Déficit en créatine

Qu'est-ce que le déficit en biosynthèse de la créatine ?

La créatine est une molécule qui permet aux cellules cérébrales et musculaires de se constituer une réserve d’énergie. Le déficit en créatine, ou plus précisément le déficit de la biosynthèse de la créatine, regroupe les 3 maladies qui font que la créatine n’est pas présente en quantité suffisante au niveau cérébral et musculaire. Les symptômes communs à ces maladies sont des difficultés intellectuelles, un retard de langage, une épilepsie, souvent associés à d’autres troubles neurologiques non spécifiques comme une dyspraxie ou des troubles du langage et à une atteinte musculaire de sévérité variable. Un traitement spécifique du déficit par supplémentation en créatine n’est possible que dans 2 de ces 3 maladies, permettant de faire régresser en partie les symptômes.

Pourquoi ?

La créatine est une molécule permettant de stocker de l’énergie au niveau des cellules cérébrales et musculaires. Elle est naturellement produite par le corps humain dans le foie. La maladie fut décrite la première fois en 2001 lorsqu’une quantité anormalement basse de créatine fut retrouvée dans le cerveau de certains patients.

Le déficit en créatine, ou plus précisément le déficit de la biosynthèse de la créatine, regroupe 3 maladies qui provoquent une carence en créatine, et donc en énergie, au niveau cérébral et musculaire. Deux enzymes sont en effet nécessaires pour fabriquer la créatine dans le foie : l’arginine glycine amidinotransférase (AGAT) et la guanidinoacétate méthyltransférase (GAMT); le déficit en l'une de ces enzymes (absente ou fonctionnellement anormale) aboutit à un déficit en créatine. Enfin, la créatine passe dans le sang et rentre dans le cerveau et les muscles en utilisant un transporteur : le transporteur de la créatine (CRTR), qui lui-même peut être défaillant. Les mécanismes plus fins qui expliquent précisément les symptômes de la maladie ne sont pas bien connus, mais résulteraient à la fois de la carence en énergie dans le cerveau et le muscle mais également de l’accumulation anormale, dans ces mêmes organes, de guanidinoacétate, composé toxique produit en grande quantité lorsque la synthèse de la créatine est déficiente.

Quels symptômes et quelles conséquences ?

Ces trois maladies ont un commun des difficultés intellectuelles , une épilepsie et un retard de langage ; leur sévérité peut varier grandement d’un enfant à l’autre.

Ainsi, les difficultés intellectuelles peuvent être modérées chez certains et d’autres fois très sévères ; elles affectent notamment la mémoire et les capacités de raisonnement.
Si l’enfant a une épilepsie, les conséquences en sont variables selon le ou les types d’épilepsie et selon l’efficacité du traitement. (voir fiche Épilepsie).
Les conséquences du déficit en créatine au niveau des muscles sont également variables. Certains enfants n’ont aucun problème moteur. Pour d’autres, l’atteinte motrice peut être responsable d’une fatigabilité, d’une lenteur, voire de troubles de la marche (équilibre précaire, marche difficile) pouvant aller jusqu’à nécessiter l’utilisation d’un fauteuil roulant.

D’autres symptômes sont plus spécifiques de tel ou tel déficit :

1. Dans le déficit en transporteur de la créatinine : le retard de langage semble lié à un problème de coordination motrice de la parole (= dyspraxie motrice, voir fiche Dyspraxie), à des troubles de la phonétique et à des difficultés pour dénommer les images alors que le vocabulaire semble bon. Les enfants sont sociables, bien qu’ils puissent être irritables et/ou présenter des crises d’agitation Les filles ont habituellement des symptômes moins prononcés que les garçons ; certaines peuvent avoir uniquement des problèmes d’apprentissage et des troubles du comportement. Une faiblesse musculaire et une constipation sont les signes de l’atteinte musculaire dans cette maladie.

2. Dans le déficit en AGAT : outre des difficultés intellectuelles, une épilepsie et un retard de langage, les enfants peuvent avoir un comportement proche de celui d’un enfant autiste.

3. Dans le déficit en GAMT : il peut également y avoir des troubles du comportement pouvant ressembler à un autisme. L’enfant peut être agressif envers lui-même en s’infligeant des blessures. La moitié des patients présentent aussi des troubles neurologiques comme une faiblesse musculaire et/ou des mouvements anormaux (tremblements, problème de coordination des mouvements y compris pour la parole, dystonie).

Quelques chiffres

Ce groupe de maladie fut décrit la première fois en 2001. La prévalence et l’incidence de ces maladies ne sont de ce fait pas bien connues.
Selon certaines études, le déficit en transporteur de la créatine pourrait toucher 2% des garçons et ainsi être une cause majeure de retard psychomoteur, alors que pour les déficits en GAMT et en AGAT seuls quelques cas ont été rapportés dans le monde.

Traitement

Les enfants ayant un déficit en GAMT ou en AGAT peuvent bénéficier d’un traitement par créatine, à prendre par voie orale plusieurs fois par jour, permettant de restaurer le stock de créatine dans le muscle et le cerveau. Dans certains cas, ce traitement a permis la régression ou la non-apparition des symptômes de la maladie.
Chez les patients ayant un déficit en transporteur de la créatine, le traitement par créatine n’est pas efficace, puisque celle-ci ne peut pas entrer dans le cerveau et dans le muscle faute de la protéine transporteur.
Dans le déficit en GAMT, certaines équipes médicales peuvent proposer des traitements complémentaires tels qu’un régime limité en protéines ou un traitement par ornithine, limitant tous les deux la formation du composé toxique guanidinoacetate.

Un traitement antiépileptique est souvent indispensable, ainsi que des médicaments antidystoniques, destinés à améliorer le contrôle des mouvements.

Pour quelques enfants, ces prises médicamenteuses résumeront le traitement. Cependant, le plus souvent, les enfants nécessitent également des rééducations qui amélioreront considérablement leur qualité de vie et leur degré d’indépendance : kinésithérapie, psychomotricité et orthophonie en particulier. Ces prises en charge pourront par exemple être assurés au sein d’un CAMSP ou d’un SESSAD.

Conséquences sur la vie scolaire

Les enfants porteurs d’un déficit de la synthèse de la créatine ont une capacité d’apprendre et de progresser, pour certains au même rythme que les autres enfants. Il est donc important pour ces enfants d’être accueillis et scolarisés avec tous les dispositifs nécessaires à leur réussite.

L’intensité et la nature des difficultés pouvant être très différentes d’un enfant à un autre, une évaluation multidisciplinaire (neurologue pédiatre, kinésithérapeute, psychomotricien, psychologue, éducatrice spécialisée, etc.) préalable permettra la mise en place d’une aide « sur-mesure ».

Pour les enfants scolarisés en milieu ordinaire, l’élaboration d’unprojet personnalisé de scolarisation (PPS) est souvent nécessaire pour préciser les aménagements à mettre en place (voir §8). Pour les enfants qui présentent des difficultés intellectuelles plus importantes, des dispositifs d’inclusion scolaire du type CLIS ou ULIS pourront être envisagés. Enfin, les enfants ayant les difficultés motrices et/ou intellectuelles les plus sévères pourront nécessiter une orientation spécialisée vers un établissement de type IME, EMP ou IMPro.

Lorsque des prises médicamenteuses sont nécessaires pendant le temps scolaires, elles doivent être formalisées dans le cadre d’unProjet d’Accueil Individualisé (PAI).

Quand faire attention ?

En cas de crise convulsive, il convient, si l’enfant chute, de freiner sa chute puis d’attendre la fin des convulsions en évitant que l’enfant ne se blesse avec les objets alentours. À la fin de la crise, il sera possible de l’allonger sur le côté en Position Latérale de Sécurité (PLS), couché sur le côté, tête tournée. Il est rare qu’il y ait des médicaments à administrer (sauf cas particulier prévu dans le PAI ou le PPS) car la crise cesse généralement d’elle-même au bout de quelques secondes ou minutes. Devant toute crise qui se prolonge au-delà de 15 minutes, il faut appeler les secours (SAMU ou pompiers) pour une hospitalisation en urgence afin de stopper cette crise avec des médicaments intraveineux.
L’enfant peut présenter une période de somnolence ou de confusion après la crise (phase post-critique) qui peut parfois durer plusieurs minutes. À ce moment-là, la crise d’épilepsie est finie et il faut aider le jeune à « retrouver ses esprits », le rassurer en lui expliquant ce qui vient de se passer. Cette phase post-critique n’a aucun caractère de gravité.


Lors des récréations ou de déplacements à l’extérieur, l’équilibre précaire expose certains élèves à des risques de chutes qui peuvent être préjudiciables : les marches sur de longues distances, sur des terrains accidentés ou peu accessibles peuvent se révéler être des difficultés supplémentaires.


Les troubles du comportement de certains enfants porteurs d’un déficit de la synthèse de la créatine pourraient les mettre en danger que ce soit en rapport avec une réponse inadaptée à une situation dangereuse, ou en rapport avec une auto-agressivité.

L’éducation physique et sportive est recommandée en prenant compte des difficultés de l’enfant. Cependant il conviendra d’interdire tout activité physique comportant un danger en cas de crise convulsive (accrobranche, plongée sous-marine...). Lorsque l’épilepsie est équilibrée et sur avis médical, l’élève peut aller à la piscine avec la classe sous réserve d’avoir averti le responsable.
Certaines activités physiques peuvent être également inappropriées (par exemple la marche prolongée chez un enfant ayant un déficit musculaire, ou la marche sur terrain accidenté en cas de trouble de l’équilibre).

Comment améliorer la vie scolaire des enfants malades ?

Un projet personnalisé de scolarisé (PPS) ou un plan d’accueil individualisé (PAI) est le plus souvent indispensable afin d’adapter la scolarisation aux capacités et difficultés spécifiques de l’enfant.

1. Les aménagements matériels
Si l’enfant a une atteinte musculaire importante, il est mieux, si possible, de prévoir une classe en rez-de-chaussée ou facilement accessible. Certains enfants peuvent nécessiter un double jeu de livre ou l’usage d’un ordinateur. Prévoir un double jeux de livres permet de limiter la fatigabilité de l’enfant.

2. Les aides humaines : un(e) auxiliaire de vie scolaire peut souvent être utile et demandée en cas de troubles du comportement et/ou de troubles des apprentissages et/ou de troubles moteurs ; elle permet d’accompagner de façon individualisée l’enfant – par exemple pour une aide aux repas ou à l’habillage, ou pour lui proposer des exercices adaptés, en lien étroit avec l’enseignant-.

3. L’aménagement du temps scolaire tiendra compte :
- de la lenteur et de la fatigabilité éventuelles de l’enfant : temps supplémentaire pour les examens ou réduction du nombre d’exercices demandés pour un même temps imparti...;
- du besoin de stimulation intellectuelle ;
- des déficits partiels de l’élève (mémoire, langage, praxies) et de ses compétences ;
- des diverses rééducations nécessaires (kinésithérapie, orthophoniste etc.), examens et consultations médicales. 

L'avenir

Cette maladie ayant été décrite récemment, peu de choses sont connues sur le devenir à l’âge adulte ; par ailleurs le traitement par créatine semble être d’autant plus efficace qu’il est débuté précocement.
Il semble que les situations à l’âge adulte sont extrêmement variées en fonction du degré de handicap. Certains élèves mènent une scolarité quasi-normale et les difficultés sont plus musculaires. La plupart des personnes bénéficient d’un emploi protégé alors que d’autres, enfin, n’ont pas les capacités physiques ou intellectuelles pour assurer un travail et prolongent leur scolarité dans un institut spécialisé.

L'anémie par carence en vitamine B12

Cette forme d’anémie survient en conséquence d’un manque de vitamine B12 (cobalamine). La vitamine B12 est essentielle à la formation des globules rouges, notamment. Cette anémie se forme très lentement, après des mois ou des années de carence vitaminique. Les personnes âgées en sont les plus touchées : environ 12 % d’entre elles seraient atteintes d’une carence en cette vitamine, sans qu’il y ait nécessairement d’anémie1.

La vitamine B12 s’obtient en consommant des aliments d’origine animale, comme la viande, les oeufs, le poisson et les crustacés. Pour la plupart des gens, la nourriture apporte au corps beaucoup plus de B12 qu’il n’en a besoin. L’excédent est stocké dans le foie. Il est possible de souffrir d’anémie à cause d’un manque de B12 dans l’alimentation, mais c’est peu fréquent. Le plus souvent, l’anémie résulte d’un problème d’absorption de la vitamine.

L’anémie pernicieuse toucherait de 2 % à 4 % de la population générale2. Elle est fort probablement sous-diagnostiquée, car les symptômes ne sont pas toujours évidents à détecter.

Causes

Une incapacité à bien absorber la vitamine B12 contenue dans les aliments : cette cause est la plus fréquente. Voici les principaux éléments qui peuvent entraîner une mauvaise absorption.

• Un manque de facteur intrinsèque. Le facteur intrinsèque est une molécule sécrétée dans l’estomac, qui permet l’absorption de la vitamine B12 dans l’intestin grêle en se liant à celle-ci (voir le schéma). Pour que la liaison entre le facteur intrinsèque et la B12 se produise, il doit y avoir un degré normal d’acidité dans l’estomac. Lorsque l’anémie a pour origine un manque de facteur intrinsèque, elle porte le nom d’anémie pernicieuse ou anémie de Biermer. Des facteurs génétiques interviendraient. 

• Une faible acidité dans l’estomac. De 60 % à 70 % des carences en vitamine B12 chez les personnes âgées seraient attribuables à un manque d’acidité gastrique1. Avec l’âge, les cellules de l’estomac sécrètent moins d’acide gastrique et aussi moins de facteur intrinsèque. La prise régulière et prolongée de médicaments antiacides3, comme les bloqueurs de l’histamine (p ex ranitidine) mais en particulier de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (p ex l’oméprazole), accroissent aussi le risque1.
• Prise de metformine. Les personnes qui prennent de la metformine, la plupart du temps pour traiter le diabète, sont plus à risque de carence en vitamine B124.

• Une maladie auto-immune (maladie de Graves, thyroïdite, vitiligo, etc.) : dans ces cas, des auto-anticorps vont lier le facteur intrinsèque, le rendant indisponible pour lier la vitamine B12. 

• Une maladie intestinale chronique, qui empêche le passage de la vitamine B12 à travers la paroi intestinale (par exemple, la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse ou la maladie coeliaque). La prise de suppléments de vitamines est habituellement proposée par le médecin afin de prévenir des carences. Dans le cas de la maladie coeliaque, l’absorption de la vitamine B12 redevient normale une fois que la diète sans gluten est adoptée. Toute autre maladie entraînant une malabsorption, comme la pancreatite chronique ou très rarement une infestation par des parasites peut causer une carence en vitamine B12.

• Certaines chirurgies à l’estomac ou à l’intestin grêle. Les patients reçoivent à titre préventif une supplémentation en vitamine B12.
  L’anémie peut aussi être attribuable à un manque de vitamine B12 dans l’alimentation. Mais cette situation est plutôt rare, car il suffit de petites quantités de B12 pour combler les besoins du corps. En outre, celui-ci a la capacité d’en faire des réserves importantes, qui peuvent suffire aux besoins durant 3 ou 4 ans. Les adeptes du végétarisme strict (aussi appelé végétalisme), qui ne consomment pas de protéines d’origine animale, peuvent souffrir d’anémie, à long terme, s’ils ne comblent pas autrement leurs besoins en B12 (voir Prévention). Une recherche a d’ailleurs démontré que 92% des végétaliens ont une carence en vitamine B12 s’ils ne prennent pas de supplément, comparé à 11% des omnivores5.

Évolution

L’anémie par carence en vitamine B12 s’installe très lentement, de façon insidieuse. Cette anémie se traite toutefois facilement et rapidement. Dès les premiers jours du traitement, les symptômes s’atténuent. En quelques semaines, la carence peut généralement être corrigée.

Il est cependant important de traiter ce type d’anémie, car avec les années, des symptômes neurologiques peuvent apparaître (engourdissements et fourmillements dans les extrémités, trouble de la démarche, humeur changeante, dépression, psychose, symptômes de démence, etc.). Ces symptômes sont plus longs à disparaître (parfois 6 mois ou plus). Il arrive qu’il en reste des séquelles.

Les personnes atteintes d’anémie pernicieuse sont par ailleurs légèrement plus à risque de tumeur à l’estomac que le reste de la population.

Diagnostic

L’anémie causée par une carence en B12 se détecte par diverses analyses sanguines. Les anomalies suivantes en sont des signes :

• une diminution du nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes;
• une diminution de l’hématocrite, c’est-à-dire du volume qu’occupent les globules rouges par rapport à celui du sang;
• un taux d’hémoglobine abaissé;
• une taille accrue des globules rouges (volume globulaire moyen ou VGM) : il arrive toutefois qu’elle reste stable si une anémie ferriprive (par carence en fer) est aussi présente;
• un changement de l’apparence des globules rouges et des globules blancs, visible grâce à l’analyse d’un frottis sanguin.
• Il peut y avoir une carence en vitamine B12 sans anémie.

Le médecin vérifie également les taux de vitamine B12, d’acide folique et de fer dans le sang. Il faut aussi découvrir la cause de l’anémie. Si une carence en vitamine B12 est détectée, une recherche d’auto-anticorps contre le facteur intrinsèque est souvent entreprise.

Remarque. La carence en acide folique (vitamine B9) produit le même type d’effet sur les globules rouges : ceux-ci grossissent et se déforment. Cependant, l’anémie par carence en B9 ne provoque pas de symptômes neurologiques.

Plaque simple abdomen

Définition 

Radiographie simple de l'abdomen prise de face.

Généralités 

Ce cliché est souvent demandé en première intention par les médecins pour rechercher la cause des douleurs abdominales, notamment en urgence. Il oriente le diagnostic et permet au chirurgien, dans une certaine mesure, de décider si une intervention chirurgicale est envisageable ou pas. Cet examen radiographique permet de visualiser si un organe contenu dans l'abdomen (tel que l'estomac, les reins, les intestins, etc…) présente une pathologie.

Classification 

L'abdomen sans préparation permet d'orienter le diagnostic vers (liste non exhaustive) :
 

Une occlusion intestinale : les clichés sont pris en position debout et les images comportent un niveau entre l'eau et l'air contenus dans les intestins. Une partie inférieure apparaît plus sombre, elle est constituée de liquide. Une partie supérieure apparaît également, elle est séparée de la partie inférieure par une ligne horizontale très nette. Il s'agit d'une bulle gazeuse de coloration claire.Une perforation intestinale : on constate sur le cliché pris en position debout une image anormale (croissant clair) due à la présence d'une bulle d'air située dans la partie haute de l'abdomen (sous les coupoles du diaphragme). Le diaphragme apparaît comme décollé des viscères situés au-dessous. C'est le témoin d'un pneumopéritoine (présence anormale d'air à l'intérieur du péritoine).La présence de calculs des voies biliaires, des voies urinaires, du pancréas, de l'utérus, du foie, de la rate.Une constipation.Une diarrhée.La présence d'air dans l'abdomen : ceci est uniquement normal après une intervention chirurgicale (du bassin ou de l'abdomen). La présence d'air est mise en évidence par le cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques.La présence de corps étrangers digestifs ou non.

D'autre part, cet examen apporte également des informations sur :

 

Le squelette (sacrum, colonne vertébrale lombaire, bassin, articulation des hanches, dernières côtes).L'ensemble des viscères contenus dans l'abdomen et le bassin.

 
Technique médicale 

La radiographie de l'abdomen sans préparation ne nécessite pas l'administration préalable de substances pour opacifier les viscères contenus dans l'abdomen. Le patient ne doit pas être à jeun mais il est préférable de ne pas absorber d'aliments ni de liquide avant d'effectuer cet examen. Il nécessite environ 5 à 10 minutes.

Généralement, trois clichés sont demandés :

Debout/Couché sur le ventre, sur le côté ou le dosCentré sur les coupoles du diaphragme

Le plus souvent, une radiographie du thorax est également demandée (cliché thoracique).

En cas de grossesse, l'abdomen sans préparation est réalisable en respectant certaines précautions.

L'abdomen sans préparation permet de visualiser les quantités d'air et de matières fécales contenues dans les intestins et les calcifications d'organe (intestins, reins, vessie, vésicule biliaire entre autres).
Les structures osseuses sont plus denses et deviennent opaques sur le cliché alors que l'air contenu dans les viscères creux tels que l'estomac et les intestins apparaît en noir.
Les organes tels que la rate, le foie et les reins apparaissent en coloration intermédiaire (densité de tissu intermédiaire pouvant être comparée à la densité de l'eau).
Les muscles psoas, dans de bonnes conditions, peuvent également être visualisés.