INTRODUCTION
De nombreuses affections
organiques ou fonctionnelles peuvent engendrer
des manifestations douloureuses thoraciques.Ce symptôme ne permet pas de préjuger de la gravité de l'affection responsable car il n'y a pas de parallélisme entre l'intensité des douleurs et la gravité de leur étiologie ; la décision de réaliser un bilan et du type de bilan repose sur les données cliniques, notamment d'interrogatoire, et sur le terrain.
En pratique, l'orientation diagnostique devant une douleur thoracique est très différente selon qu'il s'agit d'une douleur chronique ou d'une douleurs aiguë. Dans ce dernier cas, l'hospitalisation immédiate est parfois nécessaire pour affirmer le diagnostic d'une pathologie qui menace le pronostic vital immédiat.
Il faut donc différencier ces deux situations cliniques.
DOULEURS
THORACIQUES AIGUËS
Les douleurs thoraciques aiguës peuvent être liées à une pathologie anorganique banale sans valeur pronostique particulière. Cependant, la gestion des malades souffrant de douleurs thoraciques aiguës doit être entreprise en gardant constamment à l'esprit qu'elles peuvent être la traduction d'une pathologie organique sérieuse engageant le pronostic du malade à court terme telle qu'infarctus, dissection aortique, embolie pulmonaire.....
L'orientation diagnostique et les explorations à mettre en œuvre sont très dépendantes de la situation clinique et de la présentation initiale.
Les douleurs thoraciques aiguës peuvent être liées à une pathologie anorganique banale sans valeur pronostique particulière. Cependant, la gestion des malades souffrant de douleurs thoraciques aiguës doit être entreprise en gardant constamment à l'esprit qu'elles peuvent être la traduction d'une pathologie organique sérieuse engageant le pronostic du malade à court terme telle qu'infarctus, dissection aortique, embolie pulmonaire.....
L'orientation diagnostique et les explorations à mettre en œuvre sont très dépendantes de la situation clinique et de la présentation initiale.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
INITIALE
L'orientation diagnostique
initiale repose sur l'interrogatoire, l'examen
clinique, la radiographie pulmonaire et
l'électrocardiogramme. En fonction de ces
premiers résultats, la poursuite ou non
des investigations sera décidée, mais dans
le doute, toute douleur thoracique justifie
l'hospitalisation.
1 - Les moyens de l'orientation
initiale
On recueillera les antécédents familiaux et personnels, en particulier antécédents de maladie cardio-vasculaire, pathologie thrombo-embolique, pathologie digestive ou pulmonaire. On précisera les éventuelles thérapeutiques médicamenteuses en cours.
1.2 - Les facteurs de risque cardio-vasculaires :
Cardiopathie ischémique familiale, accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle, décès subit ou d'origine cardio-vasculaire dans la famille.
Personnels : hypertension artérielle, dyslipidémie, tabac, diabète, surcharge pondérale, date de la ménopause chez la femme.
1.3 - Les caractéristiques de la douleur
Ce point est particulièrement important, c'est en effet sur la description du symptôme douloureux, que se fonde, pour une grande part, la suspicion clinique d'une origine cardio-vasculaire ou autre.
L'interrogatoire devra être donc particulièrement précis, tout en évitant d'orienter les réponses, en laissant le soin au patient de trouver les adjectifs qui décrivent le mieux ses sensations.
On notera la date de début de survenue de ses douleurs, leur horaire (diurnes, nocturnes), l'évolution de ses douleurs dans le temps (quotidiennes, de plus en plus fréquentes ...), enfin les modalités d'apparition et de disparition (progressive, brutale, à la suite de la prise d'un médicament, pendant l'effort ...).
L’interrogatoire précisera l’intensité, le siège et les irradiations, la durée du symptôme, l’existence de positions antalgiques, les facteurs améliorant (prise alimentaire, prise de Trinitrine, arrêt de l’effort), le type de ces douleurs (brûlures, pincement, gêne thoracique généralisée, striction, pesanteur). Enfin, il faudra rechercher s'il existe des facteurs aggravants ou favorisants ou des manoeuvres reproduisant cette douleur (palpation ou mouvement).
On notera l'existence contemporaine ou précédant le symptôme d'un syndrome grippal, d'une altération de l'état général.
L'apparition de difficultés respiratoires, dyspnée, douleurs à l'inspiration, palpitations, hémoptysie ou toux.
L'existence de signes généraux comme sueurs, pâleur.
L'existence de signes digestifs associés : nausées, vomissements.
1.5 - Clinique
L’examen clinique recherchera d’abord des signes de détresse
hémodynamique, respiratoire ou neurologique : fréquence cardiaque,
tension artérielle, coloration et température des téguments, fréquence
respiratoire, température, état de conscience, saturation en oxygène si
disponible. L'examen clinique doit être particulièrement
soigneux au niveau de l'appareil cardio-vasculaire
avec prise de la pression artérielle aux
deux bras, debout et couché, auscultation
cardiaque, palpation des pouls périphériques,
auscultation des trajets artériels notamment
au niveau des vaisseaux du cou et de l'abdomen,
enfin recherche de signes évocateurs de
phlébite.1.6 - Examens complémentaires
Deux examens complémentaires de première intention doivent être effectués dans un contexte de douleurs thoraciques : radiographie thoracique et électrocardiogramme.
Les autres examens complémentaires (examens biologiques, enzymes, CPK et transaminases, écho-cardiographie, scanner thoracique ou autres) ne sont réalisés qu'ultérieurement.
2 - Les conclusions
du bilan initial
2.1
- Eléments permettant d 'envisager une origine
anorganique de la douleur.
2.1.1 - L'origine " anorganique " de la douleur n'est qu'un diagnostic d'élimination qui doit être porté avec prudence. En cas de doute il ne faut pas hésiter proposer une surveillance hospitalière.
2.1.2 - Examen clinique normal.
2.1.3 - Radiographie pulmonaire normale, pas d'élargissement du médiastin ni anomalie de la silhouette cardiaque ou du parenchyme pulmonaire.
2.1.4 - ECG normal.
2.1.5 - Eléments d'interrogatoires en faveur d'une cause non organique :
absence de facteurs de risque cardio-vasculaire
et patient de moins de 30 ans.
femme non ménopausée.
contexte de stress ou d'anxiété.
certaines caractéristiques de la douleur,
telles que :
- douleur chronique, très ancienne, évoluant depuis plusieurs mois ou années.
- douleur prolongée sur plusieurs heures, plusieurs jours, voire plusieurs semaines.
- topographie sous mammaire très précise, à type de picotements ou coups d'aiguille.
- douleur migratrice dans tout le thorax ou vers les membres.
- douleur ne modifiant pas l'activité physique du patient, surviennent au repos.
- douleur rythmée par les contexte de stress, accompagnée d'une trop riche symptomatologie fonctionnelle, (fourmillements des extrémités, tremblements, palpitations, malaise etc).
- douleurs diffuses, de localisation imprécise ou au contraire, très localisée (souvent région sous mammaire gauche),
2.1.1 - L'origine " anorganique " de la douleur n'est qu'un diagnostic d'élimination qui doit être porté avec prudence. En cas de doute il ne faut pas hésiter proposer une surveillance hospitalière.
2.1.2 - Examen clinique normal.
2.1.3 - Radiographie pulmonaire normale, pas d'élargissement du médiastin ni anomalie de la silhouette cardiaque ou du parenchyme pulmonaire.
2.1.4 - ECG normal.
2.1.5 - Eléments d'interrogatoires en faveur d'une cause non organique :
absence de facteurs de risque cardio-vasculaire
et patient de moins de 30 ans.
femme non ménopausée.
contexte de stress ou d'anxiété.
certaines caractéristiques de la douleur,
telles que :- douleur chronique, très ancienne, évoluant depuis plusieurs mois ou années.
- douleur prolongée sur plusieurs heures, plusieurs jours, voire plusieurs semaines.
- topographie sous mammaire très précise, à type de picotements ou coups d'aiguille.
- douleur migratrice dans tout le thorax ou vers les membres.
- douleur ne modifiant pas l'activité physique du patient, surviennent au repos.
- douleur rythmée par les contexte de stress, accompagnée d'une trop riche symptomatologie fonctionnelle, (fourmillements des extrémités, tremblements, palpitations, malaise etc).
- douleurs diffuses, de localisation imprécise ou au contraire, très localisée (souvent région sous mammaire gauche),
2.2 - L'élimination
d'une cause organique n'est rassurante
ni pour le médecin ni pour le malade. L'annonce
d'un examen négatif à un malade est souvent
suivi de la sempiternelle question : "si
je n'ai rien au coeur, alors pourquoi j'ai
mal dans la poitrine, Docteur ? ".
Il s'agit d'une question fort judicieuse qui ne comporte pas toujours de réponse précise. On se doit tout de même de rechercher une pathologie non cardiaque, pleuro-pulmonaire, éventuellement digestive.
Il faut bien reconnaître que le bilan demeure souvent négatif et que ce n'est que par éliminations successives qu'on est amené à avouer son ignorance ou penser qu'il s'agit de symptômes non organiques.
Ne pas oublier que si la description des symptômes d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde est souvent caractéristique, la médecine demeure un métier plein d'imprévus et de surprises et que des patients avec des symptômes qui paraissent tout à fait anorganiques sont quelquefois d'authentiques cardiaques ou d'authentiques coronariens..
2.3 - Certains éléments permettent d'évoquer (et doivent faire activement rechercher)
Une origine cardio-vasculaire : syndrome
coronarien aigu, dissection aortique, péricardite.
Une origine pulmonaire : embolie pulmonaire,
pneumothorax, épanchement pleural liquidien,
foyer infectieux pulmonaire.
Des origines gastro-duodénales, rhumatologique
ou neurologiques.
Il s'agit d'une question fort judicieuse qui ne comporte pas toujours de réponse précise. On se doit tout de même de rechercher une pathologie non cardiaque, pleuro-pulmonaire, éventuellement digestive.
Il faut bien reconnaître que le bilan demeure souvent négatif et que ce n'est que par éliminations successives qu'on est amené à avouer son ignorance ou penser qu'il s'agit de symptômes non organiques.
Ne pas oublier que si la description des symptômes d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde est souvent caractéristique, la médecine demeure un métier plein d'imprévus et de surprises et que des patients avec des symptômes qui paraissent tout à fait anorganiques sont quelquefois d'authentiques cardiaques ou d'authentiques coronariens..
2.3 - Certains éléments permettent d'évoquer (et doivent faire activement rechercher)
Une origine cardio-vasculaire : syndrome
coronarien aigu, dissection aortique, péricardite.
Une origine pulmonaire : embolie pulmonaire,
pneumothorax, épanchement pleural liquidien,
foyer infectieux pulmonaire.
Des origines gastro-duodénales, rhumatologique
ou neurologiques.
ORIENTATION VERS
UNE PATHOLOGIE ORGANIQUE
1 - Origine cardio
vasculaire : douleurs de topographie médiane,
antérieure ou postérieure
1.1
- Syndromes coronariens aigus
(cf. Chapitre Angine de Poitrine Instable et Infarctus Non-Q, et Chapitre Infarctus du Myocarde Aigu)
Interrogatoire
- Homme âgé de plus de 40 ans.
- Patient présentant des antécédents de maladie cardio-vasculaire.
- Présence d'un ou plusieurs de facteurs de risque cardio-vasculaires.
- Caractère récent de la douleur thoracique, survenant au cours d'un effort ou spontanément.
- Douleur à type d'oppression thoracique, en "barre" médiothoracique, pesanteur mal localisée rétrosternale.
- Certaines irradiations sont évocatrices d'une insuffisance coronarienne : irradiation vers le cou, les mâchoires, les deux bras ou le dos.
- Douleur associée à des signes généraux majeurs, dyspnée, sueur, pâleur.
- Dans ces circonstances, la douleur thoracique est très évocatrice d'une pathologie cardio-vasculaire, elle justifie alors la mise en route immédiate du bilan.
Examen clinique normal
Radio pulmonaire normale
ECG :
- sus décalage persistant du segment ST : infarctus aigu : stratégie de reperfusion à envisager.
- pas de sus décalage persistant du segment ST, mais troubles de la repolarisation : considérer comme un angor instable, évaluer le risque en fonction de l'âge, facteurs de risque, antécédent d'infarctus, type de modifications ECG, marqueurs de dégâts myocardique (CPK et Troponine)
- normal :
Hospitalisation en secteur de cardiologie.
Monitoring ECG à la recherche de troubles de la repolarisation parfois asymptomatique,
Dosage CPK et troponine.
1.2 - Dissection aortique
(cf. Dissection Aortique)
Interrogatoire : Le diagnostic est suspecté
devant l'existence d'une hypertension artérielle
ancienne et/ou d'un morphotype particulier (Marfan, Ehlers-Danlos), existence d’antécédents familiaux d’anévrysme ou de mort subite ; la douleur est souvent intense et prolongée,
mais son type et ses irradiations sont très
variables.
Examen clinique : recherche un état de choc
par tamponnade ou collapsus, une hypertension
artérielle importante, un souffle systolique
ejectionel de base ou sus sternal, un souffle
diastolique d'insuffisance aortique, une
asymétrie tensionnelle...
Radiographie pulmonaire : élargissement
médiastinal en cas de dissection de l'aorte
ascendante, élargissement de la silhouette
cardiaque en cas d'épanchement péricardique.
ECG non contributif, hypertrophie VG en
cas d'HTA ancienne
Une suspicion de dissection aortique impose
la réalisation en urgence d'examen certifiant
ce diagnostic (Echographie trans-thoracique
et trans-oesophagienne, scanner ou IRM)
et d'en préciser le type.
1.3 - Péricardite aiguë
(cf. Péricardite aiguë)
Interrogatoire : des douleurs
péricarditiques
peuvent révéler trois types de
péricardite
: péricardite aiguë, syndrome de
Dressler
ou syndrome post-péricardotomie.
la douleur est souvent très vive, à type de brûlures, augmentée par les
mouvements respiratoires, calmée par l'antéflexion.
Peut durer plusieurs heures.
Il faut rechercher un contexte infectieux récent (syndrome grippal, gastroentérite …) apparu dans les semaines qui précédent.
Examen clinique : frottement péricardique
inconstant mais de bonne valeur diagnostique,
signes d'insuffisance cardiaque droite,
tamponnade.
Radiographie pulmonaire : cardiomégalie
en cas d'épanchement volumineux.
ECG : microvoltage en cas d'épanchement.
La suspicion de péricardite impose un contrôle
échographique à la recherche d'un épanchement.
L'absence d'épanchement n'infirme pas le
diagnostic.
Cette étiologie ne peut être évoquée, là
aussi, qu'après un bilan soigneux, comportant
une échographie, sachant qu'une réaction
péricardique peut être la conséquence d'une
cardiopathie ischémique.
(cf. Chapitre Angine de Poitrine Instable et Infarctus Non-Q, et Chapitre Infarctus du Myocarde Aigu)
Interrogatoire- Homme âgé de plus de 40 ans.
- Patient présentant des antécédents de maladie cardio-vasculaire.
- Présence d'un ou plusieurs de facteurs de risque cardio-vasculaires.
- Caractère récent de la douleur thoracique, survenant au cours d'un effort ou spontanément.
- Douleur à type d'oppression thoracique, en "barre" médiothoracique, pesanteur mal localisée rétrosternale.
- Certaines irradiations sont évocatrices d'une insuffisance coronarienne : irradiation vers le cou, les mâchoires, les deux bras ou le dos.
- Douleur associée à des signes généraux majeurs, dyspnée, sueur, pâleur.
- Dans ces circonstances, la douleur thoracique est très évocatrice d'une pathologie cardio-vasculaire, elle justifie alors la mise en route immédiate du bilan.
Examen clinique normal
Radio pulmonaire normale
ECG :- sus décalage persistant du segment ST : infarctus aigu : stratégie de reperfusion à envisager.
- pas de sus décalage persistant du segment ST, mais troubles de la repolarisation : considérer comme un angor instable, évaluer le risque en fonction de l'âge, facteurs de risque, antécédent d'infarctus, type de modifications ECG, marqueurs de dégâts myocardique (CPK et Troponine)
- normal :
Hospitalisation en secteur de cardiologie.
Monitoring ECG à la recherche de troubles de la repolarisation parfois asymptomatique,
Dosage CPK et troponine.
1.2 - Dissection aortique
(cf. Dissection Aortique)
Interrogatoire : Le diagnostic est suspecté
devant l'existence d'une hypertension artérielle
ancienne et/ou d'un morphotype particulier (Marfan, Ehlers-Danlos), existence d’antécédents familiaux d’anévrysme ou de mort subite ; la douleur est souvent intense et prolongée,
mais son type et ses irradiations sont très
variables.
Examen clinique : recherche un état de choc
par tamponnade ou collapsus, une hypertension
artérielle importante, un souffle systolique
ejectionel de base ou sus sternal, un souffle
diastolique d'insuffisance aortique, une
asymétrie tensionnelle...
Radiographie pulmonaire : élargissement
médiastinal en cas de dissection de l'aorte
ascendante, élargissement de la silhouette
cardiaque en cas d'épanchement péricardique.
ECG non contributif, hypertrophie VG en
cas d'HTA ancienne
Une suspicion de dissection aortique impose
la réalisation en urgence d'examen certifiant
ce diagnostic (Echographie trans-thoracique
et trans-oesophagienne, scanner ou IRM)
et d'en préciser le type.1.3 - Péricardite aiguë
(cf. Péricardite aiguë)
Interrogatoire : des douleurs
péricarditiques
peuvent révéler trois types de
péricardite
: péricardite aiguë, syndrome de
Dressler
ou syndrome post-péricardotomie.
la douleur est souvent très vive, à type de brûlures, augmentée par les
mouvements respiratoires, calmée par l'antéflexion.
Peut durer plusieurs heures.Il faut rechercher un contexte infectieux récent (syndrome grippal, gastroentérite …) apparu dans les semaines qui précédent.
Examen clinique : frottement péricardique
inconstant mais de bonne valeur diagnostique,
signes d'insuffisance cardiaque droite,
tamponnade. Radiographie pulmonaire : cardiomégalie
en cas d'épanchement volumineux. ECG : microvoltage en cas d'épanchement. La suspicion de péricardite impose un contrôle
échographique à la recherche d'un épanchement.
L'absence d'épanchement n'infirme pas le
diagnostic. Cette étiologie ne peut être évoquée, là
aussi, qu'après un bilan soigneux, comportant
une échographie, sachant qu'une réaction
péricardique peut être la conséquence d'une
cardiopathie ischémique.
2
- Origine pulmonaire : douleurs latérales
2.1 - Embolie pulmonaire
(cf. Chapitre embolie pulmonaire)
Interrogatoire : contexte de maladie thrombo
embolique : alitement prolongé récent, chirurgie
orthopédique ou urologique, antécédents
de phlébite. Présentation très polymorphe
de cette maladie. La douleur est habituellement
latéro-thoracique, vive, augmentée par l'inspiration.
Rechercher, par l'interrogatoire et l'examen
clinique, des signes hémodynamiques : tachycardie,
chute tensionnelle, malaise lipothymique
ou syncope, cyanose.
Rechercher des signes pulmonaire : dyspnée,
foyer pulmonaire, hémoptysie, toux.
Radiographie thoracique peut être normale,
foyer d'hypoventilation pulmonaire, sur
élévation d'une coupole, foyer infectieux
pulmonaire.
ECG : tachycardie, signes de cœur pulmonaire
aigu (bloc de branche droit, ischémie sous
épicardique antérieure).
La suspicion d'embolie pulmonaire impose
la réalisation d'examen complémentaire pour
confirmer le diagnostic et préciser la gravité
de l'atteinte :
Dosage des D dimères : si négatif, élimine
le diagnostic.
Gaz du sang : rechercher une hypoxie-hypocapnie.
Scintigraphie pulmonaire : si négative,
élimine le diagnostic ; Si anormale, en
fonction de la conviction clinique et de
la probabilité forte ou intermédiaire d'EP,
d'autres examens sont à réaliser (échocardiographie,
scanner spiralé thoracique, angiographie
pulmonaire, etc..).
Si la scintigraphie n'est pas disponible : scanner thoracique spiralé.
Angioscanner thoracique : examen
de référence en premier lieu en l’absence d’insuffisance rénale sévère
avec préparation anti-allergique si allergie à l’iode.
En seconde intention,
scintigraphie pulmonaire/ventilation-perfusion, doppler veineux des
membres inférieurs à la recherche d’une thrombose veineuse profonde
associée.
2.2 - Pneumopathie infectieuse :
Interrogatoire : Il existe généralement
un contexte de maladie infectieuse associant
fièvre, frissons, expectoration purulente.
Les douleurs sont souvent de type pleurétique,
l'auscultation à la percussion pulmonaire
permet de retenir un syndrome de condensation
pulmonaire.
Examen : auscultation pulmonaire de foyer
pulmonaire ou râles diffus.
La radiographie thoracique fait également
le diagnostic montrant une opacité plus
ou moins dense, souvent systématisée parfois
plus diffuse.
2.3 - Epanchement pleural :
Interrogatoire : La douleur est souvent
brutale, latéralisée, irradiant parfois
vers l'épaule, parfois superficielle, majorée
par les mouvements respiratoires et la toux.
Examen : dyspnée ou polypnée superficielle
par inhibition respiratoire. L'auscultation
et la percussion permettent de conclure
à un syndrome d'épanchement liquidien.
La radiographie thoracique fait habituellement
le diagnostic : aspect d'opacité en faveur
d'un épanchement liquidien, aspect d'hyperclarté
périphérique en faveur d'un pneumothorax.
2.4 - Pneumothorax spontané :
Pathologie relativement rare. La douleur
est souvent très violente accompagnée de
phénomènes dyspnéiques mais pas toujours
lorsqu'il est localisé.
Examen clinique pauvre : baisse unilatérale
du murmure vésiculaire pneumothorax de la
grande cavité, le diagnostic est facile
à établir par le tympanisme, si pneumothorax
localisé, c'est plus difficile
Radiographie pulmonaire : permet le diagnostic.
3 - Autres origines
3.1 - Douleurs abdominales irradiant vers le thorax
- cholécystite aiguë
Cette douleur peut être ressentie essentiellement au niveau de ses irradiations thoraciques ou à l'épaule, l'examen clinique et surtout l'échographie abdominale permettent le diagnostic de la lithiase vésiculaire. Evolue habituellement dans un tableau de syndrome inflammatoire clinique et biologique avec fièvre, leucocytose, augmentation de la CRP et cholestase hépatique.
- La pancréatite aiguë réalise un syndrome douloureux extrêmement intense, accompagné parfois de signes généraux, la douleur est transfixante, de survenue brutale et calmée par l'antéflexion.
La pancréatite aiguë peut s'accompagner de modifications non spécifiques de la repolarisation sur ECG.
Le diagnostic repose sur la négativité du bilan cardio-vasculaire, les examens biologiques spécifiques (élévation de l'amylasémie).
L'échographie abdominale ou la tomo-densitométrie permettent d'affirmer ce diagnostic.
Autres urgences abdominales : abcès sous-phrénique ou péritonite.
3.2 - Douleurs neurologiques
- la douleur est de type radiculaire, habituellement en ceinture ou hémi-ceinture, de survenue très brutale.
Dans ce cas, les étiologies sont :
- le zona intercostal caractérisé outre par les douleurs, par une éruption métamérique.
- un tassement vertébral.
2.1 - Embolie pulmonaire
(cf. Chapitre embolie pulmonaire)
Interrogatoire : contexte de maladie thrombo
embolique : alitement prolongé récent, chirurgie
orthopédique ou urologique, antécédents
de phlébite. Présentation très polymorphe
de cette maladie. La douleur est habituellement
latéro-thoracique, vive, augmentée par l'inspiration.
Rechercher, par l'interrogatoire et l'examen
clinique, des signes hémodynamiques : tachycardie,
chute tensionnelle, malaise lipothymique
ou syncope, cyanose.
Rechercher des signes pulmonaire : dyspnée,
foyer pulmonaire, hémoptysie, toux.
Radiographie thoracique peut être normale,
foyer d'hypoventilation pulmonaire, sur
élévation d'une coupole, foyer infectieux
pulmonaire.
ECG : tachycardie, signes de cœur pulmonaire
aigu (bloc de branche droit, ischémie sous
épicardique antérieure).
La suspicion d'embolie pulmonaire impose
la réalisation d'examen complémentaire pour
confirmer le diagnostic et préciser la gravité
de l'atteinte :
Dosage des D dimères : si négatif, élimine
le diagnostic.
Gaz du sang : rechercher une hypoxie-hypocapnie.
Scintigraphie pulmonaire : si négative,
élimine le diagnostic ; Si anormale, en
fonction de la conviction clinique et de
la probabilité forte ou intermédiaire d'EP,
d'autres examens sont à réaliser (échocardiographie,
scanner spiralé thoracique, angiographie
pulmonaire, etc..).Si la scintigraphie n'est pas disponible : scanner thoracique spiralé.
Angioscanner thoracique : examen
de référence en premier lieu en l’absence d’insuffisance rénale sévère
avec préparation anti-allergique si allergie à l’iode.
En seconde intention,
scintigraphie pulmonaire/ventilation-perfusion, doppler veineux des
membres inférieurs à la recherche d’une thrombose veineuse profonde
associée.2.2 - Pneumopathie infectieuse :
Interrogatoire : Il existe généralement
un contexte de maladie infectieuse associant
fièvre, frissons, expectoration purulente.
Les douleurs sont souvent de type pleurétique,
l'auscultation à la percussion pulmonaire
permet de retenir un syndrome de condensation
pulmonaire.
Examen : auscultation pulmonaire de foyer
pulmonaire ou râles diffus.
La radiographie thoracique fait également
le diagnostic montrant une opacité plus
ou moins dense, souvent systématisée parfois
plus diffuse.2.3 - Epanchement pleural :
Interrogatoire : La douleur est souvent
brutale, latéralisée, irradiant parfois
vers l'épaule, parfois superficielle, majorée
par les mouvements respiratoires et la toux.
Examen : dyspnée ou polypnée superficielle
par inhibition respiratoire. L'auscultation
et la percussion permettent de conclure
à un syndrome d'épanchement liquidien.
La radiographie thoracique fait habituellement
le diagnostic : aspect d'opacité en faveur
d'un épanchement liquidien, aspect d'hyperclarté
périphérique en faveur d'un pneumothorax.2.4 - Pneumothorax spontané :
Pathologie relativement rare. La douleur
est souvent très violente accompagnée de
phénomènes dyspnéiques mais pas toujours
lorsqu'il est localisé.
Examen clinique pauvre : baisse unilatérale
du murmure vésiculaire pneumothorax de la
grande cavité, le diagnostic est facile
à établir par le tympanisme, si pneumothorax
localisé, c'est plus difficile
Radiographie pulmonaire : permet le diagnostic.3 - Autres origines
3.1 - Douleurs abdominales irradiant vers le thorax
- cholécystite aiguë
Cette douleur peut être ressentie essentiellement au niveau de ses irradiations thoraciques ou à l'épaule, l'examen clinique et surtout l'échographie abdominale permettent le diagnostic de la lithiase vésiculaire. Evolue habituellement dans un tableau de syndrome inflammatoire clinique et biologique avec fièvre, leucocytose, augmentation de la CRP et cholestase hépatique.
- La pancréatite aiguë réalise un syndrome douloureux extrêmement intense, accompagné parfois de signes généraux, la douleur est transfixante, de survenue brutale et calmée par l'antéflexion.
La pancréatite aiguë peut s'accompagner de modifications non spécifiques de la repolarisation sur ECG.
Le diagnostic repose sur la négativité du bilan cardio-vasculaire, les examens biologiques spécifiques (élévation de l'amylasémie).
L'échographie abdominale ou la tomo-densitométrie permettent d'affirmer ce diagnostic.
Autres urgences abdominales : abcès sous-phrénique ou péritonite.
3.2 - Douleurs neurologiques
- la douleur est de type radiculaire, habituellement en ceinture ou hémi-ceinture, de survenue très brutale.
Dans ce cas, les étiologies sont :
- le zona intercostal caractérisé outre par les douleurs, par une éruption métamérique.
- un tassement vertébral.
DOULEURS
THORACIQUES CHRONIQUES
DOULEURS NON
ORGANIQUES
Présentation et
éléments de diagnostic comparable à l'orientation
en cas de douleur aiguë.
ORIGINE
ORGANIQUE
1 - Gastro duodénale
-
Spasme oesophagien
Cliniquement Il s'agit d'une douleur médio-thoracique
constrictive ressemblant étrangement à la
douleur angineuse par son caractère de constriction
et de pesanteur. Elle est également habituellement
sensible à la prise de TRINITRINE. Elle
n'est pas déclenchée par les efforts, par
contre elle est souvent facilitée par la
déglutition.
Le diagnostic repose sur la manométrie oesophagienne
et la pH-métrie.
=> L'intrication avec une insuffisance coronarienne est possible. L'élimination d'une cardiopathie ischémique nécessite parfois la réalisation d'une coronarographie car on peut assister à des modifications électro-cardiographiques per-critiques au cours d'un spasme oesophagien (négativation des ondes T) et au cours des tests de provocation du spasme coronaire (test au Méthergin).
- Le reflux gastro-oesophagien avec ou sans oesophagite
Cliniquement
Il s'agit d'une brûlure rétro-sternale accentuée ou provoquée par l'antéflexion, elle survient habituellement après le repas et soulagée par la prise de protecteurs gastriques. On recherche les facteurs favorisants qui sont habituellement la prise d'alcool, café, tabac, aliments riches en graisse ou boissons pétillantes.
Le diagnostic est fait par l'endoscopie
oeso-gastrique permettant d'objectiver un
aspect de hernie hiatale ; cet examen est
souvent complété par une manométrie oesophagienne
et une pH-métrie.
Le diagnostic de hernie hiatale est fréquent,
et n'élimine pas forcément la coexistence
d'une insuffisance coronarienne.
- L'ulcère gastro-duodénal
La douleur peut être dorsale, sans périodicité particulière, l'examen gastro-eosphagien et en particulier la gastroscopie permet de redresser le diagnostic.
Cliniquement Il s'agit d'une douleur médio-thoracique
constrictive ressemblant étrangement à la
douleur angineuse par son caractère de constriction
et de pesanteur. Elle est également habituellement
sensible à la prise de TRINITRINE. Elle
n'est pas déclenchée par les efforts, par
contre elle est souvent facilitée par la
déglutition.
Le diagnostic repose sur la manométrie oesophagienne
et la pH-métrie.=> L'intrication avec une insuffisance coronarienne est possible. L'élimination d'une cardiopathie ischémique nécessite parfois la réalisation d'une coronarographie car on peut assister à des modifications électro-cardiographiques per-critiques au cours d'un spasme oesophagien (négativation des ondes T) et au cours des tests de provocation du spasme coronaire (test au Méthergin).
- Le reflux gastro-oesophagien avec ou sans oesophagite
CliniquementIl s'agit d'une brûlure rétro-sternale accentuée ou provoquée par l'antéflexion, elle survient habituellement après le repas et soulagée par la prise de protecteurs gastriques. On recherche les facteurs favorisants qui sont habituellement la prise d'alcool, café, tabac, aliments riches en graisse ou boissons pétillantes.
Le diagnostic est fait par l'endoscopie
oeso-gastrique permettant d'objectiver un
aspect de hernie hiatale ; cet examen est
souvent complété par une manométrie oesophagienne
et une pH-métrie.
Le diagnostic de hernie hiatale est fréquent,
et n'élimine pas forcément la coexistence
d'une insuffisance coronarienne.- L'ulcère gastro-duodénal
La douleur peut être dorsale, sans périodicité particulière, l'examen gastro-eosphagien et en particulier la gastroscopie permet de redresser le diagnostic.
2 - Rhumatologiques
-
Syndrome de Tietze :
La localisation est habituellement sur le 2ème cartilage chondro-costal, elle a un caractère mécanique, augmentée lors des efforts de toux. La palpation permet de noter parfois une tuméfaction en regard de l'articulation, sans signe inflammatoire.
Les radiographies sont habituellement normales.
La maladie évolue de façon variable par poussées.
- Les douleurs chondro-costales peuvent s'intégrer dans le cadre de rhumatismes inflammatoires (la polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante etc...).
3 - Cardiaques
Angor d'effort :
(cf. Chapitre Angine de Poitrine d'Effort)
Interrogatoire oriente vers ce diagnostic en raison du contexte (> 40 ans, facteurs de risque, type de la douleur, association avec les efforts).
Examen clinique n'est pas informatif.
ECG de repos peut être normal.
Le bilan doit comporter des épreuves non invasives pour affirmer le diagnostic (épreuve d'effort, scintigraphie myocardique au thallium, stress-écho). En cas de confirmation du diagnostic, une angiographie coronaire doit être effectuée pour le bilan d'extension des lésions et l'évaluation des possibilités thérapeutiques. Il faut se rappeler que les tests non invasifs n'ont pas une sensibilité de 100% et qu'un contrôle coronarographique doit être indiqué, malgré la négativité d'une épreuve d'effort, en cas de forte suspicion d'angor.
Prolapsus valvulaire mitral
Il s'agit d'une anomalie valvulaire mitrale
assez fréquemment rencontrée en particulier
dans la population féminine. Elle se caractérise
par un excès de tissu valvulaire particulièrement
au niveau de la petite valve mitrale et
une élongation des cordages.
Cette anomalie se manifeste par un click
méso-télésystolique suivi d'un souffle de
petite intensité.
Elle est constamment bénigne sauf cas particulier.
La localisation est habituellement sur le 2ème cartilage chondro-costal, elle a un caractère mécanique, augmentée lors des efforts de toux. La palpation permet de noter parfois une tuméfaction en regard de l'articulation, sans signe inflammatoire.
Les radiographies sont habituellement normales.
La maladie évolue de façon variable par poussées.
- Les douleurs chondro-costales peuvent s'intégrer dans le cadre de rhumatismes inflammatoires (la polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante etc...).
3 - Cardiaques
Angor d'effort :
(cf. Chapitre Angine de Poitrine d'Effort)
Interrogatoire oriente vers ce diagnostic en raison du contexte (> 40 ans, facteurs de risque, type de la douleur, association avec les efforts).
Examen clinique n'est pas informatif.
ECG de repos peut être normal.
Le bilan doit comporter des épreuves non invasives pour affirmer le diagnostic (épreuve d'effort, scintigraphie myocardique au thallium, stress-écho). En cas de confirmation du diagnostic, une angiographie coronaire doit être effectuée pour le bilan d'extension des lésions et l'évaluation des possibilités thérapeutiques. Il faut se rappeler que les tests non invasifs n'ont pas une sensibilité de 100% et qu'un contrôle coronarographique doit être indiqué, malgré la négativité d'une épreuve d'effort, en cas de forte suspicion d'angor.
Prolapsus valvulaire mitral
Il s'agit d'une anomalie valvulaire mitrale
assez fréquemment rencontrée en particulier
dans la population féminine. Elle se caractérise
par un excès de tissu valvulaire particulièrement
au niveau de la petite valve mitrale et
une élongation des cordages.
Cette anomalie se manifeste par un click
méso-télésystolique suivi d'un souffle de
petite intensité.
Elle est constamment bénigne sauf cas particulier.
CONCLUSIONS
De
nombreuses situations pathologiques peuvent
entraîner un symptôme de douleurs thoraciques.
Vis-à-vis de ce symptôme, l'interrogatoire précis non orienté est fondamental afin de conduire le bilan et avec l'examen clinique (éventuellement la radiographie pulmonaire et l'ECG), permettent d'isoler les causes anorganiques pour lesquelles l'escalade des moyens diagnostiques n'est pas souhaitable.
Le diagnostic de douleur anorganique n'est pas forcément rassurant, ni pour le malade, ni pour le médecin. Le risque de méconnaître une pathologie organique à un stade précoce ou larvé justifie la prudence et la recommandation d'une nouvelle consultation ou hospitalisation en cas de persistance, d'aggravation des douleurs, ou élément nouveau.
Inversement, l'orientation initiale vers une étiologie cardiaque ou pulmonaire a pour conséquence de proposer fermement une hospitalisation pour étayer le diagnostic, évaluer le risque évolutif et débuter le traitement, en particulier pour les syndromes coronariens aigus qui représentent l'étiologie la plus fréquente des douleurs thoraciques organiques.
Vis-à-vis de ce symptôme, l'interrogatoire précis non orienté est fondamental afin de conduire le bilan et avec l'examen clinique (éventuellement la radiographie pulmonaire et l'ECG), permettent d'isoler les causes anorganiques pour lesquelles l'escalade des moyens diagnostiques n'est pas souhaitable.
Le diagnostic de douleur anorganique n'est pas forcément rassurant, ni pour le malade, ni pour le médecin. Le risque de méconnaître une pathologie organique à un stade précoce ou larvé justifie la prudence et la recommandation d'une nouvelle consultation ou hospitalisation en cas de persistance, d'aggravation des douleurs, ou élément nouveau.
Inversement, l'orientation initiale vers une étiologie cardiaque ou pulmonaire a pour conséquence de proposer fermement une hospitalisation pour étayer le diagnostic, évaluer le risque évolutif et débuter le traitement, en particulier pour les syndromes coronariens aigus qui représentent l'étiologie la plus fréquente des douleurs thoraciques organiques.