes de déconnexion pour le bain et la baignade. Les inconvénients sont le risque d'acidocétose en cas de panne de pompe ou de cathéter bouché. Ce traitement n'est pas pris en charge par l'Assurance-maladie. Ces pompes sont financées dans la dotation globale de l'hôpital et prêtées aux familles; le matériel consommable est fourni par l'hôpital. Ce système est surtout utile pour les jeunes enfants.

Ce schéma basal-bolus est plus souvent réalisé par des injections d'insuline humaine rapide ou d'analogue Lispro au moment des repas à l'aide d'un stylo injection et une insuline d'action prolongée (Humalog Umuline zinc par exemple) faite en même temps que l'analogue avant le dîner (schéma à 4 injections) ou au coucher (schéma à 5 injections).

L'examen des urines permet de chercher la présence des sucres et des corps cétoniques à l'aide de bandelettes.

Actuellement, la glycémie peut être déterminée en prenant une goutte de sang au bout du doigt. La lecture se fait à l'aide d'appareils électroniques etc. L'analyse d'urines le matin reste recommandée tous les jours pour donner une idée de la glycémie de la nuit.

Le dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1C) est un examen qui permet d'apprécier la stabilité du diabète. Elle reflète l'équilibre des trois derniers mois.

Lorsque la glycémie est normale (5 mmoles/l ou 0,9 g/l), l'hémoglobine glyquée est de 5%. Chez l'enfant diabétique équilibré, elle doit être inférieure à 10%.

Comment adapter la dose d'insuline ?

L'adaptation de la dose d'insuline tient compte de 4 grands types de phénomènes :

Les signes ressentis par l'enfant :

• en cas d'hyperglycémie : soif, polyurie, fatigue, nausées...
• en cas d'hypoglycémie : faim impérieuse, malaises, troubles de la conscience, convulsions...

Les prévisions des besoins :

• en cas d'activité sportive, l'organisme aura besoin de plus de sucre donc les besoins en insuline sont réduits;
• en cas d'exposition au froid : c'est la même chose;
• en cas de maladies, d'interventions chirurgicales également.

Adaptation des doses et alimentation

L’adaptation des doses d’insuline et l’alimentation sont des domaines où l’on a le moins progressé. Les règles d’adaptation sont les mêmes depuis des dizaines d’années, simplement adaptées à la surveillance glycémique, et à l’entière charge du patient.

Ajuster les doses d’insuline aux variations des besoins, reste toujours une difficulté principale du traitement.

Cet ajustement est facilité par la possibilité de prélever une goutte de sang sur le bout du doigt, sans douleur ni blessure, qui a permis le développement d'analyseurs glycémiques qui ont atteint une taille et une vitesse stupéfiantes. Ils permettent aussi de garder en mémoire les résultats d'analyse. Un minimum de 3 glycémies capillaires par jour est recommandé. Avec plus d'injections, plus d'analyses glycémiques et plus de contrôles objectifs des résultats, les patients subissent depuis quelques années un maximum de contraintes. Les progrès techniques les atténuent : aiguilles de plus en plus fines et stylos à insuline, autopiqueurs de moins en moins douloureux et lecteurs glycémiques de plus en plus simples et rapides, analogues rapides de l’insuline permettant l’injection immédiatement avant les repas et, dans certains schémas thérapeutiques, une plus grande liberté dans les heures des repas. Néanmoins, beaucoup de patients, en particulier les adolescents, ont du mal à obtenir une qualité de traitement satisfaisante, les résultats dépendant de bien d’autres facteurs.

L'hémoglobine glyquée, réalisable en microméthode et en quelques minutes, est le critère objectif obligatoire d'évaluation de la qualité du traitement et de l'équilibre du diabète dans les trois mois précédents.

L’alimentation équilibrée, non restrictive, n’est pas une nouveauté pour les jeunes diabétiques à qui elle a été recommandée depuis plus de quarante ans. Les schémas thérapeutiques actuels, dont le profil d’action d’insuline est des plus précis, nécessitent une régularité de l’alimentation, en horaires et quantités, bien que les injections multiples et les analogues rapides de l’insuline favorisent un certain assouplissement dans ce domaine. En dépit d’un niveau de contrainte théoriquement assez faible, l’alimentation reste souvent un gros problème pour les jeunes patients, soit parce qu’on leur demande trop en pratique, soit parce qu’ils suivent la tendance générale actuelle au déséquilibre alimentaire ou présentent, comme de nombreuses adolescents non diabétiques, des troubles plus ou moins caractérisés du comportement alimentaire.

L’éducation et la prise en charge du patient

L’éducation n’est pas non plus une nouveauté en pédiatrie, en particulier en France où l’Aide aux Jeunes Diabétiques a été créée il y a plus de quarante ans sous le nom de L’école du diabète…

L’éducation se généralise, s’organise et se dote de nouveaux outils pédagogiques. Le savoir-faire s’est amélioré et le patient en tant que personne, dans son contexte psycho-familial, n’a jamais eu autant d’importance. La prise en charge est globale, et l’équipe multidisciplinaire de diabétologie pédiatrique s’impose comme son cadre indispensable.

Complications immédiates du diabète

De nombreux incidents ou accidents guettent, à court terme ou à plus longue échéance, un jeune diabétique mal équilibré.

Le malaise hypoglycémique et le coma hypoglycémique:

L'hypoglycémie est l'accident le plus fréquent chez l'enfant diabétique. Dans le doute, il vaut mieux donner du sucre : ce traitement guérit l'hypoglycémie et n'aggrave pas l'hyperglycémie. Par contre, injecter de l'insuline aggrave une hypoglycémie.

Les causes d'hypoglycémie sont nombreuses :

• il peut s'agir d'une erreur en trop de la dose d'insuline : mauvais calcul, oubli d'un repas, absorption d'alcool, mauvaise surveillance, effort physique important non prévu lors du calcul de la dose d'insuline et non compensé par un aliment sucré etc.
• parfois, la cause n'est pas retrouvée.

Les symptômes sont variés. Tout comportement anormal chez un enfant diabétique traité par insuline doit être considéré comme le signe d'une hypoglycémie et traité comme tel dans le doute :

• Une pâleur ;
• Des sueurs ;
• Des fourmillements dans les membres (paresthésies) ;
• Une impression de membres engourdis ;
• Des palpitations cardiaques, une anxiété ;
• Une cyanose ;
• Des céphalées ;
• Des nausées, vomissements ;
• Un malaise, une asthénie ;
• Une sensation de faim impérieuse ;

Parfois des signes neurologiques plus importants : manifestations psychiques, confusion mentale avec parole difficile, accès d'excitation, irritabilité, colère subite, exhibitionnisme...

Des troubles de la vigilance : somnolence, coma calme ou agité, convulsions...

Une hypoglycémie peut se voir même s'il y a du sucre dans les urines. Cette notion est capitale : le sucre dans les urines traduit l'activité du filtre rénal pendant les dernières heures écoulées. Il ne donne aucune indication sur le niveau de la glycémie au moment présent.

Le traitement de l'hypoglycémie est bien codifié.

• Faire cesser toute activité musculaire : coucher l'enfant ;
• Donner des morceaux de sucre trempés dans l'eau (1 sucre pour 10 kg de poids) soit 3 à 6 morceaux de sucre et attendre un peu ;
• Le sucre peut être remplacé par du sirop de sucre, de la gelée de fruits, du miel, du Coca-Cola® etc.

Stimuler l'enfant.

Si l'enfant refuse d'avaler le sucre ou vomit, il faut injecter une ampoule de Glucagon® en intramusculaire. Il n'y a aucune contre-indication à cette injection. S'il ne s'agit pas d'une hypoglycémie, l'injection de glucagon est inutile mais sans danger. La seringue à insuline convient pour cette injection.

Le glucagon se présente dans un étui comprenant un flacon de poudre et un flacon de solvant qui est de l'eau distillée. On prélève la totalité du solvant en piquant à travers le bouchon de caoutchouc et on l'injecte dans le flacon de poudre. La dissolution est immédiate. On reprend la totalité du produit qu'on injecte en I.M. dans le quadrant supéro-externe de la fesse. L'effet est visible en 10 à 15 minutes.

Dès que l'état de conscience le permet, on complète le traitement par l'administration de sucre.

En cas de vomissements, donner du Coca-Cola® glacé à la cuillère toutes les 10 minutes.

Si ce traitement est insuffisant, le médecin pratiquera l'injection intraveineuse de sérum glucosé.

L'enfant diabétique doit toujours avoir chez lui (ou sur lui lorsqu'il est loin de son domicile) des ampoules de 20 ml de sérum glucosé.

Les corps cétoniques dans les urines

Les corps cétoniques apparaissent dans le sang chaque fois que l'organisme doit utiliser ses graisses de réserve.

Trois circonstances en sont responsables :

• Le jeûne : dans ce cas, l'organisme fait appel à ses graisses de réserve puisque l'alimentation n'apporte pas de glucides. La glycémie est normale ;
• L'absence d'insuline : le sucre est en excès dans le sang mais ne peut rentrer dans les cellules qui sont obligées de faire appel aux graisses de réserve. La glycémie est élevée, l'enfant a soif, les urines sont claires et abondantes. C'est le cas le plus fréquent ;
• En cas d'hypoglycémie, les cellules ont besoin d'énergie et font appel aux graisses de réserve. Une cétonurie peut apparaître au décours d'une hypoglycémie. Les urines sont rares et pauvres en sucre.

La présence de corps cétoniques et de sucre dans les urines du matin prouve que la glycémie était trop haute durant la nuit. Le contrôle de la glycémie montre des résultats supérieurs à 2,50 g/l.

La présence de corps cétoniques sans sucre dans les urines le matin au réveil se voit en cas d'insuffisance alimentaire (régime hypocalorique) ou d'excès d'insuline. Un tel état doit être considéré comme une manifestation d'hypoglycémie.

Le coma acido-cétosique (hyperglycémique)

Il peut être révélateur d'un diabète jusqu'alors méconnu ou bien traduire une insuffisance d'insuline.

Les signes cliniques sont évocateurs :

Le traitement ne peut être réalisé qu'en milieu hospitalier.

Il repose sur :

• La réhydratation ;
• L'alcalinisation ;
• L'insulinothérapie

Les infections

Furoncles, panaris, infections urinaires, candidoses vaginales semblent plus fréquentes en cas de diabète mal équilibré.

Les caries dentaires doivent être détectées et soignées.

L'allergie à l'insuline et la résistance à l'insuline sont des complications exceptionnelles.

Les complications cutanées sont les lipodystrophies.

Les complications à long terme

• dues à l'insuline : lipodystrophies
• dues au diabète : les microangiopathies.

Microangiopathies

L'hyperglycémie entraîne à la longue des lésions artérielles.

La rétinopathie diabétique se traduit par des micro-anévrismes sur les artères de la rétine. Ces lésions sont visibles au fond d'oeil (FO). L'angiofluorographie rétinienne permet une étude fine des vaisseaux de la rétine. L'examen consiste à injecter du fluorescéinate de sodium dans une veine du bras et de photographier à séquence rapide les images obtenues au FO.

Plus de 80% des diabétiques porteurs d'une rétinopathie ont une forme minime peu évolutive qui ne modifie pas la vision. Après 25 ans d'évolution de diabète, 60 à 80% des diabétiques présentent ce type d'anomalie minime. Ces chiffres concernent les 25 dernières années alors que la surveillance du diabète et les traitements étaient beaucoup moins au point. On peut supposer que la surveillance actuelle permettra de diminuer la fréquence de la rétinopathie.

La cécité survient dans 3% des cas de diabétiques ayant plus de 25 ans d'évolution.

Le traitement repose sur le contrôle de l'hyperglycémie. Certains médicaments augmentent la résistance capillaire ou agissent sur l'agrégabilité des plaquettes. Leur activité est difficile à apprécier.

La phocoagulation par laser (argon) représente un traitement plein d'avenir.

La néphropathie glomérulaire est la complication rénale qui correspond à ces microangiopathies. Le premier signe apparaît après 10 ans d'évolution d'un diabète mal équilibré avec hyperglycémie : c'est la protéinurie. Elle peut rester isolée pendant des années. L'hypertension artérielle, l'insuffisance rénale sont rares.

Les complications neurologiques sont rares. Elles surviennent en cas de diabète mal équilibré : troubles de la sensibilité profonde, abolition des réflexes ostéotendineux.

L'EMG, la mesure de la vitesse de conduction des nerfs permettent de faire le diagnostic précocement.

Comment surveiller un jeune diabétique?

Il se surveille d'abord lui-même, en notant sur un cahier de traitement, chaque jour, les doses d'insuline, les résultats des examens d'urine et éventuellement de sang, et la survenue éventuelle de malaises qu'il aura appris à reconnaître. C'est dire que l'éducation du diabétique est primordiale; elle se fait souvent lors de la première hospitalisation, et continue les premières années de la maladie au cours des consultations.

En effet, tout enfant diabétique doit être régulièrement suivi par le médecin.

Tous les 3 mois, un bilan est nécessaire :

• Clinique : poids, taille...
• L'examen du carnet de traitement afin de discuter avec l'enfant et sa famille des différentes péripéties qui ont pu se produire et argumenter leurs réactions.
• Le dosage de l'hémogobine glyquée qui reflète l'équilibre du traitement des 3 derniers mois.

Tous les ans, un bilan plus complet est pratiqué. Il comprend :

• Le dosage du cholestérol et des triglycérides ;
• Le dosage de l'urée et de la créatinine (recherche de complication rénale) ;
• Le dosage de la protéinurie (recherche de complication rénale) ;
• Un ECBU (recherche systématique d'infection urinaire) ;
• Un examen du fond d'oeil ;
• Une visite chez le dentiste...

Tous les 5 ans, il est utile de faire un bilan plus poussé :

• Etude de la fonction rénale : urée sanguine, clearance de la créatinine...
• Bilan neurologique avec EMG ;
• Angiographie rétinienne à la fluorescéine.

Le traitement est bien conduit et bien suivi si :

• Le cahier de traitement est bien tenu et à jour ;
• L'adaptation des doses d'insuline est soigneusement effectuée ;
• La glycosurie est faible (0, 5 à 10 g/l) ;
• Il n'y a pas de cétonurie ;
• Il n'y a pas de signes cliniques d'hyperglycémie ;
• La glycémie après les repas est inférieure à 2,50 g/l ;
• Il existe de petits signes discrets d'hypoglycémie ;
• Le régime alimentaire est équilibré ;
• La croissance staturo-pondérale est régulière ;
• Les taux de cholestérol et de triglycérides sont normaux ;
• L'hémoglobine glyquée est basse.

Le traitement est insuffisant, mal suivi ou mal compris si :

• Le carnet de traitement est mal tenu, bâclé ;
• L'adaptation quotidienne des doses d'insuline est mal réalisée ;
• La glycosurie oscille entre 30 à 50 g/l avec très rarement des résultats à 5 ou 10 g/l ;
• Il existe quelques épisodes de cétonurie ;
• Il existe quelques épisodes cliniques d'hyperglycémie ;
• La glycémie après les repas est supérieure à 2,50 g/l ;
• Les épisodes hypoglycémiques sont fréquents ;
• Les erreurs alimentaires sont patentes;
• La courbe de poids est irrégulière ;
• L'hémoglobine glyquée est moyenne ;

Le traitement n'est pas adapté ou peu suivi si :

• L'enfant n'a pas de carnet de traitement ;
• L'enfant n'adapte pas ses doses d'insuline tous les jours ;
• La glycosurie est toujours égale ou supérieure à 50 g/l ;
• La cétonurie est fréquente ;
• Les hospitalisations pour acido-cétose sont fréquentes ;
• Les signes cliniques d'hyperglycémie sont fréquents ;
• La glycémie est souvent supérieure à 3 g/l ;
• Les épisodes d'hypoglycémie sont fréquents ;
• Le régime est hérétique ;
• La courbe de croissance est irrégulière (amaigrissement) ;
• Les taux de cholestérol et de triglycérides sont augmentés ;
• L'hémoglobine glyquée est élevée.

Problèmes particuliers

Les problèmes psychologiques

Le diabète, comme toutes les maladies chronique, entraîne des répercussions psychologiques importantes chez l'enfant et ses parents.

Les parents sont anxieux, angoissés en pensant à l'avenir et risquent de surprotéger leur enfant. Ils peuvent au contraire se désintéresser complètement de lui et se décharger de leur responsabilité sur le milieu médical ou un autre membre de la famille.

L'adolescence est une période difficile pour le diabétique. La crise d'indépendance se manifeste par une opposition et surtout le rejet de la maladie. Il a envie de rejeter tout en bloc : ses parents, son diabète, les soins, la surveillance... Il veut être comme les autres.

Les vaccins

Tous les vaccins obligatoires peuvent être pratiqués.

L'Aide aux Jeunes Diabétiques (A.J.D.)

Cette association créée dans les années 1950, extrêmement dynamique regroupe des diabétologues, des pédiatres, des médecins, des diabétiques, des parents de jeunes diabétiques et différentes personnalités intéressées par les problèmes médico-sociaux posés par le diabète insulinodépendant.

Elle publie tous les trimestres un bulletin d'information abordant tous les problèmes médicaux et sociaux susceptibles d'intéresser les diabétiques et leurs médecins. Elle édite un numéro spécial, régulièrement mis à jour, sur la surveillance et le traitement du diabète insulinodépendant qui constitue un manuel de base, clair et pratique. D'autres documents traitent de "contraception, grossesse et hérédité", "oeil et diabète" etc.

Elle organise des maisons temporaires d'été et des camps-ski. Au cours de ces séjours de vacances, où tous les sports sont pratiqués, les techniques de surveillance et du traitement du diabète sont revues et l'éducation médicale du jeune diabétique consolidée.

L'A.J.D. publie des instructions destinées aux membres du corps enseignant ayant des enfants diabétiques dans leur classe.

Elle édite également une "Carte de diabétique" et un "Carnet de traitement", documents indispensables. Le carnet de traitement existe en arabe, en italien, en portugais et en yougoslave.

L'A.J.D. joue un rôle également auprès des pouvoirs publics pour l'admission des jeunes diabétiques dans les internats scolaires, l'admission des jeunes diabétiques dans la fonction publique, les remboursements par la Sécurité Sociale etc.

La scolarité :

Aucune loi n'interdit aux jeunes diabétiques une scolarité normale. Il est utile que le responsable de l'établissement soit au courant de la maladie de l'enfant et connaisse la façon de réagir en cas d'incidents, notamment hypoglycémiques.

L'élève doit toujours avoir sur lui sa carte de diabétique et des aliments sucrés.

L'admission en Internat est possible sous certaines conditions.

Les Internats médico-scolaires spécialisés pour diabétiques sont réservés à des cas particuliers : diabète très instable, difficultés scolaires importantes, cas sociaux etc..

L'avenir socioprofessionnel :

Un certain nombre de métiers sont formellement déconseillés :

les métiers de sécurité : chauffeur de poids lourds, conducteur d'engin, pilote d'avion...

• Les métiers exposant aux chutes ;
• Les métiers excessivement fatigants ou exigeant des horaires très irréguliers ;
• Les métiers exposant aux infections ;
• Les métiers nécessitant une excellente vue de près (mécanique de précision, horlogerie etc.)

L'admission d'un jeune diabétique dans la fonction publique n'est pas régie par des lois simples, mais par des réglementations particulières à chaque ministère. Actuellement, "en l'absence d'une disposition interdisant formellement l'accès de la fonction publique aux diabétiques, ceux-ci ne peuvent être exclus systématiquement de l'entrée dans les cadres de l'administration de l'État".

Les perspectives d'avenir

Les nouvelles insulines

L’insuline rapide a une action retardée par rapport à la voie intraveineuse, en grande partie parce que les molécules d’insuline sont sous forme d’hexamères (6 molécules liées à un atome de zinc) et se dissocient lentement les unes des autres. En remplaçant ou en modifiant certains acides aminés, on peut créer des charges de répulsion maintenant les molécules d’insuline sous forme de monomères et raccourcir le délai d’action (moins de 15 minutes ), le pic (1 heure), et la durée d’action ( 3-4 heures). Cette cinétique est plus proche des besoins postprandiaux que celle de l’insuline rapide. Les avantages de ces insulines plus rapides sont loin d’être négligeables : pas d’attente entre l’injection et le repas ; tendance à faire moins d’hypoglycémies ; avec certains schémas, possibilité de ne pas prendre de collation et plus grande souplesse dans l’heure des repas ; globalement, amélioration de la qualité de vie des patients. Des analogues prolongés de l’insuline sont en cours de développement. Leur principe est de modifier la molécule d’insuline pour faciliter la liaison des molécules entre elles ou à des protéines circulantes. Elles ont l’avantage d’être solubles et plus reproductibles que les insulines lentes actuelles. Les essais cliniques sont déjà en cours.

Les autres voies d'administration de l'insuline (nasale, inhalation bronchique, orale, pommades, suppositoires etc.) dont on parle depuis plus de 50 ans ne seront pas au point avant de très nombreuses années si elles le sont un jour.

Le pancréas artificiel mesure la glycémie en permanence pour calculer le débit d'insuline nécessaire au contrôle de la glycémie. Il existe depuis 25 ans mais n'est pas miniaturisé.

Les essais d'administration d'insuline par pompes implantables progressent. Des analyseurs glycémiques transcutanés ou percutanés de petite taille pourraient télécommander ces pompes implantables. Aucun n'est miniaturisé et utilisable par des patientgs à l'heure actuelle.

Plus de 10 000 greffes de pancréas ont été réalisées depuis 30 ans avec une réussite croissante. Les succès des greffes d'îlots sont par contre très récents et limités (10%). Un traitement immuno-suppresseur est obligatoire. Ces greffes sont donc réalisées chez des patients devant subir parallèlement une autre greffe (rein). Vu le peu d'organes disponibles par rapport à la demande potentielle, l'objectif des chercheurs est de parvenir à greffer des îlots d'animaux avec tous les problèmes immunologiques que cela pose.

Le génie génétique est une autre voie de recherche. Des cellules du patient lui-même sont transformées en cellules productrices d'insuline et réimplantées.

Des thérapeutiques prévenant l'apparition des complications (microangiopathie) en limitant les conséquences de l'hyperglycémie chronique sont à l'étude: inhibiteurs de l'aldolase réductase qui bloquent l'accumulation de sorbitol, inhibiteurs de la protéine kinase c qui provoque des dégâts oculaires et rénaux, aminoguanidine qui freine la glycation des protéines etc

• Une déshydratation ;
• Une dyspnée : respiration ample et profonde;
• Une odeur d'acétone de l'haleine.

• Répartition :
  50 % de glucides
  35% de lipides dont la moitié d'origine végétale
  15% de protides dont la moitié d'origine végétale

• Ration calorique : 1800 cal/m2 de surface corporelle ou 1000 + (A x 100) A = âge en année

• Eau et électrolytes en quantité suffisante